CC BY
1006 Drossman D.A. 2012 David Sun Lecture: helping your patient by helping yourself: How to improve the patientphy-sician relationship by optimizing communication skills // Am J Gastroenterol. - 2013. - Р. 521-528.
7 Goldapple K., Segal Z., Garson C. et al. Modulation of cortical-limbic pathways in major depression: treatmentspe-cific effects of cognitive behavior therapy //Arch Gen Psychiatry. - 2004. - Vol. 61. - Р. 34-41.
8 Grover M., Dorn S.D., Weinland S.R. et al. Atypical antipsychotic Quetiapine in the management of severe, refractory functional gastrointestinal disorders // Dig Dis Sci 2009. - Vol. 54. - Р. 1284-1291.
9 Harris R.E., Napadow V., Huggins J.P. et al. Pregabalin rectifies aberrant brain chemistry, connectivity, and functional response in chronic pain patients // Anesthesiol. - 2013. - Vol. 119. - Р. 1453-1464.
10 Hasin D.S., O'Brien C.P., Auriacombe M. et al. DSM-5 criteria for substance use disorders: recommendations and rationale // Am J Psychiatry. - 2013. - Vol. 170. - Р. 834-851.
11 Keefer L., Drossman D.A., Guthrie E. et al. Centrally Mediated Disorders of Gastrointestinal Pain // Gastroenterology. - 2016. - Vol. 150. - Р. 1408-1419.
12 Locke G.R., Bouras E.P., Howden C.W. et al. The Functional Dyspepsia Treatment Trial (FDTT) key results // Gastroenterology. - 2013. - Р. 144:S140.
13 Mic J.A., Ardid D., Berrocoso E. et al. Antidepressants and pain // Trends Pharmacol Sci. - 2006. - Vol. 27. -Р. 348-354.
14 Rosoff H, John RS, Prager F. Flu, risks, and videotape: escalating fear and avoidance. Risk Anal 2012; 32:729-743.
15 Van Oudenhove L, Vandenberghe J, Dupont P, et al. Regional brain activity in functional dyspepsia: a H(2)(15) O-PET study on the role of gastric sensitivity and abuse history. Gastroenterology 2010; 139:36-47.
Рукопись получена: 15 января 2017 г. Принята к публикации: 22 января 2017 г.
УДК 618.3-06
ФАКТОРЫ РИСКА РАЗВИТИЯ ХОЛЕСТАТИЧЕСКОГО ГЕПАТОЗА БЕРЕМЕННЫХ
© 2017 М.А. Качковский1, О.В. Кошелева1
1 Частное учреждение образовательная организация высшего образования «Медицинский университет «Реавиз»
Обследовано 172 беременных женщины в возрасте от 15 до 47 лет. Отмечается возрастание числа госпитализации пациенток с холестатическим гепатозом беременных (ХГБ) с 1,1 % до 1,6 %. У женщин с ХГБ значительно чаще выявляются заболевания гепатобилиарной системы: хронический вирусный гепатит В и С (15 %), хронический холецистит (14,2 %), желчнокаменная болезнь (12,4 %). ХГБ у 14,2 % женщин был и в предыдущие беременности. Тромбофилия, анемия и гестационная артериальная гипертензия также могут способствовать развитию ХГБ.
Ключевые слова: холестатический гепатоз, беременность, факторы риска.
Введение. Во время беременности печень испытывает большую функциональную нагрузку, т.к. происходит избыточная продукция половых гормонов, а гепатоциты чувствительны к ним, с одной стороны, и возникает потребность в обезвреживании продуктов жизнедеятельности плода, с другой. Таким образом, появляется благоприятный фон для развития холестатического гепатоза беременных [1].
Холестатический гепатоз беременных (ХГБ) - дистрофическое поражение печени, обусловленное повышенной чувствительностью гепатоцитов к половым гормонам и генетически детерминированным энзимопатиям, функциональным проявлением которого являются обмен-
ные нарушения холестерина и желчных кислот в гепатоцитах, а вследствие этого нарушение процессов желчеобразования и оттока желчи по внутридольковым желчным протокам [2].
Изучением проблемы ХГБ занимаются акушеры, инфекционисты и терапевты. В литературе имеются данные, о том, что холестатический гепатоз имеет доброкачественное течение и после родов все симптомы исчезают. Но нарушение билиарной секреции желчных кислот у беременной женщины может приводить к таким осложнениям гестации, как кровотечение, развитие ДВС-синдрома, преждевременным родам (от 10-20 % до 60 %), развитию респираторного дистресс-синдрома (РДС) у плода (21-44 %), мекониальное окрашивание амниоти-ческой жидкости (25-50 %), РДС новорожденных (29 %) и в тяжелых случаях к повышению риска перинатальных потерь (0,4-1,4 %) [4, 5]. По предположению финских исследователей, возможной причиной антенатальной гибели плода является накопление первичных желчных кислот в плаценте и околоплодных водах [5].
В настоящее время активно используются современные высокотехнологичные способы репродукции, неотъемлемой частью которых является применение гормональных препаратов. В связи с этим частота возникновения ХГБ среди беременных увеличилась (по данным зарубежной литературы) [7, 9].
На сегодняшний день количество беременных с холестазом растет, и в России составляет, по разным источникам, от 10 до 200 случаев на 10 000 человек [2]. В большинстве стран Европы и Северной Америки заболеваемость колеблется в пределах от 0,4 % до 1 % [8].
Актуальность изучения проблемы холестатического гепатоза заключается в росте заболеваний печени у беременных женщин, беременность и патология печени отягощают друг друга, а также развитие гестоза приводит к нарушению адаптационных возможностей организма беременной, что является одной из главных причин материнской смертности - 29-35 % [6].
Факторами риска развития данной патологии считают перенесенный ХГБ в предыдущие беременности, возраст старше 35 лет, частые роды, прием гормональных контрацептивов до планируемой беременности, а также низкий уровень потребления селена, инфекции, прием антибактериальных препаратов, повышенная проницаемость кишечника и даже сезонные колебания - летом ХГБ встречается чаще [4].
Целью работы было изучение факторов риска, способствующих возникновению ХГБ.
Материал и методы. Объектом исследования были беременные женщины, находившиеся на лечении в Перинатальном центре ГБУЗ СОКБ им. В.Д. Середавина в течение 3-х лет, с 2013 по 2015 гг. Центр является учреждением III уровня, где оказывается высококвалифицированная медицинская помощь по родовспоможению женщинам Самарской области. Анализ осуществлен методом сплошной выборки. Обследовано 172 беременных в возрасте от 15 до 47 лет (средний возраст составил 30,0 ± 6,3 лет). Контрольную группу составили 59 пациенток без признаков холестатического гепатоза. В основную группу вошли 113 женщин с ХГБ. Обе группы не различались по возрасту, количеству родов и наличию сопутствующей экст-рагенитальной патологии, за исключением заболеваний гепатобилиарной системы. Степень ХГБ была оценена с помощью балльной шкалы [2] (табл. 1).
Наряду с клинической оценкой состояния женщин и детального сбора анамнеза всем беременным был проведен комплекс лабораторных и инструментальных методов обследований, включающий общий и биохимический анализы крови и мочи в динамике, определение маркеров вирусных гепатитов (HBsAg, HCV, anti-HBcor, anti-HCV), исследование крови на ВИЧ, ге-мостазиограмма (АЧТВ, фибриноген, ПТИ, РФМК), УЗИ печени и желчного пузыря, реовазо-
графия. В биохимическом анализе крови определялись такие маркеры холестаза, как общая щелочная фосфатаза, гамаглутамилтранспептидаза, холестерин, а также уровень трансаминаз.
Таблица 1
Шкала оценки степени тяжести холестатического гепатоза беременных
Критерии диагностики ХГБ Баллы
Желтуха
Отсутствует 0
Субиктеричность 1
Выраженная иктеричность 2
Кожный зуд
незначительный локальный (передняя брюшная стенка, предплечья, голени) 1
интенсивный локализованный без нарушения сна 2
Генерализованный с нарушением сна, эмоциональными расстройствами 3
Состояние кожных покровов
Норма 0
Единичные экскориации 1
Множественные экскориации 2
Начало заболевания
30-33 недели беременности 3
34-36 недель беременности 2
более 36 недель беременности 1
Повышение активности общей щелочной фосфатазы, Ед/л
400-500 1
500-600 2
более 600 3
Повышение уровня общего билирубина, мкМоль/л
20-30 1
30-40 2
более 40 3
Повышение уровня аминотрансфераз (АЛТ, АСТ), Ед/л
40-60 1
60-80 2
более 80 3
Повышение уровня холестерина, мМоль/л
6-7 1
7-8 2
более 8 3
Длительность заболевания
2-3 недели 1
3-4 недели 2
более 4 недель 3
Синдром ЗРП
Есть 1
Нет 0
Примечание: учет результатов: менее 10 баллов - легкая степень; 10-15 баллов - средняя степень; более 15 баллов - тяжелая степень.
Статистический анализ данных осуществлялся с помощью пакета прикладных статистических программ SPSS 20, в частности выполнялась оценка отношения шансов, корреляци-
онный анализ по Спирмену. Различие между группами оценивалось методом Манна-Уитни. Достоверность различий считалась значимой при р < 0,05.
Результаты исследования. Согласно статистическим данным перинатального центра СОКБ им. В.Д.Середавина за 2013-2015 гг., количество беременных женщин с ХГБ увеличилось с 1,1 % до 1,6 %. (см. табл. 2).
Таблица 2
Частота выявления ХГБ
Год Всего пациенток ХГБ %
2013 3605 40 1,1
2014 3318 47 1,4
2015 3249 52 1,6
Из 172 пациенток первые роды были у 92 женщин (53,5 %), вторые - у 49 (28,5 %), третьи - у 20 (11,6 %), четвертые и более - у 11 (6,4 %). Распределение женщин по группам в зависимости от количества родов представлено в таблице 3.
Таблица 3
Сопряженность родов с ХГБ
Роды Контроль ХГБ Итого
п % п % п %
Первые 32 54,2 60 53,1 92 53,5
Вторые 14 23,7 35 31,0 49 28,5
Третьи 9 15,3 11 9,7 20 11,6
Четвёртые 3 5,1 7 6,2 10 5,8
Шестые 1 1,7 0 0 1 0,6
Итого 59 100 113 100 172 100
Как видно из таблицы 4, в структуре заболеваний гепатобилиарной системы (у женщин основной группы преобладали хронический вирусный гепатит (В, С) - 15,0 %, хронический холецистит - 14,2 %, желчнокаменная болезнь - 12,4 %, дискинезия желчевыводящих путей - 6,2 %.
Таблица 4
Заболевания гепатобилиарной системы
Показатель С холестазом Без холестаза Р
п = 113 % п = 59 %
Дискинезия желчевыводящих путей 4 3,6 0 0 0,145
Хронический холецистит 16 14,2 3 5,1 0,072
Желчнокаменная болезнь 14 12,4 1 1,7 0,019
Болезнь Жильбера 3 2,7 0 0 0,208
Хронический вирусный гепатит В 7 6,2 1 1,7 0,185
Хронический вирусный гепатит С 10 8,8 1 1,7 0,069
Хронический вирусный гепатит (В, С) 17 15,0 2 3,4 0,029
ХГБ в анамнезе 16 14,2 0 0 0,002
ХГБ у матери 2 1,8 0 0 0,305
Достоверные различия между контрольной группой и пациентками с ХГБ выявлены по ранее имевшем место в анамнезе случаям холестаза в период беременности (р = 0,002), жел-чекаменной болезни (р = 0,019) и наличия хронического вирусного гепатита (р = 0,029).
Были выявлены факторы, повышающие риск развития холестатического гепатоза у беременных женщин (табл. 5). Наиболее значимым из них были заболевания гепатобилиарной системы. Особенно повышался риск развития ХГБ у пациенток с желчекаменной болезнью -в 8,2 раза, болеющих хроническим вирусным гепатитом - в 5,05 раз и хроническим холециститом - в 3,08 раз.
Таблица 5
Факторы риска холестатического гепатоза (п = 172)
Фактор Отношение шансов
Желчнокаменная болезнь 8,20
Хроничесий вирусный гепатит 4,70
Хронический холецистит 3,08
Тромбофилия 2,69
Анемия 2,26
Гестационная артериальная гипертензия 1,91
Артериальная гипертензия, существовавшая до беременности 0,61
Двойня 1,21
Вредные привычки 0,91
Экстракорпоральное оплодотворение 0,67
Нарушения гемостаза и анемия также способствовали возникновению ХГБ. К предрасполагающим факторам ХГБ относилась также гестационная артериальная гипертензия. Несколько чаще ХГБ был выявлен при наличии двойни, что возможно было обусловлено некоторым ухудшением кровотока или обезвреживанием большего количества продуктов жизнедеятельности плода.
Не выявлено повышения риска развития ХГБ при функциональных расстройствах гепа-тобилиарной системы (синдром Жильбера, дискинезия желчевыводящих путей).
Не отмечалось корреляционной связи ХГБ с возрастом и весом пациенток, вредными привычками, рождением двойни и проведением экстракорпорального оплодотворения.
Выводы. Отмечается возрастание числа случаев развития ХГБ. Заболевания гепатобилиарной системы, такие как желчнокаменная болезнь, хронические вирусные гепатиты (В, С), хронический холецистит повышают риск возникновения ХГБ.
Тромбофилия, анемия и артериальная гипертензия, вызванная беременностью, могут способствовать развитию ХГБ.
ХГБ в анамнезе является фактором риска повторного развития данной патологии в последующие беременности.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1 Акушерство: национальное руководство / под ред. Г.М., Савельевой, Г.Т. Сухих, В.Н. Серова, В.Е. Радзин-ского. - 2-е изд. - М.: ГЕОТАР-Медиа, 2015. - 1088 с.
2 Апресян С.В. Беременность и роды при экстрагенитальных заболеваниях / С.В. Апреснян. - М.: ГЕОТАР-Медиа, 2015. - С. 238-252.
3 Башмакова Н.В. Внутрипеченочный холестаз - предиктор желчнокаменной болезни? / Н.В. Башмакова, М.Ю. Пунгина, Е.Н. Ерофеев // Российский вестник акушера-гинеколога. - 2012. - № 3. - С. 75-78.
4 Еремина Е.Ю. Внутрипеченочный холестаз беременных / Е.Ю. Еремина // Медицинский алфавит. - 2015. -Т. 1, № 7. - С. 36-40.
5 Жесткова Н.В. Холестатический гепатоз беременных: патогенез, клиника, лечение / Н.В. Жесткова // Журнал акушерства и женских болезней. - 2010. - Т ЫХ, № 1. - С. 91-97.
6 Кузьмин В.Н. Варианты возникновения желтухи и холестаза у беременных в современном акушерстве и пути их решения / В.Н. Кузьмин // Лечащий врач. - 2015. - № 8. - С. 42.
7 Pacella G. The impact of assisted reproductive technology and chorionicity in twin pregnancies complicated by obstetric cholestasis / G. Pacella, G. Salsi, T. Arcangeli, et al. // J Matern Fetal Neonatal Med. - 2016. - Vol. 29, № 9. -Р. 1481-1484.
8 Pusl T. Intrahepatic cholestasis of pregnancy / Т. Pusl, U. Beuers // Orphanet Journal of Rare Diseases. - 2007. -Vol. 29, № 2. - Р. 26.
9 Shan D. Intrahepatic Cholestasis of Pregnancy in Women With Twin Pregnancy / D. Shan, Y. Hu, P. Qiu et al. // Twin Res. Hum. Genet. - 2016. - Vol. 28. - P. 1-11.
Рукопись получена: 19 января 2017 г. Принята к публикации: 26 января 2017 г.
УДК 616.419
ВЫСОКОДОЗНАЯ ИММУНОСУПРЕССИВНАЯ ТЕРАПИЯ С АУТОЛОГИЧНОЙ ТРАНСПЛАНТАЦИЕЙ СТВОЛОВЫХ КРОВЕТВОРНЫХ КЛЕТОК ПРИ АУТОИММУННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ
© 2017 В А. Россиев1, И.Я. Александрова1, С В. Макаров1, ТВ. Моисеева2, В.А. Козлов3
:ГБУЗ «Самарская областная клиническая больница им. В. Д. Середавина»
2Частное учреждение образовательная организация высшего образования «Медицинский университет «Реавиз»
3Федеральное государственное бюджетное научное учреждение «Научно-исследовательский институт
фундаментальной и клинической иммунологии»
В статье рассмотрены возможности применения высокодозной иммуносупрессивной терапии с аутологич -ной трансплантацией стволовых кроветворных клеток при аутоимунных заболеваниях.
Ключенвые слова: аутоиммунные заболевания, стволовые клетки, высокодозная иммуносупрессивная терапия.
Актуальность поиска и внедрения новых препаратов и методов лечения аутоиммунных заболеваний (АИЗ) обусловлена их широкой распространенностью и ранней инвалидизацией больных. Среди объединяющих признаков этой гетерогенной нозологической группы необходимо отметить дефекты иммунорегуляции с выработкой аутоантител к различным компонентам тканей, развитие признаков хронического воспаления и деструктивных изменений в органах-мишенях. Традиционно используемые в терапии АИЗ глюкокортикостероиды, имму-нодепрессанты, иммуномодулирующие препараты не всегда позволяют достичь устойчивой ремиссии, вызывают побочные эффекты и осложнения, порой нивелирующие результаты лечения; отмечено отсутствие или ограничение их влияния на прогрессирование заболевания [1-3]. Доказана эффективность иммуноаблативной терапии при АИЗ [4-6]. Однако опыт использования высокодозной иммуносупрессивной терапии (ВИСТ) с аутотрансплантацией стволовых кроветворных клеток (аутоТСКК) при системной красной волчанке (СКВ), ревматоидном артрите (РА), рассеянном склерозе (РС) ограничен. Это создает предпосылки для дальнейших исследований, анализа полученных данных с определением критериев допуска,
