CC BY
1234
Вестник СурГУ. Медицина. № 14, 2012 г.
ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
УДК:618.3 - 06:616.36
холестатимеский гепатоз беременных
С.Е. Иванников12, И.А. Кудринских2
1 - БУ ХМАО-Югры Сургутский клинический перинатальный центр, г. Сургут.
2 - Кафедра акушерства и гинекологии медицинского института, ГБОУ ВПО «Сургутский государственный университет
ХМАО-Югры», г. Сургут
Резюме. Проведено ретроспективное исследование с целью оценить частоту осложнений беременности и родов при наличии холестатического гепатоза беременных. Выявлено достоверное увеличение относительного риска антенатальной гибели плода, преждевременных родов и частоты кесарева сечения при беременности, осложненной холестатическим гепато-зом беременных. В то же время это не приводит к увеличению частоты послеродовых кровотечений и интранатальной асфиксии плода.
Ключевые слова: холестатический гепатоз беременных, осложнения.
ВВЕДЕНИЕ
Холестатический гепатоз беременных (ХГБ) -дистрофическое поражение печени, обусловленное повышенной чувствительностью гепатоцитов к половым гормонам и генетически детерминированными энзимопатиями, функциональное проявление которого - обменные нарушения холестерина и желчных кислот в гепатоцитах, а вследствие этого - нарушение процессов желчеобразования и оттока желчи по внутридольковым желчным протокам [1]. Заболевание характеризуется сильным зудом в отсутствии кожной сыпи и патологическими анализами функциональных печеных проб (ФПП). По данным литературы, его осложнениями являются антенатальная гибель плода (АГП), увеличение частоты индуцированных преждевременных родов, увеличение числа переводов новорожденных в палату интенсивной терапии (ПИТ), дистресс-синдром новорожденных, возрастание частоты кесарева сечения (КС) и послеродовых кровотечений.
Существует также риск ослабления здоровья матери, связанный с интенсивным зудом и последующим нарушением сна [2].
цель исследования
Установить вероятность неблагоприятных исходов родов при беременности, осложненной ХГБ.
материалы и методы
Проведено ретроспективное исследование среди женщин, родоразрешенных в Сургутском клиническом перинатальном центре с 01.01.2011 по 31.12.2011. Критериями включения в исследование являлись наличие диагноза О26.6 - поражение печени во время беременности, родов и в послеродовом периоде. Изучая записи в историях родов, анализировали демографические данные, соматический анамнез, срок беременности при возникновении ХГБ, срок и способ родоразрешения, а также состояние новорожденного. Кроме этого, изучали характер изменения ФПП
INTRAHEPATIC CHOLESTASIS OF PREGNANCY
S.E. Ivannikov1 2,I.A. Kudrinskikh2
1 - Budgetary institution of the KHMAO-Ugra «Surgut Clinical Perinatal Centre», Surgut.
2 - Department of Obstetrics, Gynecology and Perinatology, Medical institute of Surgut State University KHMAO-Ugra, Medical
institute, Department of Obstetrics and, Gynecology, Surgut
Summary. We conducted a retrospective study to evaluate the frequency of complications in pregnancy and childbirth in the presence of intrahepatic cholestasis of pregnancy. A significant increase in the relative risk of antenatal fetal death, premature delivery and caesarean section in pregnancy complicated by intrahepatic cholestasis of pregnancy. At the same time, intrahepatic cholestasis of pregnancy does not increase the frequency of postpartum hemorrhage and intrapartum fetal asphyxia.
Key words: intrahepatic cholestasis of pregnacy, complications.
и проведенное лечение. Особое внимание уделяли возникшим осложнениям, таким как АГП, перевод новорожденных в палату интенсивной терапии (ПИТ) и послеродовые кровотечения. Для возникших осложнений рассчитан относительный риск (ОР) и 95% доверительный интервал (ДИ).
результаты и их обсуждение
ХГБ был диагностирован в 67 случаях (все беременности одноплодные) из 7763 родов (0,85%). Средний возраст пациенток составил 29 лет. Среди них было 30 первородящих (45%) и 37 повторнородящих (55%).
Соматический анамнез у женщин с ХГБ отягощен в 98,5% (66/67). Наиболее часто встречались следующие заболевания: эндокринные заболевания: гипотиреоз, диффузный зоб и ожирение в 30%; инфекционные и паразитарные заболевания: описторхоз в 30%; болезни печени: ЖКБ, гепатит В и гепатит С в 28%. В 50% случаях диагноз был поставлен до 36 недель гестации. У всех пациенток исследуемой группы отмечались патологические результаты ФПП. Трансаминазы и щелочная фосфатаза варьировались от незначительно повышенных до превышения нормы в 10 раз. Выраженный зуд, как единственное клиническое проявление, беспокоил 19 пациенток (28%).
Наиболее часто для лечения применялись рибоксин, гептрал, активированный уголь, метионин, эссен-циале. Эфферентные методы лечения (плазмаферез) применялись у 7 женщин.
По срокам родоразрешения пациентки исследуемой группы распределились следующим образом. До 37 недель гестации было родоразрешено 15 женщин из 67 (22%), из них у 9 женщин (60%) роды проведены путем операции КС. Две операции по показанию длительно протекающего гепатоза, резистентного к проводимой терапии. В остальных случаях показаниями явились предлежание плаценты (1), длительно текущий ге-стоз (4) и преэклампсия (2).
Среди случаев досрочных родоразрешений 4 ребенка (27%) были переведены в ПИТ. В одном случае -с диагнозом асфиксия средней степени, в трех случаях - по причине недоношенности. После проведения реабилитации выписаны домой.
Среди беременных родоразрешенных до 37 недель гестации, в 2 случаях произошла антенатальная гибель плода, что составило 3% в группе обследованных.
Случай 1. Первобеременная 33 лет. Диагноз ХГБ установлен в 28 недель гестации. Заболевание сопровождалось выраженным зудом. По лабораторным данным: AST 50 Ед/л, ALT 33Ед/л, ЩФ 313 Ед/л. Соматический статус отягощен: артериальной гипертонией, (АГ 2, ст.2, риск 2, НК 0). Беременность осложнилась преэклампсией тяжелой степени, синдромом задержки роста плода 2 степени, инфекцией половых путей (Ureaplasma urealyticum -санирована). Проводилось лечение: магнезиальная терапия, рибоксин в/в капельно и per os. Учитывая суб-компенсированное состояние плода по КТГ и централизацию кровообращения по данным УЗИ, женщине неоднократно предлагалось провести досрочное родораз-решение путем операции КС. Беременная отказывалась от досрочного родоразрешения. Антенатальная гибель плода в 29 недель и 3 дня.
Случай 2. Повторнобеременная, 34 лет, диагноз ХГБ установлен в 31 неделю. Заболевание сопровождалось зудом. По лабораторным данным: AST 122 Ед/л, ALT 112 Ед/л, ЩФ 460 Ед/л. Беременность осложнилась анемией легкой степени и инфекцией почек (бактери-урия). Проводилось лечение: гептрал, уголь активированный, плазмоферез. По данным КТГ, субкомпенсация плода. Начала готовиться к досрочному родоразреше-нию путем индукции родов. Антенатальная гибель плода в 35 недель.
В настоящее время известно о случаях мертворож-дения в любом сроке беременности, но есть исследования, доказывающие, что с увеличением срока гестации увеличивается частота АГП [3]. В связи с этим рекомендуют проводить индукцию родов после 37 недель.
После 37 недель гестации родоразрешено 52 женщин (78%), из них у 20 женщин роды проведены путем операции КС (38,5%). 8 операции по показанию длительнотекущего гепатоза, резистентного к проводимой терапии. В других случаях основной причиной оперативного родоразрешения явились ЭКО (1), гестоз (6), преэклампсия (1), рубец на матке (2), миопия высокой степени (1), ложные схватки, не купируемые (1).
Три ребенка были переведены в ПИТ (6%) по показаниям: гипоксия, дыхательная недостаточность, церебральная недостаточность и гипотрофия. После проведения реабилитации во всех случаях исход благоприятный, дети выписаны домой.
При сравнении частоты оперативных вмешательств и возникших осложнений у беременных с ХГБ и беременных без ХГБ получены следующие результаты. Антенатальная гибель плода произошла в 3% (2/67) среди женщин с ХГБ и в 0,5% (38/7696) без такового диагноза. ОР - 6,2; 95% ДИ 1,5-26,2. При наличии ХГБ преждевременные роды произошли в 7,5% (5/67), а среди женщин без ХГБ в 2,5% (189/7696): ОР-3,2; 95% ДИ 1,38,1. Частота проведения КС среди беременных с ХГБ составила 45% (30/67) против 24% (1878/7696) у остальных женщин: ОР - 2,4; 95% ДИ 1,4-3,8.
Перевод новорожденных в ПИТ осуществлялся при родах в сроке <37 недель - 31% (4/13), при сроке гестации 37-39 недель - 9% (1/11), и при сроке беременности >39 недель - 4,9% (2/41). Таким образом, установлена обратная зависимость между сроком беременности и частотой переводов новорожденных в ПИТ. Подобные данные опубликованы в British Medical Journal в 2005 году [4]: число детей, переведенных из родильного зала в ПИТ на 37 неделе, 7-11%, на 38 неделе - 6% и на 39 неделе - 1,5%.
По данным литературы, послеродовое кровотечение встречается с различной частотой от 2% до 22% случаев в различный исследованиях [5]. В нашем исследовании частота возникших кровотечений среди беременных с ХГБ составила 3,5% (2/67) и не отличалась от частоты послеродовых кровотечений у остальных женщин 3,5% (269/7696): ОР - 0,85; 95% ДИ 0,2-3,5.
При анализе частоты асфиксий новорожденных не получено достоверных отличий между группами с ХГБ и без такого диагноза. Интранатальная асфиксия плода (оценка по Апгар < 7 баллов) при ХГБ встречалась в 1,5% (1/65) против 1,9% (146/7696) в остальных родах: ОР-0,81; 95% ДИ 0,12-5,71.
35
Вестник СурГУ. Медицина. № 14, 2012 г.
36
Вестник СурГУ. Медицина. № 14, 2012 г.
заключение
Холестатический гепатоз беременных встречается в 0,85% всех родов. При беременности, осложненной ХГБ, достоверно возрастает относительный риск АГП в 6,2 раза, преждевременных родов в 3,2 раза и частоты
КС в 2,4 раза. Частота переводов новорожденных в ПИТ имеет обратную связь со сроком гестации. В то же время при беременности, осложненной ХГБ, не происходит увеличения частоты послеродовых кровотечений и интранатальной асфиксии плода.
ЛИТЕРАТУРА______________________________________________
1. Акушерство: национальное руководство / Под
ред. Э.К. Айламазяна, В.И. Кулакова, В.Е. Радзинского, Г.М. Савельевой. М.: ГОЭТАР-Медиа. 2007. 1200 с.
2. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Obstetric Cholestasis. Green-top Guideline No. 43. London: RCOG. 2011.
3. Saleh MM, Abdo KR. Consensus of the managment of obstetric cholestasis: national UK survey: BJOG. 2007; 114: Р. 99-103.
4. Stichfiled P, Whitaker R, Russel I. Antenatal Steroids for
Term Elective Caesarean Section Research Team. Antenatal betamethasone and incidence of neonatal respiratory distress after elective caesarean section : pragmatic randomized trial // BMJ. 2005. P. 331:662.
5. Kenyon AP, Piercy CN, Girling J, Williamson C, Tribe RM, Shennan AH. Obstetric cholestasis, outcome with active management: a series of 70 cases // BJOG. 2002; P. 109:282
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ
Иванников Сергей Евгеньевич - к.м.н., доцент кафедры акушерства, гинекологии и перинатологии ГБОУ ВПО «Сургутский государственный университет ХМАО-Югры»; 628412 пр. Ленина, д. 1, г. Сургут, Ханты-Мансийский автономный округ-Югра; тел. +7 (3462) 529751; e-mail: ivannikov_s@mail.ru Кудринских Ирина Алексеевна - студентка 5 курса медицинского института ГБОУ ВПО «Сургутский государственный университет ХМАО-Югры»; 628412 пр. Ленина, д. 1, г. Сургут, Ханты-Мансийский автономный округ-Югра; тел. 8(3462) 529751; e-mail: ivannikov_s@mail.ru Статья поступила в редакцию 15.11.2012, принята в печать 22.12.2012.
