CC BY
12Российская оториноларингология № 1 (68) 2014
2. Косарев В. В., Ерёмина Н. В. Нарушения слуха профессионального генеза: учеб. пособие. - Самара, 2007. -94 с.
3. Панкова В. Б. Профессиональные заболевания органа слуха. Оториноларингология: национальное руководство. - М., 2007. - С. 848-856.
4. Шидловская Т. В., Шидловская Т. А., Косаковский А. Л. Диагностика и лечение сенсоневральной тугоухости. -Киев, 2008. - 430 с.
Попов Михаил Николаевич - очный аспирант каф. оториноларингологии им. акад. И. Б. Солдатова Самарского ГМУ. Россия, 443079, г. Самара, пр. Карла Маркса, д. 165Б, клиники медуниверситета; тел.: 8-9272-911-927, e-mail: mixa063@bk.ru
УДК 616.22-007.271
ИДИОПАТИЧЕСКИЙ РУБЦОВЫЙ СТЕНОЗ ПОДГОЛОСОВОГО ОТДЕЛА ГОРТАНИ
Е. Е. Пособило, Г. В. Портнов, В. А. Голланд
IDIOPATHIC CICATRICIAL SUBGLOTTIC STENOSIS OF LARYNX
E. E. Posobilo, G. V. Portnov, V. A. Golland
ГБОУ ВПО «Первый Санкт-Петербургский медицинский университет им. акад. И. П. Павлова»,
Санкт-Петербург, Россия
(Зав. каф. оториноларингологии с клиникой - проф. С. А. Карпищенко)
В статье приведен клинический случай идиопатического рубцового стеноза подголосового отдела гортани. Представлен литературный обзор по этиологии рубцовых стенозов подголосового отдела гортани. Авторы приходят к выводу, что предпосылками развития рубцового стеноза подголосового пространства в данном клиническом случае явились рефлюкс-синдром и местная травма при травматичном проведении фиброэзофагогастродуоденоскопии.
Ключевые слова: идиопатический рубцовый стеноз.
Библиография: 10 источников.
The paper presents a clinical case of idiopathic cicatricial subglottic stenosis of larynx. Presented a literature review of the etiology of cicatricial subglottic stenosis of larynx. The authors conclude that the prerequisite for the development of cicatricial subglottic stenosis in this clinical case was reflux syndrome and local trauma after fibroezofagogastroduodenoscopy.
Key words: idiopathic cicatricial stenosis.
Bibliography: 10 references.
Причин для развития рубцовых стенозов гортани с развитием медицины становится все больше. В основе данной болезни лежит развитие рубцовой ткани в просвете гортани, которое постепенно суживает просвет дыхательных путей. Под стенозом понимают уменьшение или полное закрытие просвета гортани и (или) трахеи, которое нарушает поступление воздуха в трахею и легкие, приводит к нарушению газообмена и развитию дыхательной недостаточности [1]. Так, по данным Е. А. Кирасировой (2013), стеноз гортани и трахеи составляет 7,7% общего числа оториноларингологических больных [1]. Основными классификационными критериями рубцовых стенозов гортани, по мнению А. А. Татур, С. И. Леонович и соавт., являются этиологический фактор, анатомическая форма, локализация, протяженность и степень сужения, а также сочетание с трахеопищеводной фистулой, трахеомаляцией и трахеостомой. По этиоло-
гии данные авторы выделяют: постинтубацион-ный, посттрахеотомический, посттравматический, идиопатический рубцовые стенозы [2]. Частота развития рубцового стеноза гортани и трахеи при проведении реанимационных мероприятий, сопровождающихся искусственной вентиляцией легких и трахеостомией, составляет, по данным различных авторов, от 0,2 до 25% [1]. По оценкам Р. F. З^ёег, А. А. РаБЬкоуа и соавт. (2013), от 1 до 22% гортанно-трахеальных стенозов обычно развиваются в результате интубации трахеи или трахеостомии [9]. Х Lukas, X ^№иЬа и соавт. (2011) подчеркивают, что длительная искусственная вентиляция легких через трахеосто-мическую трубку (> 30 дней) в два раза повышает риск стеноза (относительный риск ОР = 2,04, р = 0,002) [10]. По данным Яицкого Н. А., Герасина В. А. и соавт. [4], наиболее часто рубцо-вый стеноз трахеи ятрогенного, постинтубацион-ного или посттрахеостомического происхожде-
: 61-я науч.-практ. конф. «Молодые ученые - российской оториноларингологии»
ния, реже рубцовый стеноз трахеи формируется после механической, термической травмы, к редким формам авторы относят идиопатические руб-цовые стенозы трахеи, этиология которых остается неизвестной.
На кафедре оториноларингологии с клиникой Санкт-Петербургского ГМУ им. акад. И. П. Павлова за последние 10 лет на лечении было 79 первичных больных с рубцовым стенозом гортани (из них 13 со стенозом подголосового отдела гортани) различного происхождения (41 мужчина, 38 женщин в возрасте от 17 до 73 лет). В 71 случае рубцовые стенозы гортани были ятроген-ными: после операций на гортани и трахее - 30 (14 - после удаления злокачественных опухолей и 16 - после хирургического лечения рецидивирующего папилломатоза гортани), постинтуба-ционные стенозы гортани и трахеи - 24, вследствие трахеотомии - 17 случаев. В 4 случаях РСГ развились после механической травмы гортани (все случаи наезда мотоциклистов на натянутый тросс), в 3 случаях в результате ожога дыхательных путей на пожаре. В 89,8% случаев причина хронического рубцового стеноза гортани связана с медицинской травмой.
М. С. Плужников, М. А. Рябова, С. А. Кар-пищенко [3] выделяют следующие причины под-складковых рубцовых стенозов гортани: продленная интубация, высоко наложенная трахеостома, огнестрельное ранение шеи, химический ожог гортаноглотки уксусной кислотой, эндоскопические операции, тупая травма шеи. По мнению Manica D., Schweiger С. и соавт. [7], длительность интубации и необходимость дополнительных доз седативных препаратов кажутся ключевыми факторами для развития рубцового стеноза под-складкового отдела гортани во время интубации трахеи. Их многофакторный анализ показал, что на каждые 5 дополнительных дней интубации было 50,3% увеличения риска развития рубцо-вого стеноза подскладкового отдела гортани, также для каждой дозы седативных средств / день, увеличения риска развития рубцового стеноза подскладкового отдела гортани на 12%. Идиопатический рубцовый стеноз гортани и (или) трахеи - редкое воспалительное заболевание. По данным Ashiku S. K., Mathisen D. J. (2003), Blumin J. H. и Johnston N. (2011), идиопатический рубцовый стеноз подскладочного отдела гортани - это заболевание преимущественно женщин, не имеющих никаких известных на то причин. Пациенты жалуются сначала на одышку при физической нагрузке, которая затем прогрессирует до одышки в покое, часто со стенотическим дыханием. Авторы Blumin J. H. и Johnston N. (2011) выделяют следующие причины идиопатического рубцового стеноза подскладочного отдела гортани: системные заболевания соединительной тка-
ни, местные травмы, внепищеводные проявления рефлюксной болезни, гормональные изменения. Авторы доказали, что в развитии идиопатиче-ского рубцового стеноза подскладочного отдела гортани определенную роль играет рефлюксная болезнь. Так, по их данным, в рубцовой ткани стенозированного участка гортани и трахеи почти всегда обнаруживается пепсин. Во время эндоскопического обследования они брали биопсию подсвязочного рубца и оценивали на присутствие пепсина индикатором воздействия желудочного рефлюксата [6, 8].
Мы представляем клинический случай рубцо-вого стеноза подголосового отдела гортани идио-патической природы.
Больная П., 53 лет, поступила на кафедру оториноларингологии с клиникой Первого Санкт-Петербургского ГМУ им. акад. И. П. Павлова 11/ X-2013 г. с жалобами на одышку с затрудненным выдохом, кашель с отделением стекловидной мокроты в больших количествах, шумное стридо-розное дыхание.
Из анамнеза болезни известно, что указанные выше жалобы наблюдаются в течение последних 4-5 лет, за последние 2 месяца до госпитализации имело место ухудшение дыхания, по поводу чего была госпитализирована. Обследовалась в терапевтическом стационаре, причина удушья не установлена. Предшествующие операции на гортани, продленную интубацию больная отрицает. Из анамнеза жизни обращает на себя внимание, что больная живет за городом, занимается тяжелым физическим трудом, работает в наклонном положении.
При поступлении в клинику: состояние удовлетворительное, стенотическое дыхание с частотой дыхания в покое 22 в минуту. Температура тела, ЭКГ, лабораторные показатели крови, мочи в пределах нормы. АД 150/80 мм рт. ст. (имеется гипертоническая болезнь II стадии, риск 2, постоянный прием антигипертензивного препарата арифон). Обращает внимание конституциональная особенность больной: BMI (body mass index) = 39 кг/м2 - III степень ожирения. При пальпации передней поверхности шеи болезненности, крепитации не определяется, щитовидная железа увеличена [из анамнеза известно, что имеется аутоиммунный тиреоидит, постоянный прием тироксина отсутствует; уровень ТТГ от 14.08.2013 г. ниже нормы, уровень свободного тироксина (Т4) в пределах нормы], таким образом, наличие субклинического гипертиреоза (заключение эндокринолога). Периферические лимфатические узлы не увеличены. По данным фиброэзофагогастродуоденоскопии от 14.12.2009 г.: пищевод свободно проходим; кардия полностью не смыкается; желудок содержит прозрачный секрет; слизистая оболочка розовая, в теле
Российская оториноларингология № 1 (68) 2014 :
истощенная, пестрая, бледная в антральном отделе; привратник округлый, смыкается, слизистая оболочка луковицы 12-перстной кишки светло-розовая, бархатистая. Таким образом, у больной имеется снижение тонуса нижнего пищеводного сфинктера, что может говорить нам о наличии га-строэзофагеальной рефлюксной болезни. Также обращает на себя внимание травматичное проведение исследования ФГДС: после исследования в течение нескольких дней, со слов больной, наблюдалось откашливание мокроты с кровью, боли в области горла. Стоит заметить, что время проведения ФГДС совпадает со временем начала развития клинических проявлений стеноза (на протяжении 4-5 лет нарастают одышка и стено-тическое дыхание).
Во время нашего обследования при непрямой ларингоскопии: вход в гортань свободен, надгортанник не изменен, слизистая оболочка гортани
ярко-розовая, слегка отечна, имеются признаки рефлюкс-синдрома: в области входа в пищевод слизистая оболочка задней комиссуры гипереми-рованна, отечна, складчата; голосовые складки белесые, гладкие, ровные, подвижны в полном объеме, голосовая щель для дыхания достаточная; в подскладочном пространстве определяется руб-цовый стеноз. Под аппликационной анестезией 10% раствором лидокаина произведено фиброла-рингоскопическое исследование, по результатам которого определяется сужение просвета гортани на уровне перстневидного хряща диаметром 7-8 мм за счет асимметричного, звездчатого, циркулярного рубца. При спиральной компьютерной томографии (от 11.10.2013 г.): на уровне перстневидного хряща визуализируется сужение просвета до 0,8-1,3 протяженностью до 1,3 см. Больной был поставлен диагноз: идиопатический рубцовый стеноз подскладкового отдела гортани.
Выводы
При анализе анамнестических данных, клинической картины, данных фиброгастроду-оденоскопии, фиброларингоскопии, данных компьютерной томографии обращают на себя внимание следующие факторы:
- наличие рефлюкс-синдрома, который, вероятнее всего, явился предпосылкой развития рубцового стеноза;
- наличие местной травмы во время поведения ФГДС, что также могло явиться этиологическим фактором развития рубцового стеноза подголосового отдела гортани в данном клиническом случае;
- наличие ожирения III степени, которое снизило компенсаторные возможности больной в отношении дыхательной функции.
ЛИТЕРАТУРА
1. Кирасирова Е. А. Клинические рекомендации. - М.: Гэотар медиа, 2013. - C. 201-212.
2. Междисциплинарный подход к классификации приобретенных рубцовых стенозов трахеи / А. А. Татур [и др.] // Моск. хир. журнал. - 2011. - № 1. - С. 8-12.
3. Плужников М. С., Рябова М. А., Карпищенко С. А. Хронические стенозы гортани. - СПб.: Эскулап, 2004. - 130 с.
4. Роль эндоскопических методов в лечении рубцовых стенозов трахеи / Н. А. Яицкий [и др.] // Вестн. хирургии им. И. И. Грекова. - 2012. - № 3. - С. 11-15.
5. Рябова М. А. Реабилитация голоса у больных с рубцовыми стенозами голосового отдела гортани // Голос и речь. - 2010. - № 1. - С. 52-54.
6. Ashiku S. K., Mathisen D. J. Idiopathic laryngotracheal stenosis // Chest. Surg. Clin. N. Am. - 2003. - N 5. -Р. 257-269.
7. Association between length of intubation and subglottic stenosis in children / Manica D. [et al.] // Laryngoscope. -2013. - N 4. - Р. 1049-1054.
8. Blumin J. H., Johnston N. Evidence of extraesophageal reflux in idiopathic subglottic stenosis. // Laryngoscope. -2011. - N 6. - Р. 1266-1273.
9. Determination of legal responsibility in iatrogenic tracheal and laryngeal stenosis / Svider P. F. [et al.] // Laryngoscope. - 2013. - N 7. - Р. 1754-1758.
10. Laryngotracheal stenosis in critically ill patients / Lukas J. [et al.] // Acta Otolaryngol. - 2011. - N 1. - Р. 91-95.
Пособило Екатерина Евгеньевна - интерн каф. оториноларингологии с клиникой Первого Санкт-Петербургского ГМУ им. акад. И. П. Павлова. Россия, 197022, Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, д. 6-8; тел.: 8-981-850-51-13, e-mail: posobilo@mail.ru
Портнов Глеб Валерьевич - аспирант каф. оториноларингологии с клиникой Первого Санкт-Петербургского ГМУ им. акад. И. П. Павлова. Россия, 197022, Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, д. 6-8; тел.: 8-951-669-09-71, e-mail: gleb_portnov@mail.ru
Голланд Владимир Алексеевич - студент 4-го курса, член студенческого научного общества каф. оториноларингологии с клиникой Первого Санкт-Петербургского ГМУ им. акад. И. П. Павлова. Россия, 197022, Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, д. 6-8; тел.: 8-921-186-73-87, e-mail: gsn7a@yandex.ru
