CC BY
89
NK
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
УДК 616.98-074:612.1
ДИНАМИКА ДЕТЕКЦИИ МАРКЁРОВ ВИРУСНЫХ ГЕПАТИТОВ В И С У ПЕРВИЧНЫХ ДОНОРОВ КРОВИ В СОВРЕМЕННЫХ УСЛОВИЯХ
С.В. Барамзина,
ГБОУ ВПО «Кировская государственная медицинская академия»
Барамзина Светлана Викторовна - e-maii: sw3837@maii.ru
Проблема безопасности гемотрансфузий в России в отношении парентеральных вирусных гепатитов В и С сохраняет свою актуальность. Цель: определить частоту встречаемости маркёров гепатитов В и С у доноров в шести районах в Кировской области в динамике; рассмотреть особенности течения HCV-инфекиии у трансфузионно-зависимой больной с апластической анемией. Материалы и методы. Обследованы 13 222 донора крови из шести районов Кировской области на наличие маркёров вирусных гепатитов В и С за период 2008-2011 гг. Определение HBsAg, анти-HBs, анти-НВс, анти-HCV проводили методом твёрдофазного ИФА; изучение эпидемической ситуации по ХГВ и ХВС проведено на основании данных Центра гигиены и эпидемиологии в РФ и Кировской области за 1998-2013 гг. (формы № 2, 11, 37). Результаты и выводы. Маркёры HBV- и HCV-инфекиии у первичных доноров в регионе встречались в 0,50% и 0,25% случаев. Частота детекции маркёров гепатита В и С существенно отличалась в зависимости от района проживания. Использование только ИФА-метода тестирования донорской крови на HCV/HBV-вирусы является недостаточным для трансфузионно-зависимых больных с аплазией костного мозга.
Ключевые слова: заболеваемость хроническими гепатитами В и С, инфицированные доноры,
хронический гепатит С, гемотрансфузии, апластическая анемия.
The problem of safety of blood transfusions in Russia in respect of parenteral viral hepatitis B and C remains valid. The Aim. Determine the frequency of markers of hepatitis B and C among donors in 6 districts in the Kirov region in dynamics; consider the peculiarities of HCV-infection in transfuzionnozavisimoy patient with aplastic anemia. Materials and methods. A total of 13 222 blood donors from 6 districts of the Kirov region for the presence of markers of viral hepatitis B and C for the period 2008-2011 Determination of HBsAg, anti-HBs, anti-HBc anti-HCV were determined by solid-phase ELISA; study of the epidemiological situation of chronic hepatitis B and C are carried out on the basis of the Center for Hygiene and Epidemiology in the Russian Federation and the Kirov region for the 1998-2013 biennium. (Form № 2, 11, 37). Results and conclusions. Markers of HBV and HCV-infection in primary donors met in the region of 0,50% and 0,25% of cases. The frequency of detection of markers of hepatitis B and C was significantly different depending on the area of residence. Using only the ELISA method testing of donated blood for HCV/ HBV-viruses is not sufficient to transfuzionnozavisimyh for patients with bone marrow aplasia.
Key words: incidence of chronic hepatitis B and C infected donors, chronic hepatitis C,
blood transfusion, aplastic anemia.
Введение
Проблема безопасности гемотрансфузий в России в отношении парентеральных вирусных гепатитов В и С (ХГВ и ХГС) сохраняет свою актуальность в настоящее время. Это связано с эпидемией хронических вирусных гепатитов в мире, высокими показателями заболеваемости в Российской Федерации (РФ) и Кировской области (КО) [1-3]. Число инфицированных ВГС в России достигает 1,1-2 млн человек [3]. С 2010 года в РФ не проводится регистрация «носителей анти-Н^». Однако, в 2007-2009 гг. в КО только за счёт «носителей анти-Н^» резервуар инфекции был шире на 24,9-36,5%, а в РФ превышал уровень больных в 2,8-3,1 раза. «Истинные» носители анти-Н^ и HBSAg составляют не более 5% из этой когорты [4, 5]. В РФ число больных ХГВ и носителей HBsAg более 3 млн человек [3]. ХГВ и С являются причиной таких неблагоприятных исходов, как цирроз печени и гепатокарцинома (ГКЦ) в 25-35% и 50-68% случаев, и лидируют среди причин смерти от заболеваний печени [1, 2, 6, 7]. Данные факторы способствуют стойкому сохранению и расширению очага хронических вирусных гепатитов В и С в стране, повышают риск попадания больных в группу доноров.
Обеспечить инфекционную безопасность гемотрансфу-зий позволяет мониторинг гемотрансфузионных инфекций [8, 9]. При отборе доноров необходимо учитывать, что ХГВ и ХГС часто протекают практически бессимптомно, на фоне нормальных значений АлАТ/АсАТ [5, 8-10]. Поэтому без детекции HBVDNA/HCVRNA методами полимеразной цепной реакции (ПЦР) постановка диагноза хронического латентного вирусного гепатита В или С невозможна. В реальной практике ПЦР-диагностика вирусных гепатитов в России на этапе заготовки крови до настоящего времени повсеместно не проводится [8, 11-14]. В условиях же стабильного роста заболеваемости хронической HBV- и Н^-инфекцией в РФ и КО серьёзно возрастает риск инфицирования ими трансфузионно-зависимых больных [3]. Поэтому вопросы изучения частоты, структуры и динамики выявления маркёров парентеральных вирусных гепатитов В и С среди доноров и обеспечения инфекционной безопасности гемотрансфузий не теряют своей актуальности.
Цель исследования: определить частоту встречаемости маркёров гепатитов В и С среди доноров в шести районах в КО в динамике; оценить инфекционную безопасность гемотрансфузий в данных районах за четыре года;
▲1
SSM
рассмотреть на примере клинического случая особенности течения HCV-инфекции у трансфузионно-зависимой больной с апластической анемией.
Материал и методы
Обследованы 13 222 первичных донора крови на наличие маркёров гепатитов В и С из шести районов КО за период 2008-2011 гг. (зав. донорским отделом Т.В. Махнёва, КОГБУЗ «Кумёнская ЦРБ»). Определение маркёров гепатитов В и С (HBsAg, анти-HBs, анти-НВс, анти-HCV) проводили методом твёрдофазного ИФА (тест-системы ФГУП «НПО «Микроген», Н. Новгород); изучение эпидемической ситуации по ХГВ и ХГС проведено на основании данных статистики Центра гигиены и эпидемиологии РФ и КО за период 1998-2013 гг. (формы № 2, 11, 37) [3]. Статистическая обработка результатов осуществлялась на персональном компьютере с использованием лицензионных программ Microsoft Ехсе1. Рассчитывали средние величины (p), ошибку средней величины (mp), коэффициент корреляции по методу Пирсона (r), достоверность различий определяли при помощи коэффициента Стьюдента (t).
Результаты и их обсуждение
Обеспечение инфекционной безопасности гемотранс-фузий является важнейшей задачей донорской службы. От качества её работы зависит жизнь и здоровье реципиентов [8, 11-14]. Один инфицированный донор может стать источником инфекции для 4 взрослых или как минимум 6-8 детей [11]. Установлено, что остаточный риск HCV/ HBV-инфекций снижается в 8 раз при использовании NAT-технологий, по сравнению с ИФА-методом, и составляет <1 случая на 2 млн донаций [8, 11, 15]. HBV-инфекция остаётся самой распространённой среди парентеральных вирусных гепатитов. От донорства должны отстраняться лица с пере-
несённой, латентной и текущей HBV-инфекцией, т. к. в сыворотке может длительно циркулировать вирусная DNA в минимальных концентрациях [2, 3, 5]. Наряду с этим количество пациентов ХГВ остаётся стабильно высоким, а число больных ХГС в РФ и КО растёт [3, рис. 1]. При низком иммунном ответе у ряда больных с ХГС могут не определяться анти-HCV на фоне продолжающейся персистенции HCVRNA, а у части анти-НВсог+лиц сохраняется HBVDNA [5]. Поэтому в отсутствии обязательного использования NAT-технологий тестирования крови в РФ тщательный отбор доноров чрезвычайно важен.
Среди 13 222 доноров КО за четыре года частота маркёров вирусных гепатитов В и С отличалась в разных районах (таблица). Так, при анализе данных, полученных из донорского отдела Зуевской ЦРБ, было установлено, что маркеры гепатита В (HBsAg или анти-НВс) выявлялись в 0,35% случаев, гепатита С (анти-HCV) - в 0,54%; в Куменском районе из 720 доноров маркёры гепатита В обнаружены в 1,53%, в 0,28% случаев. В Нолинском и
Пижанском районах среди 5344 доноров был выявлен 41 человек с признаками HBV-инфекции (0,77% случаев), с anti-HCV+ выявлены 9 (0,17%). Намного реже обнаруживались маркёры гепатита В и С в Унинском и Яранском районах. Так, в Унинском районе выявлены два донора (из 1581) с маркёрами гепатита В (0,12%) и три с anti-HCV+ (0,2% случаев); в Яранском из 2435 обследованных доноров обнаружены маркеры гепатита В лишь в 0,04%, гепатита С - в 0,08% случаев. В целом среди доноров из шести районов КО за четыре года в 2 раза чаще выявлялись маркёры HBV-инфекции по сравнению с HCV (0,5% и 0,25% случаев соответственно) (таблица).
При исследовании маркёров HBV/HCV-инфекций у доноров отмечено повышение частоты их выявления в
ТАБЛИЦА.
Частота выявления маркёров вирусных гепатитов у первичных доноров крови, п=13 222
2008, n=3388 2009, n=3902 2010,n=3581 2011, n=2351 Всего, n=13222
Районы Анти HBcor HBS Ag Анти HCV Анти HBcor HBS Ag Анти HCV Анти HBcor HBS Ag Анти HCV Анти HBcor HBS Ag Анти HCV Анти HBcor HBS Ag Анти HCV
n=813 n=836 n=810 n=683 n=3142
Зуевский n, p±mp% 1 5 5 3 4 4 1 5 11 17
- 0,12± 0,12 0,62± 0,28 - 0,60± 0,27 0,36± 0,21 - 0,49± 0,25 0,49± 0,25 - 0,15± 0,15 0,73± 0,33 - 0,35± 0,033 0,54± 0,13
Нолинский+ Пижанский n, p±mp% n=1556 n=1632 n=1449 n=707 n=5344
19 6 6 7 2 3 6 1 32 9 9
- - - 1,16± 0,27 0,37± 0,15 0,37± 0,15 0,48± 0,18 0,14± 0,09 0,21± 0,22 0,85± 0,24 0,14± 0,14 - 0,60± 0,29 0,17± 0,06 0,17± 0,06
Унинский n, p±mp% - n=334 n=286 n=961 n=1581
1 1 1 1 1 1 1 3
- - - 0,30± 0,3 0,30± 0,3 0,30± 0,3 - - 0,35± 0,35 - - 0,10± 0,1 0,06± 0,06 0,06± 0,06 0,20± 0,11
Кумёнский n, p±mp% n=249 n=275 n=196 - n=720
2 1 8 1 1 10 1 2
- - - 0,72± 0,51 - 0,36± 0,36 4,08± 1,41 0,51± 0,51 0,51± 0,51 - - - 1,39± 0,44 0,14± 0,14 0,28± 0,2
Яранский n, n=770 n=825 n=840 - n=2435
1 1 1 1 2
p±mp% - - 0,13± 0,13 - - - 0,12± 0,12 - 0,12± 0,12 - - - 0,04± 0,04 - 0,08± 0,06
Всего за год n, p±mp% n=3388 n=3902 n=3581 n=2351 n=13222
1 6 22 12 11 16 7 10 6 2 6 44 22 33
0,03± 0,03 0,18± 0,07 0,56± 0,13 0,31± 0,09 0,28± 0,85 0,45± 0,1 0,20± 0,07 0,28± 0,09 0,26± 0,09 0,10± 0,1 0,26± 0,11 0,33± 0,05 0,17± 0,04 0,25± 0,04
NK
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
РИС. 1.
Заболеваемость ХГВ и ХГСу взрослых в РФ и Кировской области в 1998-2013 гг.
РИС. 2.
Выявление анти-ИСУ у доноров в шести районах Кировской области, 2008-2011 гг. (1/1000 доноров).
Выявление маркеров ИВУ-инфекции (ИBSAg, анти-ИВсог) у доноров в шести районах Кировской области, 2008-2011 гг. (1/1000 доноров).
динамике. С 2008 г. в пяти районах, кроме Яранского, регистрировалось повышение числа анти-ИСУ+, HbsAg+ и анти-НЬсог+ условно здоровых лиц (таблица, рис. 2, 3). Только в данном районе отмечена устойчивая тенденция к снижению числа HCV+доноров. Между тем, этот район является крайне неблагополучным по внутривенной наркомании (ВН) (показатели заболеваемости ВН самые высокие в области) [3]. При проведении корреляционного анализа между заболеваемостью ВН и числом анти-ИСУ+, HbsAg+/анти-Hbcor+ доноров получена сильная отрицательная корреляционная связь (r=-0,73 (t=1,1; p<0,1) и r=-0,59), что может свидетельствовать о качественном отборе доноров и вероятном отсутствии среди них ВН.
Также были проанализированы результаты однократных трансфузий в шести районах за 4 года. В результате 50 переливаний гемокомпонентов случаев посттрансфузи-онных вирусных гепатитов и осложнений не зафиксировано. Однако у трансфузионно-зависимых больных и в настоящее время сохраняется повышенный остаточный риск передачи парентеральных вирусных гепатитов.
Клиническое наблюдение. Больная 44 г. (апрель 2012 г.), переведена в Кировскую инфекционную клиническую больницу (КИКБ) из районной больницы. В мае 2011 г. у пациентки диагностирована тяжёлая апластическая анемия, по поводу которой она получала многократные трансфузии Er-массы. HbsAg и анти-HCV от июля 2011 - отрицательные. Также была проведена спленэктомия, состояние больной улучшилось. В августе 2011 г. выявлено повышение активности АлАТ - 1000 Ед (25N), АсАТ - 800 Ед (20N) и анти-ИСУ+, RNA HCV+.
С сентября 2011 г. по январь 2012 г. больная с диагнозом: «Острый гепатит С, желтушная форма, тяжёлое течение» находилась на лечении в КИКБ, затем в ЦРБ. Противовирусная терапия с учётом неполной ремиссии апластической анемии не проводилась, получала лечение патогенетическими средствами.
В марте 2012 г. вновь госпитализирована в ЦРБ в связи с высокой активностью процесса. В связи с неэффективностью патогенетической терапии (билирубин общий -82,3 мкмоль/л, прямой - 9,7 мкмоль/л, АлАТ - 312,5,0 Ед (7,8N), АсАТ - 187,3 Ед (4,7N Ед)) направлена в КИКБ.
При поступлении:
ОАК от 17.04.2012. Hb - 105 г/л, Эр - 2,7-1012/л, ЦП - 1,2; Тр - 102х109/л, Лейк - 2,5-109/л, сегм - 51% (абс. - 1,21), лимф - 30% (абс. - 1,11), мон - 13%, СОЭ - 13 мм/ч. ОАМ -без патологии.
Биохимический анализ крови: билирубин общий -9,1 мкмоль/л, прямой - 2,17 мкмоль/л, АлАТ - 99,6,0 Ед (2,5 N), АсАТ - 68,4 Ед (1,7N), тимоловая проба - 20,23 Ед, общий белок - 67,2 г/л, ПТИ - 95,3%, ЩФ - 241,3 U/L (64258), ГГТП - 171,5 U/L (до 61,00). Кровь на RW и ВИЧ отр.
Маркёры вирусных гепатитов: анти-ИСУ сумм+, анти-HCV IgM+, индекс авидности - 98,8%, RNA HCV >150 Ме/мл.
УЗИ органов брюшной полости от 24.04.2012. УЗ-признаки диффузных изменений паренхиме печени и поджелудочной железы.
В результате обследования был выставлен диагноз: Хронический гепатит С, фаза высокой репликации, слабовы-раженная активность. Сопутствующий: Апластическая анемия, гематологическая ремиссия. Спленэктомия от 05.2011 г.
▲1
5щ
Клинический пример иллюстрирует прогредиентное течение HCV-инфекции при посттрансфузионном заражении у пациентки с аплазией костного мозга. У этой категории больных острый гепатит С протекает тяжело и в дальнейшем развивается хронический гепатит [12, 13]. На фоне сохраняющейся панцитопении и персистирующего гемолитического синдрома проведение этиотропной терапии острого и хронического гепатита С противопоказано. Сохраняющаяся репликация HCV и наличие активности процесса являются неблагоприятными факторами развития цирроза печени и ГЦК у данной больной [6].
В связи с тем, что остаточные риски HCV-инфекции в РФ в 15-24 раза выше, чем в странах Западной Европы и США, в 74 раза выше, чем в Корее; трансфузионно-зависимые пациенты составляют группу повышенного риска развития HCV/HBV-инфекций. В связи с тем, что проведение противовирусной терапии HCV-инфекции у многих из них невозможно из-за побочных эффектов интерферона и рибавирина, жизненно необходимым являются использование тестирования донорской крови с помощью высокочувствительных NAT-технологий, привлечение к донациям кадровых доноров [11-13].
Выводы
1. Кировская область относится к регионам с низким уровнем инфицированности населения гепатитами В и С. Маркёры HBV-инфекции у первичных доноров встречались в 2 раза чаще по сравнению с маркёрами HCV (в 0,50% и 0,25% случаев соответственно).
2. Частота детекции маркёров гепатита В и С существенно отличалась в зависимости от района Кировской области. Чаще маркёры HBV/HCV-инфекции у доноров выявлялись в Зуевском (0,35% и 0,54% соответственно), Кумёнском (1,53% и 0,28%) и Нолинском (0,77% и 0,17%) районах; реже в Яранском (0,04% и 0,08%) и Унинском (0,12% и 0,2% случаев).
3. Выявлен рост числа доноров с НвsAg+/анти-НВc+ и анти-Н^+ маркёрами в большинстве исследуемых районов КО за 2008-2011 гг.
4. За четыре года можно отметить хорошую работу донорских и трансфузионных отделов районных ЦРБ в отношении инфекционной безопасности трансфузий (случаи инфицирования не выявлены). Несмотря на это первичные доноры должны являться объектом пристального наблюдения как потенциальные источники парентеральных вирусных гепатитов.
5. Использование только ИФА-скрининга донорской крови на парентеральные вирусные гепатиты с целью дальнейшего лечения трансфузионно-зависимых больных является недостаточным. Применение NAT-технологий тестирования доноров на HCV/HBV-вирусы является жиз-несохраняющей процедурой у больных с аплазией костного мозга.
ЛИТЕРАТУРА
1. ВОЗ. Гепатит С. Информационный бюллетень ВОЗ. Женева: ВОЗ, 2014. № 164.
VOZ.. Gepatit S. Informacionnyj bjulleten' VOZ. Zheneva: VOZ, 2014. № 164.
2. ВОЗ. Гепатит В. Информационный бюллетень ВОЗ. Женева: ВОЗ, 2014. № 204.
VOZ. Gepatit V. Informacionnyj bjulleten' VOZ. Zheneva: VOZ, 2014. № 204.
3. Роспотребнадзор по Кировской области и РФ. http://www.43. rospotrebnadzor.ru и http://rospotrebnadzor.ru (дата обращения 1.12.14).
Rospotrebnadzor po Kirovskoj oblasti i RF. http://www.43.rospotrebnadzor. ru i http://rospotrebnadzor.ru (data obrashhenija 1.12.14).
4. Zylberbeg H., Thires V., Lagorce D.et al. Epidemiological and virological analisis of couples infected with hepatitis C virus. Gut. 1999. № 45. Р. 112-116.
5. Ke-Qin Hu. Occult hepatitis B virus infection and its clinical implications. J. of viral hep. 2002. Vol. 9. Р. 243-257.
6. Николаева Л.И., Лейбман Е.А., Сапронов В.Ю. и др. Цирроз печени и гепатоклеточная карцинома у пациентов с хроническим вирусным гепатитом С: эпидемиологические и молекулярно-генетические аспекты. Эпид. и инф. Бол. 2014. № 2. С. 40-51.
Nikolaeva L.I., Lejbman E.A., Sapronov V.Ju. i dr. Cirroz pecheni i gepatokletochnaja karcinoma u pacientov s hronicheskim virusnym gepatitom S: jepidemiologicheskie i molekuljarno-geneticheskie aspekty. Jepid. i inf. bol. 2014. № 2. S. 40-51.
7. Нечаев В.В., Мукомолов С.Л., Назаров В.Ю. и др. Хронические вирусные гепатиты: прошлое, настоящее, будущее. Эпид. и инф. Бол. 2013. № 3. С. 4-9.
Nechaev V.V., Mukomolov S.L., Nazarov V.Ju. i dr. Hronicheskie virusnye gepatity: proshloe, nastojashhee, budushhee. Jepid. iinf. Bol. 2013. № 3. S. 4-9.
8. Белякова В.В., Гукасян И.А., Донская О.В. и др. Остаточные риски транс-фузионно-трансмиссивной передачи ВИЧ-инфекции и вирусного гепатита С в Московском регионе при лабораторном скрининге донорской крови с использованием NAT-технологий. Гемат. и трансф. 2014. № 1. С. 15-19.
Beljakova V.V., Gukasjan I.A., Donskaja O.V. i dr. Ostatochnye riski transfuzionno-transmissivnoj peredachi VICh-infekcii i virusnogo gepatita S v Moskovskom regione pri laboratornom skrininge donorskoj krovi s ispol'zovaniem NAT-tehnologij. Gemat. i transf. 2014. № 1. S. 15-19.
9. Павлов А.И., Хазанов А.И., Плюснин С.В. и др. Клиническое значение выявления HBsAg и anti-HCV у больных многопрофильного стационара и доноров крови. РЖГГК. 2008. Т. 18. № 2. С. 28-34.
Pavlov A.I., Hazanov A.I., Pljusnin S.V. i dr. Klinicheskoe znachenie vyjavlenija HBsAg i anti-HCV u bol'nyh mnogoprofil'nogo stacionara i donorov krovi. RZhGGK. 2008. T. 18. № 2. S. 28-34.
10. Mathurin P., Moussalli1 J., Cadranel J.F. еt al. Slow Progression Rate of Fibrosis in Hepatitis C Virus Patients With Persistently Normal Alanine Transaminase Activity. HEPAT. 1998. March. Vol. 27. № 3. Р. 868-872.
11. Тарасенко О.А. Система менеджмента качества клинико-диагностической лаборатории службы крови мегаполиса: автореф. дис. ... док. мед. наук. Москва, 2010. 41 с.
Tarasenko O.A. Sistema menedzhmenta kachestva kliniko-diagnosticheskoj laboratorii sluzhby krovi megapolisa: avtoref. dis.... dok. med. nauk. Moskva, 2010.41 s.
12. Гармаева Т.Ц. Вирусные гепатиты у больных с заболеваниями системы крови: автореф. дис. ... док. мед. наук. Москва, 2012. 42 с.
Garmaeva T.C. Virusnye gepatity u bol'nyh s zabolevanijami sistemy krovi: avtoref. dis.... dok. med. nauk. Moskva, 2012.42 s.
13. Осипов Д.А. Маркеры вирусных гепатитов В и С у доноров и трансфузи-оннозависимых больных: автореф. дис. ... канд. мед. наук. Москва, 2006. 41 с.
Osipov D.A. Markery virusnyh gepatitov V i S u donorov i transfuzionnozavisimyh bol'nyh: avtoref. dis. ... kand. med. nauk. Moskva, 2006.41 s.
14. Cегодня и завтра генамплификационного тестирования донорской крови на патогены: Сб.инф. мат. Новосибирск: Изд-во ЗАО «Вектор-Бест», 2005. 59 с.
Cegodnja i zavtra genamplifikacionnogo testirovanija donorskoj krovi na patogeny: Sb. inf. Mat. Novosibirsk: Izd-vo ZAO «Vektor-Best», 2005. 59 s.
15. Stramer S.L., Glynn S.A., Kleinman S.H. et al. Detection of HIV and HCV infections among antibody-negative blood donors by nucleic acid amplification testing/N.Engl J Med. 2004. Vol. 351. Р. 760-768. ma
