Иммунитет и прогнозирование тяжести состояния больных с урологическим сепсисом Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

ствие осложнений уролитиаза в зависимости от локализации, размера и длительность нахождения конкремента в мочевыводящих путях.

Результаты и обсуждение. В повторной госпитализации нуждались 30 (24,6 %) больных с локализацией камня в тазовом отделе мочеточника, 37 (55,2 %) — средней трети мочеточника и 23 (71,9 %) пациентов с камнями в верхней трети.

Для уточнения результатов лечения повторно госпитализированных больных был проведен ретроспективный анализ их историй болезней из стационаров. Таким образом, в срочном оперативном вмешательстве нуждались 14 (10,4 %) больных с камнями размерами менее 0,5 см; 15 (35,7 %) пациентов с размером конкремента 0,5-1,0 см и 31 (70,5 %) больной у которых конкремент был более 1,0 см.

Полученные результаты позволили оптимизировать план ведения больных мочекаменной бо-

лезнью, поступающих по неотложным показаниями в стационары Санкт-Петербурга и разработать соответствующий алгоритм.

Заключение. Осложнения уролитиаза, такие, как почечная колика и инфекции мочевыводя-щих путей, являются частой причиной обращения граждан за неотложной урологической помощью в различные стационары Санкт-Петербурга. Выбор метода лечения больных с камнями верхней и средней трети мочеточника должен быть индивидуальным и последовательным. Большинству больных с камнями в проксимальном отделе мочеточника необходима неотложная госпитализации вне зависимости от размера камня. При выборе оптимального места и метода лечения больных следует учитывать степень нарушения уродина-мики, активность воспалительного процесса, размеры камней и длительность нахождения их в мо-чевыводящих путях.

иммунитет и прогнозирование тяжести состояния больных с урологическим сепсисом

© К. А. Ковтунов1, В. В. Гребенюк2, Д. Б. Лештаев1, Е. А. Ермолаева1, Е. В. Завгородний1, И. В. Чумаченко3, С. Н. Хурулова1, А. О. Фомин1

1 ГАУЗ АО «Амурская областная клиническая больница» (г. Благовещенск)

2 ГБОУ ВПО «Амурская государственная медицинская академия» МЗ РФ (г. Благовещенск)

3 Филиал № 3 ФГКУ «301 военный клинический госпиталь» МО РФ (г. Белогорск Амурской области)

Введение. Уросепсис определяется как сепсис, вызванный инфекцией урогенитального тракта. Уросепсис у взрослых составляет примерно 25 % всех случаев сепсиса и в большинстве случаев связан с осложненными инфекциями мочевыводящих путей (Florian M. E. et al., 2013). Причиной тяжёлого сепсиса или бактериального шока мочевая инфекция становится примерно в 10-30 % случаев, инфекция брюшной полости — 19-30 % (Levy M. et al., 2012). Летальность при урологическом сепсисе варьирует от 30 до 90 % (Лопаткин Н. А., 1998; Руднов В. А., 1995; Baue A. E., Durham R., 1998).

Цель исследования. Определить зависимость уровня изменений иммунитета от тяжести хирургического сепсиса (абдоминального и урологического), разработать оптимальные методы оперативного или инструментального воздействия в сочетании с фармакотерапией в зависимости от уровня тяжести сепсиса.

Материал и методы. Изучены непосредственные результаты комплексного клинико-лабораторного обследования и лечения 45 больных

с хирургическим сепсисом. По возрасту больные от 21 до 83 лет (средний возраст 53 ± 0,7 года). В первую группу вошли 25 пациентов с урологическим сепсисом, из них 9 мужчин (35 %) и 16 женщин (65 %). Причины урологического сепсиса по локализации первичного очага инфекции: острые формы пиелонефрита при мочекаменной болезни (МКБ) — 18 человек, беременности — 7 женщин, сочетании сахарного диабета с МКБ, беременностью, хроническим пиелонефритом, ХПН — 8 человек. Вторую, контрольную группу, составили больные с абдоминальным сепсисом: острый гнойный обтурационный холангит при доброкачественных поражениях магистральных жел-чевыводящих протоков — 20 пациентов. Всем больным проводилась интенсивная терапия, инструментальные методы лечения и оперативное лечение согласно современным рекомендациям по лечению сепсиса. Были выполнены следующие манипуляции и оперативные вмешательства: 1) инструментальное дренирование полостной системы почки (катетеризация, стентирование

мочеточников, чрескожная пункционная нефро-стомия для обеспечения проведения интенсивной терапии пиелонефрита и сепсиса (12 больных), де-капсуляция почки, иссечение карбункулов почки, нефростомия с удалением камней из мочеточника и без него (8 человек), нефрэктомия (5 пациентов); 2) лапаротомная холецистэктомия с холедохоли-тотомией и дренированием общего желчного протока по А. В. Вишневскому, Kehr (10 больным), ла-паротомия, устранение очага инфекции, санация дренирование брюшной полости с холецистосто-мией (10 пациентам). Все больные были сопоставимы по сопутствующей патологии (ишемическая болезнь сердца, сахарный диабет), тяжести заболевания и распространенности патологического процесса (имел место тяжелый хирургический сепсис, подтвержденный бактериемией, полиорганной недостаточностью, наличием первичного воспалительного очага). Критериями органной дисфункции при тяжелом хирургическом сепсисе считали: 1) сердечно-сосудистая система — систолическое АД < 90 мм рт. ст. или среднее АД < 70 мм рт. ст. в течение 1 часа и более, несмотря на коррекцию гиповолемии; 2) мочевыделитель-ная система — диурез < 0,5 мл/кг/ч при адекватном дренировании и волемическом восполнении или повышении уровня креатинина в 2 раза больше нормального значения); 3) дыхательная система — раО2^Ю2 < 250, или наличие билатеральных инфильтратов на рентгенограмме, или необходимость проведения ИВЛ, 4) печень — увеличение содержания билирубина выше 20 мкмоль/л в течение 2 дней или повышение активности трансами-наз в 2 раза и более; 5) свертывающая система — количество тромбоцитов менее 100 х 109/л или его снижение на 50 % по отношению к наивысшему

значению в течение 3 дней; 6) метаболическая дисфункция — рН < 7,3, лактат плазмы в 1,5 раза выше нормы, 7) ЦНС — менее 15 баллов по шкале Глазго. Бактериемия отмечена у 20 больных, выявлены: S. epidermidis — у 4 больных, Pseudomonas aeruginosa — у 10, Klebsiela pneumaniae — у 6 больных.

Результаты и обсуждение. Одним из основных клинико-лабораторных показателей, коррелировавших с тяжестью состояния больных и исходом заболевания в обеих клинических группах были показатели иммунитета — ИРИ, IL-1Ra и IL-8. Отмечена четкая корреляционная связь значения уровня ИРИ, IL-1Ra и IL-8 в сыворотке крови с тяжестью состояния больных и выздоровлением или летальным исходом. Нами определена четкая корреляция между значением ИРИ > 2:1 и выздоровлением и значением ИРИ < 1,5:1 и летальным исходом. Уровень IL-1Ra (2000-3000 пг/мл) и IL-8 (31-80 пг/мл) в сыворотке крови больных коррелировал с тяжелым сепсисом, а более 3000 пг/мл (IL-1Ra) и 80 пг/мл (IL-8) — с септическим шоком и (или) летальным исходом, на фоне адекватной интенсивной терапии и оперативного лечения. Оптимальный выбор алгоритмов лечебно-диагностических мероприятий у больных с хирургическим сепсисом при различных локализациях очага инфекции в брюшной полости и забрюшинном пространстве на основании достоверной прогностической оценки операционного риска (относительного риска летального исхода) способствовал снижению средней частоты летальных исходов с 60 % до 30 %. При этом, одними из основных клинико-лабораторных показателей, коррелировавших с тяжестью состояния больных и исходом заболевания были показатели иммунитета: ИРИ, IL-1Ra и IL-8.

ближайшие и отдаленные результаты двух вариантов антибиотикотерапии осложненной инфекции верхних мочевых путей

© М. И. Коган1, Ю. Л. Набока2, Е. В. Митусова1, И. А. Гудима2

1 Кафедра урологии ГБОУ «Ростовский государственный медицинский университет» МЗ РФ (г. Ростов-на-Дону)

2 Кафедра микробиологии и вирусологии № 1 ГБОУ «Ростовский государственный медицинский университет» МЗ РФ (г. Ростов-на-Дону)

Введение. Этиотропная антибиотическая терапия (АБТ) осложненной инфекции верхних мочевых путей направлена на узкий спектр известных патогенов. Новые данные, полученные нами по

микробиоте мочи при остром обструктивном пиелонефрите (ООП), позволяют иначе рассматривать этиологическую структуру заболевания. Цель настоящего исследования — изучение эффектив-