CC BY
9
094-095
СБОРНИК ТЕЗИСОВ
Заключение. Не получено значимых различий процентной представленности периодического дыхания у детей исследуемых групп. Выявлено значимое преобладание апноэ свыше 15 секунд у детей с очень низкой массой тела при рождении в постменструальном возрасте 37-42 недели. Прослеживается тенденция к увеличению значений встречаемости апноэ свыше 10 секунд у детей с ОНМТ. Возможно, именно временной фактор имеет значение в состоянии созревания кардиореспи-раторной системы недоношенных, поскольку дети с ЭНМТ при рождении проживают более долгий временной отрезок, достигая 37-42 недель постменструального возраста.
094 ДИАГНОСТИКА СИНДРОМА ЦЕНТРАЛЬНОГО АПНОЭ СНА С ДЫХАНИЕМ ЧЕЙНА-СТОКСА У БОЛЬНЫХ С ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ: ПО ДАННЫМ ПОРТАТИВНОГО РЕГИСТРАТОРА 3 ТИПА Лышова О. В.
Воронежский государственный медицинский университет им. Н. Н. Бурденко, Воронеж, Россия dr-lyshova@maiI.ru
Диагностика синдрома центрального апноэ сна (СЦАС) с дыханием Чейна-Стокса у больных с факторами риска этого состояния в силу разных причин не выполняется.
Цель. Изучить встречаемость СЦАС с дыханием Чейна-Стокса у мужчин с коморбидной сердечно-сосудистой патологией и хронической сердечной недостаточностью (ХСН) в стадии компенсации по данным кардиореспираторного мо-ниторирования во время сна.
Материал и методы. 129 больных (мужчины) в возрасте 30-74 года (средний возраст 53,4±9,1 лет) с артериальной гипертензией 1-3 степени, имеющие одно или несколько ассоциированных клинических состояний (стабильная стенокардия напряжения, перенесенный инфаркт миокарда или инсульт, облитерирующий атеросклероз периферических артерий, почек, цереброваскулярная болезнь), а также ожирение абдоминального типа, синдром апноэ сна (индекс апноэ-гипопноэ 5 и более дыхательных событий за 1 час сна). Определялась ХСН II и III ФК у 112 (87%) и 17 (13%) больных, соответственно. Больных с постоянной или перси-стирующей формой фибрилляции предсердий, а также при ХСН в стадии декомпенсации не включали в исследование. Выполняли 24-часовое амбулаторное мониторирование с помощью портативного регистратора "Кардиотехника-07" (ИНКАРТ, Санкт-Петербург). Непрерывно регистрировали ЭКГ (12 отведений), интегральную реопневмограмму с нижних и верхних отделов грудной клетки и актиграмму. Перед сном каждый пациент самостоятельно устанавливал дополнительно датчики для регистрации потока воздуха на уровне носа и пульсоксиметр на палец. Период сна определяли индивидуально с учётом объективных данных, полученных при обследовании. Диагностику нарушений регуляции дыхания во время сна выполняли по критериям международной классификации нарушений сна 3-го пересмотра (2014). Визуальный (ручной) анализ дыхательных событий во время сна проводили согласно критериям американской Академии медицины сна (2012). Помимо этого, всем пациентам выполняли рутинное клинико-лабораторное и инструментальное обследование, включающее трансторакальную эхокардиографию. Фракция выброса левого желудочка (ФВЛЖ) рассчитывалась по методу Тейхольца. Данные представлены в виде М±о.
Результаты. Проведенный анализ дыхательных событий во время сна показал наличие СЦАС с дыханием Чейна-Стокса у 11 (9%) больных, у остальных диагностирован синдром обструктивного апноэ сна. У пяти больных (1 группа) значения ФВЛЖ находились в пределе от 37% до 41%; у шести больных (2 группа) — от 47% до 55%. Проведен анализ длительности периодического цикла дыхания и составляющих его фаз. В 1-й группе по сравнению со 2-й все анали-
зируемые показатели оказались статистически более продолжительными, так средняя длительность периодического цикла составила 53,9+10,3 и 43,2±8,9 с, соответственно; фазы апноэ 26,3±7,5 и 24,2±6,8 с; фазы гипервентиляции 28,7±7,3 и 21,5±5,6 с; время достижения максимальной вентиляции равнялось 12,8±2,6 и 9,2±2,6 с; циркуляторная задержка 27,1±4,5 и 14,7±5,5 с. Во всех случаях р<0,05 (по t-критерию Стьюдента).
Заключение. Анализ данных, полученных при 24-часовом полифункциональном мониторировании с ночным кардиореспираторным исследованием (регистратор 3 типа), рекомендуется дополнять визуальным анализом кривых, регистрирующих паттерн дыхания для диагностики СЦАС с дыханием Чейна-Стокса. В нашем исследовании эта форма нарушения регуляции дыхания диагностирована у 9% мужчин (средний возраст 53 года) с коморбидной сердечно-сосудистой патологией, и ХСН в стадии компенсации. Требуется проведение дальнейших исследований по определению прогноза и лечебной тактики этой категории пациентов.
095 "ХОЛТЕРОВСКИЕ" ВОЗМОЖНОСТИ НЕ ИМПЛАНТИРУЕМЫХ И ИМПЛАНТИРУЕМЫХ СИСТЕМ В ДИАГНОСТИКЕ "НОЧНОГО АПНОЭ"
Первова Е. В.
Городская Клиническая Больница им. В. М. Буянова Департамента здравоохранения г. Москвы, Москва, Россия
Диагностика нарушений дыхания во сне — актуальная тема последний лет клинической практики кардиохирургиче-ского стационара. Традиционная диагностика т.н. синдрома "ночного апноэ" ("обструктивного апноэ сна") подразумевает комплексный подход с выполнением полисомнографиче-ского исследования, что выполняется не в каждой клинике. Однако производители современных Холтеровских систем регистрации ЭКГ-сигнала активно развивают возможности своих систем вводя дополнительные технические модули записи реопневмограммы к традиционным холтеровским ЭКГ-системам. Пациенты отделения, как на этапе медикаментозного лечения различных тахиаритмий, так и после имплантации постоянных кардиостимуляционных систем, представляют собой группу возрастных пациентов с имеющейся коморбидной патологией (хроническими сопутствующими заболеваниями, гипертонической болезнью, нарушением обмена веществ и пр.). Наблюдается омоложение популяции пациентов, преобладание лиц, имеющих разную степенью ожирения, повышение гликемического индекса, сознательную гиподинамию и нежелание проявлять физическую активность в обычной жизни, жалующиеся на различные проявления изменения самочувствия психосоматического характера (слабость, апатия, головокружения, сонливость, неудовлетворенность от всего окружающего, частое отсутствие хорошего настроения, ворчливость и другие симптомы, клинические схожие с проявлением синдрома "ночного апноэ"). При этом большинство из пациентов не считают, что имеют какие-либо проблемы с дыханием, отрицают храп.
Цель. Изучить возможность методов неинвазивной и ин-вазивной диагностики нарушений дыхания, применяемых в кардиохирургическом стационаре, занимающемся лечением сложных нарушений сердечного ритма и его проводимости.
Материал и методы. 356 пациентов, не имеющих имплантированные кардиостимуляторы и при их наличии, группы по полу, возрасту, наличию сопутствующей патологии не имеют диагностически значимых различий. Из них 124 пациентов с имплантированными двухкамерными электрокардиостимуляторами (ЭКС) компании MicroPort Sorin Group CRM.
Проведение Холтеровского мониторирования ЭКГ (ХМЭКГ) с анализом реопневмограммы, регистрируемой с поверхности грудной клетки пациента специализированными ЭКГ-регистраторами при использовании типичных для данного исследования одноразовых ЭКГ-электродов (программный комплекс "СОЮЗ-диагностика", ком-
СБОРНИК ТЕЗИСОВ
095-095
плекс "Союз" Регистрация и обработка ЭКГ и АД , версия 2.12.2028, производитель ООО "ДМС-Передовые технологии", 2005-2019). Исследование назначалось в отделении пациентам по самым разным показания, но не для обследования состояния ночного дыхания пациента.
Выполнение анализа статистической информации из памяти имплантированных пациентам постоянных кардио-стимуляционных систем при проведении процедуры ее программирования (ЭКС компании MicroPort Sorin Group CRM оснащены возможностью исследования внутригрудного импеданса с автоматическим определением эпизодов патологического дыхания пациента алгоритмом группы отслеживания "мониторинга апноэ сна" (SAM). Имплантируются по основным показаниями хирургического лечения сложных нарушений ритма сердца и его проводимости (кардиостимуляторы, кардиовертеры-дефибрилляторы, системы ресинхронизиру-ющей терапии).
Результаты. Выполнение Холтеровского мониторирова-ния ЭКГ (ХМЭКГ) с анализом реопневмограммы, позволяет выявить факты наличия эпизодов апноэ, гипопноэ и гипер-пноэ. Причем в качестве "находки", с одной стороны — неприятной для пациента, с другой стороны — дающей врачу возможность рекомендовать пациенту пройти углублённое обследование и, при необходимости, его лечение. В надежде на улучшение имеющихся у пациента полиморфных жалоб, проявлений метеочувствительности и психологической нестабильности пациента, уменьшение трудностей медикаментозной нормализации артериального давления, аритмий, в т.ч. пароксизмов фибрилляции предсердий. При этом исходное наличие в теле пациента ранее имплантированного кардиостимулятора с нормализацией им частотного профиля ритма сердца путем стимуляции с запрограммированными частотами, имитирующими частоты здорового сердца в ночное-утреннее время, не привели уменьшению утренних жалоб, общему улучшению жизни пациента и не способствовали ликвидации проявлений храпа.
Как и обычное исследование ХМЭКГ, исследование длится чаще 1 (2) дня, с зачастую неудобными для ношения на теле регистратором, кабелем и закреплёнными на коже грудной клетки пациента одноразовыми электродами, некомфортными условиями, особенно в жаркое и холодное время года, в условиях непривычной для пациента среды обитания, с вероятными ограничениями бытового свойства, пищевых привычек, недостатком развлекательных возможностей и нарушением привычного распорядка жизни. Сопровождается регистрацией шумов, дефектов сигнала, что является следствие самых разных причин начиная от состояния кожи пациента, завершая временем года и качеством используемых одноразовых ЭКГ-электродов (до 30-48% исследуемых записей в разные периоды годы). А в итоге требуется выполнение выбраковки, коррекции первично определенных системой ХМЭКГ, как эпизодов нарушения сердечного ритма, его проводимости, так и эпизодов, подозреваемых за возможные проявление нарушений дыхания. Процесс как правило выполняется в "ручном режиме", зависит от внимания, усидчивости и наличия времени у врача, анализирующего запись ХМЭКГ. При качественном анализе запись доступной для анализа реопневмограммы может значительно укорачиваться как за счет удаления отдельных кратковременных эпизодов, так и длительных участков несуществующих эпизодов нарушения дыхания.
Описанных особенности выполнения ХМЭКГ, являющегося неинвазивным методом диагностики, встречаемые трудности, отсутствуют при анализе статистической информации имплантированных пациенту постоянных кардиости-муляционных систем с возможностью регистрации состояния внутригрудного импеданса. Причина имплантации таких устройств — по основным показаниями для хирургического
лечения сложных нарушений ритма сердца и его проводимости. Но далеко не все кардиостимуляционные системы имеют возможность еженощно отслеживать еще и нарушения дыхания, используя измерения трансторакального импеданса, автоматически вычислять наличие, численность, качества задержек дыхания пациента патологической длительности, рассчитывать индекс Дыхательных Расстройств (RDI). Эти возможности есть в устройствах MicroPort Sorin Group CRM. При этом кардиостимуляционные системы работают автономно, ежесекундно на протяжении до 10-15 лет, не мешают пациенту вести привычный для него образ жизни, накапливают информацию, которую удобно анализировать, имея определенные технические возможности и знания. В т.ч. и оценивать состояние аритмий пациента (как экстрасистолического характера, так и пароксизмов фибрилляции/трепетания предсердий, и желудочковых тахиаритмий), что является мощным фактором в принятии решения о коррекции антиаритмической терапии.
Но применение методики возможно при наличии первичной имплантации постоянного ЭКС данного производителя; комплаентность пациента в плане выполнения рекомендаций по послеоперационному ведению жизни, приему медикаментов, регулярному техническому тестированию его ЭКС; наличие специального программатора для проведения процедуры программирования имплантированной системы стимуляции пациента; специфические знания врача, его внимательность, наблюдательность и желание самостоятельно проводить клинический полный анализ огромного массива статистической информации.
Заключение. Субъективно незаметное для пациента накопление информации на протяжении длительного периода исследования имплантированным антиаритмическим устройством при рутинном выполнении им основных функции является важной дополняющей возможностью в плане своеобразной инвазивной диагностики дыхательных движений грудной клетки пациента. Дает ценную информацию для диагностики "синдрома ночного апноэ" пациента, утяжеляя и/или подтверждая большую тяжесть протекания заболеваний пациентов данной группы (с сердечно-сосудистыми заболеваниями, с пароксизмами фибрилляции предсердий, хронической сердечной недостаточностью). Но доступно ограниченному числу пациентов, которым имплантирована система постоянной кардиостимуляции с возможностью отслеживания "мониторинга апноэ сна". Возможность получения информации завесит от технических оснащения клиники, возможностей врача и его профессиональных качеств, как исследователя.
ХМЭКГ, при наличии явных технических и клинических ограничений, специфики человеческого характера обследуемых пациентов, является неинвазивной методикой, широко используется при обследовании кардиологических пациентов во всех медицинских учреждениях страны, вне зависимости от наличия/отсутствия у них имплантированных антиаритмических устройств, методика доступна большому количеству врачей, кратковременна. Требует внимания анализирующего запись врача.
Оба метода при выявлении у пациентов эпизодов апноэ, гипопноэ паталогической длительности, позволяют рекомендовать пациенту пройти дополнительное обследования в специализированных условиях "лабораторий сна" для определения вида, выраженности синдрома "ночного апноэ", уточнения клинической картины заболевания, подбора специализированного лечения. Таким образом комплекс диагностического поиска дает новую информацию о состоянии пациента как лечащему врачу, так и самому пациенту, позволяет снизить риски развития осложнений основных заболеваний пациента, дает возможность пациенту улучшить его клинический статус, комфортность жизни.
