Хірургічні аспекти постановки складних венозних доступів у дітей Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

© Макарова М. О.

УДК: 615-085.032:611.14]-089-053.2 Макарова М. О.

Х1РУРГ1ЧН1 АСПЕКТИ ПОСТАНОВКИ СКЛАДНИХ ВЕНОЗНИХ ДОСТУП1В У Д1ТЕЙ

Запорiзький державний медичний унiверситет (м. Запорiжжя)

doc.maryna@ukr.net

Вступ. При проведеннi катетеризацп вен у дiтей раннього в^, на вiдмiну вiд дорослих пащенпв, iснуe цiлий ряд специфiчних рис, пов'язаних з ана-томо-фiзиологiчними особливостями дитячого ор-ганiзму. Це обмежений вибiр локалiзацiI вен для катетеризацп i у зв'язку з цим необхщнють тривало-го стояння катетерiв [3], менший дiаметр вен ^ вщ-повiдно, бiльше технiчних складностей при проведены мантуляцп, бтьш високий ризик можливих ускладнень [3,4,5,7,8]. Особливо це стосуеться центральних венозних достутв; не дивлячись на те, що показання для 1х постановки за нашого часу значно обмежеы, iснують ситуацiI, коли катетериза-щя центрально! вени у дитячому вц необхiдна. Це, насамперед, екстрене проведення гемодiалiзу [6], тривале парентеральне харчування [7], необхщнють в штенсивнм терапп, у введеннi гiперосмолярних розчинiв, а також хiмiотерапiя при онкологiчних за-хворюваннях [2,5] тощо. Окремо можна видтити ситуацiI, коли дитинi необхщне внутрiшньовенне введення препаратiв, а катетериза^я периферично! вени неможлива у зв'язку з техычними складноща-ми. Слщ зазначити, що без надiйного венозного доступу неможливе проведення шфузмно! терапiI, яка е невiд'емним компонентом штенсивно! терапiI при бiльшостi критичних стаыв, як пов'язаних з хiрургiч-ними втручаннями, так i при тяжюй соматичнiй патологи.

Показаннями для периферичного венозного доступу е проведення анестези при оперативних втру-чаннях, пщтримка водно-електролiтного балансу з введенням рщин низько! густини, що не подраз-нюють стшки вен та нетривалий термiн внутршньо-венно! терапи. Показаннями ж для центрального венозного доступу вважаються: проведення масив-но! iнфузiйно-трансфузiйно! терапi!, висока густи-на рiдин, що вводяться (наприклад, парентеральне харчування), необхiднiсть введення розчиыв, що подразнюють iнтиму вен (наприклад, хiмiотерапiя), необхiднiсть частого (дектька разiв на добу) забору кровi для аналiзiв та вимiрювання центрального венозного тиску, а також багатокомпонентна тератя та несумiснi лкарсью препарати [3].

На теперiшнiй час розроблено багато засобiв, що дозволяють полегшити технiку катетеризацi! центральних вен та мiнiмiзувати неминучi ускладнення. Так, все бiльшо! популярностi набувае методика постановки центральних достутв пщ контролем ультразвукового доогмдження (УЗД). При цьому судини вiзуалiзуються як анехогеннi утворення, причому

описан прийоми для диференцiювання артерiй та вен [1]. Але найсуттевший недолк цього методу -вiдсутнiсть необхщного обладнання навiть у ба-гатопрофтьних клiнiках (портативнi апарати УЗД з високою роздiльною спроможнiстю та наявнютю багаточастотного лiнiйного датчику).

Для ршення проблеми центрального венозного доступу використовуються також центральнi кате-тери, що iмплантуються через периферичний доступ (Р1СС - Peripherally Inserted Central Catheter). 1х використання дае можливють забезпечити досить безпечний, надiйний, безболюний та зручний в екс-плуатацп венозний доступ на тривалий термЫ (до

I року) [2,8]. Однак не можна не вiдмiтити високу вартiсть дано! системи i вщсутнють можливостi для

II постановки в ургентнм ситуацiI (вiдсутнiсть катетеру).

Мета дослщження. Покращити методику складно! катетеризацiI центральних вен у новонаро-джених та дiтей раннього вiку хiрургiчним шляхом.

Об'ект i методи дослщження. У дослщжены приймали участь 40 дггей: 23 новонароджених та 17 дггей вщ 1 мiсяця до 2-х роюв, що знаходились на л^ваны у багатопрофiльнiй дитячiй лкары № 5 мiста Запорiжжя протягом останых 5 рокiв. Усi дгти потребували iнтенсивноI терапiI з приводу вродже-них вад розвитку (гастрошизис, атрезiя стравоходу, вроджена кишкова непрохщнють, дiафрагмальна кила) - 18 дтей, екстремально низькоI маси тiла -5 дтей, гостроI нирковоI недостатност - 7 дiтей, хронiчноI нирково'| недостатностi - 1 дитина, сепсису, ускладненому ДВЗ-синдромом - 5 дтей, тяжко': пневмонiI - 2 дитини, синдрому «короткого кишюв-ника» - 2 дитини. У 24 (60%) дтей показанням для ургентноI постановки центрального доступу була необхщнють у тривалм iнтенсивнiй терапiI та багато-разових заборах кровi на дослщження, у тому чи^ пщ час та пiсля проведення оперативного втручан-ня, у 9-ти (22,5%) дтей - необхiднiсть у проведены ургентного гемодiалiзу, i у 7 (17,5%) дтей - необхщнють у тривалому парентеральному харчуваннi. У бтьшост дiтей показанням для пошуку альтернативного венозного доступу була техычна неможли-вiсть катетеризацiI центральних вен, а у 9-ти (22,5%) дгтей - пщвищена небезпека катетеризацп у зв'язку з коагулопа^ею.

Результати дослщження та Тх обговорення. Найбтьш безпечним та технiчно можливим у бть-шостi (70%) дiтей була катетериза^я нижньоI по-рожнистоI вени шляхом вiдкритоI венопункцiI вели-

ко! пщшюрно! вени ноги (vena saphena magna). Але у 12-ти (30%) дтей (7 новонароджених та 5 дтей раннього BiKy) цей шлях також був визнаний немож-ливим у зв'язку з попередым використанням даних вен з обох сторш при тривалому стоянн катетерiв (гемодiалiз, тривале парентеральне харчування, тощо). Цим дiтям проводилась катетериза^я пщ-ключично! вени шляхом вщкрито! венепyнкцiI ме-дiальноI пщшюрно! вени руки (vena basilica). В 75% випадюв використовувались стандартнi пщключичы катетери вiтчизняного виробництва, у 10-ти дтей (25%) використовувались катетери Certofix фiрми BBraun вiкового дiаметрy.

Техычно катетеризацiя велико! пщшюрно! вени ноги або медiально,i пiдшкiрно,i вени плеча у верхнм !! третi проводиться як при венесекцп тiльки без роз-сiкання та перев'язки вени. В проекцп вени робимо поперечний розтин шюри довжиною 0,5-0,7 см, що забезпечуе у подальшому загоення шкiри майже без рубця. В пщшюрному прошарку вздовж розташуван-ня вени, тупим шляхом за допомогою затискача типу мосют видiляеться вена. Пщ вену заводиться лiгатyра, яка зсуваеться дисталы-лше для фiксацii' вени. Голкою для венепункцй' проколюемо передню стiнкy вени i вводимо !! в просвiт, по голцi заводимо провщник, по ньому проводиться катетер на необхщну довжину (ка-тетериза^я за Сельдингером). Нитка видаляеться. Катетер утримуеться у венi як при венепункцй, вена не перев'язуеться, тому в подальшому кровотк по вен вщновлюеться. На шкiрy накладаеться 1-2 вузлових шви. Катетер фiксyеться асептичним пластиром для фксацп внyтрiшньовенних катетерiв, що забезпечуе тривалу асептику у мюц постановки i тим самим - три-валий термiн функцюнування катетеру.

Така методика забезпечуе безпечну постановку центрального венозного доступу, забезпечуе вiзy-альний контроль постановки катетера, довготри-

вале функцюнування венозного доступу, зручний догляд за катетером. ^м того, цей доступ дае можливють не лише вводити медикаменти та проводити шфузмну терапiю, але й забирати кров для бiохiмiч-них та Ыших дослiджень.

У Запорiзькiй багатопрофiльнiй дитячiй лiкарнi № 5 методикою постановки катетеру у велику пщ-шкiрну вену ноги володють анестезiологи, але при техычних незручностях та складнощах у постановц манiпуляцiю виконуе досвiдчений хiрург. Катетери-зацiя пiдключичноI вени шляхом вщкрито! венепункцй медiальноI пiдшкiрноI вени руки у вЫх випадках виконувалась хiрургом. При цьому, не дивлячись на техычы складнощi, надiйний центральний венозний доступ був забезпечений у 100% випадюв, у тому чиогм у дггей з низькою та екстремально низькою масою тiла.

Висновки

1. Використання альтернативних достутв для ка-тетеризацiI центральних вен дозволяе досягти уст-ху у випадках, коли стандарты доступи неможлив^ техычно утрудненi або мають протипоказання.

2. Ствпраця анестезiолога та хiрурга при важких венозних доступах у новонароджених та дтей раннього в^ дае можливють у будь-якiй ситуацп вико-нати необхiдну манiпуляцiю, мiнiмiзувати кiлькiсть ускладнень, а також покращити косметичнi резуль-тати.

Перспективи подальших дослiджень. Безпе-рервний розвиток хiрургiI, анестезiологiI та меди-цини невщкладних станiв, у тому числi полтшення технiчного оснащення, може дати можливють за-стосовувати бiльш сучаснi методики та вдосконалю-вати результати л^вання новонароджених та дiтей раннього в^ шляхом оволодiння новими методиками катетеризаци центральних вен для проведення штенсивно! терапiI.

Лiтература

1. Быков М. В. Ультразвуковые исследования в обеспечении инфузионной терапии в отделениях реанимации и интенсивной

терапии / М. В. Быков. - Тверь: ООО «Триада». - 2011. - 36 с.

2. Козель Ю. Ю. Использование различных вариантов венозного доступа в детской онкологии. За и против / Ю. Ю. Козель,

С. В. Туманян, Е. Ю. Семилеткина [и др.] // Современные проблемы науки и образования. - 2015. - № 4. [Электронный ресурс]. - Режим доступу: http://www.science-education.ru/127-21230.

3. Лекманов А. У. Протокол катетеризации вен у детей / А. У. Лекманов. - Москва, 2008. - 20 с.

4. Chopra V. The Michigan Appropriateness Guide for Intravenous Catheters (MAGIC): Results From a Multispecialty Panel Using

the RAND/UCLA Appropriateness Method / V. Chopra, S. A. Flanders, S. Saint [et al.] // Ann. Intern. Med. - 2015. [Electronic resource] - Access mode: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26369828.

5. Kang J. Peripherally inserted central catheter-related vein thrombosis in breast cancer patients / J. Kang, W. Sun, H. Li [et al.] //

J. Vasc. Access. - 2015. - [Electronic resource] - Access mode: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26349890.

6. Kulkarni M. J. A cross-sectional study of dialysis practice-patterns in patients with chronic kidney disease on maintenance

hemodialysis / M. J. Kulkarni, T. Jamale, N. K. Hase [et al.] // Saudi J. Kidney Dis. Transpl. - 2015. [Electronic resource] - Access mode: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26354590.

7. McNiven C. Central venous catheter repair is not associated with an increased risk of central line infection or colonization in intestinal

failure pediatric patients / C. McNiven, N. Switzer, M. Wood [et al.] // J. Pediatr. Surg. - 2015. [Electronic resource] - Access mode: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26362005.

8. Uygun I. Peripherally inserted central catheter in neonates: A safe and easy insertion technique / I. Uygun // J. Pediatr. Surg. - 2015.

[Electronic resource] - Access mode: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26364881.

УДК: 615-085.032:611.14]-089-053.2

Х1РУРГ1ЧН1 АСПЕКТИ ПОСТАНОВКИ СКЛАДНИХ ВЕНОЗНИХ ДОСТУП1В У Д1ТЕЙ Макарова М. О.

Резюме. При проведены катетеризаци центральних вен у дтей, на вщмЫу вщ дорослих, юнуе цтий ряд специфiчних рис, пов'язаних з анатомо^зюлопчними особливостями дитячого оргаызму, що призводить

до великих техычних труднощiв пщ час проведення маыпуляци i бiльшому ризику можливих ускладнень. При цьому юнують ситуацiI, при яких катетериза^я центральноI вени, незважаючи на технiчнi складнощi, необ-хщна. У статтi представленi варiанти альтернативних достутв для катетеризацiI центральних вен у новона-роджених та дтей раннього вiку. Наведено методику катетеризаци нижньоI порожнистоI вени шляхом вщ-критоI венепункцiI великоI пiдшкiрноI вени ноги (vena saphena magna) i верхньоI порожнистоI вени - шляхом пункци медiальноI пiдшкiрноI вени руки (vena basilica). Сптьна робота анестезюлопв i хiрургiв дозволила досягти устху навiть у найскладнiших випадках, що включали в себе анатомiчнi особливост^ використання технiчно нескладних доступiв в бтьш раннiх термiнах i протипоказання для них.

Ключовi слова: центральний венозний доступ, дiти, методика.

УДК: 615-085.032:611.14]-089-053.2

ХИРУРГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ПОСТАНОВКИ СЛОЖНЫХ ВЕНОЗНЫХ ДОСТУПОВ У ДЕТЕЙ

Макарова М. А.

Резюме. При проведении катетеризации центральных вен у детей, в отличие от взрослых, существует целый ряд специфических черт, связанных с анатомо-физиологическими особенностями детского организма, что приводит к большим техническим трудностям при проведении манипуляции и большему риску возможных осложнений. При этом существуют ситуации, при которых катетеризация центральной вены, несмотря на технические сложности, необходима. В статье представлены варианты альтернативных доступов для катетеризации центральных вен у новорожденных и детей раннего возраста. Приведена методика катетеризации нижней полой вены путем открытой венепункции большой подкожной вены ноги (vena saphena magna) и верхней полой вены - путем пункции медиальной подкожной вены руки (vena basilica). Совместная работа анестезиологов и хирургов позволила достичь успеха даже в самых сложных случаях, включавших в себя анатомические особенности, использование технически несложных доступов в более ранних сроках и противопоказания для них.

Ключевые слова: центральный венозный доступ, дети, методика.

UDC 615-085.032:611.14]-089-053.2

SURGICAL ASPECTS OF DIFFICULT CENTRAL VENOUS ACCESSES IN CHILDREN

Makarova M. O.

Abstract. In carrying out central venous catheterization in children, as opposed to adults, there are a number of specific features associated with anatomical and physiological characteristics of the child's body, resulting in a large number of technical difficulties for manipulation and a greater risk of potential complications. At the same time, there are situations in which the central venous access, despite the technical difficulties, is necessary. The main indications for central vein catheterization are: a massive infusion/transfusion therapy conducting, high density fluids administered (eg parenteral nutrition), need for solutions that irritate the vein membrane (eg, chemotherapy), need for frequent (several times a day) blood sampling for analysis, measurement of central venous pressure, multicomponent therapy and incompatible drugs, need for haemodialysis, critical conditions of the patient, and also the impossibility of peripheral vein catheterization. There are no contraindications for central vein catheterization, there are only contraindications for some localization (eg, subclavian vein in patient with hard coagulopathy).

The aim of our work was to improve the methods of difficult central venous catheterization in newborns and babies by the surgical technique usage.

The article presents the options for alternative approaches for central venous catheterization in newborns, including children with extremely low weight, and young aged children (n=40). A technique of catheterization of the inferior vena cava by open venipuncture of a large saphenous vein and the superior vena cava - by open puncture of the hand medial subcutaneous vein is described.

In the projection of vein a cross-section of skin length 0.5-0,7 sm is made, providing further healing of skin with almost no scar. In the subcutaneous layer along the vein, by a blunt way with a mosquito type clamp a propriate vein is released. A vein is fixed by a ligature which is introduced under the vein. Then a puncture of vein by a needle is made, and the guide wire is introduced through the needle. A catheter is introduced by the guide wire according to the Seldinger method. Then a ligature is ligature is removed, vein not ligated, so blood flow through the vein is further restored. One or two nodal joints are imposed on the skin. The catheter is fixed with special plaster for intravenous catheters that provides long asepsis in place, thereby - long term functioning of the catheter.

This technique is safe even in patients with caogulopathy; it provides visual control of the catheter introducing and easy catheter care.

Thus, alternative accesses of central veins catheterization usage allowed succeeding even in the most difficult cases, including anatomic peculiarities, previous use of common accesses and contraindications for them. Teamwork of anesthesiologists and surgeons in the cases of difficult venous accesses in babies and newborns, gives an opportunity to perform the necessary manipulation in any cases, minimize complications and to improve the cosmetic results.

Keywords: central venous access, children, technique.

Рецензент -д. мед. н. Шкурупй Д. А.

Стаття надшшла 10.10.2015 року