CC BY
38
ч
Диабетическая ретинопатия - причина слепоты и инвалидности
Е.С. Скоробогатова, Л.В. Яковлева, Г.А. Мельниченко
Федеральный научно-практический Центр МСЭ и реабилитации инвалидов (дир. — проф. С.Н. Лузин), кафедра эндокринологии (зав. акад. РАН и РАМН И.И. Дедов) ММА им. И.М. Сеченова
Проблема слепоты вследствие сахарного диабета (СД) возникла во второй половине 20го столетия на фоне значительного увеличения продолжительности жизни больных благодаря внедрению в клиническую практику инсулинотера-пии и сахароснижающих препаратов [1]. С ростом заболеваемости СД возросло и количество его поздних осложнений, в том числе офтальмологических, которые обусловили инвалидность по зрению.
Задачей настоящего исследования явилось изучение клинико-эпидемиологических особенностей инвалидности по зрению вследствие СД в г. Москве в течение 1994-2000 гг.
Объектом исследования явились лица впервые (ВПИ) и повторно (ППИ) признанные инвалидами по зрению вследствие офтальмологических осложнений (00) СД в указанный период времени.
Методом сплошного наблюдения проведена выкопировка актов освидетельствования этих лиц в специализированных офтальмологических бюро МСЭ Москвы. Методом интервью был проведен опрос освидетельствуемых лиц. Объем наблюдений составил 515 лиц ВПИ и 1462 лица ППИ.
Средний уровень первичной инвалидности по зрению вследствие СД в Москве в указанные годы составил 1,04 на 100 тыс. взрослого населения; 0,44 на 100 тыс. лиц трудоспособного возраста; 2,52 — на 100 тыс. лиц пенсионного возраста (рис. 1).
Распространенность первичной инвалидности по
2 ®
5 <и &
6 і ° £ Р о
11
І 5? к 1-ї
Р ®
£) у
М
° 2 * 2 я X
4.0
3.5
3.0
2.5
2.0
1.5 1,0 0,5 0,0
3,42 3,33
\ 2,84
\ \.2,32 2,3 2,52
\ 1,75 1,7
1,38 1,31
0,97 0,42 1,11 0,83 0,97 0,73 1,04 0,44
0,56 0,4 0,48 0,44 0,43 --0,31-«
1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 Среднее
за 7 лет
I Население I Взрослое I Население
У пенсионного у население у трудоспособного
возраста возраста
Рис. 1. Динамика первичной инвалидности вследствии ОО СД в различных возрастных группах в Москве в 1 994-2000 годах.
зрению вследствие СД в популяции зарегистрированных больных СД составила в среднем (в 1994 — 2000 гг.) в Москве 47,6 на 100 тыс. больных (рис. 2).
Доля первичной инвалидности по зрению вследствие ОО СД в структуре всей инвалидности по зрению в указанные годы также подвергалась незначительным колебаниям и в среднем за 7 лет составила 3,3%. Среди лиц ВПИ вследствие ОО СД в Москве 31,6 % составляют мужчины и 68,4% — женщины. Доля лиц трудоспособного возраста колеблется от 25,6% в 1996 г. до 37,2% в 1998 г. Среднее значение этого показателя за 7 лет составило 31,2 %, при этом более половины из них — лица молодого возраста.
В 97% случаев лицам ВПИ по зрению при СД были установлены 1-я и 2-я группа инвалидности. Это свидетельствует о быстрой и тяжелой инвалидизации лиц с ОО СД. Соотношение инвалидов по зрению с ОО СД типов 1 и 2 составило 35,9% и 64,1% соответственно (в среднем за 7 лет). Сопоставление основных клинико-эпидемиологических характеристик инвалидов этих двух групп приведено в табл. 1. Видно, что у больных СД типа 2 инвалидизация вследствие ОО СД наступала в 2 раза быстрее после начала заболевания, чем у больных СД типа 1; период, прошедший с момента диагностики первых проявлений ОО СД до инвалидизации, существенно не различается в зависимости от типа СД и длится 2,5 — 2,9 лет; при первичном освидетельствовании лиц с ОО СД более чем в 1/3 случаев была установлена 1-я группа инвалидности независимо от типа СД; преобладающей инвалидизирующей патологией со стороны органа
33
О X С X
а 2 & О в ь
3 I
ІІ
9
ІЇ
О О
20
5
71
58
48/ \48 52
40
\з^,
Среднее 1994 за 7 лет
1995 1996 1997 1998 1999 2000
Рис. 2. Динамика первичной инвалидности вследствии ОО СД в популяции больных сахарным диабетом в Москве в 1 994-2000 годах.
зрения явилась диабетическая ретинопатия (ДР); ла-зерфотокоагуляция (ЛФК) сетчатки по поводу ДР проводилась однократно у 56% больных СД типа 1 и у 19% больных СД типа 2; медицинское наблюдение и лечебные мероприятия со стороны офтальмологов были явно недостаточны; это послужило одной из причин ранней и тяжелой инвалидизации больных.
Среди инвалидов, проходивших переосвидетельствование, длительность пребывания на инвалидности колебалась от 1 года до 14 лет. Большинство из них (79,6%) находились на инвалидности от 1 года до 4 лет, так как в дальнейшем им устанавливалась группа инвалидности бессрочно.
В 6,9 % случаев больным при первичном освидетельствовании установлена 1-я группа инвалидности, которая при повторных переосвидетельствованиях не менялась. В 61% случаев при первичном освидетельствовании установлена 2-я группа инвалидности, которая при повторных освидетельствованиях была изменена на 1-ю группу инвалидности. В 25,4% случаев при первичном освидетельствовании установлена 2-я группа инвалидности,
Таблица I
Клинико-эпидемиологические характеристики инвалидности вследствие ОО СД типов 1 и 2
Показатель СД типа 1 СД типа 2
Длительность СД до инвалидизации больного вслед гвие офтальмологических осложнений СД (М±т), лет 1 9,7±3,0 10,3±0,5
Время, с момен.и диагностики первых проявлений офтальмологических осложнений СД до инвалидизации, (М±т), лет 2,9±0,9 2,7±0,5
Группа инвалидности, установленная при первичном освидетельствовании 1-я-33,7% 2-я - 62,9% 3-я - 3,4% 1-я-37,5% 2-я - 62,5% 3-я - 0%
Ведущая инвалидизирующая патология ретинопатия катаракта 100% 0% 93,7% 6,3%
Доля лиц с ДР, которым проводилась лазеркоагуляция сетчатки до установления инвалидности 56% 1 8,8%
Другие виды лечения: Витрек-томия - 17% (из них 1 1 % без предшествующей ЛФК Экстракция катаракты 6,2%
Наблюдение офтальмологом до инвалидизации 1 раз в год 1 раз в полгода 1 раз в 3 месяца 1 раз в месяц не наблюдался 11,2% 33,4% 33,4% 22,0% 18,8% 43,8% 1 8,8% 6,2% 12,4%
которая при переосвидетельствованиях не менялась. В 6,7% случаев при первичном освидетельствовании установлена 3-я группа инвалидности, которая при повторных освидетельствованиях была изменена на 2-ю группу; случаев положительной динамики инвалидности нами выявлено не было. 8,3% лиц, проходивших переосвидетельствование, ранее имели более легкую группу инвалидности по соматическому заболеванию.
Полученные нами показатели инвалидности мы сопоставили с мировыми данными. В Германии в 1990-1993 гг. слепота вследствие ОО СД составила 3,9 на 100 тыс. взрослого населения [9]. В популяции больных СД распространенность слепоты колебалась от 59 до 88 случаев на 100 тыс. больных СД в 1990-1998 гг. [6]. Доля лиц с впервые зарегистрированной слепотой вследствие СД от общего числа лиц, впервые признанных слепыми, составила в Германии в 1993 г. 28,2% [5]. Функциональные критерии слепоты в Германии полностью совпадают с медицинскими критериями установления 1-й и 2-й групп инвалидности по зрению в России.
Следовательно, правомочно сопоставление доли слепоты вследствие СД в Германии с долей инвалидности 1-й и 2-й групп по зрению при СД в России. Обращает на себя внимание то, что доля слепоты при СД в Германии (28,2%) превышает данный показатель в России (3,3%) во много раз. Такое несоответствие побудило нас провести дополнительное исследование, уточняющее наличие «невы-явленной» инвалидности по зрению.
Базой исследования явилось специализированное эндокринологическое бюро МСЭ г. Москвы. Методом случайной бесповтор-ной выборки нами была сделана выкопировка 300 актов освидетельствования в бюро МСЭ и соответствующих им форм №88 (лист направления на МСЭ) лиц ВПИ вследствие неофтальмологических (соматических) осложнений (НО) СД в 1994-2000 гг.
Среди лиц ВПИ по поводу НО СД в 43,7% случаев (131 человек) по форме №88 (лист направления на МСЭ) невозможно было оценить офтальмологический статус больного: в 11,3% случаев имелось только описание переднего отдела глаза без указания диагноза, остроты и полей зрения; в 5,3% случаев имелось описание офтальмологического статуса и был вынесен офтальмологический диагноз ДР, однако данные визометрии и периметрии отсутствовали; в 27,1% случаев был только указан офтальмологический диагноз (ДР, катаракта) без описания статуса и основных зрительных функций.
Среди 56,3% лиц ВПИ, имеющих по форме №88 данные офтальмологического обследования (офтальмологический статус, диагноз, результаты визометрии и периметрии), в 27,2 % случаев имеющиеся данные позволяли предположить наличие более тяжелой группы инвалидности по состоянию органа зрения, чем им была установлена по соматическому статусу.
Таблица 2
Фактическая и «расчетная» первичная инвалидность по зрению вследствие СД с учетом «невыявленной» инвалидности по зрению
вследствие СД у лиц ВПИ с НО СД в г. Москве в 1 994 - 2000 гг.
Показатель Годы
1994 1995 1996 19 97 1998 1999 2000 Среднее за 7 лет
Абсолютное число лиц ВПИ по зрению 97 68 78 92 59 69 52 74
Абсолютное расчетное число лиц с «невыявленной» первичной инвалидностью по зрению среди лиц ВПИ с соматическими осложнениями СД (М±т) 433±68 469+58 518±65 638±79 702±87 588±73 533±66 554±71
«Расчетное» абсолютное число лиц ВП по зрению с учетом «невыявленных» ВПИ 530±68 537±58 596±65 730±79 761±87 657±73 585±66 628±71
Зарегистрированная инвалидность на 100 тыс. взрослого населения 1,38 0,97 1,11 1,31 0,83 0,97 0,73 1,04
«Расчетная» первичная инвалидность на 100 тыс. взрослого населения (М±т) 7,57±0,26 7,69±0,26 8,51 ±0,29 10,42±0,35 10,75±0,37 9,24±0,31 8,17±0,28 8,91 ±0,30
«Расчетная» первичная инвалидность на 100 тыс. больных СД (М±т) 389±13 376±13 397±13 463±16 460±16 378±13 321±11 398±14
Следовательно, у 27,2% лиц при первичном освидетельствовании и признании их инвалидами в связи с НО СД не были диагностированы ОО СД, которые давали основания для установления более тяжелой группы инвалидности. В 26,0% случаев была установлена 3-я группа инвалидности по соматическому заболеванию, а по состоянию органа зрения можно было установить 2-ю группу. В 1,2% случаев была установлена 2-я группа инвалидности по соматическому заболеванию, а по состоянию органа зрения могла быть установлена 1-я группа.
Этот факт позволяет говорить о наличии «невыявленной» инвалидности по зрению при СД в Москве.
Статистический анализ случайной выборки (169 человек ВПИ) показал, что данная выборка репрезентативна (ошибка репрезентативности тр=0,034). При вероятности безошибочных прогнозов 95% ф=0,95) доля лиц, составляющих «невыявленную» инвалидность по зрению при СД, в генеральной совокупности лиц ВПИ вследствие НО СД может колебаться от 20,4 до 34,2% [2, 3, 4].
Исходя из общего числа лиц ВПИ вследствие НО СД, освидетельствованных в бюро МСЭ общего профиля и специализированных эндокринологических бюро МСЭ, нами была вычислена «расчетная» инвалидность по зрению при СД (табл. 2).
Абсолютное число лиц ВПИ с «невыявленной» инвалидностью по зрению вычислялось по формуле/ Общее число лиц ВПИ вследствие НО СД х 27,2%.
Приведенные показатели «расчетной» первичной инвалидности почти в 9 раз превышают показатели
зарегистрированной первичной инвалидности по зрению при СД. Безусловно, данные «расчетные» показатели первичной инвалидности по зрению при СД нуждаются в коррекции, так как обязательно надо учитывать, что наши расчеты основаны на результатах офтальмологических обследований, проведенных окулистами в поликлиниках по месту жительства; никто из этих лиц не проходил специальной медикосоциальной офтальмологической экспертизы; при любой репрезентативной выборке существуют доверительные интервалы достоверности (указанные нами в данном случае) и обязательная для всех статистических выборок ошибка репрезентативности.
Выводы
1. Показатели распространенности первичной инвалидности по зрению при СД в Москве на протяжении 1994-2000 гг. имеют тенденцию к снижению.
2. Среди лиц ВПИ вследствие ОО СД больньк трудоспособного возраста составляют 1/3.
3. При первичном освидетельствовании больны с ОО СД в 97% случаев больным устанавливалис 1-я и 2-я группы инвалидности, что свидетельству ет о тяжелой первичной инвалидизации. В настоя шее время в Москве существует «невыявленная первичная инвалидность по зрению при СД.
4. При медико-социальной экспертизе больных НО СД следует учитывать офтальмологический ста туе этих лиц и проводить офтальмологическу] МСЭ.
Литературе
1. Дедов И.И., Фадеев В.В. Введение в диабетологию. - М., Изд-во Берег. - 1998 -С. 200.
2. Плохинский H.A. // Биометрия. Изд-во МГУ, - М.,-1970. - С. 368.
3. Гланц С. Медико-биологическая статистика //Практика. - М., 1998 - С. 459.
4. Флетчер Р., Флетчер С., Вагнер Э. //Клиническая эпидемиология. Ос-
новы доказательной медицины - М., Медиа Сфера - 1998 - С. 352.
5. Trautner С., Icks A., Haastert В., et. al. //J. Diabetes Саге - 1 997 - Vol. 20. - №7.-P.1147-1153.
6. Trautner С., Haastert B., Giani G., Berger M. et.al. //). Diabetilogia -
2001. - №44. - P. 147-150. ”
36
2/21
