CC BY
23
УДК 616.345-089.86
ИЛЕОСТОМИЯ И ЕЕ ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПРИ ОСЛОЖНЕННЫХ ФОРМАХ БОЛЕЗНИ КРОНА ТОЛСТОЙ КИШКИ
Ю.А. Шелыгин, В.Н. Кашников, К.В. Болихов, А.В. Варданян Государственный научный центр колопроктологии, Москва, Россия
ILEOSTOMY EFFECTIVENESS IN COMPLICATED CROHN’S DISEASE OF THE COLON
U.A. Shelygin, V.N. Kashnikov, K.V. Bolikhov, A.V. Vardanyan
State Scientific Center for Coloproctology, Moscov, Russia
© Коллектив авторов, 2012
На основании многофакторного анализа результатов лечения 22 пациентов, у которых формирование илеостомы оказалось неэффективным, выявлен ряд прогностически неблагоприятных признаков: тотальное поражение толстой кишки (72,7%); наличие рельефа слизистой типа «булыжная мостовая» по рентгенологическим и эндоскопическим данным (68,1% и 63,6%, соответственно); наличие стриктуры прямой кишки (59,1%); наличие язв и повышенной васкуляризации по данным ультразвукового исследования (95,4% и 100,0%, соответственно).
Ключевые слова: болезнь Крона, илеостомия, эффективность, предикторы.
Multifactorial analysis of the treatment results of the second group has been made according to which we found predictors of ileostomy inefficiency: total colon lesion (72,7%); the cobblestone appearance according to radiologic and endoscopic data (68,1% and 63,6%, respectively); the presence of the anal strictures (59,1%); the presence of ulcers and increased vascularization according to ultrasound examination (95,4% and 100,0% respectively).
Key words: Crohn’s disease, ileostomy, effectiveness, predictors.
Введение
Болезнь Крона (БК) - хроническое, рецидивирующее воспалительное заболевание желудочно-кишечного тракта неясной этиологии, характеризующееся трансмуральным, сегментарным, гранулематозным воспалительным поражением с развитием местных и системных осложнений [1, 2].
Одним из патогномоничных проявлений БК является формирование наружных и внутренних свищей, встречающихся в 40% наблюдений. Это, как правило, служит показанием для хирургического лечения в связи с прогрессированием гнойного процесса, развитием инфильтратов, сепсиса [8].
Поражение анального канала и перианаль-ной области - язвы-трещины анального канала, параректальные и ректовагинальные свищи различной степени сложности, встречаются у 25-75% пациентов [5-7, 9, 10]. Перианальные поражения чаще обнаруживаются при гранулематозном колите (75-81%), реже - при терминальном илеите (до 25%) [1, 4, 6].
В литературе существует две диаметрально противоположные точки зрения об эффективности формирования илеостомы с целью от-
ключения пассажа по толстой кишке. Согласно одной из них, это позволяет нормализовать соматическое состояние больных с тяжелой формой БК, а у большинства пациентов удается впоследствии восстановить анальную дефекацию [1]. По другой - илеостома не позволяет избежать в последующем повторных оперативных вмешательств [3, 12].
По некоторым данным, необходимость временного отключения пассажа возникает у 53% пациентов, а в других исследованиях - у 77% [4, 12]. При этом риск формирования постоянной стомы возникает у 12-39% больных [11, 13].
Проанализировав доступную нам литературу, мы обнаружили, что до настоящего времени нет четких показаний и противопоказаний к формированию илеостомы при осложненном течении БК толстой кишки.
В нашем исследовании мы провели анализ эффективности илеостомии у данной когорты пациентов.
Материалы и методы
В период с 1998 по 2009 гг. в ГНЦ колопроктологии оперировано 124 пациента с осложненным течением БК толстой кишки. Из них
43 пациентам с диагнозом БК толстой кишки с перианальными поражениями, в связи с неэффективностью консервативной терапии, выполнялась операция отключения пассажа кишечного содержимого по толстой кишке путем формирования двуствольной илеостомы.
Среди 43 пациентов с БК толстой кишки (БКТК) мужчин было 19 (44,1%), возраст от 16 до 57 лет (средний возраст составил 27,1±12, 3), женщин было 24 (55,9%), возраст от 15 до 66 лет (средний возраст составил 31,6±14,7) (рис.).
Число больных
П Женщины Ц Мужчины
Распределение пациентов по возрасту и полу
По распространенности воспалительного процесса в толстой кишке больные распределились следующим образом: у 4 (9,3%) - прокто-сигмоидит, у 15 (34,8%) - левостороннее поражение (до дистальной трети поперечной ободочной кишки) и у 24 (55,9%) пациентов -тотальное поражение толстой кишки (табл. 1).
Среди 43 пациентов с БКТК состояние 3 (6,9%) больных при поступлении расценивалось как легкое, индекс Беста составил 173,3±7,6 (165-180) баллов, у 31 (72,2%) - средней тяжести, индекс Беста - 315,6±66,8 (190-430) баллов, в 9 (20,9%) наблюдениях - тяжелое, индекс Беста - 471,2±12,8 (455-490) баллов.
Таблица 1
Распространенность воспалительного процесса в толстой кишке у пациентов с БК
Распространенность воспаления Количество пациентов (п) (%)
Тотальное поражение 24 55,9
Левостороннее поражение 15 34,8
Проктосигмоидит 4 9,3
В с е г о 43 100
Гормонорезистентная форма заболевания была у 40 (93%) больных, гормонозависимая форма заболевания встречалась в 3 (7%) наблюдениях.
Перианальные поражения наблюдались у всех 43 пациентов и были представлены следующими видами: язвы-трещины анального канала у 6 (14%) больных, свищи прямой кишки в 12 (27,9%) наблюдениях и стриктуры прямой кишки в 3 случаях (6,9%). При этом сочетание двух и трех видов перианальных поражений встречались у 22 (51,2%) пациентов (табл. 2).
Таблица 2
Частота и характер перианальных поражений у 43 больных с БКТК
Перианальные поражения Число больных %
Язвы трещины анального канала 6 13, 9
Стриктура прямой кишки 3 7, 0
Свищи прямой кишки 12 28, 0
Язвы-трещины анального канала + свищи прямой кишки 10 23, 2
Стриктура прямой кишки + свищи прямой кишки 6 13, 9
Стриктура + язвы-трещины анального канала 3 7, 0
Стриктура + язвы-трещины анального канала + свищи прямой кишки 3 7, 0
Всем пациентам после операции отключения пассажа по толстой кишке назначалась проти-ворецидивная терапия - иммуносупрессором (азатиоприн в дозе 2 мг/кг/сут). В качестве местной противовоспалительной терапии применялись свечи с преднизолоном, с 5-АСК, с трихополом, микроклизмы с гидрокортизоном, с 5-АСК и преднизолоном.
Результаты и их обсуждение
Выполнен многофакторный анализ показателей как до, так и после илеостомии в ближайшем послеоперационном периоде и в течение 12 месяцев. При этом динамика изменений рентгеноэндоскопической картины, а также продолжительность заживления перианальных поражений оценены у 35 (81,3%) из 43 пациентов в сроки от 1 до 12 месяцев (М = 5,9±3,6).
У 8 (18,7%) больных оценить эффективность не представлялось возможным в связи с тем, что после операции отключения на регулярные контрольные осмотры они не являлись.
Нами произведен анализ следующих факторов:
1. Роль протяженности поражения в толстой кишке.
1. Динамика эндоскопической картины.
3. Динамика данных ультразвукового сканирования кишечника.
4. Динамика данных ирригоскопии.
5. Тяжесть перианальных проявлений и их характер.
Для выявления прогностически важных критериев, прослеженные 35 пациентов с поражением толстой кишки были разделены на
2 группы. В первую группу включены 13 больных, у которых на фоне отключенной кишки и проводимой консервативной терапии отмечена эндоскопическая ремиссия заболевания - группа с эффектом. Во вторую группу включены 22 человека, у которых формирование илеостомы не оказало влияния на активность воспалительного процесса в толстой кишке, и в конечном итоге возникла необходимость в резекции пораженного участка кишечника - группа без эффекта.
При анализе влияния протяженности поражения толстой кишки обнаружено статистически достоверное преобладание пациентов с тотальным поражением в группе без эффекта, по сравнению с группой с эффектом -у 16 (72,7%) из 22 больных и у 4 (30,7%) из 13, соответственно.
Оценивая степень выраженности воспалительных изменений слизистой оболочки по эндоскопическим данным обнаружено, что наименее выраженный воспалительный процесс отмечался в группе с эффектом. Рельеф слизистой оболочки по типу «булыжной мостовой» являлся показателем тяжелого воспалительного процесса и чаще всего выявлялся в группе без эффекта - у 63,6% пациентов, тогда как у больных группы с эффектом он был лишь у 15,3%. При этом важно подчеркнуть, что рентгенологические данные коррелировали с выявленными эндоскопическими изменениями (коэффициент корреляции Пирсона - 0,903).
В ходе дальнейшего анализа также выявлена явная корреляционная связь между рентгеноэндоскопическими признаками и ультразвуковыми данными (коэффициент корреляции Пирсона составлял 0,462).
Для систематизации поражений анального канала и перианальной кожи решено было условно разделить все перианальные проявления на 4 степени тяжести. Первая степень тяжести характеризовалась наличием одного вида поражений: язвы-трещины анального канала или свища прямой кишки (стриктуры прямой кишки исключены). Ко второй степени отнесено одновременное наличие язвы-трещины анального канала и свища прямой кишки (стриктуры прямой кишки исключены). Под третьей степенью тяжести подразумевалось обязательное наличие стриктуры прямой кишки изолированно или в сочетании с язвами-трещинами, или со свищами прямой кишки. И в четвертую степень включено одновременное сочетание всех трех видов перианальных поражений.
Проведена сравнительная характеристика тяжести перианальных поражений пациентов группы с эффектом (n = 13) и без эффекта (n = 22). Необходимо отметить, что в группе с эффектом наблюдались менее тяжелые периа-нальные поражения. Так, 4 степень тяжести пе-рианальных поражений не отмечена ни у одного больного группы с эффектом и имелась у 3 (13,6%) из 22 пациентов группы без эффекта (р > 0,05). Третья степень тяжести перианаль-ных осложнений выявлена лишь у 1 (7,7%) из 13 пациентов (стриктура в сочетании со свищом прямой кишки) группы с эффектом и у 10 (45,5%) из 22 больных (стриктуры в сочетании с язвой-трещиной у 3 больных и у 4 - стриктуры в сочетании со свищом прямой кишки) группы без эффекта (р < 0,05). Вторая степень тяжести была у 4 (30,7%) из 13 больных и в 5 (22,7%) из 22 случаев, соответственно (р > 0,05). У 8 (61,6%) из 13 больных с эффектом встречались перианальные поражения первой степени тяжести, тогда как в группе без эффекта они выявлялись в 2 раза реже - у 4 (18,2%) из 22 пациентов (р < 0,05) (табл. 3).
Необходимо отметить, что наличие стриктуры прямой кишки является одним из основных косвенных признаков тяжести течения заболевания. При этом рубцовое сужение кишки развилось более чем у половины больных группы без эффекта [у 13 (59,1%) из 22 человек], тогда как в группе с эффектом она имелась лишь у 1 (7,7%) из 13 пациентов (р < 0,05).
Таким образом, проведя многофакторный анализ результатов лечения 22 пациентов, у которых формирование илеостомы оказалось неэффективным, нами выявлен ряд прогностически неблагоприятных признаков (табл. 4):
- тотальное поражение толстой кишки;
- наличие рельефа слизистой типа «булыжная мостовая» по эндоскопическим данным;
- наличие рельефа слизистой типа «булыжная мостовая» по рентгенологическим данным;
- наличие стриктуры анального канала;
- наличие язв и повышенной васкуляриза-ции по данным ультразвуковых исследований.
Крайне важно подчеркнуть, что у всех больных группы без эффекта было сочетание
3 и более показателей: наличие трех призна-
ков наблюдалось в 4 (18,2%) случаях; сочетание 4 - у 5 (22,7) пациентов; 5 признаков - у 8 (36,4%); 6 признаков - у 5 (22,7%) больных. В то же время в группе с эффектом сочетание более 2 прогностически неблагоприятных признаков не выявлено ни в одном случае. Таким образом, можно говорить, что при сочетании 3-х и более перечисленных признаков илеостомия, направленная на отключение из пассажа пораженной толстой кишки, будет неэффективной.
Таблица 3
Сравнительная характеристика тяжести перианальных поражений у больных группы с эффектом (п = 13) и без эффекта (п = 22)
Группы (п = 35) Степени тяжести
1 степень 2 степень 3 степень 4 степень
Группа с эффектом (п = 13) 8 (61,6%) 4 (30,7%) 1 (7,7%) 0
Группа без эффекта (п = 22) 4 (18,2%) 5 (22,7%) 10 (45,4%) 3 (13,6%)
Р < 0,05 > 0,05 < 0,05 > 0,05
Таблица 4
Сравнительная характеристика частоты выявления прогностически неблагоприятных признаков течения БКтК в группе без эффекта и в группе с эффектом
Признаки Группа с эффектом (п = 13) Группа без эффекта (п = 22) Р - уровень
Тотальное поражение толстой кишки 30,7% 72,7% < 0,05
Наличие «булыжной мостовой» по эндоскопическим данным 15,3% 63,6% < 0,05
Наличие «булыжной мостовой» по рентгенологическим 15,3% 68,1% < 0,05
данным
Наличие язв 61,5% 95,4% < 0,05
УЗИ признаки Повышенная васкуляризация 76,9% 100,0% < 0,05
Наличие стриктуры прямой кишки 7,7% 59,1% < 0,05
Нами также был проведен анализ выраженности воспалительного процесса в толстой кишке на основании рентгеноэндоскопических данных в динамике через месяц, 3 месяца и через 6 месяцев после илеостомии.
В группе пациентов с эффектом уже к 3 месяцу наблюдения полная клинико-эндоскопическая ремиссия была выявлена у 46,1% больных, в остальных случаях отмечались остаточные явления стихающего воспалительного процесса. Важно подчеркнуть, что через 6 месяцев после илеостомии в 100% наблюдений отмечалась ре-
миссия заболевания. Обратная ситуация отмечалась в группе больных без эффекта - через месяц после илеостомии на фоне проводимой консервативной терапии не было выявлено положительной динамики со стороны воспалительного процесса в толстой кишке (сохранялись глубокие язвенные дефекты у 75% больных, феномен «булыжная мостовая» - у 63,6%). Похожая картина наблюдалась и в дальнейшем через 3 и 6 месяцев. В конечном итоге в группе больных без эффекта не было выявлено положительной динамики воспалительного процесса ни в одном случае.
Выводы
На основании проведенных исследований выявлены следующие прогностически неблагоприятные признаки течения болезни Крона: тотальное поражение толстой кишки; наличие рельефа слизистой оболочки типа «булыжная мостовая» по эндоскопическим и рентгенологическим данным; наличие язв и повышенной васкуляризации по данным ультразвуковых исследований; наличие стриктуры прямой кишки. Следует подчеркнуть, что наличие стриктуры прямой кишки является одним из наиболее неблагоприятных факторов, свидетельствующих о бесперспективности консервативной терапии, даже на фоне наложения илеостомы.
При сочетании 3-х и более неблагоприятных признаков операция «отключения» в комплексе с проводимой консервативной терапией не позволяет добиться желаемого эффекта и, в конечном итоге, приводит к удалению пораженных отделов толстой кишки. Важно отметить, что улучшение соматического состояния происходит на фоне интенсивной системной терапии, приводящей к ликвидации метаболических нарушений, тогда как активность воспалительного процесса в отключенной кишке не уменьшается, а прогрессирует. В связи с этим, с нашей точки зрения, у большинства больных с тяжелым течением заболевания и наличием трех и более прогностически неблагоприятных признаков, в качестве первого этапа хирургического лечения следует удалять пораженные отделы толстой кишки, даже при наличии метаболических нарушений.
При отсутствии прогностически неблагоприятных признаков у больных болезнью Крона толстой кишки с перианальными поражениями формирование илеостомы и проведение системной и местной консервативной терапии в 37,2% случаях приводит к ремиссии воспалительного процесса в отключенной толстой кишке и к заживлению перианальных поражений, что позволяет сохранить толстую кишку и в последующем восстановить непрерывность желудочно-кишечного тракта.
Литература
1. Адлер, Г. Болезнь Крона и язвенный колит / Г. Адлер. - М., Гэотар-Мед, 2001.
2. Белоусова, Е.А. Биологическая стратегия в лечении воспалительных заболеваний кишечника / Е.А. Белоусова // Фарматека. - 2006. -№ 6. - 8 с.
3. Михайлова, ТЛ. Определение активности воспалительного процесса у больных неспецифическим язвенным колитом и болезнью Крона / Т.Л. Михайлова [и др.] // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и коло-проктологии. - 1999. - № 4. - С. 52-55.
4. Fammer, R.G. Clinical patterns in Crohn’s disease: a statistical of 615 cases / R.G. Fammer, W.A. Hawk, R.B. Turnbull // Gastroenterology. -1975. - V. 68. - P. 627-635.
5. Fichera A., Michelassi F. Surgical treatment of Crohn's disease // Journal of gastrointestinal surgery: official journal of the Society for Surgery of the Alimentary Tract. - 2007. - 11(6). -Р. 791-803.
6. Gordon, PH., Santhat N. Principles and practice of surgery for the colon, rectum, and anus / 3rd ed. 2007.
7. Greenstein, AJ. Intra-abdominal abscess in Crohn’s (ileo)colitis / A.J. Greenstein [et al.] // Am J Surg. - 1985. - V. 143. - P. 27-37.
8. Heitland, W. Chirurgische Therapie von Morbus Crohn und Colitis ulcerosa. Was muss der Internist wissen? / W. Heitland // Der Internist (Berl). - 2002. -Band 43. - Р. 1412-1418.
9. McClane, S.J. Anorectal Crohn's disease /
S.J. McClane, J.L. Rombeau // Surg Clin North Am. - 2001. - 81(1). - Р. 169-183.
10. Michelassi, F. Primary and recurrent Crohn’s disease. Experience with 1379 patients / F. Michelassi [et al.] // Ann Surg. - 1991. -V. 214. -Р. 230-238.
11. Michelassi, F. Surgical treatment of anorectal complications in Crohn's disease / F. Michelassi [et al.] // Surgery. - 2000. - V. 128(4). -Р. 597-603.
12. Mueller, M.H. Risk of Fecal Diversion in Complicated Perianal Crohn’s Disease / M.H. Mueller [et al.] // J Gastrointest Surg. -2007. - 11(4). - Р. 529-537.
13. Whiteford, M.H. Practice parameters for the treatment of perianal abscess and fistula-in-ano (revised) / Whiteford M.H. [et al.] // Dis Colon Rectum. - 2005. - 48(7). - Р. 1337-1342.
А.В. Варданян Тел.: (926)2744325 e-mail: [email protected]
