Научная статья на тему 'Хронический панкреатит у лиц пожилого возраста – риск рака поджелудочной железы'

Хронический панкреатит у лиц пожилого возраста – риск рака поджелудочной железы Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

CC BY
511
28
i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.
Ключевые слова
ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ / CHRONIC PANCREATITIS / РАК ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ / PANCREATIC CANCER / КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ / COMPUTED TOMOGRAPHY / ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ УЛЬТРАСОНОГРАФИЯ / ENDOSCOPIC ULTRASONOGRAPHY

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Лазебник Л. Б., Винокурова Людмила Васильевна, Яшина Н. И., Быстровская Е. В., Бордин Д. С.

Рак поджелудочной железы занимает одно из ведущих мест в заболеваемости и смертности среди онкологических заболеваний органов пищеварения. В статье проанализированы возможности современных методов диагностики рака поджелудочной железы и его дифференциальной диагностики с хроническим панкреатитом: компьютерной томографии (КТ) и эндоскопической ультрасонографии (ЭУС). Отмечено, что КТ – высокочувствительный метод диагностики аденокарциномы и хронического панкреатита с преимущественным поражением головки поджелудочной железы. Показано, что для верификации диагноза необходим комплексный анализ данных всех лабораторных и инструментальных методов, в том числе ЭУС с тонкоигольной пункцией и последующим цитологическим исследованием.

i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Лазебник Л. Б., Винокурова Людмила Васильевна, Яшина Н. И., Быстровская Е. В., Бордин Д. С.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.
i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.

CHRONIC PANCREATITIS IN THE ELDERLY – RISK OF PANCREATIC CANCER

Pancreatic cancer is one of the leading places in the morbidity and mortality of cancer of the digestive system. The paper analyzes the possibilities of modern methods of diagnosis of pancreatic cancer and the differential diagnosis of chronic pancreatitis: computed tomography (CT) and endoscopic ultrasonography (EUS). It is noted that CT – a highly sensitive method for diagnosis of adenocarcinoma and chronic pancreatitis with a primary lesion of the pancreatic head. It is shown that, for verification of the diagnosis it is required to make a comprehensive analysis of all laboratory and instrumental methods, including EUS with fine needle puncture and cytology.

Текст научной работы на тему «Хронический панкреатит у лиц пожилого возраста – риск рака поджелудочной железы»

УДК 616.37 - 002:616.37 - 006.6

ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ У ЛИЦ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА -РИСК РАКА ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Л.Б. Лазебник, Л.В. Винокурова1, Н.И. Яшина, Е.В. Быстровская, Д.С. Бордин, Е.А. Дубцова, Ю.Н. Орлова

Центральный научно-исследовательский институт гастроэнтерологии Департамента здравоохранения,

Институт хирургии им. А.В. Вишневского Минздравсоцразвития, Москва

Рак поджелудочной железы занимает одно из ведущих мест в заболеваемости и смертности среди онкологических заболеваний органов пищеварения. В статье проанализированы возможности современных методов диагностики рака поджелудочной железы и его дифференциальной диагностики с хроническим панкреатитом: компьютерной томографии (КТ) и эндоскопической ультрасоног-рафии (ЭУС). Отмечено, что КТ — высокочувствительный метод диагностики аденокарциномы и хронического панкреатита с преимущественным поражением головки поджелудочной железы. Показано, что для верификации диагноза необходим комплексный анализ данных всех лабораторных и инструментальных методов, в том числе ЭУС с тонкоигольной пункцией и последующим цитологическим исследованием.

Ключевые слова: хронический панкреатит, рак поджелудочной железы, компьютерная томография, эндоскопическая ультрасонография Key words: chronic pancreatitis, pancreatic cancer, computed tomography, endoscopic ultrasonography

Пик заболеваемости раком поджелудочной железы (далее железы) приходится на возраст 60—80 лет. В большинстве развитых стран рак железы занимает одно из ведущих мест в заболеваемости и смертности среди онкологических заболеваний органов пищеварения: у мужчин 4-е, у женщин — 5-е место среди причин смерти от рака [1]. Выделяют такие факторы риска рака железы, как употребление в пищу большого коли-

1 Винокурова Людмила Васильевна, 111123, Москва, ш. Энтузиастов, 86. Тел.: (495) 304-95-51. E-mail: [email protected].

чества жиров, курение, хронический панкреатит, сахарный диабет типа 2, который, как правило, приходится на вторую половину жизни. Роль сахарного диабета как фактора риска рака железы оценивается неоднозначно различными исследователями [2]. При хроническом панкреатите риск рака железы выше, чем в популяции, в 20 раз, а при наследственном — в 60 раз [3—6]. Диагностика и лечение рака железы являются одной из наиболее сложных проблем онкологии. По сводным данным зарубежных и отечественных авторов, рак железы у 85—90% пациентов диагностируют в терминальной стадии (нерезек-

табельная опухоль или отдаленные метастазы), и лишь в 10—15% случаев сохраняется возможность радикальной операции [7,8].

Диагностика хронического панкреатита строится на оценке клинической картины, данных методов визуализации железы, наличии ее экзо-и эндокринной недостаточности [9]. Наиболее важны в дифференциальной диагностике хронического панкреатита и рака железы методы визуализации: компьютерная томография (КТ), магнитно-резонансная томография (МРТ), трансабдоминальная ультрасонография (ТУС) и эндосонография (ЭУС) [10—12]. Следует подчеркнуть, что каждого из этих отдельно выполненных исследований может быть недостаточно для постановки правильного диагноза. Своевременно диагностировать неоплазию железы и определить показания к оперативному лечению позволяет комплексная оценка клинико-анам-нестических данных, данных лучевых, эндоскопических и морфологических методов исследования, дополняющих и уточняющих друг друга.

Изучение перфузионных свойств железы при КТ позволяет оценить степень ее морфологических изменений. Известно, что хронический панкреатит алкогольной этиологии, особенно с преимущественным поражением головки железы, нередко «симулирует» ее рак. Улучшить качество диагностики позволяет эндоскопическая ультра-сонография с тонкоигольной биопсией и морфологической верификацией диагноза [13,14]. Кроме того, наличие мутации КВЛБ в материале, полученном при тонкоигольной биопсии из панкреатической ткани, достоверно связано со злокачественным процессом [15].

Неадекватная оценка патологии может способствовать выбору неправильной тактики ведения больного: динамическое наблюдение за больным, которому показано оперативное лечение при недиагностированном опухолевом процессе, либо, напротив, расширенная панкреато-дуоде-нальная резекция при ХП. У больного раком железы наиболее важно на предоперационном этапе определить потенциальную возможность резекции (резектабельность) или явные признаки нерезектабельной опухоли, что лежит в основе выбора оптимальной тактики лечения [16,17]. Поэтому комбинированное использование КТ и эндоскопическая ультрасонография способны по-

высить качество диагностики, увеличить число радикальных и избежать повторных хирургических вмешательств, а также сократить алгоритм обследования больных с патологией железы.

Цель исследования: определить диагностическую ценность компьютерно-томографического исследования и эндосонографии в оценке изменений при хроническом панкреатите и раке поджелудочной железы.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

В основу работы положены данные обследования больных в Институте хирургии им. А.В. Вишневского (компьютерная томография) и ЦНИИ гастроэнтерологии (ЭУС). Обследованы 375 больных, в том числе 179 хроническим панкреатитом и 146 — раком головки железы в возрасте 50—75 лет. Для оценки нормальной компьютерно-томографической анатомии железы и окружающих структур в исследование были включены 50 пациентов контрольной группы в возрасте 20—75 лет без патологических изменений желудочно-кишечного тракта.

У 89 из 146 больных раком железы выполнена панкреатодуоденальная резекция (табл. 1), проводилось гистологическое исследование операционных препаратов, включая удаленный панкреатодуоде-нальный комплекс, иссеченные лимфатические узлы, забрюшинную клетчатку и паравазальные нервные сплетения. У 32 оперированных больных верификация диагноза аденокарциномы головки поджелудочной железы базировалась на данных гистологического исследования лимфогенных и органных метастазов.

Компьютерная томография выполнялась на спиральном компьютерном томографе TOMOSCAN SR 7000 (Philips) в режиме спиральной КТ и на муль-

Таблица 1

Виды оперативного вмешательства у пациентов с аденокарциномой головки железы

Вид операции Число пациентов

(n = 146)

Панкреатодуоденальная резекция 89

Гепатикоеюноанастомоз 38

— в сочетании с гастроэнтероанасто- 6

мозом

Гастроэнтероанастомоз 5

Торакоскопическая спланхниксимпа- 6

тэктомия

Энтероэнтероанастомоз 1

Диагностическая лапаротомия 7

тиспиральном компьютерном томографе «BRILLI-ANCE-64» (Philips). Эндосонографическое исследование проводилось на аппарате EG-530 UT (Fujinon). Тонкоигольную биопсию применяли в диагностически сложных случаях, когда данные КТ и ЭУС были недостаточны для определения дальнейшей тактики ведения пациента.

Статистическая обработка данных осуществлялась с использованием пакета статистических программ «CSS/STATISTICA».

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Клиническая картина при ХП и раке головки железы была схожей. Механическая желтуха, снижение массы тела, боль в верхнем отделе живота, поясничной области, экзокринная и/или эндокринная недостаточность, приступы острого панкреатита наблюдались в том и другом случае.

При анализе данных КТ брюшной полости у лиц контрольной группы отмечено, что степень накопления контрастного вещества тканью железы в молодом возрасте характеризуется минимальным разбросом плотности, в то время как у лиц пожилого возраста этот разброс весьма выражен и зависит от количества жировых включений в ткани железы, выраженности атеросклеро-тических изменений и как следствие степени фиброза ткани. Снижение контрастирования в нативную фазу отражает перфузионные свойства железы, повышение плотности железы в отсроченную фазу исследования указывает на наличие фиброза в ее структуре (табл. 2).

Особой формой хронического панкреатита является аутоиммунный панкреатит. Его классическим КТ-признаком при диффузном поражении железы является «колбасообразное» ее утол-

Таблица 2 Накопление контрастного препарата паренхимой поджелудочной железы у лиц контрольной группы

щение, слабое накопление контрастного вещества с наличием гиподенсного ободка по периферии железы. Диффузную форму аутоиммунного панкреатита следует дифференцировать от острого отечного панкреатита.

Локальные поражения при аутоиммунном панкреатите представлены гиподенсной или изо-денсной зоной преимущественно в головке железы. Они могут имитировать опухоль. Диагноз в этих случаях устанавливается на основании наличия гиподенсного ободка «хало» по периферии ткани железы, повышения уровня иммуноглобулинов плазмы (^С4), а также по данным гистологического исследования: выраженная диффузная или очаговая лимфоплазмоцитарная инфильтрация вокруг панкреатических протоков, перидуктальный фиброз, протоковая деструкция и облитерирующий флебит.

Диагностика очаговой формы аутоиммунного панкреатита на основании только данных КТ трудна, поскольку при контрастировании участки поражения медленно повышают плотность и мало отличаются от КТ-признаков рака. Отсутствие визуализации главного панкреатического протока также создает диагностические трудности при этой форме аутоиммунного панкреатита и требует дифференциальной диагностики с формирующейся постнекротической кистой и кис-тозной опухолью.

По данным эндоскопической ультрасоногра-фии при аутоиммунном панкреатите отмечается также либо диффузное увеличение железы (диффузная форма), либо очаговое образование, имитирующее опухоль (очаговая форма). Эхострук-тура железы гипоэхогенная, с гиперэхогенными очагами фиброза и перидуктально расположенными гипоэхогенными участками паренхимы, соответствующими лимфоплазмоцитарной инфильтрации. Стенки главного панктреатичес-кого протока утолщены, просвет неравномерно сужен перидуктальными очагами фиброза и лимфоплазмоцитарной инфильтрации. Во всех наблюдаемых нами случаях была утолщена стенка общего желчного протока и увеличены размеры регионарных лимфатических узлов (рис. 1, а, б, в, г).

Тонкоигольная пункция с аспирационной биопсией и последующим цитологическим исследованием нередко малоинформативна в связи со

Возраст, годы Фазы исследования (ед. H)

нативная артериальная венозная отсроченная

20—29 42 ± 1,8 120 ± 4,3 88 ± 2,2 70 ± 2,4

30—39 42 ± 2,5 117 ± 5,4 83 ± 3,6 68 ± 1,7

40—49 40 ± 1,9 113 ± 3,7 80 ± 5,1 68 ± 2,1

50—59 36 ± 5,1 100 ± 6,2 86 ±,7 76 ± 6,3

60—75 33 ± 4,3 96 ± 8,3 85 ± 7,2 80 ± 9,5

Рис. 1. Эхографическая картина аутоимунного панкреатита (ЭУС).

а — очаговое образование ПЖ, имитирующее опухоль (очаговая форма), эхоструктура железы гипоэхогенная, с гипе-рэхогенными очагами фиброза и перидуктально расположенными гипоэхогенными участками паренхимы. Перидукталь-но расположенные гипоэхогенные участки паренхимы железы. б — неравномерное сужение главного панкреатического протока с утолщением стенки. в — утолщение стенки общего желчного протока. г — увеличение размеров регионарных лимфатических узлов.

случайным характером распределения очагов инфильтрации. Поэтому результат исследования биоптата железы без операции может быть лож-ноотрицательным. Следовательно, при подозрении на аутоиммунный панктреатит роль цитологического исследования ткани железы в большей мере заключается в исключении опухолевого процесса, чем в доказательстве аутоиммунного процесса.

Диагностика рака (аденокарциномы) головки железы и дифференциальная диагностика с хроническим панкреатитом по данным КТ так же имеет определенные сложности.

Главным и основным признаком аденокарциномы головки является наличие объемного образования в ее структуре. Из 146 обследованных больных образование определялось у 119 (81,5%). Размер опухоли варьировал от 1,7 до

15 см (в среднем 4,3 ± 1,8 см). В группе нере-зектабельных опухолей размер образования в среднем составлял 4,9 ± 1 см. У 27 (18,4%) больных диагностика основывалась на косвенных признаках опухоли. Таковым может служить округлая форма головки в сочетании с увеличением ее размера. При нативном исследовании не обнаружено больших различий в показателях плотности ткани железы и опухоли, размер которой не превышал 3 см. В артериальную фазу исследования накопление контрастного вещества в опухоли было слабое. Средние значения плотности образования составляли 55 ± 9 ед.Н. У 17 (11,6%) пациентов в эту фазу исследования по периферии образования определялся гиперконтрастный ободок. Снижение плотности в центральных отделах опухоли, соответствующее зоне вторичных фиброзных изменений (десмоплас-

тическая реакция), наблюдалось у 67 (45,8%) больных.

Отмечена зависимость КТ-картины рака головки железы от степени расширения главного панкреатического протока, вызванной прорастанием опухоли. Прорастание протока различной степени отмечено у 102 (69,8%) пациентов с протоковой аденокарциномой. В артериальную фазу исследования отмечалось пропорциональное снижение накопления контрастного вещества железой при увеличении диаметра панкреатического протока. Поступление контрастного вещества в отечную ткань замедленное и слабое. Средние значения плотности ткани железы в артериальную фазу составляли 69 ± 8 ед.Н. На фоне «канцерогенного» панкреатита опухоль в артериальную фазу видна значительно хуже. Ее косвенными признаками являются билиарная и панкреатическая гипертензия с блоком на уровне образования. При небольшом расширении главного панкреатического протока (до 4 мм) у 15 (10,2%) пациентов атрофические изменения в дистальных отделах железы были минимальными. При расширении главного панкреатического протока до 4—7 мм в 54 (36,9%) случаях атро-фические изменения в ткани были умеренными и выражались в уменьшении ее объема. Средние значения плотности ткани железы составили 92 ± 7 ед.Н, что ниже такового в группе контроля (115 ед.Н). У 32 (21,9%) больных диаметр

Таблица 3

Показатели плотности опухоли и ткани железы

в зависимости от расширения главного панкреатического протока в различные фазы контрастного усиления (п = 41)

Примечание. В табл. 3,5 ГПП — главный панкреатический проток.

протока составлял 7—21 мм, показатели плотности железы и опухоли не отличались друг от друга и изменялись синхронно во все фазы контрастирования.

В группе больных с признаками «канцерогенного панкреатита» без прорастания панкреатического протока после максимального повышения в артериальную фазу исследования плотность ткани железы в венозную фазу снижалась до 85 ± 5 ед.Н. При этом концентрация контрастного препарата в опухолевой ткани повышалась, опухоль становилась практически изоден-сной относительно ткани железы. В отсроченную фазу исследования при отсутствии панкреатической гипертензии наблюдалось дальнейшее повышение накопления контрастного вещества опухолью, которая была лучше видна на фоне снижения его плотности в железе. Данные табл. 3 свидетельствуют, что при расширении главного протока и повышении отечности ткани ухудшается визуализация образования.

Наличие сопутствующего кистозного образования в головке при аденокарциноме наблюдалось у 7 (4,7%) больных. Его формирование было обусловлено блокированием опухолью бокового панкреатического протока и его расширением с образованием ретенционной кисты. Все кисты были расположены по периферии опухоли и головки железы.

При размерах опухоли 2—3 см в 11 (57,8%) случаях отмечалось расширение желчных протоков. У 7 больных билиарная гипертензия была единственным признаком наличия опухоли. У 10 (13,1%) больных косвенным признаком злокачественного поражения были метастазы в печень. У 3 (2,9%) пациентов с генерализацией опухолевого процесса, локализованного в головке железы, отмечен асцит.

Дифференциальная диагностика хронического панкреатита и рака головки железы. У 16 (8,9%) больных с гистологическим верифицированным хроническим панкреатитом при КТ был ошибочно диагностирован рак головки железы. Варианты локальной формы хронического панкреатита, имитирующие КТ-признаки опухоли, представлены в табл. 4. Таким образом, при всех вариантах ХП могут быть выявлены образования в головке железы, имитирующие опухоль. При этом косвенные признаки (билиарная

Структурные Фазы исследования, плотность (ед. Н)

элементы натив-ная артериальная венозная отсроченная

Опухоль 35 ± 5 46 ± 6 64 ± 6 72 ± 9

Неизмененная ткань 38 ± 3 94 ± 9 87 ± 8 78 ± 6

железы при наличии

опухоли без расширения ГПП (п = 10)

Неизмененная ткань 34 ± 8 62 ± 8 72 ± 7 76 ± 4

железы при наличии

опухоли и расширения ГПП (п = 31)

Таблица 4

Сочетание КТ-признаков при различных вариантах локальной формы хронического панкреатита

и панкреатическая гипертензия) имеют неспецифический характер и наблюдаются не при всех вариантах.

В раннюю фазу формирования постнекротической кисты ее содержимое имеет полужидкую консистенцию и более высокую плотность (20—25 ед.Н) по сравнению с уже сформированной кистой (5—15 ед.Н). Относительно высокая плотность содержимого и негомогенность структуры формирующейся постнекротической кисты могут имитировать опухоль. При динамическом наблюдении отмечается либо ее регресс, либо, вследствие аутолитических процессов и осаждения взвеси в крови и гное, появляются характерные признаки кисты с последующим формированием ложной капсулы. Критерием дифференциальной диагностики формирующейся кисты и рака является отсутствие уменьшения зоны сниженной плотности в отсроченную фазу исследования в кисте (детрит).

Воспалительный процесс сегмента ткани железы (сегментарный панкреатит) также можно принять за опухоль головки. Измененная часть железы при КТ лучше видна в артериальную фазы исследования, когда градиент плотности наиболее выражен. В венозную и отсроченную фазу плотность измененной части повышается,

а неизмененной ткани снижается. При ретроспективной оценке КТ-изображения обращает на себя внимание треугольная форма участка воспаления с достаточно четкими контурами, не выходящая за пределы головки железы, что в последующем помогает в постановке правильного диагноза.

На наличие парапанкреатического инфильтрата указывает отсутствие панкреатической ги-пертензии при больших размерах образования, наличие сформированной постнекротической кисты в дистальных отделах железы и отек жировой клетчатки вокруг образования.

При гистоморфологическом исследовании 12 (14,1%) микропрепаратов была резко выражена дисплазия протокового эпителия. В 15 (8,7%) случаях отмечены атипичные изменения на фоне выраженной клеточной деструкции, которые расценены как микроскопическая картина про-токовой аденокарциномы «in situ». При динамическом КТ-исследовании может быть мягкоткан-ный компонент при развивающейся билиарной гипертензии. Мягкотканная структура на фоне конкрементов в ткани железы, деформирующая ее головку, расценивалась как опухоль, которая впоследствии подтвердилась при гистологическом исследовании.

В табл. 5 приведены наиболее частые признаки хронического панкреатита и аденокарциномы головки железы. Наличие градиента плотности между измененной и неизмененной тканью железы при отсутствии панкреатической гипертен-зии более характерно для аденокарциномы головки железы (p < 0,05), в то время как при хроническом панкреатите он менее выражен или отсутствует. Расширение главного панкреатического протока в равной степени может наблюдаться при аденокарциноме и хроническом панкреатите, однако наличие кальцинатов и стриктур, проявляющихся изменением диаметра этого протока, скорее указывает на воспалительный процесс.

Эндосонография дает дополнительные возможности дифференциальной диагностики опухолей головки железы и псевдотуморозного панкреатита. Чувствительность, специфичность и точность ее в диагностике хронического панкреатита составляют 80, 86 и 84% соответственно [18]. Диагноз ХП по данным эндосонографии ба-

Варианты панкреатита п = 16 КТ-признаки

Псевдообразование в головке Били-арная гипер-тензия Пан-креати-ческая гипер-тензия Увеличенные лимфатические узлы

Несформирован- + — + +

ная киста

(п = 7)

Аутоиммунный + + + — —

панкреатит

(П = 4)

Сегментарный + + - - —

панкреатит

(п = 2)

Дуоденальная + — + — —

дистрофия

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

(п = 1)

Парапанкреатиче- + - — +

ский инфильтрат

(п = 2)

Таблица 5

Основные дифференциально-диагностические КТ-признаки аденокарциномы и хронического панкреатита головки поджелудочной железы

Признаки Адено-карцинома п= 146 Хронический панкреатит п= 171

Прямые Образование в структуре Кальцинаты

Косвенные:

Расширение панкреатического протока

— равномерное, % 115 (87,7) 13 (7,6)

— неравномерное, % 3 (2,2) 135 (78,9)

Градиент плотности между измененной и неизменной

тканью железы в артериальную фазу исследования (плотность, ед.Н)

— при расширении ГПП 62 ± 8 64 ± 12

— без расширения ГПП 94 ± 9 74 ± 7

Портальная гипертензия, % 27 (20,6) 93 (57)

Билиарная гипертензия, % 117 (89,3) 34 (19,8)

— резкое сужение диаметра, % 103 (78,6) 5 (2,9)

— постепенное сужение диаметра, % 15 (11,4) 29 (16,9)

зируется на количественной оценке эхографи-ческих критериев патологических изменений главного панкреатического протока и паренхимы железы [19,20]

Признаки хронического панкреатита (рис. 2, а, б, в):

• Негомогенная эхоструктура паренхимы железы, повышенная глобулярность (усиление дольчатости структуры — дольки до 2—5 мм).

• Кисты (округлые анэхогенные структуры более 2 мм).

• Расширение главного панкреатического протока.

• Извитой ход и нерегулярный контур протока.

• Гиперэхогенная стенка протока.

• Утолщение и повышение эхогенности стенки протока.

• Внутрипротоковые эхогенные образования с акустическими тенями и без них.

• Наличие кальцификатов с акустическими тенями.

Для псевдотуморозного панкреатита более характерен однородный очаг пониженной эхоген-

ности округлой формы с четкими границами. Паренхима железы значимо чаще имеет лобулярное или дольчатое строение с повышенной эхогеннос-ти септами с четкими контурами.

.... .

А ЧУЯ

г

1

шт ■

в)

Рис. 2. Эхографическая картина хронического панкреатита (ЭУС).

а — негомогенная эхоструктура паренхимы железы, повышенная лобулярность (усиление дольчатости структуры — дольки до 2—5 мм). б — расширение главного панкреатического протока более 3 мм в области головки железы, извитой ход и нерегулярный контур. в — внутрипротоковые эхогенные образования с акустическими тенями и без них.

а)

б)

Рис. 3. Эхографическая картина хронического панкреатита (ЭУС).

Эндоскопическая ультрасонография позволяет визуализировать опухоли небольших размеров (менее 3 см). Обычно они являются гипоэхоген-ными однородными с округлой формой, четкими контурами, отличимыми от окружающей паренхимы (рис. 3) [21]. Информативность исследования многократно повышается возможностью тонкоигольной биопсии под УЗ-контро-лем с последующим гистологическим, цитологическим исследованием аспирационного материала (рис. 4, 5). По данным литературы, чувствительность эндоскопической ультрасонографии — тонкоигольной пункцией достигает 80—90%, специфичность 95—100%, диагностическая точность — 90—95%. При этом отрицательное предсказательное значение составляет 55%, что не позволяет исключить наличие ракового поражения при отрицательных данных биопсии [22—25].

В заключение необходимо отметить, что дифференциально-диагностические критерии рака железы и хронического панкреатита основаны на прямых и косвенных признаках. Прямым КТ-признаком опухоли является наличие гипо-денсного образования в структуре головки железы, к косвенным признакам относятся расширение общего желчного протока с резким сужением его на уровне образования, равномерное расширение главного панкреатического протока, соче-танное расширение обоих протоков, прорастание опухолью магистральных сосудов, метастатичес-

кое поражение печени. Прямым КТ-признаком хронического панкреатита является наличие кальцинатов в структуре ткани железы и в панкреатическом протоке. Косвенными признаками ХП при отсутствии кальцинатов являются неравномерное расширение главного панкреатического протока и портальная гипертензия, умеренно выраженная билиарная гипертензия. КТ-иссле-дование — высокочуствительный метод в диагностике аденокарциномы и хронического панкреатита с преимущественным поражением головки поджелудочной железы. Однако для постановки окончательного диагноза необходим комплексный анализ данных всех лабораторных и инструментальных методов, в том числе эндоскопической ультрасонографии с тонкоигольной биопсией, в сочетании с оценкой клинической картины. Эндоскопическая ультрасонография является малоинвазивным, эффективным и безопасным методом диагностики и дифференциальной диагностики патологии поджелудочной железы. Ме-

Рис. 4. Цитологическая картина хронического панкреатита.

Рис. 5. Цитологическая картина хронического панкреатита.

тод позволяет провести тонкоигольную биопсию образования, гистологическое и иммуногистохи-мическое исследование, что повышает точность диагностики до 94% и позволяет определиться в выборе дальнейшей тактики лечения.

ЛИТЕРАТУРА

1. Krejs G.J. Pancreatic cancer: epidemiology and risk factors // Digestive Diseases. 2010. Vol. 28. № 2. Р. 355—358.

2. Ogawa Y., Tanaka M., Inoue K. et al. A prospective pancreatography study of the prevalence of pancreatic carcinoma in patients with diabetes mellitus // Cancer. 2002. Vol. 94. № 9. Р. 2344—2349.

3. Bartosch-Harlid A., Andesson R. Diabetes Mellitus in Pancreatic Cancer and the Need for Diagnosis of Asymptomatic Disease // Pancreatology. 2010. Vol. 10. № 4. Р. 423—428.

4. Lilley M., Gilchrist D. The hereditary spectrum of pancreatic cancer: the Edmonton experience // Can. J. Gastroenterol. 2004. Vol. 18. № 1. Р. 17—21.

5. McKay C.J., Glen P., McMillan D.C. Chronic inflammation and pancreatic cancer // Clinical. Gastroenterology. 2008. Vol. 22. № 1. Р. 65—73.

6. Raimondi S., Lowenfels A.B., Morselli-Labate A.M., Mai-sonneuve, Pezzilli R. Pancreatic cancer in chronic pancreatitis; aetiology, incidence, and early detection // Clinical. Gastroenterology. 2010. Vol. 24. № 3. Р. 349—358.

7. Кармазановский Г.Г., Кубышкин В.А., Вишневский В.А., Яшина Н.И. и др. Хронический псевдотумо-розный панкреатит. Возможности дифференциальной лучевой диагностики. Материалы I Конгресса Московских хирургов. Неотложная и специализированная помощь. М., 2005. С. 300.

8. Путов Н.В., Артемьев Н.Н., Коханенко Н.Ю. Рак поджелудочной железы. М.: Питер, 2005. 396 с.

9. Рекомендации Научного общества гастроэнтерологов России по диагностике и лечению хронического панкреатита (приняты 11 съездом НОГР 2 марта 2011 г. на заседании Российского панкреатического клуба) // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2011. № 7. Р. 122—129.

10. Hiiser N., Assfalg V., Hartman D. et. al. Диагностика и хирургическое лечение рака поджелудочной железы // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2011. № 7. Р. 102—111.

11. Bronstein Y.L., Loyer E.M., Kaur H. et al. Detection of small pancreatic tumors with multiphasic helical CT // AJR. Am. J. Roentgenol. 2004. Vol. 182, № 3. Р. 619—623.

12. Bipat S., Phoa S.S., van Delden O.M. et al. Ultrasonogra-phy, computed tomography and magnetic resonance imag-

ing for diagnosis and determining resectability of pancreatic adenocarcinoma: a meta-analysis // J. Comput. Assist. Tomogr. 2005. Vol. 29, № 4. Р. 438—445.

13. Suits J., Frazee R., Erickson R.A. Endoscopic ultrasound and fine needle aspiration for the evaluation of pancreatic masses // Arch. Surg. 1999. Vol. 134, № 6. Р. 639—642.

14. Frazee R.C., Singh H., Erickson R.A. Endoscopic ultrasound for peripancreatic masses // Am. J. Surg. 1997. Vol. 174. № 6. Р. 596—598.

15. Khalid A., Dewitt J., Ohori N.P. et al. EUS-FNA Mutation Analysis in Differentiating Autoimmune Pancreatitis and Pancreatic Cancer // Pancretology. 2011. Vol. 11. P. 482—486.

16. Кошель А.П., Клоков С.С., Миронова Е.Б., Севастьянова Н.В. Рак поджелудочной железы: некоторые вопросы диагностики и лечения (сообщение 1) // Вестник клуба панкреатологов. 2010. № 5. С. 19—22.

17. Жерлов Г.К., Кошель А.П., Клоков С.С., Миронова Е.Б., Севастьянова Н.В., Карпович А.В. Рак поджелудочной железы: некоторые вопросы диагностики и лечения (сообщение 2) // Вестник клуба панкреатологов. 2010. № 9. С. 45—48.

18. Wiersema M.J., Hawes R.N., Lehman G.A. et al. Prospective evaluation of endoscopic ultrasonography and en-doscopic cholangiopancreatography in patients with chronic abdominal pain of suspected pancreatic origin // Endoscopy. 1993. № 25. С. 555—564.

19. Catalano M.F., Geenen J.E. Diagnosis of chronic pancreatitis by endoscopic ultrasonography // Endoscopy. 1998. № 30 (Suppl. 1). Р. A111 — 115.

20. Chang K.J. State of the art lecture: endoscopic ultrasound (EUS) and FNA in pancreatico-biliary tumors // Endoscopy. 2006. № 38 (Suppl. 1). Р. 56—60.

21. Maguchi H., Takahachi K., Osanai M. et al. Small pancreatic lesions: is there need for EUS-FNA preoperatively? What to do with the incidental lesions? // Endoscopy. 2006. № 38 (Suppl. 1). Р. 148—152.

22. Hawes R.H. Indication for EUS-directed FNA // Endoscopy. 1998. № 30 (Suppl. 1). Р. 155—157.

23. Maguchi H., Takahachi K., Osanai M. et al. Small pancreatic lesions: is there need for EUS-FNA preoperatively? What to do with the incidental lesions? // Endoscopy. 2006. № 38 (Suppl. 1). Р. 148—152.

24. Levy M.J. Wiersema M.J., Chari S.T. Chronic pancreatitis focal pancreatitis or cancer? Is there a role for FNA/biop-sy? Autoimmune pancreatitis // Endoscopy. 2006. № 38. Р. 3—35.

25. Iwashita T., Yasuda I., Doi S. et al. Use of Samples From Endoscopic Ultrasound-Guided 19-Gauge Fine-Needle Aspiraton in Diagnosis of Autoimmune Pancreatitis // Linicai Gastroenterology and Hepatology. 2012. № 3. Р. 316—322.

Поступила 26.11.2012

i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.