CC BY
38
4. Bagattoni S, D'Alessandro G, Prete A., Piana G., Pession A. Oral health and dental late adverse effects in children in remission from malignant disease. A pilot case-control study in Italian children - Eur. J. Paedi-atr. Dent. - 2014 - Vol.15(1) - P. 45-50
5. Craniofacial embryogenetics and development / Sperber G., Sperber S. Guttman G (eds) / Peoples Medical Publishing House, USA: 2010. - 250 p.
6. Cubukcu C.E., Sevinir B., Ercan I. Disturbed dental development of permanent teeth in children with solid tumors and lymphomas. - Pediatr. Blood Cancer. - 2012 - Vol. 58(1) - P. 80-4.
7. Button A., Bradwell M., English M., Chapple I. The oral health needs of children after treatment for a solid tumour or lymphoma - Int. J. Paediatr. Dent. - 2010 - Vol. 20(1) - P. 15-23.
8. Lauritano D, Petruzzi M. Decayed, missing and filled teeth index and dental anomalies in long-term survivors leukaemic children: a prospective controlled study - Med. Oral. Patol. Oral. Cir. Bucal. - 2012 - Vol. 17(6). - P: 977-80.
9. Lee S.B., Son M.B., Sung K. W., Choi Y.B. et al. Toxicity of tandem high-dose chemotherapy and autologous stem cell transplantation using carboplatin-thiotepa-etoposide and cyclophosphamide-melphalan regimens for malignant brain tumors in children and young adults. - J. Neurooncol. - 2014 - Vol. 120(3) - P. 507-13.
10. Pedersen LB, Clausen N., Schroder B., Schmidt M., Poulsen S. Microdontia and hypodontia of premolars and permanent molars in childhood cancer survivors after chemotherapy - Int. J. Paediatr. Dent. - 2012 -Vol. 22(4) - P. 239-43
11. Peretz B., Sarnat H., Kharouba J. - Chemotherapy induced dental changes in a child with medulloblastoma: a case report - J. Clin. Pediatr. Dent. - 2014 - Vol. 38(3) - P. 251-4.
12. Yavuz B., Bal Yilmaz B. Investigation of the Effects of Planned Mouth Care Education on the Degree of Oral Mucositis in Pediatric Oncology Patients - J. Pediatr Oncol Nurs. - 2014 - Vol. 17(6) - P. 977-80.
Korolenkova M.V.
II. МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ ЗУБОВ II. MORPHOLOGICAL FEATURES OF DENTAL ENAMEL
Central Research Institute of Dentistry and Maxillofacial Surgery
Резюме
Цель исследования - изучить состояние твердых тканей постоянных зубов у детей, получавших химиолучевое лечение в период развития зачатков постоянных зубов. В исследование вошли 14 детей в возрасте 10-14 лет, получавших сочетанное химиолучевое лечение по поводу злокачественных новообразований различных локализаций в возрасте 2-10 лет, и шлифы 15 постоянных зубов, удаленных у них в связи с обширным некрозом твердых тканей. В качестве контроля были изучены также шлифы 8 зубов, удаленных по ортодонтическим показаниям у здоровых детей 12-16 лет. У детей после химиолучевой терапии обнаружены множественные дефекты эмали, преимущественно локализованные в пришеечной области и часто осложненные кариесом. При этом по данным электронной микроскопии даже внешне неизмененная эмаль зубов имела признаки дезорганизации эмалевого матрикса и нарушения процессов минерализации. Таким образом, химиолучевое противоопухолевое лечение, проведенное в период молочного прикуса, нарушает обменные процессы в формирующейся эмали зачатков постоянных зубов и является фактором риска их ранней утраты.
Ключевые слова: химиолучевая терапия, эмаль зубов, микроскопия, линии Ретциуса.
Resume
The aim of the study was to assess the condition of dental hard tissues in children undergoing chemoradiotherapy during teeth germs development. Forteen children aged 10-14 in remission from malignant disease after chemoradiotherapy at the age of 2-10 were included in the study, as well as cross-sections of 15 teeth extracted in these children because of severe break-down. Cross-sections of 8 teeth extracted in healthy children aged 12-16 for orthodontic reasons served as a control. Enamel defects mostly localized in cervical area and often complicated with caries were found in all children after chemoradiotherapy. According to SEM data even visually unaffected enamel had signs of enamel matrix disorganization and mineralization impairment. Thus chemoradiotherapy affects metabolism of maturating enamel in teeth germs and may be seen as risk factor for early multiply teeth extractions.
Key words: chemoradiotherapy, dental enamel, microscopy, Retzius lines
Введение
Распространенность злокачественных новообразований среди детей и подростков, к сожалению, высока и имеет тенденцию к дальнейшему роста (с 10,3 на 100 000 детей в 2002 году до 12,3 в
2012). На конец 2012 года в РФ на учете в онкологических диспансерах по поводу злокачественных опухолей состояли 14 858 детей, из них 5 400 наблюдались 5 лет и более. Первое место в структуре заболеваемости детского населения России занимают лейкозы (35,6%), далее следуют опухоли ЦНС
(17,0%), лимфомы (11,0%), почки (7,1%), мягких тканей (5,5%), костей и суставных хрящей (4,6%) [1]. В протокол лечения большинства из этих состояний входит химио- и (или) лучевая терапия.
Большинство авторов, изучающих влияние химиолучевой противоопухолевой терапии на состояние органов полости рта, указывают на повышенный риск кариеса зубов в связи с затрудненной гигиеной из-за патологических изменений слизистой оболочки, ксеростомией и изменением состава микрофлоры [2; 3; 6-10]. Отмечается также большая распространенность заболеваний пародонта, ассоциированных с повышенным индексом кровоточивости при зондировании зубо-десневого желобка [11]. Все эти эффекты, однако, являются непосредственными осложнениями химиолучевой терапии. Исследований, сосредоточенных на изучении отдаленного влияния противоопухолевого лечения на состояние зубов, находившихся на момент лечения в различных фазах развития, значительно меньше. В основном авторы отмечают большую распространенность грубых аномалий зубов, их аплазию и гипоплазию [4-5; 12-13]. Немалый интерес, однако, представляет также анализ микроструктурных изменений твердых тканей зубов, развивавшихся под действием химиолучевой терапии.
Цель настоящего исследования - изучить состояние твердых тканей постоянных зубов у детей, получавших химиолучевое лечение в период развития зачатков постоянных зубов.
Материалы и методы
В исследование вошли 14 детей в возрасте 10-14 лет, получавшие сочетанное химиолучевое лечение по поводу злокачественных новообразований различных локализаций в возрасте 2-10 лет и обратившихся в отделение госпитальной детской терапевтической стоматологии ФГБУ ЦНИИС и ЧЛХ для санации полости рта. Группу сравнения составили 8 здоровых детей 12-16 лет, обратившихся для проведения ортодонтического лечения, предполагавшего удаление постоянных зубов (из-за значительной скученности).
Все дети обследованы клинически с определением индекса КПУ (число зубов, пораженных кариесом, пломбированных или удаленных в связи с наличием кариеса или его осложнений). У детей, получавших химиолучевую терапию, в связи с обширным некрозом твердых тканей были удалены 15 зубов, послуживших материалом для морфологического исследования. Для контроля были отобраны 8 зубов аналогичной групповой принадлежности (премоляры), удаленных у здоровых детей по ортодонтическим показаниям. Удаленные зубы оценивали визуально и фотографировали х 15-30 (микроскоп Karl Zeiss, Германия).
При макроскопической оценке учитывали такие показатели, как цвет, блеск и рельеф эмали. Матовость, неравномерность цвета и рельефа позволяли сделать заключение о неполноценности минерализации эмали. Микроструктурное состоя-
ние эмали зубов оценивали по шлифам удаленных зубов с помощью электронного микроскопа TESCAN VEGA (Tescan, Чехия) х400.
Для изготовления шлифов сразу после удаления зубы очищали механическим способом от остатков связки периодонта, промывали в физиологическом растворе и распиливали при помощи алмазной пилы 050 мм, толщиной 0,5 мм при скорости 1500 об/мин. Поверхность спила обрабатывали с применением свободного абразива - корундового порошка со средней величиной зерна 40 мкм. После предварительного выравнивания поверхности образцы дошлифовывали вручную на стеклянных пластинах с использованием абразивных порошков с меньшим размером зерна, вплоть до 5 мкм.
Результаты и обсуждение
У всех 14 детей, имеющих в анамнезе химио -лучевую терапию, при внешнем осмотре были обнаружены множественные признаки нарушения минерализации эмали зубов: белые матовые пятна - ограниченные или занимающие всю поверхность зуба; участки «рыхлой» белесой или пигментированной эмали со впадинами и бороздками, а также дефекты округлой или овальной формы, локализованные преимущественно в пришеечной области, имеющие плотное дно, выполненное внешне неизмененным дентином. Интенсивность поражения обратно коррелировала с возрастом ребенка на момент химиотерапии - чем младше был ребенок, тем большим оказалось число пораженных зубов (p=0,01) и тем большую площадь занимали участки деминерализации (рис. 1; 2). Кроме того, очевидным было наиболее выраженное поражение зубов, находившихся в период противоопухолевого лечения на самых ранних этапах развития - прежде всего, премоляров. Из 15 удаленных зубов 14 были премолярами, причем гипоплазированными, со значительно укороченными и искривленными корнями (рис. 3).
У 12 из 14 детей хотя бы один дефект эмали был осложнен кариесом зубов (дно дефекта характерной локализации было выполнено пигментированным размягченным дентином).
Стоит заметить, что индекс КПУ был высоким в обеих группах: 8,1±1,7 в группе детей после химиотерапии и 6,52±2,9 в группе здоровых детей, различия статистически недостоверны (p>0,05). Разумеется, в данном случае этот широко распространенный эпидемиологический индекс не отражает разницы в состоянии зубов детей двух групп.
По данным электронной микроскопии даже внешне неизмененная эмаль зубов у детей после химиотерапии имела признаки нарушения процессов созревания.
В норме для эмали зубов характерен послойный рост с чередованием «быстрых» и «медленных» периодов, отражающих скорость секреции эмалевого матрикса амелобластами. В результате подобного чередования в структуре эмали возникают полоски, подобные «годичным кольцам» деревьев - линии Ретциуса. Частота и регулярность линий Ретциуса
позволяют судить и ходе созревания эмали в процессе развития зубного зачатка [14].
Линии Ретциуса были хорошо заметны при микроскопии зубов здоровых детей (рис. 4а). Для микроскопии зубов у детей после химиолучевой терапии были намеренно отобраны внешне неизмененные участки эмали, однако микроструктурная картина их разительно отличалась от нормы. Вместо гомогенной структуры и регулярной исчерченности, отражающих упорядоченность процесса минерализации, имелись извилистые, хаотично расположенные полосы, прерываемые пустотами (рис. 4в).
Подобная картина, отмеченная во всех зубах у детей после химиолучевой терапии, свидетельствует о дезорганизации роста эмалевого матрикса. Разумеется, прочностные характеристики подобной эмали не могут сравниться с таковыми здоровой ткани. Этот факт клинически демонстрируют множественные дефекты эмали некариозного происхождения, а также быстрое осложнение их кариесом.
Таким образом, химиолучевое противоопухолевое лечение, проведенное в период молочного прикуса, нарушает обменные процессы в формирующейся эмали зачатков постоянных зубов и является фактором риска их ранней утраты. Выявленных изменения в структуре зубной эмали дети после химио- и (или) лучевой терапии диктуют необходимость разработки и внедрения особой программы профилактики для предотвращения осложнения дефектов эмали кариесом.
Рис. 1. Больной А., 13 лет. Низкодифференциро-ванный рак носоглотки, ремиссия 3 года. Состояние после химиолучевой терапии. На момент химиотерапии зубы в пришеечной области были полностью минерализованы Внутриротовое фото; по режущему краю на некоторых зубах видны фасетки патологической стираемости (стрелки).
Рис. 2. Больной Б., 13 лет. Внутриротовое фото. Из ап. швгЬг. получал ПХТ по поводу медуллобла-стомы в 5 лет.
А. Характерные дефекты эмали, локализованные преимущественно в пришеечных областях. Б. Внешний вид зубов после реставрации и курса реминерализирующей терапии, 9 сутки после пластики преддверия рта.
Рис. 3. Больная В., 13 лет. Внешний вид первого премоляра, удаленного из-за разрушения коронки (слева) и первого премоляра здорового ребенка (справа). Из ап. швгЬг. получала ПХЛТ по поводу саркомы Юинга левого IX ребра в возрасте 7 лет.
I А |
| Б |
J
Рис. 4. Различия в строении эмали (*400).
А. Эмаль здорового зуба ребенка 12 лет имеет регулярную структуру и характерную исчер-ченность, отражающую постепенность и упорядоченность процесса минерализации. Б. На внешне неизмененном участке эмали зуба, удаленного в связи с обширным некрозом твердых тканей и ребенка 8 лет, получавшего химиотерапию по поводу гепатобластомы в возрасте 1,5 лет, волокна эмалевого матрикса расположены хаотично, имеются множественные пустоты.
Литература
1. Аксель Е.М., Давыдов М.И. Статистика злокачественных новообразований в России и странах СНГ в 2012 г. - Издательская группа РОНЦ, 2014 - 226 с.
2. Alberth M., Kovalecz G., Nemes J. et al. Oral health of long-term childhood cancer survivors - Pediatr Blood Cancer - 2004 - 43: 88-90.
3. Avsar A., Elli M., Darka O. et al. Long-term effects of chemotherapy on caries formation, dental development, and salivary factors in childhood cancer survivors - Oral Surg., Oral Med., Oral Pathol., Oral Radiol. Endod. - 2007 - 104 - 781-9.
4. Bagattoni S., D'Alessandro G., Prete A., Piana G., Pession A. - Oral health and dental late adverse effects in children in remission from malignant disease. A pilot case-control study in Italian children - Eur. J. Paedi-atr. Dent. 2014 - Vol.15(1) - P. 45-50.
5. Cubukcu C.E., Sevinir B., Ercan I. Disturbed dental development of permanent teeth in children with solid tumors and lymphomas - Pediatr. Blood Cancer - 2012 - Vol. 58(1) - P: 80-4.
6. Hong C.H., Napenas J.J., Hodgson B.D. et al. A systematic review of dental disease in patients undergoing cancer therapy. - Support Care Cancer -2010 - 18 - 1007- 21.
7. Bsieh S.G., Bibbert S., Shaw P. et al. Association of cyclophosphamide use with dental developmental defects and salivary gland dysfunction in recipients of childhood antineoplastic therapy - Cancer - 2011 - 117 - 2219-27.
8. Button A., BradwellM., English M. et al. The oral health needs of children after treatment for a solid tumour or lymphoma - Int. J. Paediatr. Dent. - 2010 - 20:15-23.
9. Jensen S.B., Pedersen A.M., Vissink A,. et al. A systematic review of salivary gland hypofunction and xerostomia induced by cancer therapies: prevalence, severity and impact on quality of life - Support Care Cancer - 2010 - 18 - 1039-60.
10. Lauritano D., Petruzzi M. Decayed, missing and filled teeth index and dental anomalies in long-term survivors leukaemic children: a prospective controlled study - Med. Oral Patol. Oral Cir. Bucal. - 2012 - Vol. 17(6) - P. 977-80
11. Maciel J.C.C., de Castro C.G., Brunetto A.L. et al. Oral health and dental anomalies in patients treated for leukemia in childhood and adolescence -Pediatr. Blood Cancer - 2009 - 53 - 361-5.
12. Pedersen L.B., Clausen N._, Schroder B., Schmidt M._, Poulsen S. Microdontia and hypodontia of premolars and permanent molars in childhood cancer survivors after chemotherapy - Int. J. Paediatr. Dent. - 2012 -Vol. 22 (4) - P. 239-43.
13. Peretz B., Sarnat B., Kharouba J. Chemotherapy induced dental changes in a child with medulloblastoma: a case report - J. Clin. Pediatr. Dent. - 2014 - Vol. 38(3) - P. 251-4.
14. TeafordM., Smith M., Ferguson M. (eds) - Development, function and evolution of teeth - Cambridge university press, NY - 2006 - 314 p.
Cain J. Principles of patient care // Novak's Gynecology/ Berek J,, Adashi E., Hillard P. (eds.). - 12th ed. - Baltimore: Williams & Wilkins, 1996. -P. 14-18.При ссылке на журнал указывают авторов, название статьи, журнала (в традиционном сокращении), год, том, номер (может быть только том или номер) и страницы, например:
Заварзин Г. А. Трофические связи в метаногенном сообществе // Известия РАН. - 1996. - Т. 3, №6. - С. 34-36.
Хронические гастриты / Иванов И. И., Петров П. П., Сидоров С. С, Федоров Ф. Ф. // Гастроэнтерология. - 1996. - Т. 3, №6. - С. 34-36.
Fallowfield L. J. Psychological outcomes of different treatment policies in women with early breast cancer outside a clinical trial // BMJ. - 1990. - Vol. 3, N 5. - P. 575-580.
При ссылке на сборник статей указывают авторов, название статьи, сборника, место издания, год, страницы, например:
Кононенко Г. А. Решение уравнений движения однофазного вязкого закрученного потока в длинной трубе // Отопление и вентиляция. - Иркутск, 1994. - С. 34-36.
При ссылке па тезисы докладов указывают авторов, затем название тезисов, конференции, сроки ее проведения, страницы, например:
Кононенко Г. А. Решение уравнений движения однофазного вязкого закрученного потока в длинной трубе // Тез. докл. Всерос. науч.-тех. совещ., г. Иркутск, 19-21 аир. 1994 г. - С. 34-36.
Bailees M. D. The professional-client relationship // Proceedings of 17th International Cancer Congress, Rio do Janeiro, 23-28 Aug, 1998. - P. 596.
При ссылке на диссертации или авторефераты указывают автора, затем название диссертации, место и дату написания, страницы, например:
Бредикис Ю. И. Анатомическое и экспериментальное обоснование пункции сердца: Дис... канд- мед. наук. - М., 1957, -157 с.
При этом используются следующие сокращения: «Дис... канд. мед. наук», «Дис... д-ра мед. наук», «Автореф. дис... канд. мед. наук», «Автореф. дис... д-ра мед. наук».
При ссылке на журналы, представленные в электронном доступе, следует указывать авторов и название статьи, название электронного журнала, год, номер, электронный адрес и дату обращения, например:
Иванова И. И. Развитие металлопроизводства в эпоху раннего металла [Электронный ресурс] // Вестн. РФФИ. - 1997. - №2. - URL: http://www.rfbr.ru (дата обращения: 01.01.2008).
Один из печатных вариантов работы должен быть обязательно подписан всеми авторами и руководителем подразделения, в нем должны содержаться контактные телефоны и e-mail.
Все статьи, поступившие в редакцию, подлежат рецензированию. Рецензенты назначаются редакционной коллегией журнала, которая имеет право отклонить работу из-за несоответствия профилю и требованиям журнала. В случае отказа в публикации редакция высылает авторам письмо с объяснением его причин. Плата за публикацию не взимается. Редакция журнала осуществляет научное и литературное редактирование статей, обязуется информировать авторов обо всех смысловых изменениях, возникающих при редактировании их работ (это не касается литературной правки).
Статьи, ранее опубликованные в других журналах или сборниках, не принимаются к публикации.
Передача рукописи в редакцию журнала «Вестник РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН» означает, что авторы статьи дают согласие на ее размещение в свободном доступе на сайтах www.ronc.ru и www.elibrary.ru.
Адрес редакции: 115478, РФ, Москва, Каширское шоссе, д. 24, редакция журнала «Вестник РОНЦ им. Н.Н. Блохина».
Телефон редакции: +7-499-324-5537. E-mail: vestnikronc@mail.ru
