CC BY
39
Стебнев С.Д.1, Стебнев В.С.2, Сытник Е.А.1
1СКОБ им. ТИ. Ерошевского 2ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет»
ХРОМОВИТРЭКТОМИЯ С «BRILLIANT BLUE G»
ПРИ ВЫПОЛНЕНИИ МАКУЛОРЕКСИСА
Недавно разработан новый хирургический подход - хромовитрэктомия, который состоит в интраоперационном применении эндовитреальных красителей во время витрэктомии. Цель работы - оценить возможности Brilliant blue G для интраоперационного окрашивания внутренней пограничной мембраны и полученные хирургические результаты.
Ключевые слова: хромовитрэктомия, эндовитреальный краситель
Актуальность
Хромовитрэктомия - новый раздел витрео-ретинальной хирургии, предусматривающий использование во время операции эндовитреальных красителей для лучшей визуализации пререти-нальных и ретинальных структур и стекловидного тела (Rodrigues E. et al., 2005-2009; Mieler W., 2009; Haritoglou C., 2009).
Brilliant Blue G относится к новому поколению интравитреальных красителей, используемых в хромовитрэктомии. Он обеспечивает достаточно высокую степень окрашивания внутренней пограничной мембраны при его минимальной концентрации и объеме (Enaida H. et al., 2006; Akifumi U., et al., 2007; Mennel S. et al., 2008; Costa E. et al., 2009; Rodrigues E. et al., 2009; Farah M. et al., 2009; Henrich P. et al., 2009).
Цель исследования
Изучить эффективность и особенности применения Brilliant Blue G для прокрашивания внутренней пограничной мембраны в ходе выполнения макулорексиса.
Материал и методы
В данном сообщении анализируются результаты использования нового интравитре-ального красителя Brilliant Blue G для оптимизации выполнения макулорексиса в ходе вит-реоретинальной хирургии.
С использованием нового красителя прооперировано 7 пациентов (6 женщин, 1 мужчина) в возрасте 62 +/- 11,4. Пациенты были оперированы по поводу различной витреоре-тинальной патологии: диабетического макулярного отека (3), идиопатического макулярного отверстия (3), посттравматического макулярного разрыва (1). Средняя корригированная острота зрения до операции составила
0.07+0,01. Внутриглазное давление (ВГД) до операции было в среднем 16,8 ± 3,1 мм рт. ст.
В работе использован микроскоп «MOLLER WEDEL Hi-R 900»; всем пациентам выполнена трансконъюнктивальная бесшовная 3D-витрэктомия 23-gauge на аппарате «ACCURUS 800 CS» с использованием широкоугольной оптической системы «EIB0S-200, MOLLER WEDEL» (Германия) и роговичных контактных линз.
Результаты и обсуждение
Витрэктомия начиналась формированием трех портов с использованием «одношаговой» технологии и стандартных стилетов фирмы «Alcon». Стекловидное тело удалялось максимально полно с ревизией периферических отделов сетчатки. Задняя гиалоидная мембрана прокрашивалась раствором Triamcinolone acetonide и удалялась наконечником витреотома в режиме аспирации по традиционной технологии. Этап хромовитрэктомии начинался с введения в вит-реальную полость (без замены жидкость/воздух) готового раствора Brilliant Blue G (0,25 мг/мл), что вызывало прокрашивание внутренней пограничной мембраны сетчатки в голубой цвет (рис.
1, цветная вкладка). Остатки красителя удаляли из витреальной полости витреотомом в режиме аспирации. Круговой макулорексис проводили с использованием ILM-пинцета по традиционной технологии (Стебнев С.Д., 2005). После циркулярного удаления внутренней пограничной мембраны освобожденная от нее область хорошо контрастировала с окружающей окрашенной сетчаткой, указывая на эффективность проведенной процедуры (рис. 2, цветная вкладка).
Послеоперационный период у всех пациентов протекал гладко, побочных токсических эффектов не наблюдалось.
Положительный анатомический результат, подтвержденный методом оптической когерентной томографии (томограф RTV-100 фирмы Optovue, США), отмечен у всех прооперированных пациентов (Рис. 3,4, цветная вкладка).
При выписке средняя корригированная острота зрения повысилась до 0,25±0,07; ВГД составило 12,7 ± 4,1 мм рт. ст.
Хромовитрэктомия - новый раздел витрео-ретинальной хирургии, предусматривающий использование во время операции эндовитреальных красителей (так называемых «vital dyes») для лучшей визуализации преретинальных и ретинальных структур и стекловидного тела. Впервые термин «хромовитрэктомия» стал использоваться в работах Peter Kroll, Carsten Meyer, Eduardo Rodrigues, Jorq Schmidt. В настоящее время бесспорным является тот факт, что использование красителей значительно облегчает витреорети-нальную микрохирургию полупрозрачных структур: пилинг задней гиалоидной мембраны, эпиретинальных мембран и внутренней пограничной мембраны. Хромовитрэктомия направлена на получение максимальной визуальной идентификации удаляемых структур при использовании минимальной нетоксичной концентрации и объема используемого красителя (Farah M. et al., 2009).
Современная хромовитрэктомия предусматривает дифференцированное использование интравитреальных красителей: для витре-альной идентификации предпочтение следует отдавать Triamcinolone acetonide или его современному аналогу - Triesence (Alcon); для идентификации внутренней пограничной мембраны оптимальным является применение Indocyanine green, Infracyanine green, Brilliant Blue G; для идентификации эпиретинальных мембран следует использовать Patent blue, Trypan blue (MembraneBlue™, DORC), Bromophenol blue (Burk S. et al., 2000; Peyman
G. et al., 2000; Feron E. et al., 2002; Fraser E. et al., 2003; Rodrigues E. et al., 2007; Mieler W., 2009; Haritoglou C., 2009).
Brilliant Blue G для контрастирования внутренней пограничной мембраны начал использоваться в витреоретинальной хирургии с 2006 года (Enaida H. et al., 2006).
Brilliant Blue G (Brilliant Peel, FLUORON) -синий краситель, который, связываясь с большинством белков, вызывает их прокрашивание. Он
имеет химическую формулу C47H48N307S2Na и молекулярную массу854. По своему химическому составу относится к группе Triarylmethane. За счет своей осмолярности (300-310 mOsm), близкой к ирригационным растворам, Brilliant Blue G вызывает минимальное повреждение клеток внутриглазных структур (Hisatomi T. et al., 2006; Costa E. et al., 2009).
Экспериментальные исследования по изучению токсического влияния интравитреаль-ных инъекций Brilliant Blue G на морфологию и функции сетчатки показали отсутствие токсичности в отношении клеточных структур сетчатки и отсутствие отклонений на электроре-тинограмме в дозировках 0,01 и 0,1 мг/мл. При более высоких концентрациях (1,0 и 10,0 мг/мл) была зафиксирована вакуолизация в клетках ганглия и Мюллера (Hiebl W. et al., 2005; Enaida
H. et al., 2006; Mennel S. et al., 2008; Yuen D. et al., 2009; Schumann R. et al., 2009).
Экспериментальные исследования Rodrigues E. et al. (2009) на глазах кроликов с использованием флюоресцентной ангиографии и гистологии с электронной микроскопией показали безопасность интравитреальных инъекций малых доз (0,05 мл 0,5% и 0,05%) Brilliant Blue G.
Субретинальные экспериментальные инъекции Brilliant Blue G в дозе 0,25 мг/мл также не оказывали токсического влияния на структуры сетчатки (Ueno A. et al., 2006; Akifumi U., et al., 2007).
Спектрофотометрические исследования in vitro интравитреальных красителей, в том числе и Brilliant Blue G, показали зависимость степени их токсичности от характера и уровня используемого источника эндоиллюминации (Costa E. et al., 2009).
Интересная особенность была отмечена в экспериментальных работах Zhang X. et al. (2005) и Kawahara S. et al. (2007): помимо красящего эффекта Brilliant Blue G была выявлена его способность ингибировать клеточную пролиферацию.
В клинической практике Brilliant Blue G используется для пилинга ВПМ у пациентов с диабетическим макулярным отекем, цистоид-ным макулярным отеком, идиопатическими макулярными разрывами, регматогенной отслойкой сетчатки, сопровождающейся макулярными разрывами, и другой макулярной пато-
логией (Enaida H. et al., 2008; Farah M. et al., 2009).
Наблюдения Enaida H. et al. (2006) за 300 пациентами, у которых был использован краситель Brilliant Blue G, показали его высокую эффективность.
Клинические исследования Henrich P. et al. (2009) подтвердили достаточную визуализацию ВПМ при ее пилинге с использованием Brilliant Blue G, а применение ими метода ОКТ показало сокращение ретинального профиля у всех оперированных пациентов.
Препарат Brilliant Blue G удобно расфасован и готов к применению, не требует дополни-
тельного обмена жидкость/воздух, в отличие от Trypan Blue. Благодаря своей избирательной способности прокрашивать внутреннюю пограничную мембрану и отсутствию токсичности является, по мнению многих авторов, реальной альтернативой Indocyanine Green.
Выводы
Хромовитрэктомия с использованием нетоксичного интравитреального красителя нового поколения Brilliant blue G, с его выраженными контрастирующими свойствами, значительно оптимизирует процесс выполнения макулорексиса при различной витреоретинальной патологии.
Список использованной литературы:
1. Стебнев С.Д. Макулорексис. // VIII съезд офтальмологов России. Тезисы докладов. - М., 2005. - С.307.
2. Akifumi U. Biocompatibility of brilliant blue G in rat model of subretinal injection. // Retina. - 2007. - Vol. 27. - P. 499-504.
3. Burk S., Da Mata A., Snyder M., Rosa R., Foster R. Indocyanine green-assisted peeling of the retinal internal limiting membrane. // Ophthalmology. - 2000. - Vol. 107. - P.2010-2014.
4. Costa E., Rodrigues E., Farah M., Penha F. Vital dyes and light sources for chromovitrectomy: comparative assessment of osmolarity, pH, and spectrophotometry. // Invest Ophthalmol Vis Sci. - 2009. - Vol. 50. - P. 385-391.
5. Enaida H., Hisatomi T., Goto Y., Hata Y. Preclinical investigation of internal limiting membrane peeling and staining using intravitreal brilliant blue G. // Retina. - 2006. - Vol. 26. - P.623-630.
6. Enaida H., Hisatomi T., Hata Y. Brilliant blue G selectively stains the internal limiting membrane. Brilliant blue G-assisted membrane peeling. // Retina. - 2006. - Vol. 26. - P. 631-636.
7. Enaida H., Ishibashi T. Brilliant blue in vitreoretinal surgery. // Dev Ophthalmol. - 2008. - Vol. 42. - P. 115-125.
8. Farah M., Maim M., Rodrigues E. Dyes in Ocular Surgery: Principles for Use in Chromovitrectomy. // Am J Ophthalmol. - 2009. -Vol. 27. - P. 23-31.
9. Feron E., Veckeneer M., Van Ginderdeuren R., Van Lommel A., Melles G., Stalmans P. Trypan blue staining of epiretinal membranes in proliferative vitreoretinopathy. // Arch Ophthalmol. - 2002. - Vol. 120. - P. 141-144.
10. Fraser E., Cheema R., Roberts M. Triamcinolone acetonide - assisted peeling of retinal internal limiting membrane for macular surgery. // Retina. - 2003. - Vol. 23. - №6. - P.883-884.
11. Gandorfer A., Haritoglou C., Gass C., Ulbig M., Kampik A. Indocyanine green-assisted peeling of the internal limiting membrane may cause retinal damage. // Am J Ophthalmol. - 2001. - Vol. 132. - P.431-433
12. Haritoglou C. Chromosurgery. The 9th EURETINA Congress. - France, Nice. - 2009. - P.5.7.
13. Hiebl W., Gunther B., Meinert H. Substances for staining biological tissues: use of dyes in ophthalmology. // Klin Monatsbl Augenheilkd. - 2005. - Vol. 222. - P. 309-311.
14. Hisatomi T., Enaida H., Matsumoto H., Kagimoto T. The biocompatibility of brilliant blue G: preclinical study of brilliant blue G as an adjunctfor capsular staining. // Arch Ophthalmol. - 2006. - Vol. 124. - P. 514-519.
15. Henrich P., Haritoglou C., Meyer P., Ferreira P. Anatomical and functional outcome in brilliant blue G assisted chromovitrectomy. // Acta Ophthalmol. - 2009. - Vol. 23. - P. 300-311.
16. Kawahara S., Hata Y., Miura M., Kita T. Intracellular events in retinal glial cells exposed to ICG and BBG. // Invest Ophthalmol Vis Sci. - 2007. - Vol. 48. - P. 4426-4432.
17. Mennel S., Meyer C., Schmidt J. Trityl dyes patent blue V and brilliantblue G - clinical relevance and in vitro analysis of the function of the outerblood-retinal barrier. // Dev Ophthalmol. - 2008. - Vol. 42. - P. 101-114.
18. Mieler W. The use corticosteroids and vital dyes in vitreoretinal surgery. The 9th EURETINA Congress. - France, Nice. - 2009. P.2.6.
19. Peyman G., Cheema R., Conway M. Triamcinolone acetonide as an aid to visualization of the vitreous and the posterior hyaloid during pars plana vitrectomy. // Retina. - 2000. - Vol. 20. - P. 554-555.
20. Rodrigues E., Meyer C., Kroll P. Chromovitrectomy: a new field in vitreoretinal surgery. // Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 2005;243:291-293.
21. Rodrigues E., Maia M., Meyer C., Penha F. Vital dyes for chromovitrectomy. // Curr Opin Ophthalmol. - 2007. - Vol. 18. -P. 179-187.
22. Rodrigues E., Penha F., Farah M., Costa E. Preclinical investigation of the retinal biocompatibility of six novel vital dyes for chromovitrectomy. // Retina. - 2009. - Vol. 29. - P. 497-510.
23. Schumann R., Gandorfer A, Priglinger S, Kampik A, Haritoglou C. Vital dyes for macular surgery: A Comparative Electron Microscopy Study of the Internal Limiting Membrane. // Retina. - 2009. - Vol. 26.
24. Ueno A., Hisatomi T., Enaida H., Kagimoto T. Biocompatibility of brilliant blue G in a rat model of subretinal injection. // Retina. - 2006. - Vol. 27. - P. 499-504.
25. Yuen D., Gonder J., Proulx A., Liu H., Hutnik C. Comparison of the in vitro safety of intraocular dyes using two retinal cell lines: a focus on brilliant blue G and indocyanine green. // Am J Ophthalmol. - 2009. - Vol. 147. - P. 251-259.
26. Zhang X., Zhang M., Laties A., Mitchell C. Stimulation of P2X7 receptors elevates Ca2+ and kills retinal ganglion cells. // Invest Ophthalmol Vis Sci. - 2005. - Vol. 46. - P. 2183-2191.
