CC BY
39
СЛУЧАИ ИЗ КЛИНИЧЕСКОМ ПРАКТИКИ
УДК : 616.24-006.6-089 + 616.131-089.844
ХОРОШИЙ ОТДАЛЕННЫЙ РЕЗУЛЬТАТ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ РАКА ЛЕГКОГО С РЕКОНСТРУКЦИЕЙ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ
А.А. Фокин1, А.В. Важенин2, О.С. Терешин1, И.О. Панов1
Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования Росздрава,
г. Челябинск1,
ГУЗ «Областной онкологический диспансер», г. Челябинск2
Представлен успешный результат комбинированного лечения больного центральным раком верхней доли левого легкого IIb стадии (T2NjM0). Пациенту была выполнена комбинированная верхняя лобэктомия с резекцией и реконструкцией легочной артерии заплатой из ксеноматериала, затем проведен курс дистанционной гамма-терапии СОД 38 Гр. Через 8 лет больной чувствует себя удовлетворительно, без снижения качества жизни. Признаки рецидива онкологического заболевания отсутствуют.
Ключевые слова: центральный рак легкого, резекция легочной артерии, органосохранные операции.
FAVORABLE LONG-TERM RESULTS OF SURGICAL TREATMENT FOR LUNG CANCER WITH PULMONARY ARTERY RECONSTRUCTION A.A. Fokin, A.V. Vazhenin, O.S. Tereshin. I.O. Panov Regional Cancer Center, Chelyabinsk
A favorable result of the combined modality treatment for the patient with stage IIb (T2 NjM0) upper left lobe lung cancer has been presented. The patient underwent combined upper lobectomy with resection and reconstruction of pulmonary artery by patch from xenomaterial followed by 38 Gy external beam radiotherapy. At a follow-up of 8 years the patient’s state is satisfactory and there are no signs of disease recurrence.
Key words: central lung cancer, pulmonary artery resection, organ-preserving surgery.
Комбинированные операции при распространенном немелкоклеточном раке легкого по-прежнему являются поводом для дискуссий среди онкологов ввиду технической сложности оперативного вмешательства, большого числа возможных осложнений как в ближайшем, так и в отдаленном послеоперационном периоде, низкого числа положительных результатов при высоком риске локорегионарного рецидивиро-вания [1-4]. Реконструкция легочной артерии (ЛА) заплатой является редким случаем в торакальной и сосудистой хирургии [4]. Мы хотим представить ближайшие и отдаленные результаты комбинированного лечения больного центральным немелкоклеточным раком легкого с ангиопластикой.
Больной М., 49 лет, поступил в отделение торакальной и сосудистой хирургии Челябинского областного онкологического диспансера 27.07.99 с подозрением на злокачественный процесс в верхней доле левого легкого. Предположительный диагноз был установлен при очередном флюорографическом осмотре. Активных жалоб при поступлении не было.
В предоперационном периоде было проведено стандартное обследование. Общеклинические и биохимические анализы, ультразвуковое исследование органов брюшной полости не выявили отклонений от нормы. Рентгенологически выставлено заключение - центральный рак верхней доли левого легкого с поражением лимфоузлов корня. Размер опухоли до 4 см в
диаметре с распадом в центре. При фибро-бронхоскопии в верхнедолевом бронхе слева I-II сегментарные бронхи обтурированы розовой рыхлой тканью. Выполнена биопсия. Гистологическое заключение - плоскоклеточный высокодифференцированный рак. При функциональном исследовании легких: ЖЕЛ = 84 %, ОФВ1 = 61 %, индекс Тиффно = 72 %. Исследование функций сердца с помощью электрокардиографии и чреспищеводного электрофизиоло-гического исследования выявило гипертрофию левого предсердия. По данным эхокардиографии давление в стволе ЛА 23 ммрт. ст. Соп. патология - хронический обструктивный бронхит. Пневмофиброз. Дыхательная недостаточность II ст. На дооперационном этапе опухолевая инвазия ЛА диагностирована не была.
Больной был подготовлен к операции с диагнозом: центральный рак верхней доли левого легкого T^Mo IIb ст. Запланированный объем операции - верхняя лобэктомия слева.
Операция 17.08.99. Боковая торакотомия в IVмежреберье слева. При ревизии: в корне верхней доли определялось объемное образование размером до 4 см, увеличенные лимфоузлы в суб-аортальной области. Решено было выполнить запланированный объем операции с удалением субаортальныхлимфоузлов. После аппаратного разделения междолевой борозды выделены, перевязаны и пересечены артерии к S1+2, S4 и S5 и верхнедолевая вена. Макроскопически установлено, что артерия к S3 в опухолевой инфильтрации. Решено выполнить резекцию ЛА. В операционную приглашен сосудистый хирург. Внутривенно введен нефракциониро-ванный гепарин. Выделена ЛА к левому легкому и отдел артерии ниже А, легочная артерия пережата танталовыми зажимами. Стенка ЛА резецирована в едином блоке с инфильтратом, отступая от макроскопически видимых границ опухоли на 3 см. Дефект ушит с помощью заплаты из ксенопротеза «КемПериплас»,
Рис. 1. Ангиопульмонография в прямой проекции. Контрастирование до сегментарных артерий
производства «Неокор». В качестве шовного материала использовалась нить пролен 5/0. После снятия танталовых зажимов кровотечения нет. Верхнедолевой бронх пересечен, отступая от опухоли 3 см с оставлением одного кольца. При срочном гистологическом исследовании опухолевого роста по линии резекции бронха нет. Бронх ушит отдельными викриловыми швами на атравматичной игле. Культя бронха укрыта лоскутом перикарда на питающей ножке. Длительность операции составила 3,5 ч, из них 1 ч - анхиохирургический этап.
Послеоперационное гистологическое заключение: умеренно-дифференцированный плоскоклеточный рак легкого с тенденцией к ороговению, с инвазией ЛА, отсутствие опухолевого роста по линии резекции артерии, метастатическое поражение бронхопульмональных лимфоузлов и фолликулярная гиперплазия суб-аортальных лимфоузлов.
Послеоперационный период протекал без особенностей. Из отделения реанимации больной переведен на 2-е сут после операции. В течение 3 сут были назначены подкожные инъекции нефракционированного гепарина по 2,5 тыс. ед. 4 раза в сут. Заживление раны первичным натяжением. Рентгенологически оставшаяся доля левого легкого - расправлена, отмечался незначительный осумкованный плеврит, который разрешился самостоятельно. На 14-е сут больной выписан в удовлетворительном состоянии. Через месяц после хирургического лечения ему была проведена дистанционная гамма-терапия на корень легкого и средостение в СОД 38 Гр, которую перенес удовлетворительно.
В сентябре 2007 г. (через 8 лет после операции) этот пациент был вызван нами для определения состояния реконструированной ЛА и оценки отдаленных результатов лечения. Рентгенологическое исследование показало на-
Рис. 2. Ангиопульмонография в прямой проекции в режиме субтракции. Контрастирование до субсегментарных артерий
личие постлучевого цирроза верхних отделов левого легкого. При функциональном исследовании легких: ЖЕЛ = 52 %, ОФВ} = 53 %, индекс Тиффно = 102 %. Нарушение бронхиальной проводимости II ст. Снижение ЖЕЛ до I ст. На ЭКГ признаки перегрузки правого предсердия. При эхокардиографии признаки гипертензии в стволе ЛА (43 ммрт. ст.). Соп. патология - хронический бронхит средней степени тяжести, стадия ремиссии. Пневмофиброз. Дыхательная недостаточность I ст. Легочная гипертензия I ст. Легочно-сердечная недостаточность I ст. Пациенту была выполнена ангиопульмоно-графия, на которой определяется расширение ствола ЛА, смещение и разворот кверху и кзади артерии к оставшейся доле, отсутствие верхнедолевой артерии слева, проходимость других артерий легкого сохранена (рис. 1, 2).
Представленный клинический случай - еще одно свидетельство того, что больным раком легкого с поражением лимфоузлов возможно выполнение органосохранных операций, несмотря на техническую сложность. Комбинированное лечение в объеме радикальной операции и адъювантной терапии позволяет достичь
хороших онкологических результатов в отдаленном периоде с выживаемостью более 5 лет. Вмешательства на легочной артерии возможны при соблюдении правил сосудистой хирургии, что позволяет выполнять органосохранные операции и благоприятно отражается на ближайших и отдаленных результатах оперативного лечения. Исследования функции внешнего дыхания и сердечной деятельности показали, что остающаяся доля полностью принимает на себя функцию оперированного легкого. У пациента сохранена работоспособность, что очень важно для больных в возрасте от 40 до 60 лет.
ЛИТЕРАТУРА
1. Давыдов М.И., Алиев М.Д., Соболевский В.А. и др. Значение различных методов реконструктивной сосудистой и микрососудистой хирургии в онкологии // Вопросы онкологии. 2005. Т. 51, № 3. С. 311-313.
2. ХарченкоВ.П., Галил-Оглы Г.А., ЧхиквадзеВ.Д. Применение реконструктивно-пластических операций в лечении рака легкого // Вестник хирургии. 1982. № 7. С. 3-8.
3. Чиссов В.И., Решетов И.В. Пластическая и реконструктивная микрохирургия в онкологии. М.: Стройматериалы, 2001.
4. Rendina E.A., Venuta. F Reconstruction of the pulmonary artery / Eds. F.G. Pearson et al. Thoracic Surgery. 2nd ed. Philadelphia: Churchill Livingstone, 2002. P. 1013-1027.
Поступила 21.01.08
