CC BY
115
о сС
т-н Ж.
Р
го
-О
.о.
Заболевания поджелудочной железы - трудности дифференциальной диагностики
Е.А.Дубцова, Л.В.Винокурова, К.А.Никольская, М.А.Агафонов Центральный НИИ гастроэнтерологии Московского клинического научного центра,
Москва
В статье обсуждаются трудности дифференциальной диагностики хронических заболеваний поджелудочной железы (ПЖ) с раком ПЖ, приводятся характерные клинические наблюдения. Указывается роль применения препаратов ферментов ПЖ у пациентов с хроническим заболеванием ПЖ.
Ключевые слова: поджелудочная железа, хроническое заболевание, рак, дифференциальная диагностика.
Diseases of the Pancreas - Difficulty of Differential Diagnosis
E.A.Dubtsova, L.V.Vinokurova, K.A.Nikolskaya,
M.A.Agafonov
Central Science and Research Institute for Gastroenterology of Moscow State Clinical Science
Center, Moscow
The paper discusses difficulties in differential diagnostics of chronic pancreatic disease and pancreatic cancer; it presents relevant clinical cases. The role of pancreatic enzymes preparations in patients with chronic pancreatic disease is highlighted.
Keywords: pancreas, chronic disease, cancer, differential diagnosis.
Одним из основных вопросов диагностики заболеваний поджелудочной железы (ПЖ) остается определение их принадлежности к злокачественному или доброкачественному процессу и решение вопроса о необходимости радикального лечения при раке ПЖ и адекватности проведения оперативного вмешательства при хроническом панкреатите (ХП). Дифференциальная диагностика ХП и рака ПЖ является одной из наиболее сложных клинических проблем. Рак ПЖ занимает одно из ведущих мест в заболеваемости и смертности среди онкологических заболеваний органов пищеварения в большинстве развитых стран. К
факторам риска рака ПЖ относят употребление в пищу большого количества жиров, курение, ХП, сахарный диабет. По литературным данным, риск возникновения рака ПЖ при ХП в 20 раз, а при наследственном - в 60 раз выше, чем в популяции [1-6]. По сводным данным зарубежных и отечественных авторов, рак ПЖ чаще выявляется на терминальной стадии, при этом в момент диагностирования заболевания резектабельность опухоли не превышает 10-15%, а у остальных 85-90% пациентов выявляется нерезек-табельная опухоль или отдаленные метастазы [7, 8].
Наиболее важными диагностическими методами визуализации является мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ), магнитно-резонансная томография (МРТ), ультразвуковое исследование (УЗИ) брюшной полости и эндоскопическая ультра-сонография (ЭУС) [2, 9, 10].
В последнее десятилетие достаточно много публикаций посвящено диагностике аутоиммунного панкреатита (АИП). Особенности клинической картины этого заболевания схожи с таковой при раке ПЖ, что требует проведения дифференциальной диагностики между этими заболеваниями. Установление правильного диагноза принципиально важно, так как АИП, в отличие от рака ПЖ - процесс обратимый, а лечение может быть эффективным при применении стероидных препаратов. Имеются публикации ретроспективных исследований, где у больных АИП были выполнены панкреатодуоденальные резекции в связи с подозрением на новообразование ПЖ. В США, например, ретроспективно, по результатам гистологических исследований после резекции ПЖ, АИП выявлен в 10-11% случаев [11, 12].
Приведем два клинических примера.
Клинический пример 1.
Больной С., 62 лет, заболел за 3 мес до госпитализации. Появилась резкая слабость, желтуха, снижение массы тела на 10 кг за 3 мес.
УЗИ брюшной полости от 14.05.14 - увеличение и диффузные изменения печени. Билиарная гипер-тензия. Выявлено утолщение стенок долевых протоков, общего, пузырного протоков, билиарный сладж в ОЖП. признаки хронического холецистита и полип желчного пузыря. Отмечено увеличение лимфатических узлов по ходу гепато-дуоденальной связки. Необходимо провести дифференциальную диагностику между аутоиммунным панкреатитом и отеком поджелудочной железы на фоне новообразования головки ПЖ.
В биохимическом анализе крови от 14.05.14 г. -повышение уровня АСТ - 212,4 Ед/л, ГГТП -1800 Ед/л, ЩФ - 602,2 Ед/л, СРБ - 12.9; Ig G4 - 14,5 (норма: 0,08 - 1,4) г/л, СА 19-9 - 265 Ед/мл.
По результатам ЭУС выявлено диффузное поражение поджелудочной железы (аутоиммуного? опухолевого? генеза). Образование головки поджелудочной железы необходимо верифицировать по результатам морфологического исследования. Билиарная гипертензия (до 15 мм). Утолщение стенок гепатико-холедоха (до 3,5 мм), пузырного протока, желчного пузыря. Билиарный сладж. Увеличение парапанкреа-тических лимфатических узлов и лимфатических узлов по ходу гепатодуоденальной связки до 26x18 мм, 20x11 мм (рис. 1). МСКТ - опухоль панкреатической части холедоха. Билиарная гипертензия (рис. 2).
Сведения об авторах
Дубцова Елена Анатольевна - д.м.н., ЦНИИ гастроэнтерологии, Москва Винокурова Людмила Васильевна - д.м.н., ЦНИИ гастроэнтерологии, Москва
Цитологическое исследование: мелкие кусочки ткани поджелудочной железы с картиной хронического индуративного панкреатита. Элементов опухоли не найдено.
Проводился дифференциальный диагноз между аутоиммунным панкреатитом и опухолью панкреатической части холедоха. В пользу аутоиммунного панкреатита: повышение IgG4 в 10 раз, отсутствие морфологических признаков опухоли по результатам пункционной биопсии поджелудочной железы. В пользу опухоли повышение онкомаркеров СА 19-9 до 265, заключение МСКТ.
Учитывая значительное повышение IgG4, решено провести курс консервативной терапии. Больному были назначены: омепразол 40 мг/сут, панкреатин в мини-таблетках (Пангрол®) 50 000 Ед/сут (по 10 000 Ед с каждым приемом пищи), а также курс преднизо-лона в дозе 0,6 мг/кг/сут в течение 3 недель под контролем глюкозы крови с последующим снижением дозы до 5-10 мг/ сут. С целью уменьшения явлений холестаза была назначена урсодезоксихоле-вая кислота 1000 мг/сут.
Спустя 6 нед планировалось оценить состояние поджелудочной железы, по данным визуализации. При отсутствии положительной динамики в виде уменьшения объема образования головки поджелудочной железы решить вопрос об оперативном лечении.
На фоне лечения отмечается положительная динамика в виде снижения АСТ с 212,4 Ед/л до нормы, нормализация уровня билирубина, снижение ГГТП с 1800 Ед/л до 175,2 Ед/л, щелочной фосфатазы с 602,2 Ед/л до 125,7 Ед/л, уменьшение СОЭ с 90 до 25 мм/ч. Отмечается снижение IgG4 с 14,5 до 1,7 г/л и онкомаркеров СА 19-9 с 265 до 137 Ед/мл.
В течение дальнейших трех месяцев больной продолжал принимать преднизолон в поддерживающей дозе (10 мг/сут), препарат урсодезоксихолевой кислоты 1000 мг/сут и полиферментную терапию (Пангрол® - 50 000 Ед/сут). Результатом проводимой терапии была нормализация уровня всех онко-маркеров и биохимических показателей. Сохранялось повышение ГГТП (227 Ед/л), щелочной фосфатазы (174,2 Ед/л) и умеренное повышение IgG4 до 2,5 г/л. Слабость прошла, боли не беспокоят, больной прибавил в массе тела, он остается под наблюдением в МКНЦ.
Подбор доз панкреатических ферментов больным ХП проводится индивидуально. В данном случае у больного не было тяжелого нарушения внешнесек-реторной функции поджелудочной железы, поэтому была назначена стандартная доза препарата Пангрол® 50 000 Ед/сут.
Описанным клиническим случаем хотелось бы продемонстрировать сложности дифференциальной диагностики аутоиммунного панкреатита и рака поджелудочной железы.
Недооценка тяжести патологии, как и гипердиагностика могут привести к выбору неправильной тактики ведения больных - динамическое наблюдение за больными, которым показано оперативное лечение либо их медикаментозное лечение при не-диагностированном опухолевом процессе.
Клинический пример 2.
Больной Ж., 55 лет, жалобы на постоянные боли в верхней половине живота с иррадиацией в спину, интенсивность которых усиливается после приема пищи.
Из анамнеза: начало болей в верхней половине живота после алкогольного эксцесса; боли продол-
Рис. 1. Очаговое образование в головке поджелудочной железы по данным ЭУС.
жаются несколько месяцев; снижение массы тела на 15 кг в течение нескольких месяцев.
Уровень ферментов ПЖ в крови в пределах нормы, билирубин - 39,6 (прямой - 19,8) мкмоль/л, ГГТП - 1101,3 Ед/л, ЩФ - 615,8 Ед/л, АСТ - 188,3 Ед/л, АЛТ - 518,1 Ед/л; С-реактивный протеин - 3,53, глюкоза - 5,6 ммоль/л.
Выявлено повышение онкомаркеров: СА 19-9 -152,0, СА 242 - 78,2, РЭА - 74,3 Ед/мл.
По данным УЗИ брюшной полости, увеличение головки поджелудочной железы за счет объемного образования в ней. Вирсунгов проток - 3,2 мм в диаметре.
Эндоскопическая ультрасонография - расширение общего желчного протока (ОЖП) и главного панкреатического протока (ГПП). Хронический панкреатит. Необходимо дифференцировать очаговое образование головки поджелудочной железы и псевдотуморозную форму панкреатита (рис. 3).
Дважды проводилась тонкоигольная пункция ПЖ, по результатам которой атипичные клетки не выявлены (рис. 4).
Дифференциальный диагноз проводился между двумя нозологиями: хронический панкреатит с преимущественным поражением головки поджелудочной железы и опухолью головки поджелудочной железы.
В пользу последнего свидетельствует:
• отрицательная динамика СА 19-9 в течение месяца: с 152 до 220 Ед/мл;
• отсутствие воспалительных изменений в крови (СРБ и лейкоциты в пределах нормы);
• отсутствует положительная динамика размеров образования головки ПЖ на фоне длительной консервативной терапии.
У больного имелся стойкий болевой синдром и подозрение на опухоль ПЖ, по результатам визуализации, без морфологического подтверждения диагноза, что явилось показанием к хирургическому лечению. Больному была проведена панкреатодуоде-нальная резекция. Результаты гистологического и цитологического исследования операционного материала показали наличие аденокарциномы (рис. 5).
После проведенной резекции поджелудочной железы больные нуждаются в ферментозаместитель-ной терапии, в зависимости от объема операции и степени внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы.
Степень внешнесекреторной недостаточности ПЖ можно определить по уровню эластазы кала. В норме уровень эластазы-1 в кале составляет 200-500 мкг/г кала и более. Экзокринная недостаточность средней и легкой степени 100-200 мкг/г, тяжелой степени - менее 100 мкг/г.
К экзокринной недостаточности, помимо резекции ПЖ, может приводить длительно протекающий
о
го
-О
.CP
и осложненный кистами и кальцинатами хронический панкреатит. Больным, перенесшим резекцию ПЖ, и больным, страдающим хроническим панкреатитом с экзокринной недостаточностью ПЖ, показан постоянный прием средних и высоких доз высокоэффективных капсулированных ферментных препаратов.
Одним из таких препаратов является Пангрол® -современный капсулированный препарат панкреатина, произведенный по инновационной запатентованной технологии. Капсулы содержат мини-таблетки одного размера, покрытые кишечнора-створимой и функциональной мембраной для контролируемого высвобождения липазы. Одинаковый размер мини таблеток способствует их равномерному перемешиванию с пищей и оптимальному распространению ферментов. Кислотоустойчивая оболочка мини-таблеток способствует защите от агрессивных факторов в желудке и началу активации ферментов только в кишечнике. Пан-грол® назначается по 20 000-50 000 Ед 3 раза в день, во время каждого приема пищи. При необходимости, а именно - при тяжелой экзокринной недостаточности, доза препарата может быть увеличена до 150 000-200 000 Ед/сут. Критерием адекватно
подобранной дозы служит уменьшение таких клинических проявлений внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы, как диарея, стеа-торея, метеоризм, снижение массы тела. Препарат Пангрол® может быть рекомендован пациентам с различной степенью выраженности внешнесекре-торной недостаточности как врачом гастроэнтерологом, так и врачом терапевтом поликлинического звена, потому что чаще всего такие пациенты находятся под наблюдением участкового-терапевта. И очень важно, что бы врачи этого звена могли своевременно назначить эффективную терапию таким пациентам.
Итак, в описанных выше клинических примерах мы встретились с трудностями дифференциальной диагностики хронического панкреатита и рака ПЖ. При наличии механической желтухи у больных хроническим панкреатитом, стойкого повышения активности липазы в крови, повышения уровня онко-маркеров следует заподозрить новообразование ПЖ. В качестве наиболее достоверных методов обследования рекомендуется использовать эндоскопическую ультрасонографию с тонкоигольной пункцией поджелудочной железы и компьютерную томографию органов брюшной полости.
Информация о препарате
ПАНГРОЛ® 10 000 Панкреатин Капсулы кишечнорастворимые
О
сС М
Р
сС
н
е
ц а
ы
н р
ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА Фармакодинамика
Действующим веществом препарата Пангрол® 10 000 является панкреатин, представляющий собой порошок из поджелудочных желез свиней. Ферменты, входящие в состав панкреатина, способствуют расщеплению жиров, углеводов и белков, поступающих с пищей. Панкреатин, оказывая протеолитическое, амилолитическое и липолитическое действие, компенсирует ферментативную недостаточность поджелудочной железы, улучшает функциональное состояние желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), нормализует процессы пищеварения. Фармакокинетика
Желатиновые капсулы препарата ПангролR 10000 быстро растворяются в желудке, высвобождая мини-таблетки, покрытые. кишечнораствори-мой (кислотоустойчивой) оболочкой. Таким образом, ферменты остаются защищенными от инактивации в кислой среде желудка. Форма выпуска препарата обеспечивает перемешивание мини-таблеток с кишечным содержимым и равномерное распределение ферментов. Растворение оболочки мини-таблеток и активация ферментов происходит при нейтральной или слабощелочной рН в тонкой кишке. Панкреатин не всасывается в ЖКТ, выводится с каловыми массами.
ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ
Заместительная терапия недостаточности экзокринной функции поджелудочной железы у взрослых и детей при следующих состояниях: хронический панкреатит; муковисцидоз; рак поджелудочной железы; состояния после оперативных вмешательств на поджелудочной железе и желудке (полная или частичная резекция органа); после облучения органов ЖКТ, сопровождающееся нарушением переваривания пищи, метеоризмом, диареей (в составе комбинированной терапии); сужение протока поджелудочной железы, например, из-за опухоли или желчных камней; синдром Швахмана-Даймонда; подострый панкреатит; другие заболевания, сопровождающиеся экзокринной недостаточностью поджелудочной железы.
Относительная ферментная недостаточность при следующих состояниях и ситуациях: расстройства ЖКТ функционального характера, при острых кишечных инфекциях, синдроме раздраженного кишечника; употребление трудноперевариваемой растительной или жирной пищи; подготовка к рентгенологическому и ультразвуковому исследованиям органов брюшной полости.
Разделы: Противопоказания для применения, Применение при беременности и в период грудного вскармливания, Способ применения и дозы, Побочное действие, Передозировка, Взаимодействие с другими лекарственными средствами, Особые указания - см. в инструкции по медицинскому применению.
Рис. 4. Плотные эпителиальные структуры без признаков атипии.
Клетки воспаления, аморфный и клеточный детрит (пунктат, вероятно, получен из зоны некроза). Заключение: Цитологическая картина воспалительного изменения.
А
j ^ч ч!
'<<Ж
vt*.
Рис. 5. Операционный материал: в препарате комплексы крупных клеток с признаками клеточного и ядерного полиморфизма. Заключение: Цитологическая картина аденокарциномы.
Литература
1. Krejs G.J. Pancreatic cancer: epidemiology and risk factors. Digestive Diseases. 2010; 28: 2: 355-358.
2. HQser N., Assfalg V, Hartman D. et. al. Диагностика и хирургическое лечение рака поджелудочной железы. Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2011; 7: 102-111.
3. Bartosch- Harlid A., Andesson R, Diabetes Mellitus in Pancreatic Cancer and the Need for Diagnosis of Asymptomatic Disease. Pancreatology. 2010; 10: 4: 423-428.
4. Lilley M, Gilchrist D. The hereditary spectrum of pancreatic cancer: the Edmonton experience. Can J Gastroenterol. 2004; 18 (1): 17-21.
5. McKay C. J., Glen P., McMillan D.C. Chronic inflammation and pancreatic cancer. Clinical Gastroenterology. 2008; 22: 1: 65-73.
6. Raimondi S., Lowenfels A.B., Morselli-Labate A.M., Maisonneuve, Pezzilli R. Pancreatic cancer in chronic pancreatitis; aetiology, incidence, and early detection. Clinical Gastroenterology. 2010; 24: 3: 349-358.
7. Кармазановский Г.Г,Кубышкин В.А., Вишневский В.А., Яшина Н.И. и др. Хронический псевдотуморозный панкреатит. Возможности дифференциальной лучевой диагностики. Материалы I Конгресса Московских хирургов. Неотложная и специализированная помощь. М.: 2005; 300.
8. Путов Н.В., Артемьев Н.Н., Коханенко Н.Ю. Рак поджелудочной железы. М.: Питер, 2005; 396.
9. Bronstein YL, Loyer E.M., Kaur H. et al. Detection of small pancreatic tumors with multiphasic helical CT. AJR Am J Roentgenol. 2004; 182 (3): 619-623.
10. Bipat S., Phoa S.S., van Delden O.M. et al. Ultrasonography, computed tomography and magnetic resonance imaging for diagnosis and determining resectability of pancreatic adenocarcinoma: a meta-analysis. J Comput Assist Tomogr. 2005; 29 (4): 438-445.
11. Шапошникова Ю.Н. Аутоиммуный панкреатит: особенности диагностики и лечения. Сучасна Гастроэнтеролопя. 2011; 51: 1: 102-108.
12. Gardner T.B., Levy M.J. et al. Misdiagnosis of Autoimmune pancreatitis a caution to clinicians. Am. J. Gastroenterol. 2009; 104, iss.7advance online publicftion, 104. 1620-1623. - dol: 10.1038/fug.2008.
13 февраля 2015, Москва
тт .......
Научно-практическая конференция
Практическая гастроэнтерология 2015
В программе конференции:
Диагностические, лечебные и тактические аспекты гастроэнтерологии.
На конференции будут представлены доклады специалистов ведущих медицинских центров Министерства здравоохранения РФ и Департамента здравоохранения г. Москвы.
Председатель конференции:
Вице-президент Научного общества гастроэнтерологов России, заведующий кафедрой гастроэнтерологии ФГБУ "УНМЦ" УДП РФ, ;
профессор, доктор медицинских наук Олег Николаевич Минушкин.
Место проведения: Здание Правительства Москвы, конференц-эал. Адрес: ул. Новый Арбат, 36/9 (ст. метро Краснопресненская, Смоленская, Баррикадная].
Начало работы конференции в 9.00.
Регистрирация и более подробная информация на сайте www.eecmedical.ru, по эл. почте: [email protected], или потел.: +7 (4951592-06-59, +7 (9161567-35-29.
' ЯДИИМИМГ"" ^Уу&иуУУМ Участие в конференции бесплатное.
% щтщ
* ii *
