CC BY
7ХРОНИЧЕСКАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ, ВОЗМОЖНО ЛИ УПРАВЛЕНИЕ?
Новоселя Н.В., Кокуева О.В.
Кубанский медицинский институт, г. Краснодар
Аннотация. Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) актуальная проблема современной медицины. Современные тенденции в лечении ХСН это включение в комплексную терапию ингибитора неприлизина и использование глифлозинов, мочегонных и бета-адреноблокаторов.
Ключевые слова: хроническая сердечная недостаточность, артериальная гипертензия, ингибитор неприлизина, глифлозины.
Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) актуальная проблема современной медицины. Количество страдающих этой патологией больных постоянно увеличивается, несмотря на все усилия врачей. Смертность таких больных остается высокой, наблюдается также рост тяжелых форм почти в 3,5 раза с 1998 до 2003 год, пока без внятных перспектив улучшения состояния таких больных.
Основные причины, приводящие к этому страданию, на протяжении ряда лет остаются неизменными, это ИБС-26,2% и гипертоническая болезнь -26,2%, на 3 месте ХОБЛ -23,4%, кардиомиопатии -6,5% (исследование «Глобальное бремя болезней», 2017). Увеличение количества пациентов с ХСН частично связано с успехами современной медицины, в том числе увеличением продолжительности жизни больных, страдающих артериальной гипертензией.
В последнее время предпринималось много попыток сформулировать новую классификацию ХСН. Основные тенденции- это применение новых методов «объективного» контроля - фракция выброса левого желудочка и натрийуретический пептид и согласно классификации АСС/АНА (2022) включение пациентов, находящихся фактически в группе риска (стадия А, без поражения миокарда). Сейчас почти 50% больных ХСН относятся к группе с сохраненной фракцией выброса (ФВ более 50 % и больше).
Основные схемы лечения ХСН за последние 30 лет существенно не изменились. Ведущей группой остаются препараты, относящиеся к ингибиторам ангиотензин превращающего фермента, при их непереносимости сартаны. Сохраняют свою актуальность в лечении диуретики и антагонисты альдостерона, в том числе эплеренон.
Новым успехом и флагманом терапии ХСН с 2022 года стал класс АРНИ (ангиотензиновых рецепторов и неприлизина ингибитор). Препарат
участвует в активации системы натрийуретического пептида (НУП) и содержит валсартан и сакубитрил ингибитор неприлизина. Неприлизин является эндопептидазой, которая разрушает несколько эндогенных вазоактивных пептидов, включая натрийуретический пептид. В исследовании Paragon-HF было показано уменьшение маркеров фиброза при приеме комплекса валсартана+сакубитрил, снижение риска смерти при низкой фракции выброса. Однако при тяжелой ХСН это система и так значительно активирована в организме.
В последний год в практику лечения был добавлен новый класс -глифлозины, препарат, как считается, действует в почках, ингибируя натрий-глюкозный котранспортер 2, пример дапаглифлозин (по результату исследования DELIVER, EMPEROR-Preserved). Это приводит к увеличению загрузки натрием и видимо хлором проксимальных почечных канальцев и уменьшению давления в клубочках снижению и активации РААС. У принимающих пациентов наблюдается увеличение диуреза за счет натрий уреза. Изначально этот класс препаратов был разработан для больных с сахарным диабетом 2 типа и вызывал глюкозурию.
Особенно это актуально в группе больных с диабетом. В наше исследование включены 54 больных с сахарным диабетом 2 типа. Средний возраст 50,69 лет, медиана 60 лет, самый молодой больной было 27 лет, наиболее возрастному больному было 84 года. В исследование не включали больных, на клиническое состояние которых могли повлиять тяжелые сопутствующие заболевания (например, онкологические). Длительность анамнеза диабета 2 типа составила медиана - 4,5 года (от 1,6 до 9 лет). Самый длительный анамнез составил - 22 года. Большинство 79 % пациентов имели гипертоническую болезнь.
Одной из дополнительных позиций терапии ХСН является коррекция анемии и железодефицита.
К новым перспективным препаратам для лечения ХСН, которые еще только находятся на пути к пациентам и широко не вошли в клиническую практику относят пероральный растворимый стимулятор гуанилатциклазы (верицигуат), который включен в схемы лечения только в США с 2022 года. В исследовании VICTORIA (2021) было показано, что снижение риска для первичной конечной точки (которая включала сердечнососудистую смерть или первую госпитализацию по поводу сердечной недостаточности) достигло 15% в группе лечения по сравнению с 10% в другой группе.
Таким образом, лечение ХСН на сегодняшний день остается проблемой без удовлетворительного решения. Команды исследователей из разных стран постоянно ищут новые возможности коррекции сердечной недостаточности.
Литература
1. McMurray JJV, Jackson AM, LAM CSP, et al: Effects of sacubitril-valsartan Versus valsartan in women compared with men with heart failure and preserved ejection fraction: Insights From PARAGON-HF // Circulation 41(5) :338-351, 2020.
2. Solomon SD, McMurray JJ, Anand IS, et al: Angiotensin-neprilysin inhibition in heart failure with preserved ejection fraction // N Engl J Med 381:1609-1620, 2019. doi: 10.1056/NEJMoa1908655.
3. Stefan D. Anker, M.D., Ph.D.,, Javed Butler, Empagliflozin in Heart Failure with a Preserved Ejection Fraction // N Engl J Med 2021; 385:1451-1461 DOI: 10.1056/NEJMoa2107038.
