CC BY
36
^^(gCT^rufa fedfW ^^
УДК 617.761-009.11-089
РАДИОВОЛНОВАЯ ХИРУРГИЯ КОСОГЛАЗИЯ С НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ ВЕРХНЕЙ КОСОЙ МЫШЦЫ МЕТОДОМ Z-ОБРАЗНОЙ МИОТОМИИ НИЖНЕЙ КОСОЙ МЫШЦЫ
В. П. Фокин, В. М. Горбенко
ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России,
Волгоградский филиал
Проведен анализ хирургического лечения косоглазия с недостаточностью верхней косой мышцы методом Z-образной миотомии нижней косой мышцы с применением радиоволновой технологии. Анализ работы показал, что Z-образная миотомия нижней косой мышцы, выполненная радиоволнами, является безопасным и эффективным методом в хирургическом лечении косоглазия с недостаточностью верхней косой мышцы 1 и 2 степени.
Ключевые слова: радиоволновая хирургия, косоглазие с недостаточностью верхней косой мышцы, Z-образной миотомия нижней косой мышцы.
TREATMENT OF STRABISMUS ACCOMPANIED BY DEFICIENT SUPERIOR OBLIQUE MUSCLE USING INFERIOR OBLIQUE MUSCLE Z MYOTOMY AND RADIOWAVE SURGERY
V. P. Fokin, V. M. Gorbenko
FGBI «ISTC Fyodorov Eye Microsurgery Complex», Volgograd affiliate
The article describes the results of surgical treatment of strabismus accompanied by deficient superior oblique muscle using inferior oblique muscle Z myotomy and radiowave surgery. The analysis showed that inferior oblique muscle Z myotomy with the use of radio waves is a safe and effective method of treating strabismus accompanied by deficient superior oblique muscle grades 1 and 2.
Key words: radiowave surgery, strabismus accompanied by deficient superior oblique muscle, lower oblique muscle Z myotomy.
По данным литературы, у больных с косоглазием в более 30 % случаев встречаются нарушения функции мышц вертикального действия [1—4]. Ведущее место при комбинированных вертикально-горизонтальных поражениях глазодвигательного аппарата занимает недостаточность верхней косой мышцы, в результате чего возникает механический дисбаланс, который приводит к относительной гиперфункции одноименного антагониста — нижней косой мышцы.
Известные в настоящее время хирургические методы лечения косоглазия при недостаточности верхней косой мышцы заключаются в усилении пораженной мышцы или в ослаблении ее антагониста—нижней косой мышцы. Из-за возможного развития таких осложнений, как ограничение подвижности глазного яблока кверху, гипотропии и частичного птоза верхнего века, вмешательство на верхней косой мышце используется в хирургической практике редко. Большинство авторов считает, что наиболее оправданы вмешательства на нижней косой мышце ввиду ее гиперфункции.
В настоящее время для устранения гиперфункции нижней косой мышцы применяют ее рецессию, тенотомию, латеральную миоэктомию, Z-образную ми-отомию и переднюю транспозицию [3, 4, 11, 12, 14]. Наиболее часто хирурги выполняют рецессию и дозированную переднюю транспозицию нижней косой мышцы. Но эти виды операций являются сложными в вы-
полнении и не исключают риск развития операционных осложнений в виде перфорации склеры. В этом плане заслуживает внимания Z-образная миотомия. Раньше рассечение мышцы при миотомии выполнялось хирургическими ножницами с предварительной коагуляцией мышечных сосудов, что приводило к дополнительной травматизации мышцы и не гарантировало от возникновения кровотечения из мышцы, так как сосуды в толще мышцы не всегда удается обнаружить до рассечения мышцы. Поэтому нами было решено использовать в качестве хирургического режущего инструмента радиоволновую технологию.
Радиоволновая хирургия — это уникальный бесконтактный метод разреза и коагуляции мягких тканей с помощью радиоволн высокой частоты (3,8—4,0 МГц). Рассекающий эффект достигается за счет тепла, выделяемого при сопротивлении тканей, при проникновении в них направленных высокочастотных волн. Высокочастотная энергия концентрируется на кончике «активного» или «хирургического» электрода и вызывает всплеск внутриклеточной молекулярной энергии, которая нагревает ткани и фактически испаряет клетки. При этом непосредственный контакт электрода с клетками отсутствует, а сам электрод не нагревается. Кроме того, техника радиохирургии полностью исключает болезненные сокращения мышц или стимуляцию нервных окончаний при прохождении волн через тело
пациента (эффект Фарадея). В отличие от механического скальпеля и других рассекающих физических приборов (электрокоагулятор, лазер, ультразвуковой скальпель), при применении радиохирургического метода разрез делается без давления или иного мануального воздействия на ткани и не сопровождается механическим разрушением клеток и некрозом окружающих слоев. Тканевые разрушения при воздействии радиоволн в несколько раз меньше, чем при использовании любого другого электрохирургического инструмента [7,8,10].
Использование радиохирургической техники (прибор «Сургитрон») позволяет выполнять разрезы любой конфигурации и заданной глубины, даже в определенном слое ткани. Длительность эпителизации при использовании радиохирургического метода в 2—2,5 раза выше, чем у пациентов после электрокоагуляции. Применение электроножа (диатермокоагуляция) вызывает выраженные термические повреждения тканей с формированием зоны ожога 2—3 степени с характерным постепенным формированием демаркационной линии, отделяющей жизнеспособные ткани и некротические [7, 8].
В настоящее время в мире широко применяется радиоволновая хирургия в дерматологической, гинекологической практике, отоларингологии и челюстно-ли-цевой хирургии, в пластической и общей хирургии, эндоскопических операциях и даже в онкологической практике [7, 8, 10]. Также имеются данные о применении и в офтальмологии при хирургии опухолей придаточного аппарата глаза, при трихиазе, вывороте нижних век [5, 6, 9].
Мы применяем радиохирургический прибор «Сургитрон™» производства фирмы Ellman International, Inc. (США) при хирургическом лечении косоглазия с 2008 г.
ЦЕЛЬ РАБОТЫ
Оценить эффективность и безопасность радиоволновой Z-образной миотомии нижней косой мышцы при хирургическом лечении косоглазия с недостаточностью верхней косой мышцы.
МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ
Нами проведен анализ хирургического лечения косоглазия методом
Z-образной миотомии нижней косой мышцы на 46 глазах (38 пациентов) в возрасте от 3 до 16 лет с проявлениями недостаточности верхней косой мышцы разной степени. Средний возраст пациентов составил (8,3 ± 0,5) лет. Недостаточность 1-й степени была выявлена на 8 глазах, 2-й степени— на 26 глазах, 3-й степени — на 12 глазах. Учитывая ранее проведенные исследования о низкой эффективности миотомии [4], нами не проводились исследования при недостаточности верхней косой мышцы 4-й степени. Сходящееся косоглазие было у 29 (76,3 %), а расходящееся — у 9 (23,7 %) детей.
Офтальмологическое обследование проводилось по общепринятым методикам, а также включало опре-
деление угла косоглазия в 9 кардинальных позициях поля взора по Гиршбергу, исследование подвижности глазных яблок в 8 направлениях взора, тест Бильшов-ского с наклоном головы, определение ретино-корти-кальной корреспонденции на синоптофоре, определение характера зрения на цветотесте. У 4 детей диагностирована двухсторонняя недостаточность верхней косой мышцы, а у остальных — односторонняя.
Избирательное положение головы (глазной торти-коллис) наблюдалось у 13, V-синдром — у 31, а тест Бильшовского с наклоном головы — у 12 пациентов. Преобладала гиперметропическая рефракция и гипер-метропический астигматизм. Горизонтальная девиация была в пределах 5—250, вертикальная 0—100 в первичном положении взора.
Технология хирургического лечения заключается в выделении нижней косой мышцы, растяжении ее на мышечных крючках от места прикрепления на 15— 20 мм, наложении зажима между крючками в центре для распластывания мышцы по ширине. Затем выполняются два краевых разреза мышцы между крючками и зажимом сверху и снизу перпендикулярно ее основания на определенную величину. При 1-й степени недостаточности верхней косой мышцы краевые разрезы нижней косой мышцы выполняли на 1/2 часть ее ширины, при 2-й степени — на 2/3, а при 3-й степени — на 3/4 части ширины мышцы.
Хирургическое лечение выполнялось прибором «Сургитрон» в режиме «разрез с коагуляцией» с помощью полностью выпрямленной волны (Fully Rectified), которая производит слабый пульсирующий эффект, что позволяет в дополнение к ровному разрезу, при выпрямленной волне, производить легкую поверхностную коагуляцию на свежих разрезах тканей мощностью 25 w [13].
Хирургия на косых мышцах при необходимости сочеталась с вмешательством на мышцах горизонтального действия. При двухсторонней недостаточности верхних косых мышц операция выполнялась одновременно на обоих глазах.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
При применении радиоволновой технологии частота возникновения интраоперационной геморрагии наблюдалась в 2 случаях (4,3 %), что потребовало дополнительной коагуляции мышечных сосудов.
В послеоперационном периоде гипертропия при аддукции полностью устранена при косоглазии с недостаточностью 1 -й степени, при недостаточности 2-й степени гипертропия исправлена в 88,5 %, и при 3-й степени — в 66,7 %, а в остальных случаях вертикальная девиация была уменьшена.
Осложнений во время операции и в послеоперационном периоде не наблюдалось. Стабильность послеоперационного результата прослежена в период от 6 до 12 мес.
©©саггГМЩ
По результатам, представленным в табл. 1, видно, что при хирургическом лечении косоглазия с недостаточностью верхней косой мышцы 1—3-й степени, гипер-тропия при аддукции полностью устранена при использовании метода Z-образной миотомии нижней косой мышцы в 84,8 % случаев ^ = 16,3; p < 0,05). Остаточный угол косоглазия в 15,2 %% случаев мы устраняли следующим
этапом через 4—6 мес. методом рецессии или дозированной передней транспозиции нижней косой мышцы.
По результатам, представленным в табл. 2, видно, что хирургическое лечение косоглазия методом Z-образной миотомии нижней косой мышцы наиболее эффективно при недостаточности верхней косой мышцы 1—2 степени.
Таблица 1
Результаты изменения гипертропии при аддукции в результате хирургического лечения косоглазия методом Z-образной миотомии нижней косой мышцы (%)
Операции на нижней косой мышце Угол косоглазия до операции Угол косоглазия после операции
до 10о до 20° до 30о 0о до 5о до 10о более 10о
7-образная миотомия (46 глаз) 8 (17,4) 26 (56,5) 12 (26,1) 39 (84,8) 4 (8,7) 2 (4,3) 1 (2,2)
Таблица 2
Результаты коррекции гипертропии при аддукции в зависимости от степени недостаточности верхней косой мышцы при хирургическом лечении косоглазия методом Z-образной миотомии нижней косой мышцы (%)
Степень недостаточности верхней косой мышцы Угол косоглазия до операции Угол косоглазия после операции
до 10о до 20о до 30о 0о до 5о до 10о более 10о
1-я 8 (17,4) 8 (17,4) — — —
2-я со ю- 5 2 О СО 3 (6,5) — —
3-я 12 (26,1) 8 (17,4) 1 2,2) 2 (4,3) 1 (2,2)
Итого (84,8) (8,7) (4,3) (2,2)
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
1. Z-образная миотомия нижней косой мышцы, выполненная радиоволнами, является безопасным и эффективным методом в хирургическом лечении косоглазия с недостаточностью верхней косой мышцы 1-й и 2-й степени.
2. Применение миотомии при 3-й степени недостаточности верхней косой мышцы возможно, так как позволяет при необходимости свободно выполнять другие методы ослабления нижней косой мышцы одновременно или следующим этапом.
3. Учитывая безопасность, удобство выполнения и достаточную эффективность данного метода при хирургическом лечении косоглазия с недостаточностью верхней косой мышцы, можно рекомендовать его для широкого практического применения при данной патологии.
ЛИТЕРАТУРА
1. Аветисов Э. С. Содружественное косоглазие. — М.: Медицина, 1977. — 312 с.
2. Аветисов Э. С., Кащенко Т. П., Смольянинова И. Л. и др. Диагностика и клинические особенности поражений косых мышц глаза // Метод. пособие НИИ глазных болезней им. Гельмгольца. — М., 1996. — 16 с.
3. Аветисов Э. С., Кащенко Т. П., Смольянинова И. Л. и др. Хирургическое лечение косоглазия с недостаточ-
ностью верхней косой мышцы // Метод. пособие НИИ глазных болезней им. Гельмгольца. — М., 1996. — 9 с.
4. Алазме Арва. Клинические особенности и лечение косоглазия с недостаточностью верхней косой мышцы: автореферат дис. ... канд. мед. наук. — М., 1992. — 26 с.
5. Балаян М. Л. Радиоволновая хирургия в лечении образований опухолевой и псевдоопухолевой природы век, конъюнктивы и роговицы: Дис. ... канд. мед. наук. — М., 2005. — 149 с.
6. Гришина Е. Е., Лернер М. Ю., Федотова О. Ф. и др. Радиохирургия опухолей и опухолевидных заболеваний придаточного аппарата глаза // Российский симпозиум по рефракционной и пластической хирургии глаза. Сборник научных статей. — М., 2002. — С. 291—299.
7. Грудянов А. И., Безрукова А. П., Ерохин А. И. Применение радиохирургического метода при хирургическом лечении воспалительных заболеваний пародонта // Стоматология. — М., 1996. — С. 10—12.
8. Кольц А. В. Применение радионожа «SURGITRON» в хирургической практике: Дис. ... канд. мед. наук. — СПб., 2003. — 104 с.
9. Лузьянина В. В. Применение радиохирургического прибора «Сургитрон» в офтальмологии // Передовые медицинские технологии. Применение радиоволновой хирургии в стационаре и амбулатории. Сборник научных статей. — М., 2001. — С. 147—148.
10. Погосов В. С., Гунчиков М. В., Лейзрман М. Г. Новая радиохирургическая технология разрезов и гемостаза в оториноларингологии // Вестник оториноларингологии. — 1999. — № 4. — С. 40—41.
11. Попова Н. А., Ионова Т. А. и др. Сравнительная оценка эффективности вмешательства на нижней косой мышце // Сб. научных статей 8-й Всеросийской научно-практической конференции «Федоровские чтения 2009». — М., 2009. — С. 186—187.
12. Попова Н. А., Свирина А. С., Кудрицкая М. В. и др. Передняя транспозиция нижней косой мышцы в хирургии косоглазия // Офтальмохирургия. — 2004. — № 4. — С. 23—26.
13. Фокин В. П., Горбенко В. М. Опыт применения радиоволнового аппарата СУРГИТРОН в хирургическом лечении косоглазия // Вестник Оренбургского
государственного университета. — 2013. — № 4. — С. 284—286.
14. Del Monte M. A. Atlas of Pediatric Ophthalmology and Strabismus Surgery. — New York, 1993. — 231 p.
Контактная информация
Фокин Виктор Петрович—д. м. н., профессор, директор Волгоградского филиала ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С. Н. Федорова» Минздрава России, e-mail: fokin@mntk.ru
