CC BY
38
УДК: 616-022.12:615.37-07-08
Шкодкин И.В., Ягашкина С.И.
IGG4 - АССОЦИИРОВАННАЯ ПАТОЛОГИЯ. КЛИНИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ БОЛЕЗНИ ОРМОНДА - РЕТРОПЕРИТОНЕАЛЬНОГО ФИБРОЗА
Военно - медицинская академия им. С.М.Кирова, Санкт-Петербург
Yagashkina@mail. ru
Резюме. В последнее десятилетие была выделена новая нозологическая единица - IgG4-cвязанное системное заболевание (IgG4-CC3). Это группа патологий, имеющих два сходных признака: повышение концентрации иммуноглобулина G (IgG) 4-го субкласса в сыворотке и формирование в различных органах и тканях инфильтрации из плазмоцитов, секретирующих IgG4, эозинофилов, развитие фибросклероза и облитерирующего флебита. IgG4-CC3 характеризуется разнообразием клинических проявлений, число которых постоянно пополняется. Встречаются как формы с одной локализацией поражения, так и мультиорганные проявления, традиционно называемые многоочаговым фибросклерозом. В статье приводится клинический случай болезни Ормонда -
ретроперитонеального фиброза, обсуждаются проблемы диагностики и лечения. Ключевые слова: IGG4 -ассоциированная патология, болезнь Ормонда, диагностика, лечение.
Summary. Shkodkin I.V., Yagashkina S.I. IGG4 - associated pathology. clinical observation of the disease of ormondo-retroperitoneal fibrosis. In the last decade, a new nosological unit has been identified - IgG4-associated systemic disease (IgG4-CVD). This is a group of pathologies that have two similar features: an increase in the concentration of immunoglobulin G (IgG) of the 4th subclass in the serum and the formation in various organs and tissues of infiltration from plasma cells secreting IgG4, eosinophils, the development of fibrosclerosis and obliterating phlebitis. IgG4 CVD is characterized by a variety of clinical manifestations, the number of which is constantly growing. There are both forms with one lesion localization and multi-organ manifestations, traditionally called multifocal fibrosclerosis. The article presents a clinical case of the disease of Ormondo-retroperitoneal fibrosis, discusses the problems of diagnosis and treatment.
Key words: IGG4 - associated pathology, Ormondo's disease, diagnosis, treatment.
Введение. IgG4 - ассоциированные заболевания (IgG4-C3) - это иммунно -зависимая системная патология, характеризующаяся диффузной или очаговой воспалительной инфильтрацией пораженных органов и тканей плазматическими клетками, экспрессирующими IgG4 - субкласс с последующим развитием облитерирующего флебита и фибросклероза соответствующих органов, сопровождающаяся повышением содержания IgG4 в сыворотке крови. IgG4 -антитела имеют сниженные эффекторные свойства и по сравнению с другими подклассами IgG не активируют комплемент (как Ig E, D, A). IgG4 - это в основном блокирующие антитела, которые образуют иммунные комплексы с чужеродными (пищевыми) антигенами и поэтому аллергические реакции возникают позже, легче протекают или, вовсе, оказываются блокированными (предупрежденными).
IgG4 - комплексы по мере накопления приводят к развитию аллергоподобных реакций, сопровождающихся отеком тканей, инфильтрацией их лимфоцитами и плазматическими клетками, образованием обширных инфильтратов в различных системах органов, стимулируют реакцию макрофагов с нарушением их функции, а затем - к выраженному фиброзированию. Клетки лимфоидно - плазмоцитарного инфильтрата в больших количествах выделяют IgG4. При биопсии неясных «псевдоопухолей» этот факт является основополагающим для постановки правильного диагноза (IgG4 -ассоциированного заболевания).
IgG4-CC3 характеризуется разнообразием клинических проявлений, число которых постоянно пополняется. Встречаются как формы с одной локализацией поражения, так и мультиорганные проявления, традиционно называемые многоочаговым фибросклерозом. Для обозначения данного синдрома до недавнего времени использовались такие определения, как «IgG4-связанное системное склерозирующее заболевание», «IgG4-связанное аутоиммунное заболевание», «IgG4-позитивный мультиорганный лимфопролиферативный синдром», однако на заседании Японского комитета по изучению IgG4 быо разработано окончательное название - «IgG4-связанное системное заболевание» (IgG4-related systemic disease - IgG4-RSD) [1, 2, 3, 4, 9].
Актуальность. Природа фиброзирующего процесса, характерного для
IgG4-C3, остается невыясненной, однако все проявления данного заболевания в
целом хорошо поддаются терапии глюкокортикостероидами (ГКС) [2], особенно
811
на ранних этапах, что определяет необходимость и важность быстрой диагностики. В настоящее время проявления 1§04 - ассоциированных заболеваний продолжают вызывать диагностические трудности ввиду недостаточной осведомленности, особенно врачей первого контакта. Публикации или обсуждение вариантов развития признаков отмеченной патологии представляют огромное значение для практического здравоохранения, поскольку позволяют изучить патогенез ее возникновения, диагностику и лечение на ранних этапах болезни.
Цель исследования. Показать особенности проявлений 1^-04 патологии на клиническом примере (клинический случай с развитием ретроперитонеального фиброза у мужчины 51 года), обсудить ее патогенез, классификацию, алгоритм диагностики и используемые методы лечения.
Клиническое наблюдение. Больной С., 51 года находился в ревматологическом отделении ЛОКБ с 07.11.по 12.11.2019 года для планового введения мабтеры (ритуксимаба) в дозе 500 мг в\венно с премедикацией (через 2 недели - плановое повторное введение препарата).
Жалоб при поступлении в клинику не предъявляет.
Анамнез заболевания: в феврале 2016 года впервые появились боли в поясничной области. При обращении к урологу по месту жительства проведено КТ почек с контрастированием и выявлено внеорганное образование инфраренального отдела аорты. В апреле 2016 года госпитализирован в онкоурологическое отделение, где выполнено стентирование мочеточников, взята биопсия ткани забрюшинного пространства, трепанобиопсия (с учетом плазмоцитарной реакции в ткани). Данных за плазмоцитому не получено, определялись нормальные плаз-матические клетки без экспрессии патологических СО-антигенов (СЭ40, СЭ56) Обнаружено значительное количество плазмоцитов, секретирующих 1§04 субкласса.
Заключение: аутоиммунное 1§04- ассоциированное заболевание -ретроперитонеальный фиброз (болезнь Ормонда). В июле 2016 года консультирован ревматологом ЛОКП. Проведена терапия: преднизолон 75мг\сут, азатиоприн 50 мгх2 раза в сутки. В августе находился в урологическом отделении для дообследования.
Клинические анализы крови и мочи без существенной патологии. Биохмические анализы: креатинин 0,147 мкмоль\л; мочевина 7,8 ммоль\л; натрий 138 ммоль\л; калий 4,2 ммоль\л.
Иммунологические анализы: Ревматоидный фактор 58 МЕ/л (реф.
812
значения 16 - 32 МЕ/л); СРБ 2,2 мг/л (реф. значения 0-5 мг/л); С3 - 1,05 г/л ( реф. значения 0,9-1,2 г/л); С4 - 0,24 г/л (реф. значения 0,1-0,4 г/л) ; IgG - 8,7 г\л (реф. значения 7-16 г\л); IgA - 0,8г\л (реф. значения (7 - 40 г/л); IgM - 1,08 г\л. реф. значения - 4-23 г/л).
Инструментальное обследование: 1. КТ органов брюшной полости (ОБП): состояние после стентирования мочеточников с 2-х сторон. Ретроперитонеальный фиброз. гепатомегалия.
2. УЗИ-ОБП: уплотнение стенок желчного пузыря. Умеренная пиелокаликоэктазия правой почки. Стенты в мочеточниках обеих почек.
3. ЭКГ: синусовый ритм. АВ проведение на верхней границе нормы. Блокада передне-верхних разветвлений ЛНПГ. Признаки ГЛЖ.
4. Коагулограмма: АПТВ-25,80; фибриноген-3,47 г/л; протромбин по Квику 108%; МН0-0,94; тромбиновое время-18,40 сек.
5. Рентгенография коленных суставов: артроз правого коленного сустава 1стадии.
При дообследовании, проводимой перед назначением анти-В клеточной терапии, противопоказаний не выявлено. Назначено плановое введение мабтеры (ацеллбия). За прошедшие 1,5 года отмечена стабилизация процесса при вполне удовлетворительном состоянии пациента.
Обсуждение. В литертурных источниках приведены данные о том, что у конкретного больного может наблюдаться локальная патология или обнаруживается различное сочетание IgG4 - ассоциированных заболеваний [2,3,4].
По данным Института ревматологии РАМН [3] среди обследованных пациентов с IgG4-СЗ чаще всего выявляется мультифокальный фиброз (33%), псевдоопухоль орбиты (32%), ретроперитонеальный фиброз (13%) и БМ (10%). В настоящее время предполагается отнести к спектру проявлений IgG4-СЗ следующие заболевания:
• констриктивный перикардит;
• реактивная фиброзирующая нодулярная псевдоопухоль желудочно-кишечного тракта;
• склерозирующая ангиоматоидная нодулярная трансформация (селезенки);
• склерозирующий мезентерит;
• кожная псевдолимфома.
ДИАГНОЗ: Согласно данным японских исследователей, ежегодно может
813
регистрироваться 336-1300 новых случаев.
В настоящее время диагноз IgG4-СЗ вызывает острую дискуссию.
Приводим общепринятые диагностические критерии IgG4-СЗ (Окагак et а1., 2006): [3,10]
1. Диффузное или фокальное увеличение/опухолевидное образование в одном органе (или более).
2. Повышение уровня IgG4 в сыворотке крови >135 мг/дл.
3. Гистологические признаки:
a. значительная инфильтрация лимфоцитами и плазмоцитами с фиброзом без нейтрофильной инфильтрации;
b. большое количество IgG4-позитивных клеток в инфильтрате (>10 в поле зрения) и/или соотношение IgG4 - /1§0-позитивных клеток >40%;
c. муароформный фиброз;
d. облитерирующий флебит.
Диагноз устанавливается при наличии следующих критериев: 1+2; 1+3 (а/Ь); 2+3 (а/Ь); 3 (а, Ь, с, ё).
ЛЕЧЕНИЕ: основой лечения IgG4-СЗ является применение ГКС. При аутоиммунном панкреатите у 21 пациента проведена пульс-терапия метилпреднизолоном (500 мг внутривенно 3 раза в неделю в течение 2 недель), возможна и пероральное лечение преднизолоном (30-40 мг/сут в течение 2 недель) с последующим приемом преднизолона перорально в обеих группах с постепенным снижением суточной дозы [3,4]. Хороший ответ на лечение ГКС продемонстрирован в исследовании у пациентов с IgG4-ассоциированным холангитом. К сожалению, после прекращения приема ГКС у половины пациентов отмечено возобновление болезни. Недавно опубликованы данные по успешному применению ритуксимаба для лечения IgG4-СЗ [5,6,7,8].
Заключение. Интерес к IgG4-ассоциированному заболеванию за последнее время значительно увеличился. Медицинская наука располагает множеством данных о клинических и морфологических проявлениях этого заболевания и классификационными критериями, которые представляют интерес не только для исследователей, но и практикующих врачей. Продолжаются исследования новых клеточных и гуморальных биомаркеров, которые могут найти применение для диагностики, оценки активности и фиброза и мониторирования эффективности лечения [10].
Литература:
1. Zhang L, Smyrk T.C.//Autoimmune pancreatitis and IgG4- related systemic diseases. Int J Clin Exp Pathol 2010;3:491-504.
2. Omar D, Chen Y, Cong Y, Dong L. Glucocorticoids and steroid sparing medications monotherapies or in combination for IgG4-RD: a systematic review and network meta-analysis. Rheumatology (Oxford) 2020;59(4):718-726.
3. Седышев С.Х., Васильев В.И., Ковригина А.М., Насонов Е.Л.// IgG4-связанное системное заболевание. Современный взгляд на «старые» болезни. -Науч-практич ревматол 2012; 54(5): 64-72.
4. А.А. Ягупова, Е.А. Корниенко, Т. Б. Лобода, С.А. Фадина Новый диагноз в детской практике: аутоиммунный панкреатит Педиатр том 2013 №2 4 (4): 49-55.
5. Васильев ВИ, Пальшина СГ, Симонова МВ и др. Первый опыт использования Ритуксимаба в терапии болезни Микулича. Научно-практическая ревматология. 2010;4 приложение 1:95-100.
6. Седышев СХ, Васильев ВИ, Ковригина АМ и др. Заболевание, связанное с IgG4: характеристика группы больных и терапия ритуксимабом. Терапевтический архив. 2013;2:48-53.
7. Campochiaro C, Della-Torre E, Lanzillotta M, et al. Long-term efficacy of main te nance therapy with Rituximab for IgG4-related disease. Eur J Intern Med 2020; 74:92-8.
8. Wallace ZS, Khosroshahi A, Carruthers MD, et al. An international multispecialty validation study of the IgG4-related Disease Responder Index. Arthritis Care Res (Hoboken) 2018;70:1671-8.
9. Лапин С.В., Тотелян А.А. «Иммунологическая лабораторная диагностика аутоиммунных заболеваний». Изд."Человек", СПб., 2010.-230 с.
10. Зыкова А.С., Новиков П.И., Бровко М.Ю., Акулкина, Л.А. Моисеев С.В. IgG4-ассоциированное заболевание: что изменилось к 2020 году //Клиническая фармакология и терапия.- 2020. Вып. 3.- с.43-51.
