CC BY
17
УДК 617.7:617.735-007.281
С.Д. СТЕБНЕВ1, В.С. СТЕБНЕВ2
1000 «Хирургия глаза», 443099, г. Самара, ул. Самарская, д. 25. 2Самарский государственный медицинский университет МЗ РФ, 443099, г. Самара, ул. Чапаевская, д. 89
Эффективность отечественных и зарубежных комбинированных эндовитреальных красителей в хирургии идиопатических эпимакулярных мембран
Стебнев Сергей Дмитриевич — доктор медицинских наук, директор, тел. (846) 310-13-42, e-mail: stebnev2011@yandex.ru Стебнев Вадим Сергеевич — доктор медицинских наук, доцент кафедры глазных болезней, тел. (846) 956-52-44, e-mail: vision63@yandex.ru
В статье представлены результаты микроинвазивной хромовитрэктомии по технологии «двойной пилинг» у 30 пациентов (30 глаз) с ИЭМ. В процессе хромовитрэктомии были использованы комбинированные красители: отечественный ««Раствор окрашивающий для офтальмологической хирургии» (OPTIMED) и зарубежный ««Brilliant Peel Dual Dye» (GEUDER) для дифференцированного окрашивания структур витрео-макулярного интерфейса — ИЭМ и ВПМ. В результате проведенной хромовитрэктомии с использованием отечественного и зарубежного комбинированных красителей удаление визуализируемой ИЭМ и ВПМ было достигнуто у всех пациентов. Использование красителей позволяло на всех этапах пилинга ИЭМ и ВПМ четко контролировать ход витреоретинального вмешательства, а использование инструментов калибра 25-27 gauge обеспечивало малый травматизм вмешательства. Представлены анатомические и функциональные результаты лечения: максимально корригированная острота зрения повысилась до 0,61 ± 0,11 по сравнению с исходной 00,31 ± 0,11 (p < 0,05); толщина сетчатки в фовеолярной области достигла 311 ± 41 мкм от исходной 445 ± 58 мкм (p < 0.05); уменьшился и объем сетчатки в макулярной области до 8,87 ± 1,09 мм3 по сравнению с исходным 11,79 ± 1,14 мм3 (p < 0.05). Ключевые слова: комбинированные эндовитреальные красители, эпимакулярный фиброз, хромовитрэктомия.
S.D. STEBNEV1, V.S. STEBNEV2
1OOO "Eye Surgery", 25 Samarskay Str., Samara, Russian Federation, 443099
2Samara State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation, 89 Chapaevskaya Str., Samara, Russian Federation, 443099
Effectiveness of the domestic and foreign combined endovitrial dyes for surgery for idiopathic epimacular membranes
Stebnev S.D. — D. Med. Sc., Director of the clinic "Eye Surgery", tel. (846) 310-13-42, e-mail: stebnev2011@yandex.ru
Stebnev V.S. — D. Med. Sc., Associate Professor of the Department of eye diseases, tel. (846) 956-52-44, e-mail: vision63@yandex.ru
The article presents the results of microinvasive chromovitrectomy technology "double peeling" in 30 patients (30 eyes) with IEM. In the process of chromovitrectomy combined dyes were applied: domestic "Staining Solution for ophthalmic surgery" (OPTIMED) and foreign "Brilliant Peel Dual Dye" (GEUDER) for differential staining of vitreo-macular interface structures - IEM and ILM. As a result of chromovitrectomy using domestic and foreign combined dyes removal of rendered IEM and ILM was achieved in all patients. The use of dyes allowed precise control of the course of vitreoretinal interventions at all stages of peeling of IEM and ILM, and the use of tools with caliber of 25-27 gauge provided small injury intervention. Anatomic and functional results of treatment are presented: maximally correct visual acuity increased to 0,61 ± 0,11 in comparison with the original 00,31 ± 0.11 (p < 0.05); thickness of the retina in the foveolar region reached 311 ± 41 ym from the original 445 ± 58 ym (p < 0.05); and decreased volume of the retina in the macular region to 8.87 ± 1,09 mm3 in comparison with the baseline of 11.79 ± 1,14 mm3 (p < 0.05).
Key words: combined endovitrial dyes, epimacular fibrosis, chromovitrectomy.
ОФТАЛЬМОЛОГИЯ |
212 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
'9 (110) сентябрь 2017 г. / том 2
Идиопатические эпиретинальные мембраны (ИЭМ) — распространенное заболевание витрео-макулярного интерфейса диагностируется у 2 % пациентов в возрасте до 60 лет и у 12-20 % пациентов старше 70 лет [1]. У 10-20 % пациентов заболевание носит двусторонний характер и является причиной инвалидности по зрению в 1-2 % случаев [2]. ИЭМ по характеру течения могут быть бессимптомными, требующими динамического наблюдения, и симптоматическими, требующими хирургического вмешательства. Общепринятым стандартным лечением ИЭМ является витреорети-нальное вмешательство, включающее в себя пи-линг эпимакулярных мембран с использованием эндовитреальных красителей, — хромовитрэкто-мия [3, 4]. Однако, по данным литературы, в послеоперационном периоде ИЭМ могут рецидивировать у 5-10 % пациентов [2], что приводит к необходимости повторной хирургии у 3-6 % пациентов [5]. Гистологические исследования, проведенные в 2012 г. A. Gandorfer et al. [6], показали, что только одно удаление эпиретинальных мембран оставляет на поверхности внутренней пограничной мембраны (ВПМ) до 20 % клеток, которые могут приводить к рецидивирующему росту эпи-ретинальных мембран. Дополнительный пилинг ВПМ — так называемый двойной пилинг — позволял практически полно устранить оставшиеся на ней клетки, что снижало риск репролиферации [7, 8, 9, 10].
Современное динамичное развитие технологии хромовитрэктомии связано не только с синтезом новых безопасных эндовитреальных красителей, но и с совершенствованием методов их введения и технологических средств их доставки на поверхность сетчатки [11, 12, 13, 14].
Новым оригинальным подходом к использованию эндовитреальных красителей при хромовитрэктомии ИЭМ является возможность использования комбинированных красителей для дифференцированной визуализации и удаления ИэМ и ВПМ [15, 16, 17, 18].
Цель работы — оценить клиническую эффективность отечественных и зарубежных комбинированных эндовитреальных красителей в хирургии идиопатических эпимакулярных мембран.
Материал и методы
Изучены результаты микроинвазивной (25-27 gauge) хромовитрэктомии по технологии «двойной пилинг» у 30 пациентов (30 глаз) с ИЭМ. Возраст пациентов от 49 лет до 73 лет (средний 64,5 ± 3,2). Женщин было — 20 (66,6 %), мужчин — 10 (33,4 %). У 24 (80 %) пациентов до операции была артифакия. Средняя максимально корригированная острота зрения (МКОЗ) до операции составляла 0,31 ± 0,11 (от 0,1 до 0,6). Исходная толщина сетчатки в центральной зоне составляла 445 ± 58 мкм, объем сетчатки в макулярной зоне — 11,79 ± 1,14 мм3. Сроки наблюдения составили 12 месяцев. У 21 пациента диагностирована II стадия ИЭМ и у 9 — III стадия (j. Gass, 1997). У 27 пациентов была артифакия, у остальных 3 — факоскле-роз.
Показанием к выполнению «двойного пилинга» было прогрессирующее течение эпимакулярного фиброза с вовлечением в патологический процесс ВПМ и интраретинальных структур. На ОКТ диагностировалось нарушение макулярного профиля различной степени выраженности: от умеренной
деформации и сглаживания до явного его про-минирования в витреальную полость. ИЭМ была представлена ярко рефлексирующей полосой, расположенной на внутренней поверхности сетчатки, и была или плотно сращена с подлежащей сетчаткой, или отделена от последней узким ще-левидным пространством с низкой рефлексирующей активностью, которое прерывалось локальными участками сращения между эпимакулярной мембраной и ВПМ. Интраретинальные структурные изменения проявлялись наличием кистозных и псевдокистозных полостей, отеком и щелевидным расслоением ретинальной ткани на различных ее уровнях. Степень вовлеченности в патологический процесс внешних структур сетчатки оценивалось по сохранности анатомических линий ELM, IS, IS/ OS, OS и мембраны Вирхова.
В процессе хромовитрэктомии для окрашивания структур витрео-макулярного интерфейса были использованы комбинированные красители: отечественный «Раствор окрашивающий для офтальмологической хирургии» (OPTIMED) и зарубежный «Brilliant Peel Dual Dye» (GEUDER) — для дифференцированного окрашивания ИЭМ и вПм.
«Раствор окрашивающий для офтальмологической хирургии» (OPTIMED, Россия). Основу красителя составляют два красящих компонента: 0,2 мг Brilliant Blue G и 1,3 мг Trypan Blue. Кроме того, препарат содержит: 3,1 мг динатрий фосфат (Na2HPO4); 0,3 мг дигидрофосфат натрия (NaH2PO4); 7,6 мг хлорида натрия (NaCl); 20 мг по-лиэтиленгликоля (ПЭГ); 3 мг гиалуроната натрия и 1 мг дистиллированной воды. Краситель имеет физиологическую осмолярность (300-330 мОсм/ кг); рН 7,3-7,6; динамическую вязкость не более 70 мПа^с; не содержит консервантов, нетоксичен и апирогенен. Быстрое оседание красителя на структуры витреоретинального интерфейса, без диффузии в стекловидное тело, обеспечивает полиэтиленгликоль (ПЭГ) и гиалуроновая кислота. Варианты исполнения: во флаконах 0.5 мл и в шприцах 0.5 мл.
«Brilliant Peel Dual Dye» (GEUDER, Германия). Основу красителя составляют два красящих компонента: 0,125 мг Brilliant Blue G и 0,65 мг Bromphenol Blue. Кроме того, препарат содержит 0,1 мл D2O, 0,95 мг NaHPO4 x 2 H2O, 0,15 мг NaH2PO4 x 2 H2O, 4.1 мг NaCl и 0,5 мл воды для инъекций. Краситель не содержит консервантов, имеет физиологическую осмолярность, нетоксичен и апирогенен. Быстрое оседание красителя на поверхность ма-кулы обеспечивается наличием в его составе 0,1 мл тяжелой дейтериевой воды D2O. Краситель выпускается в стерильных флаконах по 0,5 мл или в шприцах, готовый к использованию.
При работе с комбинированными красителями использовалась разработанная нами оригинальная канюля (патент РФ на полезную модель № 157669), конструкция которой позволяла избегать прямого травмирующего действия выходящей струи красителя на поверхность макулы; кроме этого, боковое распыление красителя позволяло избирательно окрашивать только необходимые сегменты макулярной области.
Дооперационное обследование заключалось в выполнении визометрии, авторефрактометрии, биомикроскопии, тонометрии, обратной офтальмоскопии, биомикроскопии сетчатки с линзой Гольдмана, ультразвукового В-сканирования, оптической когерентной томографии высокого раз-
| ОФТАЛЬМОЛОГИЯ
решения и фоторегистрации глазного дна на фун-дус-камере. Проводился количественный анализ и динамика изменений объема сетчатки в макуляр-ной зоне (в мм3) и центральной толщины сетчатки (в мкм).
Всем пациентам выполнена микроинвазивная хромовитрэктомия 25-27 gauge с использованием хирургической системы «CONSTELLATION Vision System» (ALCON) и операционного микроскопа «LEICA M844» с широкоугольной оптической системой «EIBOS-200». Все операции выполнены амбу-латорно.
Техника операции. Витреоретинальное вмешательство начиналось со стандартного формирования трех портов в плоской части цилиарного тела по «одношаговой» технологии с использованием стандартных стилетов 25-27 gauge фирмы «Alcon». Центральные отделы стекловидного тела и задняя гиалоидная мембрана (ЗГМ) удалялись под контролем «Triamcinolone acetonide» с ревизией периферических отделов сетчатки на 360 градусов.
Этап пилинга ИЭМ начинали с наслоения красителей, без обмена жидкость/воздух, на центральные отделы сетчатки разработанной нами канюлей (патент РФ № 157669). Оба красителя в силу своей тяжести быстро и равномерно (без диффузии в стекловидное тело) оседали на макулярную поверхность. При использовании отечественного красителя это обеспечивалось присутствием в его составе полиэтиленгликоля и гиалуроновой кислоты; в случаях использования зарубежного красителя это достигалось наличием в нем тяжелой дейтерие-вой воды. Окрашенные ИЭМ из-за разности состава красителей имели различный оттенок. При использовании отечественного красителя ИЭМ приобретали насыщенный синий цвет за счет компонента Trypan Blue, а зарубежный краситель вызывал фиолетовое окрашивание эпиретинальных мембран за счет Bromphenol Blue. После экспозиции в 10-15 секунд оба красителя одинаково хорошо и быстро аспирировались из витреальной полости, после чего эпиретинальные мембраны хорошо визуализировались, имели, как правило, более широкие и четко обозначенные границы, по сравнению с теми, которые определялись при дооперационной офтальмоскопии. Хорошо контурировал истинный край патологической мембраны, что существенно облегчало начало пилинга, делая его малотравматичным. Даже в случае потери края мембраны или ее разрыва в ходе пилинга хорошая контрастная визуализация позволяла вновь легко захватить край мембраны и продолжить пилинг. Бесспорную помощь оказывало использование красителей при выявлении в ходе пилинга многослойности удаляемой мембраны. Единичные мелкие геморрагии (5 пациентов) устраняли кратковременным повышением ВГД. Во всех случаях удалось провести пи-линг эпимакулярных мембран в полном запланированном объеме у всех пациентов под хорошим визуальным контролем.
Этап пилинга ВПМ начинали с повторного введения на поверхность макулы тех же красителей (также без замены жидкость/воздух) той же канюлей, что вызывало окрашивание ВпМ в темно-голубой цвет за счет присутствия в составе обоих красителей Brilliant Blue G. Остатки красителя через 10-15 секунд удаляли из витреальной полости. Круговой макулорексис проводили с помощью ILM-пинцета (25-27 gauge, «Alcon») по традиционной технологии. Окрашенная в голубой цвет поверхность ВПМ
четко визуализировалась, что позволяло судить о ее сохранности или наличии в ней дефектов после удаления эпиретинальных мембран. Захват окрашенной ВПМ проводился контролируемо и с минимальной травматичностью подлежащей сетчатки. При потере края ВПМ в ходе пилинга или при ее частичном или сегментарном удалении в случае дефекта в ней возобновление пилинга не представляло сложности и проводилось с минимальной травмой для сетчатки. После удаления окрашенной ВПМ освобожденная от нее область сетчатки хорошо контрастировала с окружающей окрашенной сетчаткой, указывая на эффективность проведенной процедуры. Заканчивали операцию введением стерильного воздуха в витреальную полость.
Результаты и обсуждение. В результате проведенной хромовитрэктомии с использованием отечественного «Раствор окрашивающий для офтальмологической хирургии» и зарубежного «Brilliant Peel Dual Dye» комбинированных красителей удаление визуализируемой ИЭМ и ВПМ было достигнуто у всех пациентов. Использование красителей позволяло на всех этапах пилинга ИЭМ и ВПМ четко контролировать ход витреоретинального вмешательства, а использование инструментов калибра 25-27 gauge обеспечивало малый травматизм вмешательства. Из интраоперационных осложнений были зафиксированы микрогеморрагии из сосудов диска зрительного нерва (2 пациента, 6 %) и рети-нальные геморрагии (5 пациентов, 17 %)
В раннем послеоперационном периоде (1 мес.) пациенты отмечали уменьшение метаморфопсий; средняя МКОЗ достоверно повысилась с 0,31 ± 0,11 до 0,42 ± 0,16 (p < 0,05). Офтальмоскопически отмечалось исчезновение эпиретинального фиброза, уменьшение ретинального отека, практически полное рассасывание ретинальных микрогеморрагий. На ОКТ: отсутствие патологической ткани на поверхности макулы, уменьшение ретинального отека, улучшение анатомического профиля макулы. Толщина сетчатки уменьшилась с 445 ± 58 мкм до 407 ± 19 мкм, объем сетчатки в макулярной зоне уменьшился с 11,79 ± 1,14 мм3 до 10,98 ± 1,05 мм3. Все эти изменения в сетчатке были незначительны и статистически недостоверны (p > 0,05).
В отдаленные сроки наблюдения (12 мес.) нами был проведен анализ эффективности проведенного хирургического лечения. Изучены функциональные и анатомические результаты, количество и характер возникших поздних послеоперационных осложнений и предпринятые в связи с этим хирургические вмешательства. МКОЗ повысилась до 0,61 ± 0,11 по сравнению с исходной 00,31 ± 0,11 (p < 0,05). Толщина сетчатки в фовеоляр-ной области достигла 311 ± 41 мкм от исходной 445 ± 58 мкм (p < 0.05); уменьшился и объем сетчатки в макулярной области до 8,87 ± 1,09 мм3 по сравнению с исходным 11,79 ± 1,14 мм3 (p < 0.05). На ОКТ зафиксированы положительные анатомические эффекты — регресс структурных нарушений сетчатки и стабилизация ее состояния: уменьшился ретинальный отек, восстановился наружный фо-торецепторный слой сетчатки, частично (реже полно), восстановились наружные ретинальные слои (линии ELM, IS, IS/OS, OS и мембрана Вирхова). Среди поздних послеоперационных осложнений нами отмечены: рецидив эпимакулярного фиброза у одного пациента (оставлен под динамическое наблюдение ввиду стабильного состояния), развитие
214 ^yL ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
'9 (110) сентябрь 2017 г. I том 2
регматогенной отслойки сетчатки у одного пациента, что явилось показанием к хирургической коррекции, которая была успешно выполнена; формирование катаракты у двух пациентов, которым проведена факоэмульсификация катаракты с имплантацией интраокулярной линзы. Все пациенты удовлетворены результатами хирургии.
Таким образом, появление в арсенале витреоре-тинальных специалистов комбинированных эндо-витреальных красителей является очередным перспективным шагом в развитии хромовитрэктомии. Комбинированные красители, в том числе и первый отечественный, позволяют на всех этапах хирургии ИЭМ дифференцированно визуализировать удаляемые структуры, определяя их локализацию, истинные размеры, глубину и степень поражения сетчатки. Комбинация двух красителей в одном растворе позволяет оптимизировать технологию «двойного пилинга», когда необходимо удалить не только эпимакулярные мембраны, но и выполнить пилинг ВПМ с достижением высоких функциональных и анатомических результатов хирургического вмешательства.
Выводы
1. Современные комбинированные отечественные и зарубежные эндовитреальные красители позволяют эффективно дифференцированно визуализировать и удалять идиопатические эпире-тинальные мембраны и при необходимости выполнять макулорексис.
2. Комбинированные эндовитреальные красители расширяют технологические возможности хро-мовитрэктомии и являются объективным методом контроля качества и полноты пилинга структур ви-треомакулярного интерфейса.
3. Технология хромовитрэктомия с использованием комбинированных красителей безопасна и способствует высокой анатомической и функциональной эффективности витреоретинальных вмешательств.
ЛИТЕРАТУРА
1. McCarty D. Prevalence and associations of epiretinal membranes in the visual impairment project / D. McCarty, B. Mukesh //Am J Ophthalmol. - 2005. - Vol. 140. - P. 288-294.
2. Sandali O. Epiretinal membrane recurrence: incidence, characteristics, evolution, and preventive and risk factors / O. Sandali, M. Sanharawi // Retina. - 2013. - Vol. 33. - P. 2032-2038.
3. Rodrigues E. Chromovitrectomy: a new field in vitreoretinal surgery / E. Rodrigues, C. Meyer, P. Kroll // Graefes Arch Clin Exp
Ophthalmol. - 2005. - Vol. 243. - P. 291-293.
4. Алпатов С.А. Применение витальных красителей в маку-лярной хирургии / С.А. Алпатов, А.Г. Щуко, В.В. Малышев // Современные технологии лечения витреоретинальной патологии — 2006. — М., 2006. — С. 12-17.
5. Grewing R. Results of surgery for epiretinal membranes and their recurrences / R. Grewing, U. Mester // Br J Ophthalmol. — 1996. — Vol. 80. — P. 323-326.
6. Gandorfer A. Residual cellular proliferation on the internal limiting membrane in macular pucker surgery / A. Gandorfer, C. Haritoglou, R. Scheler, R. Schumann, F. Zhao, A. Kampik // Retina. — 2012. — Vol. 32. — P. 477-485.
7. Bovey E.H. Surgery for epimacular membrane: impact of retinal internal limiting membrane removal on functional outcome / E. H. Bovey, S. Uffer // Retina. — 2004. — Vol. 24. — P. 728-735.
8. Gibran S. Peel and peel again / S. Gibran, B. Flemming, T. Stappler, I. Pearce // Br J Ophthalmol. — 2008. — Vol. 92. — P. 373-377.
9. Pournaras C. J. Idiopathic macular epiretinal membrane surgery and ILM peeling: anatomical and functional outcomes / C. J. Pournaras, A. Emarah, I.K. Petropoulos // Seminars in Ophthalmology. — 2011. — Vol. 26. — P. 42-46.
10. Столяренко Г.Е. Особенности витреомакулярного интерфейса при эпиретинальном фиброзе / Г.Е. Столяренко, А.А. Кол-чин, Л.В. Диденко // X Съезд офтальмологов России. Тез. докл. — М., 2015. — С. 162.
11. Шкворченко Д.О. Контрастирующие вещества для хромовитрэктомии / Д.О. Шкворченко, Н.М. Кислицына, С.В. Колесник, А.И. Колесник //Офтальмохирургия. — 2016. — № 2 — С. 70-77.
12. Казайкин В.Н. Пономарев В.О. Способ окрашиваания внутренней пограничной мембраны сетчакти при хирургии макуляр-ного разрыва / В.Н. Казайкин, В.О. Пономарев // Современные технологии лечения витреоретинальной патологии — 2014. — М., 2014. — № 1. — С. 50-52.
13. Стебнев В.С. Канюля для интраокулярного введения и аспирации красителей во время проведения хромовитрэктомии. Патент РФ на полезную модель № 157669.
14. Соболев Н.П. Хромохирургия витреомакулярного интерфейса / Н.П. Соболев, Д.О. Шкворченко, Е.А. Крупина, Н.С. Аниси-мова // Современные технологии в офтальмологии. Современные технологии лечения витреоретинальной патологии. — М., 2017. — №1(14). — С. 266-267.
15. Азнабаев Б.М. Интраоперационная оптическая когерентная томография: новые возможности в витреоретинальной хирургии. // Современные технологии в офтальмологии / Б.М. Азнабаев, М.В. Ширшов, Т.И. Дибаев, Т.Р. Мухамадеев // Современные технологии лечения витреоретинальной патологии. — М., 2017. — № 1(14). — С. 14-17.
16. Стебнев С.Д., Складчикова Н.И. Об эффективности использования комбинированного эндовитреального красителя «Brilliant Peel Dual Dye» в процессе выполнения хромовитрэктомии 27-gauge / С.Д. Стебнев, Н.И. Складчикова // Современные технологии в офтальмологии. Современные технологии лечения витреоретинальной патологии. — М., 2016. — №1(9). — С. 212-215.
17. Veckeneer M. Novel 'heavy' dyes for retinal membrane staining during macular surgery: multicenter clinical assessment / M. Veckeneer, A. Mohr, E. Alharthi //Acta Ophthalmologica. — 2014. — Vol. 92. — P. 339-344.
18. Badaro E. Soluble lutein in combination with brilliant blue as a new dye for chromovitrectomy / E. Badaro, B. Furlani, J. Prazeres // Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. — 2014. — Vol. 252. — P. 1071-1078.
