CC BY
294
УДК 616.3
DOI 10.21685/2072-3032-2018-2-10
О. В. Кошелева, М. А. Качковский
АНОМАЛЬНОЕ ПОВЫШЕНИЕ УРОВНЯ ТРАНСАМИНАЗ У БЕРЕМЕННОЙ ЖЕНЩИНЫ С ОСЛОЖНЕННЫМ ТЕЧЕНИЕМ ХОЛЕСТАТИЧЕСКОГО ГЕПАТОЗА
Аннотация.
Актуальность и цели. Холестатический гепатоз беременных (ХГБ) развивается как результат несоответствия функциональной возможности печени и возрастающей на фоне беременности метаболической нагрузки. Вследствие этого процесса нарушаются механизмы желчеобразования и желчевыделения. Клинически холестаз беременных проявляется кожным зудом, реже желтухой и болью в правом подреберье. Основными лабораторными маркерами ХГБ являются: повышенный уровень желчных кислот, щелочной фосфатазы (ЩФ), гаммаглютамилтранспептидазы, холестерина, в более тяжелых случаях повышение аланинаминотрансферазы (АЛТ) и аспартатаминотрансферазы (АСТ). Несмотря на благоприятный прогноз у женщин с ХГБ могут возникнуть: преждевременные роды, кровотечения, гипоксия плода. Цель работы - определить клинико-диагностические критерии осложненного течения ХГБ на конкретном примере.
Материалы и методы. Клинический случай ХГБ у женщины с беременностью, индуцированной при помощи экстракорпорального оплодотворения (ЭКО).
Результаты. У беременной женщины с применением ЭКО и соответствующей ХГБ клинической картиной отмечается повышение уровня АЛТ до 1643 Ед/л (норма 0-35 Ед/л) и АСТ до 875,2 Ед/л (норма 0-35 Ед/л) на фоне умеренного роста ЩФ до 577,8 Ед/л (норма 80-120 Ед/л). Аутоиммунное и вирусное поражения печени были исключены у пациентки. По данным научной литературы, такое повышение трансаминаз не характерно для ХГБ. Своевременная диагностика и правильная тактика ведения беременной способствовали предотвращению осложнений у матери и плода.
Выводы. У беременных с ЭКО необходим более частый контроль биохимических показателей крови, в частности АЛТ, АСТ, ЩФ, по сравнению с женщинами, чья беременность протекает физиологически. На сегодня своевременное родоразрешение беременных с ХГБ является наиболее эффективным способом профилактики осложнений и восстановления функции печени, несмотря на положительный эффект применения гепатопротекторов.
Ключевые слова: холестатический гепатоз, беременность, аланинамино-трансфераза, аспартатаминотрансфераза, клинический случай.
O. V. Kosheleva, M. A. Kachkovskiy
ABNORMAL INCREASES OF THE TRANSAMINASE LEVEL IN PREGNANT WOMEN WITH COMPLICATED COURSES OF CHOLESTASIS PREGNANCY
© 2018 Кошелева О. В., Качковский М. А. Данная статья доступна по условиям всемирной лицензии Creative Commons Attribution 4.0 International License (http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/), которая дает разрешение на неограниченное использование, копирование на любые носители при условии указания авторства, источника и ссылки на лицензию Creative Commons, а также изменений, если таковые имеют место.
Abstract.
Background. Cholestasis pregnancy (CP) develops as a result of nonconformity of liver function and increasing metabolic load during it. As a result of this process, the mechanisms of bile formation and biliary excretion are broken. Clinically CP is manifested by itching, rarely by jaundice and pain in the right hypochondria. The main laboratory markers of CP are: increased levels of bile acids, alkaline phosphatase, gammaglyutamiltranspeptidase, cholesterol, in more severe cases, increased alanine aminotransferase (ALT) and aspartate aminotransferase (AST). Despite the favorable prognosis in women with CP may occur: premature birth, bleeding, fetal hypoxia. The aim of the work is to determine the clinical and diagnostic criteria for complicated course of CP on a concrete example.
Materials and methods. A clinical case of CP in a woman with pregnancy induced by in vitro fertilization (IVF).
Results. A pregnant woman using IVF and appropriate clinical picture of CP show increased levels of ALT up to 1643 U/l (normal 0-35 U/l) and AST to 875,2 U/l (normal 0-35 U/l) on the background of moderate growth to 577,8 alkaline phosphatase U/l (normal 80-120 U/l). Autoimmune and viral liver lesions were excluded in the patient. According to scientific literature, such an increase in transam-inases is not typical for it. Timely diagnosis and correct tactics of management of the pregnant woman contributed to the prevention of complications in the mother and fetus.
Conclusions. In pregnant with IVF is a need for more frequent monitoring of blood biochemical parameters, in particular ALT, AST, and alkaline phosphatase compared with women whose pregnancy is physiological. To date, timely delivery of pregnant women with CP is the most effective way to prevent complications and restore liver function, despite the positive effect of hepatoprotectors.
Key words: cholestasis, pregnancy, alanine aminotransferase, aspartate aminotransferase , clinical case.
Во время беременности у женщины печень испытывает повышенную метаболическую нагрузку в связи с накоплением продуктов жизнедеятельности плода, а также возрастающим уровнем женских половых гормонов. Холе-статический гепатоз беременных (ХГБ) - это дистрофическое поражение печени, проявлением которого является нарушение процессов желчеобразования и желчевыделения. Конституциональная неполноценность транспортных мембран гепатоцита является генетической основой предрасположенности печени к холестатической реакции на продуцируемые в повышенном количестве эстрогены и прогестерон [1].
Прием оральных контрацептивов до беременности, многоплодная беременность, применение экстракорпоральных способов зачатия являются факторами риска развития ХГБ [2-4]. В некоторых случаях имеется связь возникновения ХГБ у женщин с острой или хронической вирусной инфекцией, в частности, с вирусными гепатитами, вирусом Эпштейна - Барр, цитоме-галовирусом [5].
Наиболее опасным осложнением ХГБ являются перинатальные потери, которые могут достигать 4,7 % [6]. Преждевременные роды встречаются до 20-44 % случаев [5]. Внутриутробная гипоксия плода и послеродовые кровотечения развиваются у 27 % и 10-20 % женщин с ХГБ соответственно [7, 8]. При ХГБ может нарушаться процесс нормального формирования плаценты, однако плацентарная недостаточность не характерна для данного заболевания [6].
Основными диагностическими критериями ХГБ являются клинические проявления, такие как кожный зуд, желтуха, тошнота, боль в правом подреберье и изменения лабораторных показателей. Для ХГБ характерно повышение уровня желчных кислот более 10 мкмоль/л, щелочной фосфатазы (ЩФ) в 7-10 раз, гаммаглютамилтранспептидазы (ГГТП). Подъем ГГТП подтверждает печеночный генез повышения ЩФ [9]. Высокий уровень билирубина коррелирует с тяжестью ХГБ и может увеличиваться до 2-5 раз. Повышение холестерина наблюдается преимущественно за счет свободной фракции [10].
Уровень аланинаминотрансферазы (АЛТ) и аспартатаминотрансферазы (АСТ) при ХГБ не изменяется или незначительно повышается. Увеличение трансаминаз в 10-20 раз требует дифференциальной диагностики с острым вирусным гепатитом и дебютом аутоиммунных заболеваний печени [11].
Изучение ХГБ является актуальной проблемой, так как на сегодня нет единого подхода в диагностике и профилактике данного заболевания. Необходима разработка плана ведения беременных с ХГБ для предупреждения осложнений и перинатальных потерь.
Приводим описание клинического случая осложненного течения ХГБ у беременной женщины c применением экстракорпорального оплодотворения (ЭКО).
Беременная Г., 30 лет, 26.10.2017. в 19.10 часов поступила в Перинатальный центр Самарской областной клинической больницы им. В. Д. Сере-давина (СОКБ) с жалобами на слабость, тошноту, кожный зуд в течение двух недель; тянущие боли в внизу живота с утра 26.10.2017.
Anamnesis morbi: Настоящая беременность III, индуцированная с помощью ЭКО, двойня. Первая беременность замершая на сроке 8 недель, вторая закончилась выкидышем на 16-й неделе. На учете с 4-х недель. С 1-го дня беременности принимала утрожестан (прогестерон) в дозе 200 мг в сутки, получала его до 16 недель. В 4 и 11 недель стационарное лечение по поводу угрозы прерывания беременности. Из обменной карты данные биохимического анализа крови от 16.10.2017: билирубин - 18,1 мкмоль/л, ЩФ -326 Ед/л, АЛТ - 186 Ед/л, АСТ - 78 Ед/л, ГГТП 44 Ед/л, фибриноген - 4,6 г/л.
Anamnesis vitae: Сопутствующие заболевания: гиперкоагуляционная коагулопатия. Инфекционные и венерические заболевания, туберкулез, аллергические реакции на бытовые аллергены и лекарственные препараты отрицает. Операций, гемотрансфузий не было. Вредных привычек нет. Прибавка в весе за беременность 8 кг. Муж здоров.
Status pmesens objectives: рост - 168 см, вес - 82 кг, индекс массы тела -29,3 кг/м2. Общее состояние средней тяжести. Сознание ясное. Кожные покровы и видимые слизистые влажные, бледно-розового цвета, высыпаний нет. Периферические лимфоузлы не пальпируются. Отеков нет. В позе Ромб-ерга устойчива. Дыхание свободное. При аускультации - везикулярное, хрипов нет. Частота дыхательных движений 18 в минуту. Тоны сердца ясные, ритм правильный. Частота сердечных сокращений 92 уд/мин. Пульс удовлетворительного наполнения и напряжения, 92 уд/мин. Артериальное давление 110 и 70 мм рт.ст. на обеих руках. Язык влажный, чистый. Зев чистый, высыпаний, налетов нет. Живот увеличен за счет беременности, при пальпации безболезненный. Печень и селезенка не пальпируются. Стул оформленный, коричневого цвета 1 раз в сутки. Область почек не изменена. Симптом поко-
лачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание не нарушено, рези нет. Осмотр акушера-гинеколога: матка возбудима при пальпации, в гипертонусе. Шейка матки центрирована, сглажена. Размеры живота соответствуют 35-36 неделям беременности. Пациентка на каталке доставлена в отделение интенсивной терапии.
Данные лабораторных и инструментальных методов исследования при поступлении (в скобках указаны показатели нормы). Общий анализ крови: гемоглобин - 134 г/л (120-140 г/л), лейкоциты - 5,9*109/л (4-8*109/л), тромбоциты - 183х109/л (180-320х109/л). Общий анализ мочи: цвет - желтый, прозрачная, удельный вес - 1015 (1006-1026), белок не обнаружен, глюкоза не обнаружена, лейкоциты 4-6 в поле зрения (1-3), эпителий плоский 2-3 в поле зрения (1-3). Биохимический анализ крови: ЩФ - 346 Ед/л (80-120 Ед/л), АЛТ - 1225 Ед/л (0-35 Ед/л), АСТ - 648,1 Ед/л (0-35 Ед/л), общий билирубин - 16,4 мкмоль/л (5-21 мкмоль/л), креатинин - 78,4 мкмоль/л (58-96 мкмоль/л), глюкоза - 5,13 ммоль/л (4,1-5,9 ммоль/л), общий белок -68,1 (66-83 г/л), натрий - 133 ммоль/л (136-146 ммоль/л), калий -4,0 ммоль/л (3,5-5,1 ммоль/л), хлор - 99 ммоль/л (101-109 ммоль/л). Гемоста-зиограмма: активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) -26,5 с (24,0-29,0 с), фибриноген - 3,79 г/л (1,8-3,6 г/л), протромбиновый индекс (ПТИ) - 86 (> 70 %), международное нормализованное отношение (МНО) - 1,11 (1,0), время свертывания по Сухареву - 5 мин 30 с (0-5 мин), длительность кровотечения - 3 мин (1,3-4 мин).
Ультразвуковое исследование печени и желчного пузыря. Печень расположена обычно. Контуры ровные. Эхоструктура паренхимы неоднородная. Размеры: по среднеключичной линии - 105 мм, по средней линии - 57 мм, косой вертикальный размер правой доли - 145 мм. Диаметр воротной вены -9 мм. Желчный пузырь расположен обычно. Стенки не утолщены. Размеры 63 х 22 мм. Содержимое однородное. Общий желчный проток и долевые протоки не расширены. Поджелудочная железа расположена обычно, контуры ровные. Размеры: головка - 28 мм, тело - 11 мм, хвост - 18 мм. Эхоструктура однородная. Заключение: Признаки умеренных диффузных изменений печени. УЗИ плодов: дихориальная диамниотическая двойня, I плод - головное предлежание, по фетометрии 32 недели 2 дня, II плод - головное предлежа-ние, по фетометрии - 32 недели 6 дней. Электрокардиограмма: Синусовый ритм. Частота сердечных сокращений 88 уд/мин. Горизонтальное положение оси сердца.
Предварительный диагноз: беременность III - 33-34 недели. ЭКО. Дихориальная диамниотическая двойня. Угроза преждевременных родов. Холе-статический гепатоз беременных тяжелой степени. Гиперкоагуляционная ко-агулопатия.
Назначено лечение: адеметионин 400 мг внутривенно капельно 2 раза в сутки, урсодезоксихолевая кислота по 500 мг 2 раза в сутки, раствор стеро-фундин 500 мл внутривенно капельно 1 раз в сутки с целью профилактики распираторного дистресс-синдрома плодов - дексаметазон 4 мг внутримышечно каждые 12 ч 3 раза.
С 26.10.2017 по 01.11.2017 пациентка находилась на обследовании и лечении в палате интенсивной терапии. За данный период была осмотрена терапевтом, гастроэнтерологом, окулистом. С целью уточнения диагноза
было назначено дообследование: анализ крови на маркеры вирусных гепатитов и иммунологический анализ крови для исключения аутоиммунного заболевания печени. По рекомендации гастроэнтеролога к лечению был добавлен преднизолон в дозе 90 мг/сут с последующим снижением дозы до 30 мг/сут на 3 дня. На фоне проводимой терапии состояние пациентки несколько улучшилось, кожный зуд уменьшился, тошнота не беспокоила, но сохранялась слабость. Динамика биохимических показателей представлена на рис. 1.
1800
200 0
27.10.2017 28.10.2017 29.10 2017 30.10.2017 31.10.J017 01 11.2017
Рис. 1. Биохимические показатели крови в отделении интенсивной терапии беременной Г.
Анализ крови на маркеры к вирусным гепатитам от 28.10.2017: НБ8ЛЁ -отрицательный, Лпй-НБсог - отрицательный, Лпй-НББ - отрицательный, Апй-НБ;; - отрицательный, Лпй-НБС - отрицательный. Иммунологический анализ крови от 31.10.2017: антитела к двухспиральной ДНК - 0,25 Ед/мл (до 25 Ед/мл), антинуклеарные антитела - 0,1 Ед/мл (до 25 Ед/мл), антиней-трофильные цитоплазматические антитела - 0,1 Ед/мл (до 1,0 Ед/л), антими-тохондриальные антитела - 0,35 Ед/мл (до 10 Ед/мл). Таким образом, вирусная и аутоиммунная этиология поражения печени были исключены. Общий анализ крови в динамике не менялся, в частности, уровень тромбоцитов оставался в пределах нормы 192 - 270 ><109/л.
Клинический диагноз: беременность III - 34 недели 5 дней. ЭКО. Дихо-риальная диамниотическая двойня. Угроза преждевременных родов. Холеста-тический гепатоз беременных тяжелой степени. Гиперкоагуляционная коагу-лопатия.
Учитывая нарастание трансаминаз, ЩФ и отсутствие эффекта от лечения, в том числе гормонального, консилиумом врачей: акушером-гинекологом, анестезиологом, терапевтом, гастроэнтерологом было принято решение об оперативном родоразрешении женщины в данном сроке беременности. 01.11.2017 выполнена операция - кесарево сечение в нижнем сегменте в условиях спинальной анестезии. Общая кровопотеря составила 740 мл = 13 % объема циркулирующей крови. Послеоперационный период
протекал без особенностей. Дети родились с признаками недоношенности и внутриутробной гипоксии с оценкой по шкале Апгар 6-7 баллов.
В послеродовом периоде в условиях палаты интенсивной терапии продолжалось внутривенное введение адеметионина в дозе 800 мг в сутки и прием урсодезоксихолевой кислоты по 500 мг 2 раза в сутки. Динамика тран-саминаз и ЩФ в послеродовом периоде представлена в табл. 1.
Таблица 1
Биохимические показатели крови в послеродовом периоде пациентки Г.
Показатель 1-е сут после родов 3-и сут после родов 7-е сут после родов
ЩФ, Ед/л 442,4 328,2 236,4
АЛТ, Ед/л 1048,8 830,9 103,1
АСТ, Ед/л 331,9 186,0 30,2
На 3-и сут после оперативного родоразрешения в удовлетворительном состоянии пациентка была переведена в послеродовое отделение. Выписана 11.11.2017 - на 11-е сут после преждевременных оперативных родов в удовлетворительном состоянии под наблюдение терапевта и гастроэнтеролога по месту жительства.
Представленный клинический случай демонстрирует аномальное повышение уровня трансаминаз на фоне умеренного роста ЩФ у беременной женщины с типичной для ХГБ клинической картиной. Возможно, пусковым моментом к развитию осложненного течения ХГБ послужили факторы риска развития данного заболевания гормонального характера. Благодаря своевременной диагностике и правильной тактике ведения в данном случае удалось избежать тяжелых осложнений у матери и плода.
Заключение
Наблюдение беременных женщин с использованием ЭКО должно осуществляться с более частым контролем биохимических маркеров холестаза и трансаминаз, чем у женщин с физиологически протекающей беременностью.
Гепатопротекторы, применяемые для лечения ХГБ у женщин с выраженным повышением уровня АЛТ и АСТ не достаточно эффективны для более длительного пролонгирования беременности.
Своевременное родоразрешение является эффективным методом профилактики осложнений и быстрого восстановления функции печени.
Библиографический список
1. Апресян, С. В. Беременность и роды при экстрагенитальных заболеваниях / С. В. Апресян. - 2-е изд., перераб. и доп. - М. : ГЕОТАР-Медиа, 2015. - 536 с.
2. Успенская, Ю. Б. Современное состояние проблемы холестаза беременных / Ю. Б. Успенская, Н. В. Гончаренко // Проблемы женского здоровья. - 2013. - Т. 8, № 3. - С. 70-76.
3. Turunen, K. Good pregnancy outcome despite intrahepatic ^olestasis / K. Turunen, M. Sumanen, R.L. Haukilahti, P. Kirkinen, K. Mattila // Scand. J. Prim. Health Care. -2010. - Vol. 28, № 2. - Р. 102-107.
4. Intrahepatic Cholestasis of Pregnancy in Women With Twin Pregnancy / D. Shan, Y. Hu, P. Qiu et al. // Twin Res. Hum. Genet. - 2016. - Vol. 28. - P. 1-11.
5. Еремина, Е. Ю. Внутрипеченочный холестаз беременных / Е. Ю. Еремина // Медицинский алфавит. - 2015. - № 7. - С. 36-40.
6. Диагностика и лечение внутрипеченочного холестаза беременных. Клинические рекомендации / Н. И. Клименченко, З. С. Ходжаева, Р. Г. Шмаков и др. // Акушерство и гинекология. - 2017. - № 1. - С. 112-119.
7. Relationship between early onset severe intrahepatic cholestasis of pregnancy and higher risk of meconium-stained fluid / М. С. Estiu, М. А. Frailuna, С. Otero et al. // PLoS One. - 2017. - Vol. 12, № 4. - 15 р.
8. Булавенко, О.В. Холестаз у беременных / О. В. Булавенко // Украинский морфологический альманах. - 2013. - Т. 11, № 1. - С. 99-101.
9. Василенко, В. В. Трактовка результатов печеночных проб / В. В. Василенко // Медицинский вестник. Школа клинициста. - 2011. - № 5. - С. 546.
10. Гастроэнтерология. Гепатология : учебно-методическое пособие / под ред. Н. А. Буна, Н. Р. Колледжа, Б. Р. Уолкера, Дж. А. А. Хантера ; пер. с англ. В. Т. Ивашкина. - М. : Рид Элсивер, 2009. - 192 с.
11. Жесткова, Н. В. Холестатический гепатоз беременных (патогенез, клиника, лечение) / Н. В. Жесткова // Журнал акушерства и женских болезней. - 2010. -№ 1. - С. 91-97.
References
1. Apresyan S. V. Beremennost' i rody pri ekstragenital'nykh zabolevaniyakh [Pregnancy and labor at extragenital diseases]. 2nd ed., rev. and updated. Moscow: GEOTAR-Media, 2015, 536 p.
2. Uspenskaya Yu. B., Goncharenko N. V. Problemy zhenskogo zdorov'ya [Woman's health problems]. 2013, vol. 8, no. 3, pp. 70-76.
3. Turunen K., Sumanen M., Haukilahti R. L., Kirkinen P., Mattila K. Scand. J. Prim. Health Care. 2010, vol. 28, no. 2, pp. 102-107.
4. Shan D., Hu Y., Qiu P. et al. Twin Res. Hum. Genet. 2016, vol. 28, pp. 1-11.
5. Eremina E. Yu. Meditsinskiy alfavit [Medical ABCs]. 2015, no. 7, pp. 36-40.
6. Klimenchenko N. I., Khodzhaeva Z. S., Shmakov R. G. et al. Akusherstvo i ginekologi-ya [Obstetrics and hynecology]. 2017, no. 1, pp. 112-119.
7. Estiu M. S., Frailuna M. A., Otero S. et al. PLoS One. 2017, vol. 12, no. 4, 15 p.
8. Bulavenko O.V. Ukrainskiy morfologicheskiy al'manakh [Ukrainian morphological almanac]. 2013, vol. 11, no. 1, pp. 99-101.
9. Vasilenko V. V. Meditsinskiy vestnik. Shkola klinitsista [Medical bulletin. Clinician school]. 2011, no. 5, p. 546.
10. Gastroenterologiya. Gepatologiya: uchebno-metodicheskoe posobie [Gastroenterology. Hepatology: teaching aid]. Eds. N. A. Bun, N. R. Kolledzh, B. R. Uolker, Dzh. A. A. Khanter; transl. from English by V. T. Ivashkin. Moscow: Rid Elsiver, 2009, 192 p.
11. Zhestkova N. V. Zhurnal akusherstva i zhenskikh bolezney [Journal of obstetrics and women's diseases]. 2010, no. 1, pp. 91-97.
Кошелева Ольга Владимировна врач-терапевт акушерского корпуса, Самарская областная клиническая больница имени В. Д. Середавина (Россия, г. Самара, ул. Ташкентская, 159)
E-mail: [email protected]
Kosheleva Ol'ga Vladimirovna Therapeutist, obstetrics unit, Samara Regional Clinical Hospital named after V. D. Seredavin (159 Tashkentskaya street, Samara, Russia)
Качковский Михаил Аркадьевич
доктор медицинских наук, доцент, заведующий кафедрой клинической медицины, Медицинский университет «Реавиз» (Россия, г. Самара, ул. Чапаевская, 22)
E-mail: [email protected]
Kachkovskiy Mikhail Arkad'evich Doctor of medical sciences, associate professor, head of sub-department of clinical medicine, "Reavis" Medical University (22 Chapaevskaya street, Samara, Russia)
УДК 616.3 Кошелева, О. В.
Аномальное повышение уровня трансаминаз у беременной женщины с осложненным течением холестатического гепатоза / О. В. Кошелева, М. А. Качковский // Известия высших учебных заведений. Поволжский регион. Медицинские науки. - 2018. - № 2 (46). - С. 89-96. - Б01 10.21685/20723032-2018-2-10
