CC BY
32
—----------------—
Холистический1 подход к диагностике и лечению психосоматических заболеваний на модели стресс-индуцированной артериальной гипертонии
М.А. Елфимов
ФГУ «ГНЦ социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского» Минздравсоцразвития России 119991 г. Москва, Кропоткинский пер., д. 23 Специализированная КБ № 8 им. З.П. Соловьёва «Клиника неврозов»
115419, г. Москва, ул. Донская, д. 43
На конкретном клиническом примере показана роль стресса как причины развития АГ. Представлены этапы лечения и реабилитации в зависимости от преобладающей клинической симптоматики. Обосновано использование иглорефлексотерапии (ИРТ) на этапе реабилитации и доказан её положительный лечебный эффект. Проанализированы принципы диагностики психосоматических заболеваний.
Ключевые слова: артериальная гипертония, депрессия, иглорефлексотерапия, стресс, тревога
Постулаты нашего великого коллеги Муд-рова М.Я. (1776-1831 гг.) о том, что основная задача врача состоит в распознавании и определении причин заболевания, его высказывания о пользе индивидуализации лечения («лечить не болезнь, а больного») а также в проведении комплексной терапии выдержали испытание временем. Их практическим выражением сегодня является развитие целых медицинских направлений - что и демонстрирует приведенный клинический случай.
Описание случая
Больная П., 50 лет, год проходила курс лечения и реабилитации в СКБ № 8 им. З.П. Соловьёва - «Клинике неврозов» с 16.01 по 24.02.2011 года.
Диагноз основной: Паническое расстройство (эпизодическая пароксизамальная тревожность) у акцентуированной личности ^ 41.0).
Сопутствующие соматические заболевания: Гипертоническая болезнь II ст. (ст. риска 2). Кризо-вое течение. Цереброваскулярная болезнь. Язвенная болезнь 12 - перстной кишки, ремиссия. Синдром раздраженного кишечника. Правосторонний неф-роптоз. Поступила с жалобами на слабость, утомляемость, снижение толерантности к физическим нагрузкам, тревожный ночной сон; периодически возникающие приступы, сопровождающиеся чувством тревоги, нехваткой воздуха, головокружением, головной болью, повышением артериального давления (АД) до цифр 140/100 мм рт. ст. («обычные»
цифры АД - 110/70 мм рт. ст.), сердцебиением, нарушением зрения.
Впервые указанные жалобы появились в сентябре 2010 года после перенесенного стресса (смерть мужа). Обратилась к терапевту по месту жительства, было выявлено повышение АД до цифр160/110 мм рт. ст. Принимала небилет 5 мг (1 табл.), и тазепам 10 мг (1 табл.) на ночь - АД снизилось до цифр 140/100 мм рт. ст. К лечению был добавлен плендил 5 мг (1 табл.), эффекта не последовало, что явилось причиной госпитализации в терапевтическое отделение по месту жительства. АД стабилизировалось у цифр 130/90 мм рт. ст., однако продолжали беспокоить вышеуказанные приступы с ярко выраженными психопатологическими симптомами и периодически возникающими подъёмами АД до цифр 150/100 мм рт. ст. Провоцирующим моментом могли быть незначительная эмоциональная нагрузка, нахождение в душном помещении, мелькание предметов перед глазами - это явилось причиной направления в «Клинику неврозов» для прохождения дальнейшего курса лечения и реабилитации.
Психический статус при поступлении: Пациентка в ясном сознании, ориентирована всесторонне правильно, внешне спокойна, фон настроения несколько снижен, в беседе немногословна, предъявляет большое количество соматических жалоб, фиксирована на состоянии здоровья и перенесённой психотравме, озабочена эпизодами повышения давления, ранее ей не свойственными. С врачом кор-
журнал «Земский Врач» № 7(12)-2011
ректна, доброжелательна, до конца своих переживаний не раскрывает, интравертирована. Выражены вегетативные стигмы. Интеллектуально-мнестичес-кие расстройства, острая психотическая симптоматика, суицидальные тенденции не выявляются.
Консультация терапевта при поступлении: Состояние удовлетворительное. Правильного телосложения, нормального питания. Кожные покровы обычной окраски и влажности. В лёгких везикулярное дыхание, хрипы не выслушиваются. Тоны сердца ритмичные, приглушенные. АД 150/100 мм рт. ст., пульс ритмичный 68 ударов в 1 мин. Живот мягкий, безболезненный. Дизурических явлений нет. Щитовидная железа расположена в типичном месте, в размерах не увеличена.
Консультация сомнолога: инсомния психофизиологическая, связанная с адаптацией к условиям исследования. Данных за клинически значимые нарушения дыхания во сне не получены. Рекомендации: Соблюдение режима сна.
Консультация эндокринолога: по данным проведенного обследования признаков первичной эндокринной патологии не выявлено.
Консультация невропатолога: цереброваскулярная болезнь, начальные проявления недостаточности мозгового кровообращения, дорсопатия, мышечно-тонический синдром на шейном и грудном уровнях, синдром вегетативной дисфункции, паническое расстройство.
Проведено комплексное экспериментально-психологическое обследование с использованием рейтинговых шкал и психометрических тестов: госпитальная шкала тревоги и депрессии (HADS), методика запоминания 10 слов, тест «качество жизни», сокращенный многопрофильный опросник личности (СМОЛ). Были выявлены: повышенная истощаемость при сохранных когнитивных функциях и значительное снижение качества жизни за счет необходимости ограничивать себя в социальных контактах. По данным СМОЛ выявлялась плохо организованная непродуктивная деятельность с вовлеченностью во многие сферы, социальная дезадаптация, соматизиро-ванная тревога. По шкале HADS были выявлены высокий уровень тревоги (12 баллов) и депрессии (10 баллов) ^ - до 8 баллов).
Назначено медикаментозное лечение: престари-ум А 5 мг (1 табл.) утром, грандаксин 50 мг (1 табл.) утром, стрезам 50 мг (1 капс. 2 раза в сут.), глицин 1 таблетка перед сном, имован 7,5 мг (1/2 таб.) на ночь. Проводились также ауто-гетеротренировка, лечебная гимнастика, ручной массаж волосистой части головы и шейно-грудного отдела позвоночника, термо- и электрорелаксация.
На фоне проведенного лечения состояние пациентки значительно улучшилось: нормализовался сон, увеличилась толерантность к физическим нагруз-
кам, АД стабилизировалось у цифр 130/90 мм рт. ст. Тем не менее, пароксизмальные приступы сохранялись, и хотя носили менее выраженный характер, продолжали беспокоить пациентку и значительно ухудшали качество её жизни. Появившиеся жалобы на тошноту, диарею и головокружение вследствие повышенной чувствительности к лекарствам (см. анамнез жизни) также диктовали необходимость поиска новых возможностей для продолжения лечения и реабилитации.
Анализ литературных данных, накопленный практический опыт и страх больной перед приёмом фармпрепаратов явились предпосылкой для использования ИРТ.
Лечение проводилась после беседы с пациенткой, получения её добровольного информированного согласия и осуществлялась согласно установленным стандартам. Использовались иглы отечественного производства из нержавеющей стали с пулеобразной заточкой, практически во всех случаях воздействие осуществлялось вторым вариантом тормозного метода до появления у пациента предусмотренных ощущений, время экспозиции иглы составляло 30 минут, на курс лечения - 15 сеансов (10 ежедневных «лечебных» и 5 «поддерживающих» - с интервалом в два дня). Биологически активные точки (БАТ) в каждом конкретном случае подбирались индивидуально, их рецептура менялась в процессе лечения в зависимости от динамики процесса. Чаще всего использовались БАТ на меридианах сердца, перикарда, заднесрединного, переднесрединного, желудка, толстого кишечника и селезёнки-поджелудочной железы.
В результате проведенного лечения и реабилитации АД стабилизировалось у цифр 120/80 мм рт. ст. Нормализовался психический статус - что подтверждалось показателями теста СМОЛ (пришли в норму), а по шкале HADS показатели тревоги и депрессии снизились до нормальных показателей - 7 и 5 баллов соответственно. Катамнез 6 месяцев: здорова, работает, АД 120/70 мм рт. ст.
Обсуждение полученных результатов
Приведённый клинический случай является показательным в нескольких аспектах.
Во-первых, он наглядно демонстрирует роль психогенного фактора (стресс) как пускового механизма в патогенезе АГ у сенситивной, интравертирован-ной личности. Наличие язвенной болезни желудка (в стадии ремиссии) и синдром раздражённого кишечника подтверждают конституционально обусловленную склонность пациентки к заболеваниям психосоматического характера.
Во-вторых, стрессогенный характер настоящего заболевания подтверждается повышенным уровнем кортизола и пролактина в анализах крови с их последующей нормализацией в результате проведен-
е»с»с>^
ного лечения (по данным выписки). Подход к АГ как к болезни регуляции и, таким образом, обратимый (теоретически) характер патологического процесса, являются основанием для поиска лечебных воздействий как раз в ряду регулирующих методов - к которым и относится ИРТ.
В-третьих, показывает, что спектр нелекарственных возможностей при лечении стресс индуцированной АГ может быть значительно расширен за счёт включения в лечебно-реабилитационные программы ИРТ. Приведенный пример также представляет клинический интерес с позиций холистического подхода к личности больного - говорить о выздоровлении можно только в случае совокупного анализа динамики и инволюции как соматических так и психических симптомов.
В то же время, следует обратить внимание на некоторые особенности диагностики и курации пациентов с психосоматической патологией. О психогенной природе соматического (в нашем случае - АГ) заболевания можно говорить только в том случае, если выполнен полный «золотой стандарт» диагностических исследований применительно к данному виду патологии - с одной стороны, и проведена оценка психологического состояния пациента специалистом соответствующего профиля с использованием психометрических тестов и рейтинговых шкал - с другой. Выработка долгосрочной лечебно-реабилитационной программы для каждого конкретного пациента должна составляться индивидуально. Лечебное воздействие на каждом этапе осуществляется в зависимости от преобладающей симптоматики - в нашем примере антигипертензивные препараты и психофармакотерапия на каждом этапе решали свои специфические задачи. Вопрос об использовании ИРТ возник в связи с повышенной чувствительностью пациентки к лекарственным препаратам, а положительная динамика от проведённой фармакотерапии позволила использовать метод на этапе реабилитации. Следует также отметить, что эффективность рефлексотерапевтического воздействия требует некоторой «терапевтической дисциплины» от пациента и широты клинического мышления от врача-рефлексотерапевта.
Таким образом, стресс индуцированная АГ как классический пример психосоматического заболевания, демонстрирует основные принципы оказания помощи пациентам с подобного рода патологией -этапность, преемственность и многоплановость -что и является «ядром» лечебно - реабилитационных программ, разрабатываемых сегодня в рамках восстановительной медицины.
Рекомендуемая литература
1. Вейн А.М., Яковлев Н.А., Каримов Т.К. и др. Лечение вегетативной дистонии. (Традиционные и нетрадиционные подходы) (Краткое руководство для врачей) М, 1993. 237 с.
2. Елфимов М.А. Основные методы и средства терапии больных с психическими расстройствами. Другие немедикаментозные методы лечения // Психиатрия: национальное руководство / под. ред. Т.Б. Дмитриевой, В.Н. Краснова, Н.Г Незнамова, В.Я. Семке, А.С. Тиганова. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. раздел V. гл. 38. С. 883-895.
3. Кобалава Ж.Д., Котовская Ю. В., Моисеев В.С. Артериальная гипертония. Ключи к диагностике и лечению. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. 864 с.
4. Сидоров П.И. Психосоматическая медицина: руководство для врачей / П.И. Сидоров, А.Г Соловьев, И.А. Новикова; под ред. акад. РАМН П.И. Сидорова. М.: МЕД Прессинформ, 2006. 568 с.: ил.
5. Kalish L.A., Buczynski B., Connell P et al. Stop Hypertension with the Acupuncture Research Program (SHARP): clinical trial design and screening results //Control. Clin. Trials. 2004. Vol. 25, №1. Р 76-103.
Holistic approach to diagnosis and treatment of psychosomatic disorders in the model of stress-induced hypertension
M.A. Elfimov
Institute for Social and Forensic Psychiatry of V.P. Serbsky
Kropotkinsky lane 23, Moscow, 119991
Specialized Hospital № 8 of Z.P. Solov'yov «Neuroses clinic»
Donskaya st. 43, Moscow, 115419
The role of stress in the genesis of arterial hypertension in clinical case has been shown, as well as types of its treatment and patient rehabilitation. Use of acupuncture during the rehabilitation provides a lot of positive effect. The author analyses approaches to diagnostics of psychosomatic illness.
Keywords: acupuncture, anxiety, arterial hypertension, depression, stress
