CC BY
87
УДК 617.72
DOI: 10.20310/1810-0198-2016-21-4-1692-1697
ХИРУРГИЯ ВЕРТИКАЛЬНОГО КОСОГЛАЗИЯ: НОВЫЙ ПОДХОД К ДОЗИРОВАНИЮ СТЕПЕНИ ПЕРЕДНЕЙ ТРАНСПОЗИЦИИ НИЖНЕЙ КОСОЙ МЫШЦЫ
© А.В. Терещенко, Ю.А. Белый, И.Г. Трифаненкова, А.А. Выдрина
Калужский филиал МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Минздрава России 248007, Российская Федерация. г. Калуга, ул. им. Святослава Федорова, 5 E-mail: nauka@mntk.kaluga.ru
Актуальность: несмотря на многочисленные сообщения о хирургических вмешательствах на мышцах вертикального действия, дифференцированного подхода к лечению больных с такой патологией нет. Цель: разработать методику дозирования степени передней транспозиции нижней косой мышцы в хирургическом лечении вертикального косоглазия, обусловленного гиперфункцией нижней косой мышцы различной степени выраженности, и оценить ее клиническую эффективность.
Материал и методы: в период с января 2013 по октябрь 2015 г. под наблюдением находилось 60 детей (96 глаз) в возрасте от 3 до 17 лет с вертикальным косоглазием, обусловленным гиперфункцией нижней косой мышцы. Всем пациентам проведено хирургическое лечение. Выполнялось ослабление нижней косой мышцы путем ее дозированной передней транспозиции.
Результаты: интраоперационных осложнений не наблюдалось. Ни в одном случае не было отмечено специфических осложнений, характерных для ослабляющих операций на нижней косой мышце. Гиперкоррекции не наблюдалось ни в случае хирургического лечения больших углов вертикального косоглазия, ни в случаях хирургического лечения малых вертикальных отклонений. Ограничения подвижности глазных яблок не было зафиксировано на протяжении всего периода наблюдений ни у одного пациента.
Заключение: применение технологии позволит существенно повысить эффективность и безопасность лечения, значительно снизить риск осложнений, сократить длительность операции и наркозного пособия ребенку, кол и-чество хирургических этапов лечения, создать оптимальные условия для восстановления зрительных функций в детском возрасте.
Ключевые слова: косоглазие; вертикальное косоглазие; хирургическое лечение; гиперфункция нижней косой мышцы
ВВЕДЕНИЕ
Косоглазие (страбизм, гетеротропия) - это отклонение одного из глаз от общей точки фиксации, сопровождающееся нарушением бинокулярного зрения. Положение глаз в горизонтальном и вертикальном направлениях при взгляде прямо вперед определяет вид косоглазия.
По положению в горизонтальном направлении различают сходящееся либо расходящееся косоглазие. Несимметричное положение глаз может выявляться и в вертикальном направлении. Нередко вертикальное отклонение сочетается с горизонтальным, но наблюдается и чисто вертикальное косоглазие, которое чаще всего является следствием пареза (или паралича) мышц вертикального действия, вызванного врожденными или приобретенными факторами. Встречается оно в целом не менее чем у трети детей со страбизмом, причем при врожденном косоглазии вертикальная девиация регистрируется в 90 % наблюдений [1].
Для лечения косоглазия используют консервативные и хирургические методы, обеспечивающие формирование оптимальных условий для развития нормального бинокулярного зрения. Горизонтальное косоглазие часто удается исправить консервативными методами лечения. Однако в случаях вертикального косоглазия, учитывая слабость вертикальной фузии, консерва-
тивное лечение не может быть эффективным. Кроме того, вертикальная девиация сопровождается диплопией, является причиной вынужденного положения головы и почти у половины детей с косоглазием - причиной вторичной контрактуры мышц шеи, спины, нарушения осанки, сколиоза [2]. Сказанное определяет необходимость проведения хирургического лечения вертикального косоглазия.
В хирургии вертикального косоглазия наиболее сложными являются операции на косых мышцах глаза из-за необходимости манипулировать в труднодоступной области в непосредственной близости со зрительным нервом, крупными сосудами, в проекции макуляр-ной зоны [3].
К самым первым известным способам коррекции вертикального косоглазия с признаками гиперфункции нижней косой мышцы можно отнести полную (у начала мышцы) или частичную (заключающуюся в иссечении части мышцы на протяжении 5-6 мм у места ее прикрепления к склере) миэктомию нижней косой мышцы [4-5]. Однако, применяя данные методики, невозможно дозировать результат операции. Описаны случаи развития послеоперационной гипофункции нижней косой мышцы вследствие синдрома «слипания», при котором отсеченная нижняя косая мышца прикрепляется к жировой клетчатке или теноновой капсуле. В этих случаях глаз в первичном положении
1692
отклонен книзу, ограничено приведение и, особенно, отведение [6].
В 1950 г. H.W. Brown впервые предложил ослабление нижней косой мышцы путем ее краевой миотомии. На сегодняшний день существует целый ряд модификаций данной операции. При лечении пациентов со слабой гиперфункцией нижних косых мышц используют двойную краевую миотомию [7]. Встречаются сообщения о применении тройной краевой миотомии нижней косой мышцы [8-9]. Однако достигаемый операцией эффект ненадежен, что связывают с регенерацией иссеченного участка мышцы и восстановлением ее чрезмерной функции.
В настоящее время широко применяют дозированную рецессию нижней косой мышцы [10]. Однако она сложна в техническом исполнении и имеет низкий функциональный результат лечения, т. к. рецессия проводится в пределах 6-12 мм, и большая степень ослабления нижней косой мышцы при данном способе практически невозможна.
Для устранения больших степеней двухсторонней гиперфункции нижней косой мышцы была предложена операция передней транспозиции нижней косой мышцы, которая позволяет изменить плоскость ее действия, преобразуя из поднимателя в опускатель [11-12]. A. Guemes, K.W. Wright в 1998 г. предложили использовать способ дозированной передней транспозиции нижней косой мышцы [13], однако, согласно этому способу, при небольших вертикальных отклонениях по-прежнему используется технически трудная рецессия нижней косой мышцы.
Несмотря на многочисленные сообщения о хирургических вмешательствах на мышцах вертикального действия, дифференцированного подхода к лечению больных с такой патологией нет. Продолжающийся поиск оптимальных методик и принципов хирургического лечения вертикального косоглазия, обусловленного гиперфункцией нижней косой мышцы, говорит об актуальности разработки новых подходов к устранению гипертропии в зависимости от степени ее выраженности. Исходя из этого, разработка новой методики расчета и выполнения ослабляющей операции на нижней косой мышце в хирургическом лечении вертикального косоглазия, которая не уступала бы по эффективности уже существующим методикам и в то же время сопровождалась бы меньшим повреждающим воздействием на структуры глаза и лучшими функциональными результатами, является актуальным направлением.
Цель - разработать методику дозирования степени передней транспозиции нижней косой мышцы в хирургическом лечении вертикального косоглазия, обусловленного гиперфункцией нижней косой мышцы различной степени выраженности, и оценить ее клиническую эффективность.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
В период с января 2013 по октябрь 2015 г. под наблюдением находилось 60 детей (96 глаз) в возрасте от 3 до 17 лет с вертикальным косоглазием, обусловленным гиперфункцией нижней косой мышцы.
Всем пациентам было проведено комплексное пред- и послеоперационное обследование, включавшее визо-, рефракто-, биометрию; определение характера зрения на цветотесте, определение состояния фузии на синоптофоре, биомикроскопию, исследование глазного
дна методами прямой и обратной офтальмоскопии, количественную оценку угла девиации по методу Гиршберга в 5 диагностических позициях взора, исследование подвижности глазных яблок в 8 направлениях взора; исследование конвергенции.
У 26 детей (42 глаза) вертикальная девиация не превышала 7° по Гиршбергу, у 34 пациентов (54 глаза) вертикальная девиация была более 7° по Гиршбергу. Острота зрения варьировала от 0,1 до 1,0, в подавляющем большинстве случаев выявлена гиперметропиче-ская рефракция, требующая оптической коррекции, бинокулярного характера зрения не было ни в одном случае, у половины пациентов выявлялась дисбиноку-лярная амблиопия.
Всем пациентам проведено хирургическое лечение. Выполнялось ослабление нижней косой мышцы путем ее дозированной передней транспозиции.
Техника операции. Операцию проводят под общим ларингеально-масочным наркозом с использованием смеси севофлюрана и воздуха. Глазное яблоко поворачивают вверх и кнутри. В нижне-наружном квадранте глазного яблока выполняют лимбально-радиальный разрез конъюнктивы, углубляют его через тенонову капсулу до склеры. Двумя пинцетами оттягивают тено-нову капсулу кнаружи и кпереди так, чтобы в ее толще было четко видно брюшко нижней косой мышцы. Нижнюю косую мышцу берут на крючок, подведенный под ее нижний край. Путем диссекции освобождают мышцу от окружающих тканей. Осматривая поверхность глазного яблока и тенонову капсулу позади мышцы, убеждаются, что крючком захвачено все брюшко целиком. Под визуальным контролем без предварительного прошивания отсекают от склеры все мышечные волокна. Вторым крючком фиксируют нижнюю прямую мышцу и, ориентируясь от ее наружного края, подшивают культю нижней косой мышцы к склере узловыми швами. Степень передней транспозиции нижней косой мышцы зависит от величины угла вертикальной девиации. В тех случаях, когда значение вертикального угла не превышает 7° по Гиршбергу, нижняя косая мышца подшивается к склере на 2 мм ниже уровня прикрепления нижней прямой мышцы и на 1 мм кнаружи от ее латерального края (рис. 1).
При угле вертикальной девиации свыше 7° по Гиршбергу нижняя косая мышца подшивается к склере на одном уровне с местом прикрепления нижней прямой мышцы и на 1 мм кнаружи от ее латерального края (рис. 2). Операцию завершают наложением узловых конъюнктивальных швов.
Послеоперационное наблюдение осуществлялось не реже 3 раз в течение первого месяца, затем каждые 3 месяца в ходе проведения дальнейших курсов плеопто-ортопто-диплоптического лечения до достижения стабильных зрительных функций.
РЕЗУЛЬТАТЫ
Интраоперационных осложнений ни в одном случае не наблюдалось.
В течение первых суток после операции все пациенты отмечали диплопию, исчезнувшую спустя несколько часов после возникновения. Через сутки у всех детей наблюдалась болезненность при аддукции умеренной степени выраженности, ограничения подвижности глазных яблок не регистрировалось ни в одном случае. В первичной позиции взора гипертропия не
1693
выявлялась ни у одного пациента (рис. 3-4). В положении аддукции остаточный вертикальный угол не превышал 2° по Гиршбергу у 2 детей (3 %).
Рис. 1. Схема операции передней транспозиции нижней косой мышцы при гипертропии до 7° по Гиршбергу
ь;
А
в
Рис. 3. Больной С. До операции: А - гипертропия левого глаза в аддукции (гиперфункция нижней косой мышцы); Б - первичная позиция взора (эзотропия правого глаза); В - гипер-тропия правого глаза в аддукции (гиперфункция нижней косой мышцы)
г
а
г
Рис. 2. Схема операции передней транспозиции нижней косой мышцы при гипертропии более 7° по Гиршбергу
Рис. 4. Больной С. 1-е сутки после операции дозированной передней транспозиции нижней косой мышцы
Через 2 недели и через 1 месяц после операции клиническая картина существенных отличий не имела. Болезненности при движении глаз, ограничения подвижности глазных яблок не отмечалось ни у одного пациента. В первичной позиции взора вертикальное косоглазие полностью устранено хирургически у 57 пациентов (95 %). У 3 детей (5 %) в первичной позиции взора и в положении аддукции остаточный вертикальный угол не превышал 3° по Гиршбергу. Гиперкоррекции не наблюдалось ни в одном случае.
Спустя 1 месяц после операции всем детям проводились курсы плеопто-ортопто-диплоптического лечения с частотой 1 раз в 3 месяца. После 2-3 курсов консервативного лечения у 36 пациентов (60 %) сформи-
1694
ровалось бинокулярное зрение. У 24 детей (40 %) курсы лечения продолжаются в виду наличия у них дис-бинокулярной амблиопии.
Ни в одном случае не было отмечено специфических осложнений, характерных для ослабляющих операций на нижней косой мышце. Гиперкоррекции не наблюдалось ни в случае хирургического лечения больших углов вертикального косоглазия, ни в случаях хирургического лечения малых вертикальных отклонений (рис. 5-6). Ограничения подвижности глазных яблок не было зафиксировано на протяжении всего периода наблюдений ни у одного пациента. Остаточная гиперфункция нижней косой мышцы у 3 пациентов (5 %) не превышает значения вертикальной фузии и не требует дополнительного хирургического лечения.
большого значения, не прибегая к дополнительным хирургическим этапам на других мышцах вертикального действия, с целью полного устранения вертикальной девиации, а также исключает необходимость проведения повторных хирургических вмешательств на нижней косой мышце.
Изменение степени передней транспозиции нижней косой мышцы в зависимости от величины вертикальной девиации, т. е. ее дозирование, гарантированно позволяет получить предсказуемый исход операции, исключить гипо- или гиперкоррекцию вертикального косоглазия, что улучшает функциональный результат и повышает эффективность лечения.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
ОБСУЖДЕНИЕ
К настоящему времени описано множество методик устранения гиперфункции нижней косой мышцы. Однако они имеют выраженные недостатки, связанные с высокой травматичностью, трудностью технического выполнения, длительностью проведения операции, невозможностью дозировать результат операции и, как следствие, риском развития целого ряда серьезных осложнений [14-15]. В связи с этим продолжаются поиск и разработка оптимальных эффективных и безопасных методик хирургического вмешательства на нижней косой мышце.
Разработанный нами способ дозированной передней транспозиции нижней косой мышцы позволяет отказаться от опасных манипуляций в области проекции макулярной зоны, у крупных сосудов, зрительного нерва, снижая травматичность вмешательства, риск развития тяжелых осложнений, сокращая вдвое длительность операции.
Кроме того, передняя транспозиция нижней косой мышцы позволяет изменить плоскость ее действия, увеличивая силу, с которой дистальные волокна поворачивают глазное яблоко книзу. Это обеспечивает максимальную коррекцию вертикального косоглазия, позволяя скорректировать вертикальные отклонения
Рис. 5. Больной Н. До операции: гипертропия правого глаза 7° по Гиршбергу в аддукции
И
Рис. 6. Тот же
рованной пере
Применение технологии дозированной передней транспозиции нижней косой мышцы в хирургии вертикального косоглазия, обусловленного гиперфункцией нижней косой мышцы, является перспективным. Она позволит существенно повысить эффективность и безопасность лечения, значительно снизить риск осложнений, сократить длительность операции и наркозного пособия ребенку, количество хирургических этапов лечения, создать оптимальные условия для восстановления зрительных функций в детском возрасте.
Учитывая, что операции выполнены на этапе освоения методики, необходимы дальнейшие исследования для выявления преимуществ и недостатков представленного метода.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Аветисов Э.С. Содружественное косоглазие. М., 1977. 52 с.
2. Пилъман Н.И. Исправление косоглазия у детей. Киев, 1979. 144 с.
3. Kenneth W. Color Atlas of Strabismus Surgery (Strategies and Techniques). Berlin, 2007. 233 p.
4. Landolt В. La tenotomie de l'oblique inferior // Arch. Ophthalmol. 1885. № 5. P. 402-405.
5. Toosi S.H., von Noorden G.K. Effect of isolated inferior oblique muscle myectomy in the management of superior oblique palsy // Am. J. Ophthalmol. 1979. № 88. P. 602-608.
6. Parks M.M. Causes of the adhesive syndrome. In: Symposium on strabismus: transactions of the New Orleans Academy of Ophthalmology. St. Louis: Mosby, 1978. 307 p.
7. De Decker W., Kueper J. Inferior oblique weakening by marginal myotomy: thermoelectric weakening // Ann. Ophthalmol. 1973. № 5. P. 605-613.
8. Tomarchio S., Sabetti L., Tomarchio M., Berarducci A. New surgical intervention for the weakening of the inferior oblique muscle: equatorial scleral anchor // J. Pediatr. Ophthalmol. Strabismus. 2015. V. 52. № 1. P. 58-60.
9. Плисов И.Л., Пузыревский К.Г., Анциферова Н.Г. Современная тактика и методы хирургического лечения гиперфункции нижней косой мышцы // Практическая медицина. 2013. Т. 1-3. № 70. С. 7578.
10. White J.W. Surgery of the inferior oblique at or near the insertion // Amer. J. Ophthalmol. 1943. № 26. P. 586-592.
11. Parks M.M. Inferior oblique weakening procedures // Int. Ophthalmol. Clin. 1985. № 25. P. 107-117.
12. Попова Н.А., Свирина А.С., Кудрицкая М.В. Передняя транспозиция нижней косой мышцы в хирургии косоглазия // Офтальмохи-рургия. 2004. № 4. С. 23-26.
больной Н. спустя 6 мес. после операции дози-дней транспозиции нижней косой мышцы
13. Guemes A., Wright K.W. Effect of graded anterior transposition of the inferior oblique muscle on versions and vertical deviation in primary position // J. AAPOS. 1998. № 2. P. 201-206.
14. Bremmer D.L., Rogers G.L., Quick L.D. Primary-position hypotropia after anterior transposition of the inferior oblique // Arch. Ophthalmol. 1986. № 104. P. 229-232.
15. De Angel-is D., Makar I., Kraft S.P. Anatomic variations of the inferior oblique muscle: a potential cause of failed inferior oblique weakening surgery // Am. J. Ophthalmol. 1999. V. 128. № 4. P. 485-488.
Поступила в редакцию 12 апреля 2016 г.
1695
UDC 617.72
DOI: 10.20310/1810-0198-2016-21-4-1692-1697
A NEW APPROACH TO THE DOSING DEGREE OF ANTERIOR TRANSPOSITION OF THE INFERIOR OBLIQUE MUSCLE SURGERY FOR VERTICAL STRABISMUS
© A.V. Tereshchenko, Y.A. Belyy, I.G. Trifanenkova, A.A. Vydrina
Academician S.N. Fyodorov FSAE ISTC "Eye Microsurgery", Kaluga branch of Ministry of Health of Russia 5 Svyatoslava Fedorova St., Kaluga, Russian Federation, 248007 E-mail: nauka@mntk.kaluga.ru
Introduction: despite numerous reports of surgical interventions on the muscles of vertical action a differentiated approach to the treatment of patients with this pathology does not exist.
The goal is to develop a method of dosing the degree of anterior transposition of the inferior oblique muscle in the surgical treatment of vertical strabismus caused by hyperfunction of the inferior oblique muscle of varying degrees of severity, and to evaluate its clinical efficacy.
Material and methods: in the period from January 2013 to October 2015, the observation of 60 children (96 eyes) aged from 3 to 17 years with a vertical strabismus caused by hyperfunction of the inferior oblique muscle was made. All patients underwent surgical treatment. The weakening of the inferior oblique muscle through its anterior dosed transposition is performed.
Results: intraoperative complications in both cases were not observed. In neither case was noted to have specific complications, characteristic weakening surgeries on the inferior oblique muscle. Overcorrection was not observed neither in the case of surgical treatment of large vertical angles of strabismus, or in cases of surgical treatment small vertical deviations. Restriction of mobility of the eyeballs was not recorded throughout the observation period in any patient. Residual hyperfunction of the inferior oblique muscle in 3 patients (5 %) did not exceed the value of the vertical, with the fusion and did not require additional surgical treatment. Conclusion: the technology will significantly improve the efficiency and safety of treatment, significantly reduce the risk of complications, reduce the duration of surgery and anesthesia benefits the child, the number of surgical treatment stages, to create optimal conditions for restoration of visual functions in children. Key words: strabismus; vertical strabismus; surgical treatment; hyperfunction of the inferior oblique muscle
REFERENCES
1. Avetisov E.S. Sodruzhestvennoe kosoglazie. Moscow, 1977. 52 p.
2. Pil'man N.I. Ispravlenie kosoglaziya u detey. Kiev, 1979. 144 p.
3. Kenneth W. Color Atlas of Strabismus Surgery (Strategies and Techniques). Berlin, 2007. 233 p.
4. Landolt V. La tenotomie de l'oblique inferior. Arch. Ophthalmol., 1885, no. 5, pp. 402-405.
5. Toosi S.H., von Noorden G.K. Effect of isolated inferior oblique muscle myectomy in the management of superior oblique palsy. Am. J. Ophthalmol., 1979, no. 88, pp. 602-608.
6. Parks M.M. Causes of the adhesive syndrome. In: Symposium on strabismus: transactions of the New Orleans Academy of Ophthalmology. St. Louis, Mosby, 1978. 307 p.
7. De Decker W., Kueper J. Inferior oblique weakening by marginal myotomy: thermoelectric weakening. Ann. Ophthalmol., 1973, no. 5, pp. 605-613.
8. Tomarchio S., Sabetti L., Tomarchio M., Berarducci A. New surgical intervention for the weakening of the inferior oblique muscle: equatorial scleral anchor. J. Pediatr. Ophthalmol. Strabismus, 2015, vol. 52, no. 1, pp. 58-60.
9. Plisov I.L., Puzyrevskiy K.G., Antsiferova N.G. Sovremennaya taktika i metody khirurgicheskogo lecheniya giperfunktsii nizhney kosoy myshtsy. Prakticheskaya meditsina — Practical medicine, 2013, vol. 1-3, no. 70, pp. 75-78.
10. White J.W. Surgery of the inferior oblique at or near the insertion. Amer. J. Ophthalmol., 1943, no. 26, pp. 586-592.
11. Parks M.M. Inferior oblique weakening procedures. Int. Ophthalmol. Clin., 1985, no. 25, pp. 107-117.
12. Popova N.A., Svirina A.S., Kudritskaya M.V. Perednyaya transpozitsiya nizhney kosoy myshtsy v khirurgii kosoglaziya. Oftal'mokhi-rurgiya — The Fyodorov Journal of Ophthalmic Surgery, 2004, no. 4, pp. 23-26.
13. Guemes A., Wright K.W. Effect of graded anterior transposition of the inferior oblique muscle on versions and vertical deviation in primary position. J. AAPOS, 1998, no. 2, pp. 201-206.
14. Bremmer D.L., Rogers G.L., Quick L.D. Primary-position hypotropia after anterior transposition of the inferior oblique. Arch. Ophthalmol., 1986, no. 104, pp. 229-232.
15. De Angelis D., Makar I., Kraft S.P. Anatomic variations of the inferior oblique muscle: a potential cause of failed inferior oblique weakening surgery. Am. J. Ophthalmol., 1999, vol. 128, no. 4, pp. 485-488.
Received 12 April 2016
1696
Терещенко Александр Владимирович, Калужский филиал МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова, г. Калуга, Российская Федерация, доктор медицинских наук, директор, заслуженный врач РФ, e-mail: nauka@mntk.kaluga.ru
Tereshchenko Aleksander Vladimirovich, Academician S.N. Fyodorov FSBI IRTC "Eye Microsurgery", Kaluga branch, Kaluga, Russian Federation, Doctor of Medicine, Director, Honored Doctor of Russian Federation, e-mail: nauka@mntk.kaluga.ru
Белый Юрий Александрович, Калужский филиал МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова, г. Калуга, Российская Федерация, доктор медицинских наук, профессор, зам. директора по научной работе, заслуженный врач РФ, e-mail: nauka@mntk.kaluga.ru
Belyy Yuriy Aleksandrovich, Academician S.N. Fyodorov FSBI IRTC "Eye Microsurgery", Kaluga branch, Kaluga, Russian Federation, Doctor of Medicine, Professor, Deputy Director on Scientific Work, Honored Doctor of Russian Federation, e-mail: nauka@mntk.kaluga.ru
Трифаненкова Ирина Георгиевна, Калужский филиал МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова, г. Калуга, Российская Федерация, кандидат медицинских наук, зав. детским офтальмологическим отделением, e-mail: nauka@mntk.kaluga.ru
Trifanenkova Irina Georgievna, Academician S.N. Fyodorov FSBI IRTC "Eye Microsurgery", Kaluga branch, Kaluga, Russian Federation, Candidate of Medicine, Head of Paediatric Ophthalmology Department, e-mail: nauka@mntk.kaluga.ru
Выдрина Александра Андреевна, Калужский филиал МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова, г. Калуга, Российская Федерация, врач-офтальмолог детского офтальмологического отделения, e-mail: nauka@mntk.kaluga.ru
Vydrina Aleksandra Andreevna, Academician S.N. Fyodorov FSBI IRTC "Eye Microsurgery", Kaluga branch, Kaluga, Russian Federation, Ophthalmologist of Paediatric Ophthalmology Department, e-mail: nauka@mntk.kaluga.ru
1697
