CC BY
29
ным хирургическим вмешательством, способствующим сохранению, повышению и стабилизации зрительных функций в 93,3% случаев.
Хирургическое лечение позволило улучшить прозрачность оптических сред, стабилизировать пролиферативный процесс в глазах с диабетической ретинопатией.
литература
1. Бирич Т. А. и др. Лазеркоагуляция как основной метод лечения больных с диабетической ретинопатией // Лазерно-оптические технологии в биологии и медицине: Тез. докл. междунар. конф. -Минск, 2004. - С. 125.
2. Липатов Д. В., Чистяков Т. А. Комбинированное лечение катаракты и гемофтальмов у пациентов с сахарным диабетом // Офтальмология. - 2008. - № 1. - С. 59-63.
3. Early treatment diabetic retinopathy study design and baseline patient characteristics. ETDRS report number 7 // Ophthalmology. -2006. - Vol. 98. № 5. - P. 741-756.
4. Gardner T. W, Eller A. W., Friberg T. R. Antihistamines reduce blood-retinal barrier permeability in type I (insulin-dependent) diabetic patients with nonproliferative diabetic retinopathy // Retina. - 2005. -Vol. 15. - P. 134-140.
5. The diabetic retinopathy candesartan trials (DIRECT) programme // Diabetes & Metabolism. - 2007. - Vol. 27, suppl.
2. - P. 2-4.
6. The TIMAD study group. Ticlopidine treatment reduces the progression of nonproliferative diabetic retinopathy // Arch. ophthalmol. -2004. - Vol. 108. - P. 1577-1583.
7. West J. F., Gregor Z. J. Fibrovascular ingrowth and recurrent hemorrhage following diabetic retinopathy // Br. ophthalmol. - 2000. -Vol. 84. - P. 822-825.
Поступила 27.09.2010 В. С. СТЕБНЕВ
ХРОМОВИТРЭКТОМИЯ ИДИОПАТИЧЕСКИХ МАКУЛЯРНЫХ РАЗРЫВОВ С ПРИМЕНЕНИЕМ ЭНДОВИТРЕАЛЬНОГО КРАСИТЕЛЯ «BRILLIANT BLuE G»
Кафедра офтальмологии ГОУВПО «Самарский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»,
Россия, 443099, г. Самара, ул. Чапаевская, 89. Е-mail: [email protected]
В работе изучена эффективность хромовитрэктомии с использованием эндоокулярного красителя нового поколения «Brilliant Blue G» в хирургии идиопатических макулярных разрывов. Автором изучены особенности окрашивания и пилин-га внутренней пограничной мембраны новым красителем. Получен высокий анатомический результат - полное закрытие разрывов у 96% оперированных пациентов. Функциональный анализ показал повышение остроты зрения с 0,08±0,01 до 0,31±0,03. Клинические и функциональные результаты были стабильными в отдаленном периоде наблюдения.
Ключевые слова: хромовитрэктомия, «Brilliant blue G», идиопатический макулярный разрыв, внутренняя пограничная мембрана, макулярная хирургия.
V. S. STEBNEV
CHROMOVITRECTOMY OF MACULAR HOLE WITH ENDOVITREAL APPLICATION OF THE DYE «BRILLIANT BLUE G»
Ophthalmology chair samara state medical university,
Russia, 443099, Samara, 89 Chapaevskaya str. E-mail: [email protected]
35
35 30 25 20 1$
10
5
0
,11.''. и 0.01 П.П2 ЛЛ4 С,06 <1,1 П.15 с.; fl.jEHri.nl:-□ До тн рур| и и ■ Л [КМ I н рур| ии
Рис. 4. Динамика остроты зрения при лечении гемофтальма
длительности существования ДГ не более 3 месяцев. У пациентов с гемофтальмом длительностью больше года улучшения не наступило в 3 глазах (из 5 глаз в этой подгруппе). При проведении корреляционного анализа между длительностью существования гемофтальма и остротой зрения в послеоперационном периоде установлена обратная значимая связь (т=-0,752, р=0,001), тогда как связь с длительностью существования СД была статистически не значимой.
Контрольный осмотр больных СД после проведения витрэктомии в сроки от 3 до 6 недель выявил повышение остроты зрения у 13 (26,5%) человек на 0,05-0,15 единиц.
Заключение
Итак, проведенное исследование показало, что вит-рэктомия при диабетическом гемофтальме, проведенная в ранние сроки от его начала, является эффектив-
In work efficiency of chromovitrectomy with application of endovitreal dye of new generation «Brilliant Blue G» in surgery of macular hole ruptures is studied. The author studies features of colouring and a peeling of an internal limited membrane by a new
Кубанский научный медицинский вестник № 1 (124) 2011 УДК 617-735:617.747-09
Кубанский научный медицинский вестник № 1 (124) 2011
dye. The high anatomic result - full closing of ruptures at 96% of the operated patients is received. The functional analysis has shown increase of visual acuity with 0,08±0,01 to 0,31±0,03. Clinical and functional results were stable in the remote period of supervision.
Key words: chromovitrectomy, «Brilliant Blue G», macular hole, internal limiting membrane, macular surgery.
Хромовитрэктомия - раздел витреоретиналь-ной хирургии, предусматривающий использование во время операции эндовитреальных красителей для лучшей визуализации структур заднего отрезка глаза [1, 18-20, 13, 11, 14, 15]. В настоящее время бесспорным является тот факт, что использование красителей значительно облегчает витреорети-нальную микрохирургию полупрозрачных структур: пилинг задней гиалоидной мембраны, эпирети-нальных мембран и внутренней пограничной мембраны (ВПМ).
В 1991 году N. Kelly и R. Wendel [10] предложили хирургический способ лечения идиопатических макулярных разрывов (ИМР). Принципиальным и наиболее сложным этапом современной хирургии ИМР является выполнение кругового пилинга ВПМ [3, 4, 9]. Для оптимизации этой процедуры хирурги используют различные контрастирующие вещества: «Indocyanine green», «Trypan blue», «Triamcinolone acetonide», «Infracyanine green», «Brilliant Blue G».
«Brilliant Blue G» (BBG) относится к новому поколению интравитреальных красителей [6] и при минимальной концентрации, объеме и экспозиции обеспечивает высокую степень визуальной идентификации ВПМ в ходе ее пилинга [12, 16, 20, 21].
Цель работы - изучить особенности и эффективность хромовитрэктомии ИМР с применением эндовит-реального красителя «Brilliant Blue G».
Материалы и методы
Под нашим наблюдением находились 23 пациента (22 женщины, 1 мужчина) в возрасте 64,5±10,3 года с ИМР, которым была выполнена хромовитрэктомия с использованием красителя BBG на этапе пилинга ВПМ. Все пациенты поступили на лечение в III (17 пациентов) и IV (6 пациентов) стадиях ИМР по классификации J. Gass (1988) [17]. Диаметр ИМР на уровне пигментного эпителия (минимальный диаметр ИМР) в среднем составлял 411±49 мкм, диаметр ИМР на уровне нейросенсорного эпителия (максимальный диаметр ИМР) в среднем составлял 1001±95 мкм. Средняя корригированная острота зрения до операции была 0,08±0,01. Внутриглазное давление (ВГД) до операции - 12,8±2,9 мм рт. ст. У 6 больных была артифакия, у 5 - начальная катаракта. У всех пациентов диагноз был подтвержден ОКТ-исследованием (OCT - RTV 100 фирмы «Optovue»).
В работе использован микроскоп «MöLLER WEDEL Hi-R 900» с широкоугольной оптикой «EIB0S-200» (Германия). Всем пациентам выполнена трансконъюнктивальная бесшовная 3D-витрэктомия 23-gauge на аппарате «ACCURUS 800 CS, ALCON» (США); использованы цанговые пинцеты «Grieshaber Revolution DSP» (705.44); ретинальный «Sweeper DORC» (1290-DSS-0,5).
Для хромовитрэктомии использовали стандартный раствор 0,5 мл BBG («Brilliant Peel», «Fluoron», Германия), который удобно расфасован и готов к применению, не требует дополнительного обмена «жидкость/ воздух».
Результаты и обсуждение
У всех 23 пациентов витреоретинальное вмешательство начиналось формированием трех портов в плоской части цилиарного тела по «одношаговой» технологии с использованием стандартных стилетов фирмы «Alcon». Стекловидное тело удалялось максимально полно с ревизией на 360 градусов периферических отделов сетчатки с применением склеродепрессора «Schmidt». Задняя гиалоидная мембрана прокрашивалась раствором Triamcinolone acetonide и удалялась наконечником витреотома в режиме аспирации по традиционной технологии. Этап хромовитрэктомии (рис. 1) начинался с введения в витреальную полость (без замены жидкость/воздух) готового раствора «Brilliant Blue G» (0,25 мг/мл), что вызывало окрашивание внутренней пограничной мембраны в центральных отделах сетчатки в голубой цвет (рис. 2).
Рис. 1. Введение «Brilliant Blue G» к заднему отрезку глаза
Рис. 2. окрашивание внутренней пограничной мембраны в центральных отделах сетчатки
Остатки красителя через 30-40 секунд удаляли из витреальной полости витреотомом в режиме аспирации. Круговой макулорексис проводили с помощью Sweeper и ILM-пинцета по традиционной технологии на расстоянии не менее 1000 мкм от края ИМР. После циркулярного удаления внутренней пограничной мембраны освобожденная от нее область хорошо контрастировала с окружающей окрашенной сетчаткой, указывая на эффективность проведенной процедуры (рис. 3).
Рис. 3. пилинг внутренней пограничной мембраны на фоне красителя «Brilliant Blue G»
Заканчивали операцию введением стерильного воздуха в витреальную полость. Пациентам с начальной катарактой (5) предварительно была выполнена факоэмульсификация катаракты с имплантацией ИОЛ.
После операции пациентам рекомендовалось в течение 3 дней лежать лицом вниз по 3-5 часов в день. Послеоперационный период у всех пациентов протекал гладко, при клиническом наблюдении побочных
и введением газа C3F8. Это позволило у двоих из трех пациентов достигнуть закрытия ИМР и довести положительный анатомический эффект хирургии до 96% (22/23).
При выписке средняя корригированная острота зрения повысилась до 0,31±0,03. ВГД составило 12,7±4,1 мм рт. ст.
Наблюдение за пациентами в течение последующих 6 месяцев выявило стабильность полученных результатов, клиническое отсутствие каких-либо токсических проявлений от использования BBG.
Впервые термин «хромовитрэктомия» стал использоваться в работах Peter Kroll, Carsten Meyer, Eduardo Rodrigues, Jorq Schmidt. Технология предусматривает окрашивание структур заднего отрезка глаза для получения максимальной визуальной идентификации удаляемых структур при применении минимальных концентраций, объемов и экспозиции используемого красителя [21]. Традиционно для визуализации ВПМ используются «Indocyanine green» [5], «Trypan blue» [22], «Triamcinolone acetonide» [23], «Infracyanine green» [2].
«Brilliant Blue G» («Brilliant Peel», FLUORON) относится к новому поколению эндовитреальных красителей, используемых в хромовитрэктомии [6, 7]. Это синий краситель, который, связываясь с белками, вызывает их прокрашивание и обеспечивает высокую степень визуализации ВПМ [8, 12, 20, 21, 16]. «Brilliant Blue G» имеет химическую формулу C47H48N3O7S2Na и молекулярную массу 854. По своему химическому составу относится к группе Triarylmethane. За счет своей осмолярности (300-310 mOsm), близкой к ирригационным растворам, «Brilliant Blue G» вызывает минимальное повреждение клеток внутриглазных структур [7].
Экспериментальные исследования по изучению токсического влияния интравитреальных инъекций «Brilliant Blue G» на структуру и функции сетчатки показали отсутствие токсичности в отношении клеточных структур сетчатки и отсутствие отклонений
Рис. 4. Больная К., 65 лет. оКТ идиопатического макулярного разрыва
Рис. 5. Та же больная. оКТ на 5-й день после операции
токсических явлений при использовании «Brilliant Blue G» со стороны сетчатки не отмечено.
Положительный анатомический результат - полное закрытие ИМР - достигнут у 20 (87%) пациентов однократным вмешательством и был подтвержден ОКТ (рис. 4, 5).
У 3 пациентов, у которых до операции максимальный диаметр ИМР составлял 1008, 1017 и 1056 мкм, полного анатомического закрытия ИМР не произошло, и им на 4-5-е сутки проведено повторное витре-оретинальное вмешательство с окрашиванием макулярной области «Brilliant Blue G», ревизией сетчатки
на электроретинограмме в дозировках 0,01 и 0,1 мг/ мл. При более высоких концентрациях (1,0 и 10,0 мг/ мл) была зафиксирована вакуолизация в клетках ганглия и Мюллера. Экспериментальные исследования Rodrigues E. et al. (2009) [20] на глазах кроликов с использованием флюоресцентной ангиографии и гистологии с электронной микроскопией показали безопасность интравитреальных инъекций малых доз (0,05 мл 0,5% и 0,05%) «Brilliant Blue G». Субретинальные экспериментальные инъекции «Brilliant Blue G» в дозе 0,25 мг/мл также не оказывали токсического влияния на структуры сетчатки.
Кубанский научный медицинский вестник № 1 (124) 2011
Кубанский научный медицинский вестник № 1 (124) 2011
Спектрофотометрические исследования in vitro ин-травитреальных красителей, в том числе «Brilliant Blue G», показали зависимость степени их токсичности от характера и уровня используемого источника эндоиллюминации [7, 12, 24].
В клинической практике «Brilliant Blue G» используется для пилинга ВПМ у пациентов с диабетическим макулярным отеком, цистоидным макулярным отеком, идиопатическими макулярными разрывами, регматогенной отслойкой сетчатки, сопровождающейся макулярными разрывами, и другой макулярной патологией [9, 8, 21]. Наблюдения H. Enaida et al. (2006) [8] за 300 пациентами, у которых был использован краситель «Brilliant Blue G», показали его высокую эффективность. Клинические исследования P. Henrich et al. (2009) [16] подтвердили достаточную визуализацию ВПМ при ее пилинге с использованием «Brilliant Blue G», а применение ими метода ОКТ показало восстановление ретинального профиля у всех оперированных пациентов.
Заключение
Хромовитрэктомия с использованием эндовитре-ального красителя «Brilliant Blue G» с его выраженными контрастирующими свойствами значительно облегчает хирургию идиопатических макулярных разрывов и способствует ее эффективности.
Клинический анализ эффективности хромовитрэк-томии с использованием «Brilliant Blue G» показал закрытие идиопатических макулярных разрывов у 96% оперированных пациентов.
Функциональный анализ показал повышение остроты зрения с 0,08±0,01 до 0,31±0,03.
В отдаленные сроки все больные имели стабильные анатомические и функциональные результаты.
ЛИТЕРАТУРА
1. Стебнев С. Д., Стебнев В. С. Хромовитрэктомия // IX съезд офтальмологов России: Тезисы докладов. - М., 2010. - С. 243.
2. Ann Van De Moere. Anatomical and visual outcome of macular hole surgery with infracyanine green-assisted ILM peeling, endodrainage and silicone oil tamponade // Am j ophthalmol. - 2003. -Vol. 136. - P. 879-887.
3. Brooks L. ILM peeling in full thickness macular hole surgery // Vitreoretinal surgery and technology. - 1995. -Vol. 7. - P. 211-212.
4. Brooks L. Macular hole surgery with and without internal limiting membrane peeling // Ophthalmology. - 2000. - Vol. 107. -P. 1939-1948.
5. Burk S., Da Mata A., Snyder M., Rosa R. Indocyanine green-assisted peeling of the retinal internal limiting membrane // Ophthalmology. - 2000. - Vol. 107. - P. 2010-2014.
6. Enaida H., Hisatomi T., Goto Y., Hata Y. Preclinical investigation of internal limiting membrane peeling and staining using intravitreal brilliant blue G // Retina. - 2006. - Vol. 26. -P. 623-630.
7. Enaida H., Hisatomi T., Hata Y. Brilliant blue G selectively stains the internal limiting membrane. Brilliant blue G-assisted membrane peeling // Retina. - 2006. - Vol. 26. - P. 631-636.
8. Enaida H., Ishibashi T. Brilliant blue in vitreoretinal surgery // Dev ophthalmol. - 2008. - Vol. 42. - P. 115-125.
9. Eckardt C., Eckardt U., Groos S. Removal of the internal limiting membrane in macular holes. Clinical and morphological findings // Ophthalmologe. - 1997. - Vol. 94. - P. 545-551.
10. Kelly N., Wendel R. Vitreous surgery for idiopathic macular holes: results of a pilot study // Arch ophthalmol. - 1991. -Vol. 109. - P. 654-659.
11. Mieler W. The use corticosteroids and vital dyes in vitreoretinal surgery. The 9th EURETINA Congress. - France, Nice. - 2009. -P. 2-6.
12. Mennel S., Meyer C., Schmidt J. Trityl dyes patent blue V and brilliant blue G - clinical relevance and in vitro analysis of the function of the outer blood-retinal barrier // Dev ophthalmol. - 2008. - Vol. 42. -P. 101-114.
13. Meyer C. Vital dyes in vitreoretinal surgery -chromovitrectomy // Developments in ophthalmology. - Karger, 2008. - Vol. 42. - Р. 164.
14. Haritoglou C., Schuttauf F., Gandorfer A., Thaler S. An experimental approach towards novel dyes for intraocular surgery // Dev ophthalmol. - 2008. - Vol. 42. - P. 141-152.
15. Haritoglou C. Chromosurgery. The 9th EURETINA Congress. -France, Nice, 2009. - P. 5-7.
16. Henrich P., Haritoglou C., Meyer P., Ferreira P. Anatomical and functional outcome in brilliant blue G assisted chromovitrectomy // Acta ophthalmol. - 2009. - Vol. 23. - P. 140-146.
17. Gass J. Stereoscopic atlas of macular diseases: diagnosis and treatment, 4th ed. - St Louis: Mosby, 1997. - V. 2. - P. 938-948.
18. Rodrigues E., Meyer C., Kroll P. Chromovitrectomy: a new field in vitreoretinal surgery // Graefes arch. clin. exp. ophthalmol. - 2005. -Vol. 243. - P. 291-293.
19. Rodrigues E., Maia M., Meyer C., Penha F. Vital dyes for chromovitrectomy // Curr. opin. ophthalmol. - 2007. - Vol. 18. -P. 179-187.
20. Rodrigues E., Penha F., Farah M. Preclinical investigation of the retinal biocompatibility of six novel vital dyes for chromovitrectomy // Retina. - 2009. - Vol. 29. - P. 497-510.
21. Farah M., Maim M., Rodrigues E. Dyes in ocular surgery: principles for use in chromovitrectomy // Am j. ophthalmol. - 2009. -Vol. 23. - P. 179-187.
22. Feron E., Veckeneer M., Van Ginderdeuren R., Van LommelA. Trypan blue staining of epiretinal membranes in proliferative vitreoretinopathy // Arch. ophthalmol. - 2002. - Vol. 120. -P. 141-144.
23. Fraser E., Cheema R., Roberts M. Triamcinolone acetonide -assisted peeling of retinal internal limiting membrane for macular surgery // Retina. - 2003. - Vol. 23. № 6. - P. 883-884.
24. Yuen D., Gonder J. Comparison of the In vitro safety of intraocular dyes using two retinal cell lines: A focus on «Brilliant Blue G» and indocyanine green // Am. j. ophthalmol. - 2009. -Vol. 147. - P. 251-259.
Поступила 24.09.2010
