CC BY
22A J <J ' -L U' и
© Коллектив авторов, 2011
ХРОНИЧЕСКИЙ БОЛЕВОЙ СИНДРОМ В ОНКОЛОГИЧЕСКОМ ПРАКТИКЕ*
Г.Р. Абузарова1, канд. мед. наук, М.В. Пчелинцев2, канд. мед. наук, Э.Ю. Галлингер1, канд. мед. наук Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена Минздравсоцразвития России,
2Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова
E-mail: abuzarova_mnioi@bk.ru
Рассмотрена проблема хронической боли у онкологических больных с точки зрения фармакотерапии.
Ключевые слова: онкологическая боль, фармакотерапия, опиоиды, антиконвульсанты.
Около четверти века рекомендации ВОЗ, изданные в 1986 г., являются основным руководством в лечении онкологической боли во всем цивилизованном мире. Они базируются на 5 главных принципах, не утративших своей актуальности.
1-й принцип - «через рот»: необходимо использовать только неинвазивные формы анальгетиков (это могут быть таблетки, капсулы, свечи или транс-дермальные терапевтические системы - ТТС);
2-й - «по часам» - прием анальгетиков по часам, с опережением развития боли;
3-й - «по восходящей» - поэтапное назначение анальгетиков: от неопиоидных (парацетамол и нестероидные противовоспалительные препараты -НПВС) при слабой боли, мягких опиоидов при умеренной боли и сильнодействующих опиоидов при тяжелом болевом синдроме;
4-й - «индивидуальный» подбор анальгетика - выбор наиболее эффективного анальгетика
* По материалам журнала «Врач», 2011, № 6.
в нужной дозе с наименьшими побочными эффектами для каждого конкретного пациента;
5-й - «с вниманием к деталям» - назначение коанальгетиков и адъювантных средств, по мере возникновения необходимости в них, наблюдение за болеутоляющей терапией.
Для рационального лечения болевых синдромов у онкологических больных, согласно принципу ВОЗ «по восходящей», принято выделять 3 ступени фармакотерапии («трехступенчатая лестница ВОЗ»).
При слабой боли (1-я ступень) применяют не-опиоидные анальгетики, при усилении боли их дополняют «мягкими» опиоидными анальгетиками (2-я ступень), при неэффективности этой комбинации назначают сильнодействующие опиоидные анальгетики в комплексе с адъювантной терапией (3-я ступень).
За прошедшие годы не раз предпринимались попытки пересмотра этой стратегии, предлагались 4- и 5-ступенчатые схемы. Некоторые исследователи доказывали, что лучшее качество жизни больных достигается при 2-ступенчатой схеме, когда вместо малоэффективных «мягких опиоидов» сразу назначают сильные препараты 3-й ступени в небольших дозах. Вероятно, этот опыт заслуживает внимания в практике специалистов по те-
рапии боли, но в ежедневной практике и при оказании помощи в первичном звене, т.е. при организации лечения боли у тяжелых онкологических пациентов в амбулаторных условиях, наиболее простой и безопасной остается «трехступенчатая лестница ВОЗ». Именно она позволяет проводить обезболивание сильнодействующими препаратами на дому без помощи анестезиолога, постепенно повышая дозы и меняя анальгетики по мере ослабления их эффективности.
Кроме основных анальгетиков, внесенных в эс-сенциальный лист, ВОЗ рекомендует применять другие опиоидные анальгетики того же класса, имеющиеся в наличии в отдельных странах. В нашей стране перечень опиоидных анальгетиков не столь велик, как в некоторых экономически развитых странах, но имеет свои особенности. Из 12 основных опиоидных анальгетиков, используемых в России для терапии боли, более половины (7) предназначены для терапии острой боли при ургентных состояниях (травмы, ожоги, острые состояния в клинике внутренних болезней), послеоперационной боли, а также для анестезии во время операций. Это инъекционные формы фентанила, морфина, омнопона, промедола, буторфанола, налбу-фина, трамадола. Согласно принципам ВОЗ, эти препараты не должны применяться при длительной терапии хронического болевого синдрома (ХБС). При нем необходимо использовать неинвазивные формы опиоидных анальгетиков, созданные специально для терапии ХБС; поэтому именно остальные 5 препаратов являются основой фармакотерапии у онкологических больных (табл. 1).
Наш обширный клинический опыт применения этих препаратов на протяжении 15 лет у более чем 3,5 тыс. онкологических больных позволил выявить некоторые закономерности, которые после статистической обработки результатов проведенных исследований мы обобщили в виде алгоритма, создан-
ного на стыке клинических представлений о боли в неврологии, анестезиологии, онкологии и клинической фармакологии.
Основой алгоритма диагностики и дифференцированной терапии хронической боли у онкологических больных является выделение 2 этиопатогенети-ческих типов боли: нейропатического и ноцицептив-ного, каждый из которых требует специальной терапии, поскольку лечение нейропатической боли обычными неопиоидными анальгетиками нецелесообразно из-за неэффективности и зачастую неадекватно даже при использовании опиоидных препаратов. Ноцицептивная боль, в свою очередь, подразделяется на слабую, умеренную и сильную (в том числе - нестерпимую).
Для установления патогенетического типа болевого синдрома используется опросник БЫ4 из 10 вопросов и тестов, созданный для диагностики нейро-патической боли врачами, не являющимися специалистами-неврологами - табл. 2.
Диагноз нейропатической боли ставят при получении 4 и более положительных ответов, что говорит о наличии специфических жалоб и признаков расстройства сенсорной сферы.
В качестве препаратов 1-й линии в терапии ней-ропатической боли используются специальные средства. Согласно последним рекомендациям Европейского неврологического сообщества (ЕБЫ8 2009), доказанной эффективностью при болевых формах полиневропатии обладают трициклические антидепрессанты - амитриптилин, прегабалин, га-бапентин, а также селективные антидепрессанты -венлафаксин и дулоксетин. Выраженные побочные эффекты амитриптилина ограничивают его применение у ослабленных онкологических больных и исключают достижение анальгетической дозы 100-150 мг/сут. Применение селективных антидепрессантов также ограничено часто возникающими тошнотой и рвотой, особенно у больных, получающих химиотерапию. Кроме того, оба типа антидепрессантов не рекомендуется совмещать с трама-долом из-за риска возникновения серотонинового синдрома. Карбамазепин (финлепсин) при длительном использовании нефротоксичен, гепатоток-сичен, способен вызвать агранулоцитоз. Антиконвульсанты последнего поколения габа-пентин (нейронтин) и прегабалин (лирика) обладают лучшими параметрами переносимости, поскольку оба препарата не подвергаются метаболизму в печени и выводятся в неизмененном виде с мочой. Учитывая вышеперечисленные факторы, перечень препаратов 1-й линии в фармакотерапии нейропатического болевого синдрома у онкологических больных сужается до этих 2 наиболее безопасных антиконвульсантов - прегабалина или габа-пентина.
Таблица 1
Опиоидные анальгетики для терапии хронической боли, зарегистрированные в России*
Препарат Лекарственная форма
Трамадол Таблетки пролонгированного действия 100, 200 мг, капсулы 50 мг
Просидол Таблетки буккальные 20 мг
Морфин Таблетки пролонгированного действия 10, 30, 60, 100 мг
ТТС фентанила Пластыри 12,5; 25; 50; 75 мкг/ч
ТТС бупренорфина Пластыри 35; 52,5; 70 мкг/ч
*По данным ФГУ «Московский эндокринный завод» и ФГУ ГОСЗМП 2010 г., Государственного реестра лекарственных средств.
Таким образом, после установления диагноза нейропатической боли, выявления (по возможности) ее причины, оценки эффективности предшествующей терапии и физикального статуса пациента подбирают дозу антиконвульсанта в соответствии с его индивидуальными особенностями. Как уже упоминалось, у 70% онкологических больных с генерализованными опухолями боль имеет поли-этиологичную структуру: кроме нейропатической, выявляются и другие источники боли, т.е. нейропа-тический и ноцицептивный компоненты взаимосвязаны. Таким больным наряду с антиконвуль-сантом может быть назначен анальгетик, соответствующий интенсивности боли.
Оценка интенсивности боли проводится по специальным шкалам: шкале вербальной оценки (ШВО) и визуальной аналоговой шкале (ВАШ), что позволяет индивидуализировать степень восприятия боли пациентом. Дополнительными факторами служат анамнез боли (предшествующая терапия и ее эффективность), а также продолжительность ночного сна. В результате ноцицептивный болевой синдром подразделяется на 3 основных подтипа: слабый, умеренный и сильный.
Интенсивность болевого синдрома по ШВО оценивают со слов пациента в баллах (табл. 3). ВАШ предоставляет пациенту возможность на 10-сантиметровой линии отметить свое восприятие боли, что позволяет затем количественно выразить оценку в процентах от 0 до 100 - см. рисунок.
Проанализировав данные ВАШ и ШВО, полученные при обследовании пациентов с разной интенсивностью боли, мы пришли к заключению, что ноцицептивная боль слабой интенсивности характеризуется показателями ВАШ до 25-35% и показателем ШВО в 1 балл. Основными препаратами для ее терапии являются неопиоидные анальгетики, которые эффективны 6-8 ч после приема разовой дозы (см. табл. 3).
Ноцицептивная боль умеренной интенсивности характеризуется показателями ВАШ от 35 до 60% и показателем ШВО в 2 балла, непродолжительным эффектом неопиоидных анальгетиков (менее 4-6 ч), нарушениями ночного сна из-за приступов боли (см. табл. 3).
Сильный ноцицептивный болевой синдром характеризуется показателями ВАШ 60% и выше и показателем ШВО в 3-4 балла, действие неопио-идных анальгетиков непродолжительно (менее 4 ч), тра-мадол малоэффективен (снижает интенсивность боли до 2 баллов ШВО), ночной сон на-
рушен приступами боли (см. табл. 3). Нестерпимый болевой синдром возникает при прорывах боли, острых приступах хронического болевого синдрома, когда пациент корчится от боли, стонет, принимает вынужденное положение. Оценка боли по ВАШ максимально высокая - 90-100%, по ШВО - 4 балла. Требуются терапия инъекционными формами анальгетиков, блокады местными анестетиками и пр.
Опросник йМ4 Таблица 2
Вопросы Да Нет
Вопрос 1: Соответствует ли боль, которую испытывает пациент, одному или нескольким из следующих определений?
1 Ощущение жжения □ □
2 Болезненное ощущение холода □ □
3 Ощущение, как от ударов током □ □
Вопрос 2: Сопровождается ли боль одним или несколькими дующих симптомов в области ее локализации? из сле-
4 Пощипыванием, ощущением ползания мурашек □ □
5 Покалыванием □ □
6 Онемением □ □
7 Зудом □ □
Осмотр пациента Вопрос 3: Локализована ли боль в той же области, где осмотр выявляет один из следующих симптомов или оба?
8 Сниженная чувствительность к прикосновению □ □
9 Пониженная чувствительность к покалыванию □ □
Вопрос 4: Можно ли вызвать или усилить боль в области ее локализации
10 При поглаживании кисточкой в этой области □ □
Таблица 3
Основные параметры и характеристики оценки интенсивности боли по ШВО
Баллы Данные ВАШ, % Ночной сон Анамнез боли Боль
0 0 Не нарушен Нет Отсутствует
1 До 25 Не нарушен Неопиоидные анальгетики эффективны не более 4-6 ч Слабая
2 25-55 Нарушен Неопиоидные анальгетики эффективны менее 4-6 ч Умеренная
3 55-80 Нарушен Трамадол мало эффективен/ неэффективен Сильная
4 90-100 Нарушен Трамадол неэффективен Нестерпимая
Таблица 4
Основные анальгетики, применяемые в России для лечения ХБС разной интенсивности
Боль Основной препарат Препарат дотации
Слабая Неопиоидный анальгетик (парацетамол, НПВП, метамизол натрия) Неопиоидные анальгетики (парацетамол, НПВП, метамизол натрия)
Умеренная Трамадол - 100-400 мг/сут (трамал, залдиар) Неопиоидный анальгетик
ТТС бупренорфина в дозе 35-52,5 мкг/ч (транстек) Неопиоидный анальгетик или трамадол
Просидол - 40-240 мг/сут Неопиоидный анальгетик или трамадол
Сильная и ТТС бупренорфина >70 мкг/ч (транстек) Неопиоидный анальгетик или трамадол
нестерпимая Морфин (таблетки пролонгированного действия) - МСТ континус Неопиоидный анальгетик или трамадол либо просидол
ТТС фентанила (дюрогезик, фендивия) Неопиоидный анальгетик или трамадол либо просидол
Для каждого выявленного подтипа ХБС имеется соответствующий перечень анальгетиков, которые эффективны в этом коридоре интенсивности боли (табл. 4). При этом важные условия - соблюдение правил приема препаратов без превышения их суточных доз или допустимой продолжительности терапии и своевременный перевод больного на более сильные анальгетики. Но в пределах допустимых суточных доз возможны комбинации с препаратами дотации, которые являются ко-анальгети-ками.
В 2010-2011 гг. все представленные неинва-зивные опиоидные анальгетики (пока кроме ТТС бупренорфина) и наиболее безопасный из антикон-вульсантов препарат «Прегабалин» (лирика) внесены в качестве анальгетических средств в «Стандарты оказания онкологической помощи населению РФ». Таким образом, создается законодательная база для их широкого применения в повседневной практике. В этих условиях разработанный нами алгоритм станет руководством для каждого онколога, участкового терапевта или врача паллиативной помощи, медсестры в работе с таким тяжелым кон-
тингентом, как онкологические больные с хроническим болевым синдромом.
Рекомендуемая литература
Абузарова Г. и др. Алгоритм фармакотерапии хронического болевого синдрома в онкологической клинике // Врач. - 2011; 6: 55-57.
Государственный реестр лекарственных средств. ФГУ «Научный центр экспертизы средств медицинского применения». - МЗ РФ, 2004. - Т.2. - 1473 с.
Данилов А.Б., Давыдов О.С. Нейропатическая боль. -М.: Боргес, 2007. - 192 с.
CHRONIC PAIN SYNDROME IN ONCOLOGICAL CARE
G. Abuzarova, Cand. Med. Sci.1; M. Pchelintsev, Cand. Med. Sci.2; E. Gallinger, Cand. Med. Sci.1
1P.A. Herzen Moscow Oncology Research Institute, Ministry of Health and Social Development of Russia, Moscow; 2Acad. I.P. Pavlov Saint Petersburg State Medical University, Saint Petersburg
The problem of chronic pain in cancer patients is considered in terms of pharmacotherapy.
Key words: cancer pain, pharmacotherapy, opioids, anticonvulsants.
