CC BY
51DOI: 10.26442/00403660.2020.05.000440 © Коллектив авторов, 2020
Идиопатическая мультицентрическая болезнь Кастлемана
В.И. Васильев1, С.Г. Пальшина1, А.И. Павловская2, Н.В. Кокосадзе2, Б.Д. Чальцев1, Л.А. Шорникова3 'ФГБНУ «Научно-исследовательский институт ревматологии им. В.А. Насоновой», Москва, Россия;
2ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России, Москва, Россия; 3ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, Москва, Россия
Аннотация
Идиопатическая мультицентрическая болезнь Кастлемана (ИМБК) - редкое лимфопролиферативное заболевание, имеющее множество сходных лабораторных, рентгенорадиологических и клинико-патологических проявлений с различными состояниями, включая и IgG4-cвязанное заболевание. Повышение активности цитокинов, особенно интерлейкина-6, приводит к системным воспалительным симптомам с развитием лимфаденопатии и редко - экстранодальных поражений. Гистологические изменения в лимфатических узлах демонстрируют картину гиалиноваскулярного, плазмоклеточного или смешанного вариантов болезни Кастлемана и бывают трудноотличимы от картины реактивной, опухолевой и IgG4-связанной лимфаденопатии. ИМБК может быть диагностирована только при исключении инфицирования человеческим герпес-вирусом 8-го типа и вирусом иммунодефицита человека. В статье авторы приводят описание двух случаев ИМБК, включая первое в мировой литературе описание экстранодального поражения в мышце бедра при данной нозологии. Приведен обзор литературы по основным клинико-лабораторным и морфологическим проявлениям, позволяющим подтвердить диагноз ИМБК.
Ключевые слова: идиопатическая мультицентрическая болезнь Кастлемана, лимфопролиферативные заболевания, 1дС4-связанные заболевания, экстранодальные поражения при болезни Кастлемана.
Для цитирования: Васильев В.И., Пальшина С.Г., Павловская А.И. и др. Идиопатическая мультицентрическая болезнь Кастлемана. Терапевтический архив. 2020; 92 (5): 78-84. DOI: 10.26442/00403660.2020.05.000440
Idiopathic multicentric Castleman's disease
V.I. Vasilyev1, S.G. Palshina1, A.I. Pavlovskaya2, N.V. Kokosadze2, B.D. Chaltsev1, L.A. Shornikova3
'Nasonova Research Institute of Rheumatology, Moscow, Russia; 2Blokhin National Medical Research Center of Oncology, Moscow, Russia; 3Yevdokimov Moscow State University of Medicine and Dentistry, Moscow, Russia
Idiopathic multicentric Castleman's disease is a rare lymphoproliferative disorder that has many similar laboratory, radiological, clinical and pathological manifestations with various conditions, including IgG4-related disease. Increased activity of cytokines, especially interleukin-6, leads to systemic inflammatory symptoms with the development of lymphadenopathy and rarely extranodal lesions. Histological changes in the lymph nodesin hyaline vascular and plasma cell variants of Castleman's disease are hardly distinguishable from the pattern of reactive, tumor and IgG4-related lymphadenopathy. Idiopathic multicentric Castleman's disease can be diagnosed only when infection with human herpesvirus-8 type and human immunodeficiency virus is excluded. In the article, the authors describe two cases of idiopathic multicentric Castleman's disease, including the first world literature description of extranodal damage of the hip muscle in this disorder. In addition, the authors gave a review of the literature on the main clinical, laboratory and morphological manifestations, which allow confirming the diagnosis of Castleman's disease.
Keywords: idiopathic multicentric Castleman's disease, lymphoproliferative diseases, IgG4-related disease, extranodal lesions in Castleman's disease.
For citation: Vasilyev V.I., Palshina S.G., Pavlovskaya A.I., et al. Idiopathic multicentric Castleman's disease. Therapeutic Archive. 2020; 92 (5): 78-84. DOI: 10.26442/00403660.2020.05.000440
БК - болезнь Кастлемана ВИ - взвешенные изображения
ГВБК - гиалиноваскулярный вариант болезни Кастлемана ИГХИ - иммуногистохимическое исследование ИЛ-6 - интерлейкин-6
ИМБК - идиопатическая мультицентрическая болезнь Кастлемана КТ - компьютерная томография
КТ-ОГК - компьютерная томография органов грудной клетки л/у - лимфоузлы макс. - максимально
МВБК - мультицентрический вариант болезни Кастлемана
ННУ-8 - человеческий герпес-вирус 8-го типа
ПВБК - плазмоклеточный вариант болезни Кастлемана
Введение
Болезнь Кастлемана (БК) - редкая гетерогенная группа лимфопролиферативных нарушений неизвестной этиологии. В 1954 г. В. Castleman, V. Т^пе [1] опубликовали первый случай массивного опухолевидного образования в медиасти-
ПК - плазматическая клетка
РФП - радиофармпрепарат
СОЭ - скорость оседания эритроцитов
СРБ - С-реактивный белок
Hb - гемоглобин
HIV - человеческий вирус иммунодефицита Ig - иммуноглобулин IgG4 - иммуноглобулин G 4-го подкласса IgG4-C3 - IgG4-связанные с заболевания IgG4-CHAn - IgG4-cвязанная лимфаденопатия SUV - стандартизированный уровень захвата при проведении по-зитронно-эмиссионной томографии с компьютерной томографией
нальной области у 40-летнего мужчины без каких-либо системных проявлений. Гистологическое исследование опухолевого образования обнаружило гиперплазию лимфоидной ткани с гиалинизированными зародышевыми центрами. В последующем сообщении 12 случаев В. Castleman и соавт. [2] представили более подробную гистологическую характе-
ристику, останавливаясь на двух основных изменениях: гиа-линизации лимфоидных фолликулов с отчетливой пролиферацией капилляров, проникающих как в фолликулы, так и в интерфолликулярные зоны. Эти изменения стали рассматриваться как гиалиноваскулярный вариант БК (ГВБК). Удаление образований приводило к полному излечению больных с уницентрическим вариантом ГВБК. В дальнейшем описан другой гистологический вариант образований в медиасти-нальной области, который демонстрировал значительную инфильтрацию зрелыми плазматическими клетками (ПК) интерфолликулярных областей, и клинические проявления у больных включали лихорадку, лимфаденопатию, спленоме-галию и анемию [3]. В 1972 г. наряду с оригинально сообщенным ГВ выделен плазмоклеточный вариант БК (ПВБК) и описаны некоторые случаи экстранодального поражения при этом заболевании [4]. В 1983 г. G. Frizzera соавт. [5] на основании тщательного анализа морфологических, клинических и иммунофенотипических изменений у 15 больных, имевших различные локализации поражений, выделили мультицентрический вариант БК (МВБК). Морфологические изменения в лимфоузлах (л/у) обнаруживали смешанную картину как гиалиноваскулярного, так и плазмоклеточ-ного типа. Клинические проявления у всех больных представлены конституциональными симптомами, такими как лихорадка, ночные поты или потеря массы тела. Полагают, что на долю ГВБК приходится около 70% случаев, тогда как ПВБК диагностируется у 30 и у 10% больных он представлен (МВБК). После описания синдрома приобретенного иммунодефицита (СПИД) продемонстрировано, что лимфаденопатия при этом заболевании имеет гистологические признаки БК [6], а далее установлена связь СПИДа с саркомой Капоши, вызываемой вирусом герпеса 8-го типа (HHV-8), который также участвует в патогенезе некоторых случаев МВБК как в комбинации с вирусом иммунодефицита человека (HIV), так и без него [7-8]. МВБК, не связанный с вирусом HIV или HHV-8, получил название идиопати-ческого мультицентрического варианта БК (ИМБК). Современная классификация БК (рис. 1) представляет несколько различных патологических состояний, которые демонстрируют некоторые сходные гистологические проявления, но имеют разные этиопатогенетические механизмы и большие различия по клиническим исходам [9, 10]. Сравнительно недавнее выделение при ИМБК синдрома TAFRO (тромбоцитопения, анасарка, лихорадка, ретикулярный фиброз костного мозга, органомегалия) [11] говорит о том, что этот вариант ИМБК также неоднороден по своему составу и дальнейшие усилия необходимы по изучению этой группы патологических состояний. Первые международные классифи-
Сведения об авторах:
Васильев Владимир Иванович - д.м.н., проф., вед. науч. сотр. лаб. интенсивных методов терапии ревматических заболеваний ФГБНУ «НИИР им. В.А. Насоновой». ORCID: 0000-0003-4350-1166 Пальшина Светлана Геннадьевна - к.м.н., мл. науч. сотр. лаб. интенсивных методов терапии ревматических заболеваний ФГБНУ «НИИР им. В.А. Насоновой». ORCID: 0000-0003-3389-7064 Павловская Алла Ивановна - к.м.н., вед. науч. сотр. отд. патологической анатомии опухолей человека ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина»
Кокосадзе Наталия Валерьевна - к.м.н., ст. науч. сотр. отд. патологической анатомии опухолей человека ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина»
Шорникова Людмила Александровна - студентка лечебного фак-та ФГБОУ ВО «МГМСУ им. А.И. Евдокимова». ORCID: 0000-00022607-6041
Классификация ЬК"
[jOjleusь Кастлемана
Клипичсскис проявления Гис'1оло1>1 ческие
признаки + ИГХИ
• УЕШЦСНТрИЧССКИЙ ■ Гиилннокаскулярный
вариант вариант
* Мультинентричеекий * I (лалмотшеточиый
вариант карман г
* Смешанный вариант
По Е]алич[по ИНФЕКЦИОННОГО HIUH I'd
1 Идиошппческий (H1V-, KSHV/HHV-8-)
■ HIV - KSHWHHV-8+
■ IIIV-t-KSHVYHHV-S-
■ IIIY - KSirV/irV-fi+
Рис. 1. Современная классификация БК.
Примечание. ИГХИ - иммуногистохимическое исследование, KSHV/HHV-8 - человеческий герпес-вирус 8-го типа (Kaposi sarcoma herpes virus), HIV - человеческий вирус иммунодефицита.
кационные критерии для ИМБК, опубликованные в 2017 г., будут способствовать правильной постановке диагноза в клинической практике и корректному подходу к проводимой терапии этой группы больных [12]. Отдельные сообщения в отечественной литературе описывали ГВБК [13], а первые публикации, посвященные различным формам БК, описывают клинико-морфологические особенности МВБК с поражением различных групп л/у [14, 15]. Экстранодальные поражения являются редкими и наиболее часто встречаются в области орбит [17, 18], глубоких мягких тканях груди, шеи и ретроперитонеальной области [4, 5, 16]. Вовлечение поверхностных мягких тканей, таких как подкожная клетчатка и скелетные мышцы, по типу псевдоопухолевых образований крайне редко наблюдается при БК, и чаще они связаны с ГВБК [18-24]. В литературе мы встретили описание только трех случаев поражения мышц нижних конечностей при ГВБК [25], поэтому представленный нами случай ИМБК является первым в мировой литературе описанием экстранодального поражения мышцы бедра при этом варианте. Продемонстрированные нами случаи дебюта ИМБК в молодом возрасте с появления опухолевидной массы в медиастиналь-ной области с увеличением внутригрудных л/у в первом случае и экстранодальным вовлечением мышц бедра на фоне увеличения подвздошных и забрюшинных л/у во втором случае, а также возникшие трудности при постановке правильного диагноза и выборе методов терапии могут быть полезными для врачей разных специальностей, сталкивающихся с этим видом редких лимфопролиферативных нарушений в клинической практике.
Клинический случай 1
Больной М. 20 лет марте 2012 г. поступил в ФГБНУ «НИИР им. В.А. Насоновой» с жалобами: на подъемы температуры до 38,5°С, одышку при физической нагрузке, покашливание, ощущение давления за грудиной, потерю массы тела до 5 кг за 5 мес.
Из анамнеза: в мае 2011 г. при профессиональном обследовании на рентгенограммах грудной клетки выявлено расширение тени средостения. При компьютерной томографии (КТ) органов грудной клетки (КТ-ОГК) справа выявлены объемное мягкотканое образование до 38 мм, внутригрудная
Контактная информация:
Чальцев Богдан Дмитриевич - мл. науч. сотр. лаб. интенсивных методов терапии ревматических заболеваний ФГБНУ «НИИР им. В.А. Насоновой». Тел.: +7(906)074-48-25; e-mail: bodya92@inbox.ru; ORCID: 0000-0003-4188-3578
Клинико-лабораторные проявления у больных с ИМБК (п=2)
Случай 1 2
Возраст, лет 20 23
Длительность течения до 10 96
постановки диагноза, мес
Конституциональные симптомы + +
Конгломерат медиастинальных л/у
(51x40x60 мм) +
Увеличение всех групп +
внутригрудных л/у (11x24 мм)
Увеличение подмышечных л/у + +
Увеличение подвздошных л/у +
(до 2,9 см)
Увеличение паховых и +
забрюшинных л/у (до 3,3 см)
Образование в мышце бедра - +
Поражение кожи - +
Гепатомегалия (до 20 см) - +
НЬ, г/л 111 104
Лейкоциты, х109 8,2 3,9
Тромбоциты, х1012 396 520
СОЭ 62 45
Общий белок (66-85,0 г/л) 93,0 91,7
Альбумин (55-66%) 35,4 37,8
а1-Глобулин (2,9-4,9%) 6,0 6,0
|3-Глобулины (7,9-13,7%) 18,3 16
у-Глобулины (11-18,8%) 28,4 29,45
ДО (95-235 МЕ/мл) 438 450
^А (55-250 МЕ/мл) 692 500
^М (60-405 МЕ/мл) 241 250
ДО (<100 МЕ/мл) 98 150
ДО4 (<2,0 г/л) 11,2 10,8
СРБ (0,0-5,0 мг/мл) 88 107
ИЛ-6 (до 7,0 пг/мл) 48 84
лимфаденопатия до 25 мм. Выполнена диагностическая торакоскопия - признаков опухолевого поражения не получено. В трепанобиоптате костного мозга отсутствие данных об онкогематологическом заболевании. В декабре 2011 г. в связи с появлением лихорадки, повышенной утомляемости, одышки обследован повторно. На КТ-ОГК выявлена отрицательная динамика. Справа паратрахеально определяется конгломерат увеличенных л/у с нечеткими контурами до 51x40x60 мм, а также определяются множественные увеличенные подмышечные л/у до 12 мм, л/у переднего средостения от 11 до 24x12 мм, бифуркационные л/у размером до 20x15 мм, бронхопульмональные л/у размером до 12 мм, визуализируется вилочковая железа размером 4,0x2,6 см. Тогда же при обследовании в анализах: гемоглобин (Hb) - 126 г/л, лейкоциты - 8,76 тыс/мкл, тромбоциты - 346 тыс./мкл, СОЭ - 58 мм/ч, общий белок - 93,0 г/л, альбумин - 34%, у-глобулин - 28,7%, С-реактивный белок (СРБ) - 15,6 мг/дл (норма до 0,8 мг/дл). Предположительный диагноз: лимфо-пролиферативное заболевание, отрицательная динамика. Больному проведена повторная торакоскопия. Препараты консультированы в ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Бло-хина»: гиперплазия лимфоидной ткани - определяются мно-
гочисленные лимфоидные фолликулы с большими центрами размножения с большим количеством клеток разных фаз трансформации с множественными очаговыми инфильтратами из ПК. В неширокой паракортикальной зоне много мелких сосудов с «высоким» эндотелием. В связи с наличием гиперплазии л/у преимущественно по фолликулярному типу с реактивным плазмоцитозом рекомендованы консультация и обследование у гематологов. Далее в марте 2012 г. в НМИЦ гематологии больному выполнена медианоскопия с биопсией л/у. При морфологическом исследовании выявлены изменения, которые предполагали проведение дифференциальной диагностики между IgG4-cвязанной лимфа-денопатией (IgG4-CЛАП) и ПВБК. Учитывая высокие уровни IgG4 в сыворотке крови, больной поступил в НИИ ревматологии им. В.А. Насоновой для обследования. При поступлении - астенического телосложения, пониженного питания: рост - 190 см, масса тела - 75 кг, потеря массы тела -5 кг за 5 мес. Пальпируются безболезненные подмышечные л/у до 1,5 см. По другим органам и системам без видимой патологии. RW, HBsAg, анти-HCV, анти-HIV - отрицательно, HHV-8 диагностика методом полимеразной цепной реакции -отрицательно (HHV-8 методом ПЦР, анти-HIV методом ИФА). Маркеры аутоиммунных заболеваний: ревматоидный фактор, антинуклеарный фактор, антинуклеарные антитела, антикардиолипиновые антитела, антинейтрофильные цито-плазматические антитела, криоглобулины - отрицательно. С3/С4-фракции комплемента в пределах нормы. Данные клинико-лабораторного обследования пациента представлены в таблице. При пересмотре препаратов ткани л/у: ткань л/у с сохранной гистоархитектоникой; фолликулы с неширокими или достаточно выраженными светлыми центрами размножения, отчетливой, на отдельных участках расширенной зоной мантии; в паракортикальной зоне - склероз, пласты зрелых ПК, очаговое расширение паракортикальной зоны с наличием крупных активированных клеток с округлыми ядрышками, морфологией иммунобластов, видны 2-ядерные формы; в части открытых синусов присутствуют гистиоциты с наличием отдельных крупных гистиоцитов с крупными ядрышками. По данным иммуногистохимиче-ского исследования (ИГХИ): фолликулы CD20, иммуноглобулин (Ig) M и PAX5 позитивны; CD15-позитивные грануло-циты; активационный антиген CD30 экспрессирован отдельными укрупненными клетками, расположенными па-рафолликулярно, интерфолликулярно плазмоцитами; в пара-кортикальной зоне присутствуют как В-(CD20+), так и Т-клетки (CD3+) с преобладанием последних; ПК политипичны, однако экспрессия лямбда>каппа, соотношение IgG/IgG4 30%; экспрессии HHV-8 на лимфоидных клетках не определяется. Заключение: в пределах исследованного материала элементов опухолевого роста не обнаружено. Морфологическая картина и иммунофенотип возможны как при плазмоклеточном варианте ангиофолликулярной гиперплазии - БК, так и при IgG4-связанном заболевании (IgG4-СЗ) с вовлечением лимфатических узлов. Таким образом, учитывая клинико-лабораторные, морфологические и им-муноморфологические проявления заболевания, больному диагностирован ИМБК с поражением медиастинальной области, всех групп внутригрудных и подмышечных л/у (HIV-, HHV-8-). Из-за высокой воспалительной активности больному начата терапия метилпреднизолоном 8 мг/сут, вел-кейдом 1,3 мг/м2 - 2,6 мг на введение, 3 стандартных курса по 4 введения с последующей поддержкой низкими дозами циклофосфамида 200 мг внутримышечно 1 раз в неделю. При контрольном исследовании в октябре 2012 г. незначительное снижение показателей воспалительной активности
с тенденцией к уменьшению размеров л/у по КТ-ОГК. Больному начата комбинированная пульс-терапия метилпредни-золоном - 500 мг, ритуксимабом - 500 мг и циклофосфами-дом - 1000 мг 1 раз в 2 нед, однако из-за развития аллергической реакции по типу сывороточной болезни на ритуксимаб, от введения ритуксимаба решено воздержаться. При контрольном обследовании в мае 2013 г. отсутствовали конституциональные симптомы, отмечены уменьшение в размерах увеличенных л/у средостения, снижение уровней общего белка, поликлональной гипергаммаглобулинемии, и ^А, повышение НЬ, однако уровень СРБ (72 г/л) и (12,5 г/л) сохранялись высокими. Учитывая возраст больного, рекомендовано начать терапию силтуксимабом или тоцилизумабом.
Клинический случай 2
Больной А. 23 лет поступил в стационар ФГБНУ «НИИР им. В.А. Насоновой» в сентябре 2016 г. с жалобами на подъемы температуры до 39°С, сопровождающиеся ознобами, ночными потами, выраженной сонливостью и повышенной утомляемостью, угреподобными пустулезными высыпаниями на коже спины, лица, нижних конечностей и периодическими послаблениями стула.
Из анамнеза: с 13 лет угреподобная сыпь на коже лица и спины. С 15 лет фебрильная лихорадка с максимальными значениями подъема температуры до 39°С, сопровождающаяся ознобами и потливостью. Проводилась противовирусная и антибактериальная терапия без эффекта, выявлялось повышение СОЭ до 60 мм/ч, тромбоцитоз - 800 тыс./мкл, анемия - 120-100 г/л, СРБ - до 100 мг/мл, гиперпротеинемия с гипергаммаглобулинемией. Диагноз длительное время оставался неясным. Принимал Нимесил при подъемах температуры. В мае 2016 г. пациенту проведена позитронно-эмиссионная томография с КТ всего тела, очаги патологического накопления РФП в образовании размерами 6x3x2 см, расположенном по внутренней поверхности верхней трети левого бедра, а также очаги накопления в наружных подвздошных и забрюшинных л/у. Заподозрена саркома Юинга, проведено оперативное вмешательство с целью удаления образования, но тотальная резекция не удалась, так как опухоль близко прилежала к сосудисто-нервному пучку, в связи с чем пациенту проведена биопсии образования и удален увеличенный регионарный паховый л/у. В июне 2016 г. - повторная биопсия пахового л/у. Неоднократно проводились морфологические и иммуноморфологические исследования биопсированного образования и пахового л/у. На основании морфологических исследований фигурировало несколько диагнозов: нодулярный фасциит, гематома в процессе организации, реактивные изменения, формирование МАКГ-ткани, БК и ДО4-СЗ. Больной консультирован в ФГБНУ «НИИР им. В.А. Насоновой» и, учитывая высокие уровни в сыворотке крови, госпитализирован для проведения дифференциальной диагностики между БК и ^в4-СЗ.
При поступлении: состояние средней тяжести, рост -171 см, масса тела - 61 кг, температура - 38°С. Послеоперационный рубец около 20 см на коже внутренней поверхности левого бедра. Угреподобная сыпь на коже спины, лица и конечностей (рис. 2, см. на цветной вклейке). Пальпируется край печени. По другим органам и системам без видимой патологии. Основные данные проведенного клинико-ла-бораторного обследования представлены в таблице. Данные позитронно-эмиссионной томографии и КТ с 18F-фторде-зоксиглюкозой: определяются очаги патологического накопления в объемном мягкотканом образовании с гиперденс-
ными включениями в толще приводящих мышц верхней трети левого бедра с макс. стандартизованным уровнем захвата (SUV) 6,1x3,2x2,7 см протяженностью 2,8 см; наружных подвздошных л/у слева, наибольшие конгломераты -кпереди от сосудов с макс. SUV 4,21 размерами до 2,2 см в диаметре, кзади от сосудов с макс. SUV 5,50, размерами 2,9x1,4 см; кроме того, определяются множественные л/у по ходу наружных и внутренних подвздошных сосудов слева до 1,5x1,0 см с накоплением радиофармпрепарата (РФП) не более SUV 2,75; пахово-бедренные л/у не увеличены; определяются множественные забрюшинные л/у, преимущественно парааортально слева, по ходу левой общей подвздошной артерии до уровня бифуркации аорты, размером до 1,5x0,7 см в поперечнике, протяженностью 3,3 см, без очагового патологического накопления РФП (макс. SUV - 2,09); определяются многие плоские брыжеечные л/у до 1,4x0,5 см без патологического накопления РФП; в других отделах на исследованном уровне очагов патологического накопления РФП не выявлено; печень увеличена до 20,1 см, структура однородная, без очагового накопления РФП. Магнитно-резонансная томография с контрастированием тканей левого бедра: состояние после оперативного вмешательства - биопсия образования левого бедра от июня 2016 г.; в мягких тканях левого бедра, в толще длинной приводящей мышцы определяется объемное образование округлой формы с четкими неровными контурами, неоднородной внутренней структурой, резко гипоинтенсивным ободком на Т2-взвешенных изображениях (ВИ) и Т1-ВИ (отложение гемосидерина?), без признаков усиления МР-сигнала после введения контрастного вещества (рис. 3, см. на цветной вклейке), образование прилежит к магистральному сосудисто-нервному пучку; прилежащие приводящие мышцы бедра с гиперинтенсивным на Т2-ВИ МР-сигналом, умеренным усилением МР-сигнала после введения контрастного вещества; определяются многочисленные л/у: поверхностные паховые с обеих сторон, до 18x13 мм, внутренние паховые слева до 13x12x9 мм, поверхностные подвздошные слева до 29x17x18 мм, внутренние подвздошные л/у слева размером до 15x9 мм, 19x10,26x9 мм; по сравнению с описанием предыдущего исследования - размеры визуализируемого образования прежние, отмечается увеличение числа и размеров лимфатических узлов.
Пациенту проведена биопсия измененной кожи: в био-птате - срезы кожи со структурой в дерме, состоящей из мелких лимфоидных, гистиоцитарных клеток/макрофагов с многочисленными гигантскими многоядерными клетками с периферическими расположениями ядер, картина не противоречит субстрату ювенильной ксантогранулемы (невоксан-тоэндотелиома). Пересмотр гистологических и имевшихся иммуноморфологических препаратов л/у и биопсированного образования бедра: лимфатический узел с сохранной архитектоникой с признаками ангиофолликулярной гиперплазии паренхимы, лимфоидные фолликулы с гипоплазированными герминативными центрами, имеют выраженные зоны мантии; паракортикальная зона резко расширена и представлена лимфоидными клетками разной степени зрелости с наличием скоплений и разрозненно расположенными зрелыми плазматическими клетками, отдельными эозинофильными гранулоцитами; синусы открыты, в их просвете гистиоциты с примесью мелких лимфоидных клеток, плазмоцитов; при использовании антител к IgG, IgG4 соотношение IgG4/IgG не превышает физиологической нормы 6%; материал, представленный фиброзной тканью с множественными «замурованными» лимфоидными фолликулами с небольшими герминтативными центрами, в центрах многих фолликулов отмечены кровеносные сосуды с толстыми стенками,
отложения гиалина (рис. 4, 5, см. на цветной вклейке); выявлена массивная парафолликулярная плазмоклеточная инфильтрация, также ПК определяются в герминтативных центрах. ИГХИ выявило незначительное количество CD68 гистиоцитов, CD3+ реакция на мелких реактивных Т-лим-фоцитах, CD20+ В-клетки лимфоидных фолликулов; ПК экспрессируют CD138, отсутствует экспрессия CD56, плаз-моциты в большем количестве коэкспрессируют каппа и IgG, в меньшей степени лямбда; проведенное ИГХИ обнаружило повышенное соотношение IgG4/IgG, которое не превышало 40%. HHV-8 и вирус Эпштейна-Барр негативны. В пределах исследуемого материала морфологические признаки в большей степени соответствуют идиопатической мультифокальной (мультицентрической) БК с экстрано-дальным поражением. Блоки препаратов л/у и образования в мягких тканях бедра посланы на консультацию морфологу, профессору Кильского университета W. Klapper, который на основании тщательного иммуноморфологического исследования подтвердил наличие ИМБК (HIV-, HHV-8-).
Таким образом, на основании проведенного клинико-ла-бораторного обследования, данных рентгенорадиологиче-ских, морфологических и иммуноморфологических исследований больному выставлен диагноз: идиопатический (HIV-, HHV-8-), мультицентрический, смешанноклеточный вариант БК с экстранодальным (образование в толще приводящих мышц левого бедра) и нодальным поражением [множественные паховые, подвздошные и паравазальные л/у (HIV-, HHV-8-)]. Ювенильная ксантогранулема кожи. Больному начата терапия метилпреднизолоном внутрь - 8 мг/сут, внутривенно капельно циклофосфамидом по 1000 мг один раз в 2 нед №6 и ритуксимабом 1000 мг с интервалом в 2 нед №2 внутривенно капельно. При повторной госпитализации через 3 мес в январе 2017 г. наблюдались исчезновение конституциональных симптомов, повышение уровней Hb, альбумина, снижение СОЭ, гипопротеинемии, а1/а2-глобу-линов, у-глобулинов, но сохранялись высокие уровни СРБ - 64,8 мг/мл, интерлейкина-6 (ИЛ-6) - 47 пг/мл и IgG4 -3,0 г/л при отсутствии прогрессирования со стороны мягко-тканого образования в мышце бедра и подвздошных/забрю-шинных л/у. Учитывая сохраняющуюся воспалительную активность, рекомендовано начать терапию силтуксимабом (или тоцилизумабом).
Обсуждение
Приведенные случаи диагностики редкой формы ИМБК поднимают вопрос о недостаточной осведомленности клинических врачей различного профиля о клинико-лабораторных проявлениях этого заболевания, а также морфологических и иммуноморфологических изменениях в биопсированных тканях, позволяющих провести дифференциальную диагностику с IgG4^3. Научные исследования по изучению БК и IgG4-C3 в России проводятся только в течение последних 10 лет, и, несмотря на появление литературных обзоров [14, 15, 26-29] и трех диссертаций, посвященных изучению различных аспектов БК и IgG4-C3 [30-32], остается ряд нерешенных проблем в диагностике этих заболеваний. IgG4-CЛАП может наблюдаться у 30-80% больных в комбинации с экстронадальными поражениями, но дебют заболевания с периферической лимфаденопатии встречается крайне редко [26, 31, 33, 35]. Интересно отметить, что при проведении морфологических и иммуноморфологических исследований биопсированных тканей у наших больных в 5 научных центрах до поступления в ФГБНУ «НИИР им. В.А. Насоновой» формулировки заключений существенно различались. По-
становка диагноза БК, лимфом и IgG4-C3 только на основании морфологических исследований периферических л/у может приводить к большим диагностическим ошибкам и, следовательно, дальнейшему прогрессированию заболеваний, так как существуют большие различия в этиопатоге-незе, клинико-лабораторных проявлениях и исходах при этих заболеваниях [9, 26, 27]. Проведенные морфологические исследования по дифференциальной диагностике IgG4-СЛАП, неходжкинской лимфомы, БК и реактивной лимфаденопатии показали сходные типы морфологических изменений при этих состояниях, за исключением очень высокого содержания IgG4-плазмоцитов при специальном подсчете полей зрения и значительной пропорции IgG4/IgG>40% в биоптатах, что позволяет отличить IgG4-СЛАП от реактивных л/у и БК [33, 34]. Однако при иммуноморфологическом исследовании л/у 6 больных с МВБК Y. Sato и соавт. [37] не подтвердили эти данные, сот-ношение Ig4/IgG в биоптатах у больных МВБК в их серии колебалось от 43 до 76%. У наших больных пропорция IgG4/IgG в биопсированных тканях не превышала 40%, как и в ранее проведенных исследованиях [33, 34], а присутствие конституциональных симптомов и высоких показателей воспалительной активности позволяло предположить и далее доказать наличие ИМБК. Учитывая, что при IgG4-СЛАП в л/у отсутствуют или незначительно выражены другие классические морфологические признаки IgG4-C3 (муароподоб-ный фиброз, облитерирующий флебит и значительная эози-нофилия), провести дифференциальную диагностику с БК на основании только морфологических исследований практически невозможно, поэтому большинство исследователей считают обязательным использовать клинико-лабораторные различия при этих заболеваниях и по возможности проводить морфологические исследования экстранодальных поражений при IgG4-C3 [11, 30, 31, 35, 36, 38, 39]. Такие гистологические признаки, как фолликулярная гиперплазия, расширение межфолликулярного пространства, обнаружение плазмоцитов в межфолликулярных и интрафолликуляр-ных областях, прогрессивная трансформация зародышевых центров, присутствие фиброза и склероза, наблюдаются при БК, IgG4-СЛАП, неходжкинской лимфоме и реактивной лимфаденопатии [33-37]. Взятое за основу морфологическое исследование биоптатов л/у у больных с IgG4-C3, при котором обнаруживались изменениями, сходные с таковыми при ПВБК, и явилось поводом для неоправданного выделения варианта БК с IgG4-CЛАП, протекающего без конституциональных симптомов и островоспалительной активности в отечественном исследовании [32, 40]. Следует отметить, что в описанных нами случаях ИМБК клинико-лабораторное течение заболевания характеризовалось выраженными конституциональными симптомами, высокими уровнями СРБ и ИЛ-6, тогда как эти проявления крайне редко наблюдаются при системных заболеваниях, связанных с IgG4 [30, 31, 38]. Течение заболевания у пациентов с IgG4-C3, которое обычно проявляется опухолевидным экс-транодальным ростом/увеличением пораженного органа или органов, в сочетании IgG4-генерализованной лимфаденопа-тией характеризуется выраженными диспротеинемическими нарушениями (гиперпротеинемия с поликлональной гипер-гаммаглобулинемией за счет высоких уровней IgG, IgG4 и IgE при отсутствии или незначительном повышении СРБ и ИЛ-6) характеризуют течение заболевания у пациентов с IgG4-генерализованной лимфаденопатией [31, 37-39]. Конституциональные симптомы, анемия, тромбоцитоз либо тромбоцитопения, крайне редкое развитие экстранодальных поражений, а также высокие уровни показателей воспали-
тельной активности (гиперпротеинемия с поликлональной гипергаммаглобулинемией за счет повышения IgG, IgG4, ^А и значительное повышение а1-, а2-глобулинов, СРБ и ИЛ-6) характеризуют течение ИМБК [15, 32, 37], что мы и наблюдали в описанных нами случаях ИМБК. Образование в медиастинальной области за счет конгломерата л/у, внут-ригрудная и периферическая лимфаденопатия являются типичными проявлениями как ГВБК, так и ПВБК [4, 5, 15], поэтому, несмотря на наличие высокого уровня IgG4 в сыворотке и высокой пропорции IgG4/IgG при иммуноморфо-логическом исследовании биоптата л/у, отсутствие высоких уровней ^Е, развитие выраженных конституциональных симптомов и высоких показателей воспалительной активности позволило диагностировать в первом случае ИМБК. Описанный нами второй случай ИМБК является уникальным, так как в литературе мы не встретили сообщений о экстранодальных поражениях мышц бедра при этом варианте БК. Немногочисленные случаи БК с поражениями мышц конечностей, опубликованные в англоязычной литературе, связаны с уницентрическим ГВБК [19-25]. Удаление опухолевидного образования приводило к полному излечению больного. Интересно отметить, что только в одном случае появление ГВБК в медиастинальной области за 11 лет предшествовало развитию поражения мягких тканей бедра [25], что демонстрирует взаимосвязь между лимфоид-ной и сосудистой тканью при БК, которую наблюдали многие исследователи ранее при изучении морфологических изменений при БК [5, 41, 42]. Выделение смешанноклеточного варианта БК с морфологическими признаками ГВ/ПВ при ИМБК поддерживается многими исследователями [4, 11, 15, 16], данный вариант заболевания наблюдался нами во втором описанном случае. Дебют заболевания в 15-летнем возрасте с последующим обнаружением экстранодального поражения мышц бедра спустя 7 лет согласуется с данными, опубликованными ранее в литературе по анализу 7 больных с поражением мышц верхних и нижних конечностей, средний возраст пациентов составил 18 лет с колебаниями от 15 мес до 29 лет, и только один случай ГВБК с поражением верхних конечностей описан недавно у 76-летней женщины [24]. До окончательной верификации диагноза ИМБК в наших случаях проведено в среднем 6 хирургических диагностических процедур, поэтому можно согласиться с большинством исследователей, что пункционные биопсии л/у, псевдоопухолевых образований при БК и IgG4-СЗ не позволяют дать четкую морфологическую оценку поражений
[9, 11, 15]. Однако даже полноценно выполненные медиасти-носкопия с удалением л/у и частичная резекция образования в бедре не позволили морфологам однозначно ответить на вопрос о нозологическом характере поражения в наших случаях. Наличие конституциональных симптомов, лимфаде-нопатия, высокая воспалительная активность (анемия, тром-боцитоз, повышение СОЭ, а1-, а2-глобулинов, ИЛ-6) характеризовало течение ИБМК при обследовании больных. Аналогичные клинико-лабораторные особенности и крайне редкое развитие экстранодальных поражений наблюдали многие исследователи при ПВБК и ИМБК в отличие от гиалиноваскулярной формы БК [4, 5, 9, 11, 15, 16]. Ги-перпротеинемия за счет гипергаммаглобулинемии с повышением уровней IgG, ^А и фракции IgG4 часто встречается при ИМБК и IgG4-CЗ, что следует учитывать при проведении дифференциальной диагностики между этими двумя редкими патологическими состояниями [38, 40]. Отсутствие симптомов В-клеточной интоксикации, присутствие множественных экстранодальных поражений, высокие цифры СОЭ за счет диспротеинемических нарушений (ги-пергаммаглобулинемия за счет высоких уровней IgG, IgG4, ^Е, временами обнаружение маркеров аутоиммунных заболеваний - антинуклеарный фактор, ревматоидный фактор) и отсутствие показателей воспалительной активности характеризуют клинико-лабораторные признаки IgG4-CЗ [31, 38]. Внедрение в практику стандартизированных методов, которые позволяют выявить поликлональные ПК, синтезирующие ИЛ-6, и обнаружить сосудистый эндотелиальный фактор роста (VEGF) при проведении иммуноморфологического обследования биопсированной ткани, будет также способствовать улучшению диагностики ИМБК.
Заключение
Используемые подходы в терапии ИМБК и IgG4-CЗ освещены как в зарубежной, так и в отечественной литературе [10, 15, 26, 29]. В наших наблюдениях применение комбинированной терапии метилпреднизолоном, циклофосфамидом и ритуксимабом, хорошо зарекомендовавшей себя при лечении IgG4-CЗ [31], оказалось недостаточно эффективным. Мы полагаем, что только тесное сотрудничество врачей различных специальностей будет способствовать как улучшению диагностики, так и разработке новых схем терапии ИМБК.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES
1. Castleman D, Towne VW. Case records of the Massachusets General Hospital weekly clinicopathologic exercises: case 40011. N Engl Med. 1954;250(1):26-30. doi: 10.1056/NEJM195401072500107
2. Castleman B, Iverson L, Menendez VP. Localized mediastinal lympho-node hyperplasia resembling thymoma. Cancer. 1956;9(4):822-30. doi: 10.1002/1097-0142(195607/08)9:4<822:aid-cncr2820090430> 3.0.co;2-4
3. Flendrig JA. Benign giant lymphoma: clinicopathologic correlation study. In: Clark RL, Cumley RW (Eds.) The year book of cancer. Year Book Medical, Chicago; 1970; p. 296-9.
4. Keller AR, Hochholzer L, Castleman B. Hyaline-vascular and plasma-cell types of giant lymph node hyperplasia of mediastinum and other locations. Cancer. 1972;29(3):670-83. doi: 10.1002/1097-0142(197203)29:3<670::AID-CNCR2820290321>3.0.CO;2-#
5. Frizzera G, Banks PM, Massarelli G, Rosai J. A systemic lymphoproli-ferative disorder with morphologic features of Castleman's disease. Pa-
thological findings in 15 patients. Am J Surg Pathol. 1983;7(3):211-31. doi: 10.1200/jco.1985.3.9.1202
6. Lachant NA, Sun NC, Leong LA, et al. Multicentricangiofollicular lymph node hyperplasia (Castleman's disease) followed by Kaposi's sarcoma in two homosexual males with the acquired immunodeficiency syndrome (AIDS). Am J Clin Pathol. 1985;83(1):27-33. doi: 10.1093/ajcp/83.1.27
7. Oksenhendler T, Duarte M, Soulier J, et al. Multicentric Castelman's disease in HIV infection: a clinical and pathological study of 20 patients. AIDS. 1996; 10(1):61-7. doi: 10.1097/00002030-19960100000009
8. Soulier J, Grollet L, Oksenhendler E, et al. Kaposi's sarcoma-associated herpesvirus-like DNA sequences in multicentric Castleman's disease. Blood. 1995;86(4):1276-80.
9. Wang Hao-Wey, Pittaluga S, Jaffe ES. Multicentric Castleman's disease: Where are we now? Semin Diagn Pathol. 2016;33:294-306. doi: 10.1053/j.semdp.2016.05.006
10. Liu AY, Nabel CS, Finkelman BS, et al. Idiopathic multicentric Castle-man's disease: a systematic literature review. Lancet Hematol. 2016;3(4):e163-75. doi: 10.1016/s2352-3026(16)00006-5
11. Kawabata H, Takai K, Kojima M, et al. Castleman-Kojima disease (TAFRO syndrome): a novel systemic inflammatory disease characterized by a constellation of symptoms, namely, thrombocytopenia, ascites (anasarca), microcytic anemia, myelofibrosis, renal dysfunction, and organomegaly. J Clin Exp Hematop. 2013;53(1):57-61. doi: 10.3960/jslrt.53.57
12. Fajgenbaum DC, Uldrick TS, Bagg A, et al. International, evidence-based consensus diagnostic criteria for HHV-8-negative/idiopathic multicentric Castleman disease. Blood. 2017. doi: 10.1182/blood-2016-10-746933
13. Гласко Е.Н., Капланская И.Б., Лукина Е.А. Ангиофолликулярная гиперплазия лимфатических узлов. Арх. пат. 1986;1:51-5 [Glas-ko EN, Kaplanskaya IB, Lukina EA. Angiofollikulyarnaya giperplaziya limfaticheskikh uzlov. Arkh. pat. 1986;1:51-5 (In Russ.)].
14. Меликян А.Л., Капланская И.Б., Корнева Е.П., Франк Г.А. Болезнь Кастлемана. Терапевтический архив. 2005;77(7):48-53 [Meli-kyan AL, Kaplanskaya IB, Korneva EP, Frank GA. Bolezn' Kastlemana. Therapeutic Archive. 2005;77(7):48-53 (In Russ.)].
15. Меликян А.Л., Егорова Е.К., Ковригина А.М. и др. Клинико-морфо-логические особенности различных вариантов болезни Кастельмана. Терапевтический архив. 2015;87(7):64-71 [Melikyan AL, Egorova EK, Kovrigina AM, et al. Kliniko-morfologicheskie osobennosti razlichnykh variantov bolezni Kastel'mana. Therapeutic Archive. 2015;87(7):64-71 (In Russ.)]. doi: 10.17116/terarkh201587764-71
16. Casper C. The aetiology and management of Castleman disease at 50 years: translating pathophysiology to patient care. Br J Haematol. 2005;129(1):3-17. doi: 10.1111/j.1365-2141.2004.05311.x
17. Venizelos I, Papathomas TG, Papathanasiou M, et al. Orbital involvement in Castleman Disease. Clinical Pathologic reviews. Eds. Seregard S, Boni-uk M. Surv Ophthalmol. 2010;85(3):247-55. doi: 10.1016/j.survopht-hal.2009.09.003
18. Kang D, Lee J, Lee H, Baek S. Unicentric Castleman's disease in orbit: A case report. Indian J Ophthalmol. 2015;63(6):555-7. doi: 10.4103/0301-4738.162645
19. Fiel-Gan MD, Voytek TM, Weiss RG, et al. Castleman's disease of the left triceps in a child suspected to be a small round cell tumor of childhood. Pe-diatr DevPathol. 2000;3(3):286-9. doi: 10.1007/s100249910038
20. Rooney RS, Pitcher JD. Castleman's disease in extremity. Am J Orthopsychiatry. 1998;27:373-4.
21. Dargent JL, Delplace J, Roufosse C, et al. Development of a calcifying fibrous pseudotumour within a lesion of Castleman disease, hyaline-vascular subtype. J Clin Pathol. 1999;52:547-9. doi: 10.1136/jcp.52.7.547
22. Skelton HG, Smith KJ. ExtranodalmulticentricCastleman's disease with cutaneous involvement. Mod Pathol. 1998;11:983-9.
23. &hen H. Tumor-like proliferations of lymphoid tissue-occurrence in deltoid muscle and mediastinum. J Mount Sinai Hosp. 1957;24:750-60.
24. Eward WC, DeWitt SB, Brigman BE, et al. Extranodal Castleman disease of the extremities: a case report and review of the literature. Skeletal Radiol. 2014;43:1627-31. doi: 10.1007/s00256-014-145-z
25. Kazakov DV, Fanburg-Smith JC, Suster S, et al. Castleman disease of the Subcutis and underlying skeletal muscle. Report of cases. Am J Surg Pathol. 2004;28(5):569-77. doi: 10.1097/00000478-200405000-00002
26. Cедышев С.Х., Васильев В.И., Ковригина А.М. и др. Заболевание, связанное с IgG4: характеристика группы больных и терапия ри-туксимабом. Терапевтический архив. 2013;85(2):48-53 [Sedy-shev SKh, Vasil'ev VI, Kovrigina AM, et al. Zabolevanie, svyazannoe s IgG4: kharakteristika gruppy bol'nykh i terapiya rituksimabom. Therapeutic Archive. 2013;85(2):48-53 (In Russ.)].
27. Логвиненко О.А., Васильев В.И. Неходжкинские лимфомы при ревматических заболеваниях. Научно-практическая ревматология. 2011;49(5):71-82 [Logvinenko OA, Vasil'ev VI. Nekhodzhkinskie lim-fomy pri revmaticheskikh zabolevaniyakh. Rheumatology Science and
Practice. 2011;49(5):71-82 (In Russ.)]. doi: 10.14412/1995-4484-20111464
28. Седышев СХ., Васильев В.И., Ковригина A.M., Насонов Е.Л. IgG4-ассоциированные заболевания. Современный взгляд на старую проблему. Научно-практическая ревматология. 2012;50(5):64-72 [Sedys-hev SK, Vasiliev VI, Kovriguina AM, Nasonov EL. IgG4-linked systemic disease. Modern look on "old" disease. Rheumatology Science and Practice. 2012;50(5):64-72 (In Russ.)]. doi: 10.14412/1995-4484-2012-1184
29. Сокол Е.В., Васильев В .И. Лечение IgG4-связанноro заболевания. На-учно-практическаяревматология. 2016;54(3):352-60. [Sokol EV, Va-silyev VI. Treatment of IgG4-related disease. Rheumatology Science and Practice. 2016;54(3):352-60 (In Russ.)] doi: 10.14412/1995-4484-2016352-360
30. Седышев С.Х. Заболевания, проявляющиеся симметричным увеличением слюнных желез и тканей орбит в ревматологической практике. Автореф. дис. ... канд. мед. наук. М., 2012; с. 1-23 [Se-dyshev SKh. Zabolevaniya, proyavlyayushchiesya simmetrichnym uve-licheniem slyunnykh zhelez I tkanei orbit v revmatologicheskoi prak-tike. Avtoref. dis. ... kand. med. nauk. Moscow, 2012; p. 1-23 (In Russ.)].
31. Сокол Е.В. Клинико-лабораторные особенности IgG4-связанного заболевания в ревматологии. Автореф. дис. ... канд. мед. наук. М., 2016; c. 1-22 [Sokol EV. Kliniko-laboratornye osobennosti IgG4-svya-zannogo zabolevaniya v revmatologii. Avtoref. dis. ... kand. med. nauk. Moscow, 2016; p. 1-22 (In Russ.)].
32. Егорова Е.К. Клинико-морфологические особенности различных вариантов болезни Кастлемана. М., 2015; с. 1-23 [Egorova EK. Kli-niko-morfologicheskie osobennosti razlichnykh variantov bolezni Kast-lemana. Moscow, 2015; p. 1-23 (In Russ.)].
33. Cheuk W, Yuen HKL, Chu SYY. Lymphadenopathy of IgG4-related sclerosing disease. Am J Surg Pathol. 2008;32:671-81. doi: 10.1097/PAS.0b013e318157c068
34. Grimm KE, Barry TS, Chizhevsky V, et al. Histopathological findings in 29 lymph node biopsies with increased IgG4 plasma cells. Modem Pathol. 2012;25:480-91. doi: 10.1038/modpathol.2011.177
35. Sato Y, Kojima M, Takata K, et al. Systemic IgG4-related lymphadenopathy: a clinical and pathologic comparison to multicentric Castleman's disease. Modem Pathol. 2009;22:589-99. doi: 10.1038/modpathol.2009.17
36. Umehara H, Okazaki K, Kawano M, et al. How diagnose IgG4-related disease. Ann Rheum Dis. 2017. doi: 10.1136/annrheumdis-2017-211330
37. Sato Y, Kojima M, Takata K, et al. Multicentric Castleman's disease with abundant IgG4-positive cells: a clinical and pathological analysis of six cases. J Clin Pathol. 2010;63:1084-9. doi: 10.1136/jcp.2010.082958
38. Васильев В.И., Сокол Е.В., Родионова Е.Б. и др. Связанные с IgG-4 поражения слюнных желез. Терапевтический архив. 2015;87(8):92-102 [Vasil'ev VI, Sokol EV, Rodionova EB, et al. Svyazannye s IgG-4 porazheniya slyunnykh zhelez. Therapeutic Archive. 2015;87(8):92-102 (In Russ.)]. doi: 10.17116/terarh201587892-102
39. Сheuk W, Chan JKS. IgG4-related sclerosing disease. A critical appraisal of an evolving clinicopathologic entity. Adv Anat Pathol. 2010;17:303-32. doi: 10.1097/PAP.0b013e3181ee63ce
40. Егорова Е.К., Суборцева И.Н., Плискунова Ю.В. и др. Болезнь Кастлемана и IgG4-ассоциированная лимфаденопатия. Гематол. и трансфузиол. 2014;59(4):25-30 [Egorova EK, Subortseva IN, Plisku-nova YuV, et al. Bolezn' Kastlemana i IgG4-assotsiirovannaya limfade-nopatiya. Gematol. i Transfuziol. 2014;59(4):25-30 (In Russ.)].
41. Chan JK, Fletcher CD, Hicklin GA, et al. Glomeruloid hemangioma: a distinctive cutaneous lesion of multicentric Castleman's disease associated with POEMS syndrome. Am J Surg Pathol. 1990;14:1036-46. doi: 10.1097/00000478-199011000-00005
42. Foss HD, Araujo I, Demel G, et al. Expression of vascular endothelial growth factor in lymphomas and Castleman's disease. J Pathol. 1997;183:44-50. doi: 10.1002/(sici) 1096-9896( 199709) 183:1<44: :aid-path1103>3.0 .co;2-i
Поступила 16.07.2019
К статье В.И. Васильева и соавт. «Идиопатическая
Рис. 2. Угреподобные высыпания на коже спины.
Рис. 3. Магнитно-резонансная томография левого бедра в Т2-режиме (а - коронарная проекция; б - сагиттальная).
В мягких тканях левого бедра, в толще длинной приводящей мышцы определяется объемное образование (указано белой стрелкой) округлой формы (6,1x3,2x2,7 см - протяженностью 2,8 см) с четкими неровными контурами, неоднородной внутренней структурой с резким гипоинтенсивным ободком на Т2-ВИ (отложения гемосидерина?).
мультицентрическая болезнь Кастлемана» (с. 78)
Рис. 4. Биоптат из опухолевидного образования левого бедра. Общий план фиброзно-жировой ткани с фиброзными прослойками и нодулярноподобными лимфоиднокле-точными инфильтратами из преимущественно небольших лимфоцитов. Окраска гематоксилином и эозином. Ув. 40.
Рис. 5. Картина опухолевидного образования левого бедра:
атрофичного вида фолликул с центрально расположенным и гиалинизированным сосудом, окруженный зоной мантии слоистого вида (типа «луковичных оболочек»). Окраска гематоксилином и эозином. Ув. 200.
