CC BY
66
РАЗДЕЛ II
УДК Б1Б.98-053.5/.7-03Б.2
ХРОНИЧЕСКАЯ HBV-ИНФЕКЦИЯ У ВЗРОСЛЫХ:
РЕТРОСПЕКТИВНЫЙ ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ И СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ
С.В. Барамзина, ГБОУ ВПО «Кировская государственная медицинская академия»
Барамзина Светлана Викторовна - e-mail: sw3837@mail.ru
В статье представлен анализ эпидемической ситуации в отношении хронических форм HBV-инфекции у взрослых в Кировской области и России с 1998 по 2011 год. В регионе за исследуемый период была зафиксирована стабилизация уровня заболеваемости хроническим гепатитом В, тенденция к стойкому снижению инцидентности острого гепатита В и числа «носителей HBSAg». Несмотря на введение дополнительной вакцинации взрослых против HBV-инфекции в 2007-2010 гг., существенный регресс общероссийских и областных показателей заболеваемости ОГВ и НвБАд-носителей, значительного снижения взрослых с хроническим гепатитом В не произошло, инцидентность по этой форме HBV-инфекции остаётся стабильной как в России, так и в Кировской области. В статье обсуждаются вероятные причины недостаточной эффективности вакцинации против гепатита В у взрослых.
Ключевые слова: хронический гепатит В, острый гепатит В, «носители HBSAg»,
вакцинация против HBV-инфекции взрослых.
In article the analysis of an epidemic situation concerning the chronic HBV- forms of an infection at adults in the Kirov region and Russia since 1998-2011 is presented. In the region for the studied period stabilization of incidence by chronic hepatitis B, a tendency to permanent decrease in an incidence of an acute hepatitis B and numbers of «HBSAg carriers» was fixed. Without watching introduction of additional vaccination of adults against a HBV infection in 2007-2010, essential decrease in the all-Russian and regional indicators of incidence of OGV and HBSAg-carriers, considerable decrease in adults didn't occur to chronic hepatitis B, the incidence in this HBV-form of an infection remains stable both in Russia, and in the Kirov region. In article probable causes of insufficient efficiency of vaccination against hepatitis B at adults are discussed.
Key words: chronic hepatitis B, acute hepatitis B, «HBSAg carriers», vaccination against a HBV-infection of adults.
NK
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
Введение
Вирус гепатита В (HBV), несмотря на успехи вакцинопрофи-лактики, в мире сохраняет лидирующие позиции по распространенности среди всех вирусных гепатитов, опережая HCV-инфекцию. Этим вирусом инфицировано около 2 млрд человек в мире, 400 млн человек страдают хроническим гепатитом В (ХГВ), около 600 тыс. больных ежегодно умирают от острой
или хронической формы HBV-инфекции. Это позволяет считать гепатит В самым распространённым инфекционным заболеванием печени. Почти 25% взрослых инфицируются в детстве и позднее умирают от рака или HBV-цирроза печени, развивающихся в результате хронической инфекции [1, 2, 3].
В настоящее время хронические вирусные гепатиты отнесены к наиболее социально-значимым заболеваниям [1, 2].
1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011
)С~ всего в РФ ---Логарифмическая (И" всего в РФ)
ХГ всего Логарифмическая (Ж всего)
РИС. 1.
Заболеваемость ХГу взрослых в РФ и Кировской области за 1999-2011 гг.
■ ХГС ----------Логарифмическая (ХГС)
ХГВ в КО ------Логарифмическая (ХГВ в КО)
ХГ всего Логарифмическая (ХГ всего)
РИС. 2.
Заболеваемость ХГ, ХГВ и ХГС у взрослых в Кировской области за 1999-2011 гг.
ш
lllliullm............
1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011
ХГВвКО
ОГВ в Кир обл (взросгыв)
■ носит HBV в КО (взросгыв) -
Логарифмическая (>ГВ в КО)
Логарифмическая (ОГВ в Кир обл (взросгче)) -Логарифмическая {носит HBV в КО (взрослые))
РИС. 3.
Заболеваемость ОГВ, ХГВ и носительство HBS у взрослых в Кировской области за 1999-2011 гг.
30
25-
20-
15-
10-
5-
0-
■ ■
вшшпт
ШТ1 i i i Г Г Г ГI гг ГГ1 I I I I I I I I I I I
1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011
ХГВ в РФ взр -----Логарифмическая (>ГВ в РФ взр)
■ш ХГВ в КО Логарифмическая (ЖТЗ в КО)
РИС. 4.
Заболеваемость ХГВ у взрослых в РФ и Кировской области за 1998-2011 гг.
С целью привлечения внимания к проблеме диагностики, профилактики и лечения вирусных гепатитов и связанных с ними заболеваний на мировом уровне Всемирная организация здравоохранения объявила 28 июля 2011 года первым Всемирным Днем борьбы с вирусными гепатитами, а 22 декабря 2011 года было создано подразделение по вопросам вирусного гепатита в штаб-квартире ВОЗ в Женеве, которое получило название Глобальной программы по проблемам гепатита (Global Hepatitis Programme) [2].
Согласно данным Роспотребнадзора, в России количество носителей HBsAg превышает 5 млн человек (от 2% населения в Европейском регионе до 18-20% в Якутии и Тыве) [3, 4, 5]. В целом Россия относится к странам со средней распространённостью гепатита В. В таких странах риск инфицирования вирусом гепатита В здорового человека в течение жизни составляет 20-60%. Высокий риск трансмиссии HBV связан с его необычайной инфекциозностью и устойчивостью, которые в 50-100 раз выше таковых при ВИЧ [1].
Цель исследования: провести анализ эпидемической ситуации в отношении хронических форм HBV-инфекции у взрослых в России и на примере Кировской области за период с 1998 по 2011 год.
Материалы и методы
Для выявления особенностей эпидемического процесса при HВV-инфекции были использованы официальные данные Роспотребнадзора в России и Кировской области по регистрируемой инфекционной заболеваемости за период с 1994 по 2011 год, Государственных докладов о санитарноэпидемиологической обстановке в России за 1998-2010 гг., а также доклада начальника отдела эпидемиологического надзора УФСН в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по Кировской области Л.В. Опариной «Об итогах работы по профилактике инфекционных заболеваний и задачах на 2011 год».
Результаты и их обсуждение
Особенностью развития эпидемического процесса при парентеральных вирусных гепатитах в России и Кировской области является стремительный рост числа впервые выявленных ХГВ и С [4, 5]. Кировская область относится к регионам со средним уровнем инцидентности по ХГВ и С [4, 5]. Несмотря на это, с 1998 года наблюдалась устойчивая тенденция к росту числа взрослых с впервые выявленными ХГВ и С в 3,3 раза (с 18,4 до 60,80/00000 населения в 2011 году) (рис. 1). При сравнении с общероссийскими показателями в области зарегистрирован более высокий уровень впервые выявленных ХГ (в РФ - 20,6 в 1998 г. и 54,00/00000 населения в 2011 г.). Прирост числа всех пациентов ХГ обусловлен увеличением количества больных хроническим гепатитом С. В настоящее время ХГС является преобладающей формой среди всех хронических вирусных поражений печени в России и регионе [4, 5]. Так, за 13 лет отмечается повышение заболеваемости ХГС среди взрослых в Кировской области в 8,7 раза ( 4,94-42,980/00000 населения) (рис. 2). Актуальными являются хронические вирусные гепатиты и для других субъектов ПФО [6].
С момента введения всеобщей вакцинации новорожденных в 1996 году и дополнительной вакцинации взрослых в 2007-2010 гг. достигнуты большие успехи в снижении регистрируемой заболеваемости острым гепатитом В (ОГВ) и числа носителей HbsAg среди детей и взрослых как в стране,
РАЗДЕЛ II
РАЗДЕЛ II
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
так и в Кировской области. Установлено, что с 1994 по 2011 год регресс заболеваемости по ОГВ у взрослых в РФ составил 14,5 раз (25,1—1,730/ооооо населения), в регионе - 12,7 раз (10,94- 0,860/ооооо населения). Число носителей ИЬБАд среди взрослых в Кировской области за тот же период снизилось в 37,8 раза с 149,97- 3,960/ооооо населения (рис. 3).
Помимо весьма значительного уменьшения резервуара ИВУ -инфекции в РФ и области, огромное значение оказывает вакцинация на снижении летальности от острой печёночной недостаточности и неблагоприятных исходов - цирроза печени и ГКЦ [1, 2, 7].
Несмотря на масштабные профилактические мероприятия, существенный регресс российских и областных показателей заболеваемости ОГВ и «носителей ИвБАд», запланированного снижения взрослых с ХГВ в 3 раза не произошло, инцидентность по этой форме ИВУ-инфекции остаётся стабильной как в России, так и в Кировской области [7, 8].
Так, в 1999 г. показатель заболеваемости ХГВ у взрослых составил 13,460/ооооо населения, в 2007-2010 гг. - 19,75-19,130/ооооо населения, а в 2011 г. - 17,60/00000 населения. Необходимо отметить, что областные показатели инцидентности по ХГВ выше, чем в России за все периоды наблюдения, однако и в стране также не удалось в 3 раза снизить число больных хронической ИВУ-инфекцией, как планировалось (рис. 4). Вследствие этого процесса постоянно растёт количество больных с циррозами ИВУ-этиологии, гепатокар-циномой, что в значительной степени сокращает качество и продолжительность жизни пациентов.
Доказанной характерной чертой канцерогенеза при ИВУ-инфекции является риск формирования гепатокарциномы на любой стадии инфекционного процесса, даже на этапе носи-тельства ИЬБАд [1, 9].
Ярким трагическим примером упущенных диагностических, терапевтических возможностей и, в результате, потерянной жизни может служить история болезни 30-летнего россиянина Никиты Корунчикова, которая всколыхнула весь интернет в марте 2012 года.
По мнению самого Никиты, предположительно инфицирование вирусом ИВУ произошло во время службы в армии, при лечении у стоматолога. Хронический гепатит В протекал латентно, жалоб больной не предъявлял. Клинически выраженные симптомы появились через 12 лет после вероятной трансмиссии ИВУ. При появлении жалоб изначально он был госпитализирован по страховке в Центр гражданской авиации, в котором ему поставили ошибочный диагноз, состояние больного прогрессивно ухудшалось (похудел на 20 кг). В течение 2 месяцев диагноз не был установлен. Только в клинике академии им. М.М. Сеченова, после проведения биопсии печени, первоначальный диагноз опровергли и выставили окончательный - гепатокарцинома. В России в лечении Никите было отказано из-за неблагоприятного прогноза в результате запоздалой диагностики заболевания и тяжелого состояния. Однако его друзья не смогли смириться и решили отправить его для проведения трансплантации печени в Германию. За 4 дня друзья Никиты, благодаря социальным сетям, собрали необходимые 4 млн рублей. Уже через неделю Никита был госпитализирован в клинику во Франкфурте-на-Майне, однако помощи так и не дождался. Молодой человек скончался 20 марта 2012 года в Германии от первичного рака печени в исходе хронического гепатита В.
И это только один случай из огромного числа трагических случаев по всему миру [10]. Данной трагедии можно было избежать при проведении своевременной вакцинации или противовирусной терапии.
Каковы вероятные причины, которые пока не позволяют снизить заболеваемость хроническим гепатитом В в России и Кировской области?
Вероятно, стабильность заболеваемости ХГВ и отсутствие тенденции к её снижению вызвана реактивацией процесса в группе носителей HbsAg и переходом их в регистр больных ХГВ. Улучшение диагностики вирусных гепатитов, связанное с широким внедрением в практику методов ПЦР (в формате real time), фиброэластометрии печени повышает частоту выявления латентных форм HBV-инфекции.
Течение хронического вирусного гепатита В, в большинстве случаев, характеризуется очень скудной клинической симптоматикой, жалоб больные не предъявляют. Между тем, воспаление и фиброз в печени могут прогрессировать до стадии цирроза или приводить к развитию гепатокарциномы [1, 9]. Необходимо отметить, что постоянно, при случайном обследовании, выявляются пациенты с малосим-птомным течением ХГВ среднего и зрелого возраста, которые не были иммунизированы от HBV-инфекции в юности, т. к. вакцина была разработана намного позже. До настоящего времени остаётся ещё очень большая неиммунная прослойка среди взрослых, несмотря на проведение дополнительной вакцинации лиц 18-35 лет.
В целом, по данным доклада начальника отдела эпиднадзора по Кировской области Л.В. Опариной, охват прививками взрослого населения ежегодно растёт (2007 г. - 20,3%, 2010 г. - 64,2%). Несмотря на это, с учетом проведенной иммунизации в 2010 году, к началу 2011 года в области оставались не привитыми более 209 тысяч человек. За 2011 год было привито ещё 17 000 человек.
Ещё одной важной причиной нивелирования эффекта вакцинации против гепатита В у взрослых в России и регионе является отсутствие обязательного предиммунизационного скрининга на наличие HBV-инфекции. В указанной возрастной группе детекция маркёров гепатита В для решения вопроса о необходимости вакцинации крайне важна.
Во-первых, данная процедура позволит выявить лиц, перенёсших острый гепатит В, которые в вакцинации не нуждаются. Во-вторых, будут установлены лица с хроническим гепатитом В и носители, которым вакцинация также не показана, а необходимо длительное диспансерное наблюдение с целью своевременного проведения противовирусной терапии и диагностики неблагоприятных исходов (цирроза печени и ГЦК).
В результате же сплошной вакцинации от HBV-инфекции взрослых без предварительного скрининга на маркёры прививаются люди, заведомо больные ХГВ, компенсированным HBV-циррозом, носители HbsAg, которые считают себя иммунизированными против гепатита В. Поэтому эти пациенты не считают себя больными, не обследуются, не подлежат диспансерному наблюдению и в дальнейшем обуславливают высокий процент прироста хронических форм HBV-инфекции, декомпенсаций циррозов, первичного рака печени [9].
Выявляются же пациенты с HBV-инфекцией совершенно
случайно и зачастую, к сожалению, при развитии синдрома
портальной гипертензии, асцита, ГКЦ, когда появляются отчётливые жалобы или при обследовании по поводу сопутствующей патологии. Не менее важны также вопросы эффективности вакцинации против ИВУ-инфекции и оценки про-тективного иммунитета, которые редко контролируются у привитых. Как известно, у 3-20% иммунизированных не формируется защитный титр антител после завершения полного курса вакцинации, значит они потенциально могут пополнить группу больных ХГВ [1, 7, 8].
Выводы
1. В результате проведённого анализа заболеваемости хронической ИВУ-инфекцией у взрослых в Кировской области за период с 1998 по 2011 год была выявлена стабилизация эпидемического процесса без тенденции к снижению инцидентности.
2. Заболеваемость хроническим гепатитом В у взрослых в Кировской области выше, чем в целом в России.
3. Введение всеобщей вакцинации новорожденных в 1996
году и дополнительной вакцинации взрослых в 2007-2010 гг. позволило значительно снизить регистрируемую заболеваемость острым гепатитом В и число носителей ИЬБАд среди детей и взрослых как в стране, так и в Кировской области.
4. Дополнительная вакцинация взрослых от ИВУ-инфекции не привела к ожидаемому регрессу уровня инцидентности ХГВ в 2011 году.
5. Для получения более весомого эффекта от иммунизации против гепатита В в группе взрослых крайне необходим предим-мунизационный скрининг на наличие маркёров ИВУ-инфекции.
ЛИТЕРАТУРА
1. ВОЗ. Гепатит В. Информационный бюллетень ВОЗ. № 164. Женева: ВОЗ, 2008.
2. Международный альянс по борьбе с гепатитом. Информационный бюллетень. № 1. Женева: ВОЗ, 2012.
3. Данные официальной статистики по инфекционной заболеваемости в Кировской области и РФ за 1994-2011 гг. [электронный ресурс]. УФС по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по Кировской области и Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека. иР1_: http://www.43.rospotrebnadzor.ru и http://rospotrebnadzor.ru (дата обращения 15.04.12).
4. О санитарно-эпидемиологической обстановке в Российской Федерации в 1998 году: Государственный доклад. М.: Федеральный центр госсанэпиднадзора Минздрава России, 1999. С. 128-132.
5. О санитарно-эпидемиологической обстановке в Российской Федерации в 2010 году: Государственный доклад. М.: Федеральный центр гигиены и эпидемиологии Роспотребнадзора, 2011. С. 311-314.
6. Рябикова Т.Ф, Ефимов Е.И. Хронические вирусные гепатиты в Приволжском федеральном округе. Журнал «Мир вирусных гепатитов». 2007. № 6. С. 2-5.
7. Протокол совещания специалистов, осуществляющих эпиднадзор за инфекционными болезнями. 06.2011. URL:http://rospotrebnadzor.ru (дата обращения 15.03.12).
8. Протокол селекторного совещания «О реализации национального календаря профилактических прививок по итогам 11 месяцев 2011 года» 12.2011. URL: http://rospotrebnadzor.ru. (дата обращения 15.03.12).
9. Ярошенко Е.Б., Бурневич Э.З., Мойсюк Я.Г. Роль вирусных гепатитов в развитии гепатоцеллюлярной карциномы. Практическая онкология. 2008. Т. 9. № 4. С. 189-192.
10. РИА НОВОСТИ. М. 2012. URL:http://ria.ru (дата обращения 1.06.2012).
[23
РАЗДЕЛ II
