Имигран – разнообразие лекарственных форм, определяющее эффективность лечения мигрени Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Имигран - разнообразие лекарственных форм, определяющее эффективность лечения мигрени

А.В. Амелин

Мигренью называют хроническое заболевание, основным проявлением которого является приступ умеренной и сильной пульсирующей головной боли, обычно односторонней локализации, продолжительностью более 4 ч, сопровождающейся тошнотой, рвотой, болезненной непереносимостью яркого света и громкого звука, усиливающейся при рутинной физической нагрузке. Эпидемиологические исследования показывают, что врачи-интернисты правильно диагностируют мигрень лишь в 50% случаев, а неврологи - в 80% случаев [1]. Умение врача отличать мигрень от других головных болей весьма актуально, так как позволяет назначить пациенту эффективное, патогенетически обоснованное лечение.

Фармацевтический рынок предлагает широкий выбор средств для лечения приступа мигрени. Среди кандидатов -анальгетики, нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) и триптаны (табл. 1). На сегодняшний день по-прежнему нет согласия в оценке эффективности этих средств при купировании приступа мигрени. С одной стороны, накоплено большое количество исследований, посвященных этой проблеме, и в то же время лишь немногие из них соответствуют требованиям медицины, основанной на доказательствах (ОСР), и рекомендациям Международного Общества по лечению боли (!И8) [1, 2]. В связи с этим, с одной стороны, высказывается мнение, что необходимы дальнейшие прямые сравнительные исследования эффективности и безопасности этих средств [3, 4], а с другой - обосновывается преимущество триптанов, способных купировать даже очень сильную мигренозную головную боль, толерантную к лечению другими препаратами [5, 6].

Триптаны стали применяться для лечения мигрени с начала 1990-х годов. В настоящее время в России нашли применение суматриптан, золмитриптан и элетриптан, обладающие высокой селективностью в отношении серотони-новых рецепторов 5НТ1В и 5НТ1В типов. Оказывая непосредственное действие на серотониновые 5НТ1В-рецепторы сосудистой стенки, триптаны вызывают сужение избыточно расширенных во время приступа мигрени сосудов твердой мозговой оболочки. Это снижает стимуляцию болевых рецепторов сосудистой стенки и способствует уменьшению

Александр Витальевич Амелин - профессор кафедры неврологии с клиникой и кафедры клинической фармакологии СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова, Санкт-Петербург.

боли. Триптаны обладают высокой селективностью в отношении кровеносных сосудов твердой мозговой оболочки и незначительной - в отношении коронарных и периферических сосудов. Кроме того, стимулируя 5НТ1В-рецепторы, триптаны подавляют выделение алгогенных и вазоактивных белков (субстанция Р, пептид, связанный с геном кальцито-нина) из периваскулярных волокон тройничного нерва и уменьшают нейрогенное воспаление, являющееся главным патогенетическим механизмом боли при мигрени. В центральной нервной системе эти препараты блокируют проведение боли на уровне спинномозгового ядра тройничного нерва. Предполагается, что центральный механизм обусловливает продолжительность действия триптанов, предупреждает рецидивирование головной боли и обеспечивает эффективность препаратов в отношении сопутствующих тошноты, светобоязни и звукобоязни. Таким образом, не являясь анальгетиками, триптаны купируют головную боль благодаря действию на основные патогенетические звенья приступа мигрени [7].

Триптаны рекомендуется принимать при появлении первых признаков мигренозной головной боли. Существенное уменьшение цефалгии после приема таблетки любого триптана внутрь наблюдается в течение первого часа и становится максимальным через 2 ч. Для большинства пациентов оптимальной дозой является одна таблетка препарата (50 мг суматриптана, 2,5 мг золмитриптана, 40 мг эле-триптана). При возобновлении головной боли, но не ранее чем через 2 ч после первой дозы, возможно повторное применение суматриптана или золмитриптана. Суточная доза суматриптана не должна превышать 300 мг, золмитриптана - 15 мг. Для элетриптана сформулированы другие рекомендации. Если применение 40 или 80 мг элетриптана не привело к уменьшению головной боли в течение 2 ч, то для купирования данного приступа не следует принимать вторую дозу. При лечении нового приступа сразу может быть использована удвоенная доза элетриптана. Суточная доза препарата не должна превышать 160 мг.

Триптаны являются взаимозаменяемыми препаратами, и при отсутствии эффекта от применения одного из них следующий приступ мигрени может быть успешно купирован другим препаратом. Клинические исследования свидетельствуют, что триптаны купируют или значительно уменьшают мигренозную головную боль у 56-67% пациентов, а у 40-60% больных они также эффективны в отношении тош-

Таблица 1. Лекарственные препараты, применяемые для лечения приступа мигрени

Механизм действия Фармакологический класс Препараты

Обезболивание Сужение чрезмерно расширенных сосудов мозга и мозговой оболочки и предупреждение нейрогенного асептического воспаления Подавление тошноты и рвоты Обезболивание, сужение сосудов, седация Ненаркотические анальгетики* НПВП* Наркотические анальгетики Селективные агонисты 5НТ1В/1В-рецепторов - триптаны Неселективные агонисты 5НТ1В/1В-рецепторов Противорвотные** Комбинированные препараты Парацетамол, метамизол, аспирин Кетопрофен, напроксен, диклофенак, ибупрофен Кодеин, буторфанол Суматриптан, золмитриптан, наратриптан, элетриптан Эрготамин, дигидроэрготамин Метоклопрамид, домперидон Мигренол, солпадеин, седалгин, цитрамон и др.

* Обычно сочетаются с противорвотными средствами.

** Уменьшают сопутствующие тошноту и рвоту, а в легких случаях могут самостоятельно предупредить дальнейшее развитие приступа и уменьшить интенсивность головной боли.

сти спрея в дозе 20 мг. При этом количество побочных эффектов при использовании Имиграна назального спрея в дозе 5 и 20 мг было одинаковым. Тип мигрени, интенсивность и продолжительность головной боли, пол, возраст, вес пациентов не оказывали достоверного влияния на эффективность Имиграна назального спрея (суматриптана) [12]. Показано, что эффект после применения назального спрея развивается быстрее, чем при таблетированной форме, и уменьшение интенсивности головной боли, тошноты и светобоязни отмечается в среднем через 15 мин [13].

Побочные эффекты триптанов немногочисленны и обычно появляются в течение 4 ч после их применения. Встречаются головокружение, сонливость, астения, ощущения жара, сухость во рту. Случаи передозировки редки. С осторожностью необходимо назначать триптаны беременным и во время лактации. У пациентов с нарушением функции почек не требуется коррекция дозы. Безопасность у детей не исследована. Триптаны противопоказаны больным с ИБС, неконтролируемой гипертензией и аритмией, а также при индивидуальной гиперчувствительности.

Выбор эффективного средства для лечения приступа мигрени является непростой задачей. Предлагается два основных методических подхода: ступенчатый и стратифицированный. Применение ступенчатого метода предполагает, что при первичном обследовании больного невозможно установить особенности заболевания, которые определяют различия в лечении. Поэтому врач начинает лечение с первой ступени терапевтической пирамиды, включающей использование ненаркотического анальгетика или НПВП (парацетамол, аспирин, диклофенак, напро-ксен и т.д.). Если назначенное лечение оказалось неэффективным, больной поднимается на следующие ступени пирамиды (комбинированный анальгетик, триптан, наркотический анальгетик), пока не будет найдено эффективное лечение. В соответствии с одним из вариантов ступенчатого подхода лечение начинается на том уровне, который соответствует результатам терапии в прошлом. Например, если пациенту ранее не помогали анальгетики и НПВП, то можно начать лечение с комбинированных препаратов. Второй вариант ступенчатого подхода предполагает, что больной может подниматься с одного уровня пирамиды на

ноты, рвоты, светобоязни и звукобоязни [8]. Сравнительный метаанализ клинической эффективности таблетиро-ванных форм триптанов не выявил достоверных преимуществ какого-либо препарата (табл. 2) [9]. Известно, что сопутствующие приступу мигрени тошнота и рвота замедляют скорость наступления обезболивания и уменьшают эффективность триптанов, принятых внутрь [10]. Представленный в табл. 3 сравнительный анализ преимуществ и недостатков различных способов введения триптанов позволяет назвать подкожный и интраназальный путь наиболее предпочтительными у пациентов с мигренью [7]. В России назальный спрей триптанов зарегистрирован только для Имиграна. Фармакокинетические параметры этой лекарственной формы и их сравнение с другими лекарственными формами суматриптана представлены в табл. 4 [11]. Согласно этим данным время накопления максимальной концентрации суматриптана в плазме самое короткое у инъекционной и назальной форм препарата, что объясняет быстрое купирование головной боли при использовании именно этих лекарственных форм. Эффективность и безопасность Имиграна назального спрея была изучена в восьми рандомизированных, двойных слепых, плацебоконтролируемых клинических исследованиях. Результаты пяти из них суммированы в табл. 5 и свидетельствуют о высокой эффективно-

Таблица 2. Метаанализ прямых сравнительных исследований эффективности и переносимости таблетированных форм триптанов

Препарат Эффект через 2 ч Полное купирование боли Продолжительность Переноси-мость

Суматриптан 100 мг Суматриптан 50 мг Золмитриптан 2,5 мг Золмитриптан 5 мг Наратриптан 2,5 мг Элетриптан 40 мг Элетриптан 80 мг + + =/- +

Обозначения: "=" - нет различий; "+" - лучше в сравнении с су-матриптаном 100 мг; "-" - хуже в сравнении с суматриптаном 100 мг.

N

Таблица 3. Сравнительная оценка различных путей введения

Таблица 4. Сравнительная характеристика фармакокинети-ческих параметров различных лекарственных форм сума-триптана (Имиграна)

Таблица 5. Количество пациентов с полным купированием мигренозной головной боли или ее уменьшением до незначительной степени через 2 ч после применения различных доз назального спрея суматриптана (Имиграна)

Исследование Плацебо Имигран назальный спрей

5 мг 10 мг 20 мг

Исследование 1 25% 49%* 46%* 64%*w

(n = 63) (n =121) (n = 112) (n = 118)

Исследование 2 25% Не приме- 44%* 55%*t

(n = 138) нялся (n = 273) (n = 277)

Исследование 3 35% Не приме- 54%* 63%*

(n = 100) нялся (n = 106) (n = 202)

Исследование 4 29% Не приме- 43% 62%*t

(n = 112) нялся (n = 106) (n = 215)

Исследование 5§ 36% 45%* 53%* 60%

(n = 198) (n = 296) (n = 291) (n = 286)t

* р < 0,05 в сравнении с плацебо. т р < 0,05 в сравнении с 10 мг.

* р < 0,05 в сравнении с 5 мг

§ Данные только для первой атаки.

другой во время приступа. Например, если в начале приступа простые анальгетики и НПВП оказались неэффективны, то при повторном приеме могут быть использованы комбинированные препараты или триптаны. Ступенчатый метод представляет адекватное лечение для больных, которым помогают обычные анальгетики или НПВП (первая ступень). Однако маловероятно, что больному с тяжелыми приступами, сопровождающимися рвотой, состоянием оглушения, помогут простые анальгетики, НПВП или комбинированные препараты, принимаемые внутрь. Для таких больных кажется неприемлемым прохождение по всем ступеням терапевтической пирамиды. Этот подход увеличивает вероятность того, что лечение окажется безуспешным, больной и врач останутся неудовлетворенными, а поиск эффективного препарата и постоянная замена одного на другой делают лечение дорогостоящим.

В связи с этим в настоящее время для повышения эффективности лечения мигрени предлагается использовать стратифицированный подход. Согласно этому подходу выбор наиболее эффективного средства должен осуществляться на основе оценки тяжести приступа и выраженности нарушения повседневной активности пациента за последние 3 мес, которые можно объективизировать с помощью специального вопросника MIDAS. У больного с нетяжелым течением мигрени эффективным может оказаться лечение, соответствующее первой ступени терапевтической пирамиды (анальгетики, НПВП). Пациентам с тяжелыми и частыми приступами головной боли либо резистентным к анальгетикам и НПВП лечение сразу следует начать с триптанов, а, учитывая клинические и фармакокинетические преимущества интраназального пути введения, предпочтение может быть отдано Имиграну назальному спрею.

Таким образом, на сегодняшний день окончательно не сформулированы стандарты лечения приступа мигрени. Эффективность терапии этой головной боли определяется индивидуальным выбором лекарственного средства на основе анализа предшествующего опыта применения различных препаратов, применением оптимальной лекарственной формы препарата, сопутствующей патологией.

Список литературы

1. Mett A., Tfelt-Hansen P. // Curr. Opin. Neurol. 2008. V. 21. P. 331.

2. Tfelt-Hansen P. // Headache. 2008. V. 48. P. 601.

3. Geraud G. et al. // Eur. Neurol. 2002. V. 47. P. 88.

4. Goldstein J. et al. // Headache. 2005. V. 45. P. 973.

5. Ferrari M.D. et al. // Cephalalgia. 2002. V. 22. P. 633.

6. Pascual J. et al. // Headache. 2007. V. 47. P. 1152.

7. Амелин А.В. и др. Мигрень (патогенез, клиника, лечение). СПб., 2001.

8. Ferrari M.D. et al. // Lancet. 2001. V. 358. P. 1668.

9. Narbone M.C. et al. // Neurol. Sci. 2004. V. 25. P. 113.

10. Dahlof C.G. // Curr. Med. Res. Opin. 2001. V. 17. Suppl. 1. P. 35.

11. Ryan R. et al. // Neurology. 1997. V. 49. P. 1225.

12. Christensen M.L. et al. // J. Clin. Pharmacol. 2003. V. 43. P. 721.

Статья подготовлена при финансовой поддержке компании GlaxoSmithKline

триптанов

Критерий Таблетки Ректальные свечи Назальный спрей Подкожное введение

Удобство + 0 + -

применения

Всасывание - 0 0 +

Пресистемный метаболизм - 0 0 +

Эффективность 0 0 0 +

Быстрота - - + +

действия

Надежность - 0 0 +

наступления эффекта

Хорошая + + 0 -

переносимость

Преимущества 0 0 + 0

местного

применения

Общая оценка -2 0 +3 +3

Показатель Таблетки 100 мг Инъекции 6 мг Назальный спрей 20 мг Суппозитории 12,5 мг

Cmax, нг/мл 53,8 72,4 14,4 10,9

tmax, мин 90 10 60 90

V ч 2 1,8 2 1,5

Биодоступ- 14 96 40 25

ность,%

Обозначения: Ста,, - максимальная концентрация в плазме; ^ -время достижения максимальной концентрации; 11/2 - период полувыведения.

18 марта 2009 г в Центральном Доме ученых состоялся симпозиум "Имигран назальный спрей в терапии мигрени". Препарат Имигран - оригинальный препарат от компании О^оБтИИКИпе, изобретателя суматрип-тана, предназначен для купирования приступов мигрени и зарекомендовал себя как эффективное лекарственное средство.

Сегодня проблема мигрени и ее диагностики находится под пристальным вниманием медицинской общественности. Распространенность заболевания в России составляет 6,5 млн. человек. Частота приступов мигрени в среднем достигает 2-3 раз в месяц. Основная задача, стоящая перед лечащим врачом - максимально быстро избавить пациента от боли. Свой взгляд на проблему представили ведущие специалисты-неврологи, приглашенные в качестве докладчиков на симпозиум. Среди них проф. Филатова Е.Г., проф. Данилов А.Б., проф. Рачин А.П. и д.м.н. Осипова В.В. Общее мнение, высказанное независимыми экспертами, заключалось в подтверждении преимуществ препарата, обеспечивающего наиболее быстрое купирование мигренозного приступа. Имигран назальный спрей в силу уникальности формы выпуска действует уже через 15 мин после приема, т.е. в два раза быстрее таблетированных форм, и может быть признан "золотым стандартом" терапии приступов мигрени.

Подготовлено при поддержке компании GlaxoSmithKline

Г АТМОСФЕ РАН

os^^h-ere Посетите наш сайт!

На сайте www.atmosphere-ph.ru вы найдете электронную версию нашего журнала, а также журналов "Нервы", "Атмосфера. Кардиология", "Легкое сердце", "Атмосфера. Пульмонология и аллергология",

"Астма и Аллергия", "Лечебное дело", переводов на русский язык руководств и популярных брошюр GINA (Глобальная инициатива по бронхиальной астме) и GOLD (Глобальная инициатива по хронической обструктивной болезни легких), ARIA (Лечение аллергического ринита и его влияние на бронхиальную астму), ИКАР (Качество жизни у больных бронхиальной астмой и ХОБЛ).

j 1*2009

www.atmosphere-ph.ru