CC BY
34ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ВАЗОМОТОРНОГО РИНИТА С УЧЕТОМ АНАТОМИЧЕСКИХ ОСОБЕННОСТЕЙ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ НОСОВЫХ РАКОВИН
Артемьева-Карелова А. В.
ГБУЗ «Научно-исследовательский клинический институт оториноларингологии
им. Л. И. Свержевского» Департамента здравоохранения города Москвы, 117152, Москва, Россия
(Директор - заслуженный деятель науки РФ, проф. А. И. Крюков)
SURGICAL TREATMENT OF VASOMOTOR RHINITIS WITH REGARD TO THE ANATOMIC FEATURES OF THE NASAL TURBINATE MUCOSA
Artem'eva-Karelova A. V.
State-Financed Health Institution Scientific and Research Institute of Clinical Otorhinolaryngology named after L. I. Sverzhevskii of the Department of Healthcare of Moscow, Moscow, Russia
Постановка диагноза и выбор тактики хирургического лечения вазомоторного ринита, на первый взгляд, простая задача. При этом выбор хирургической методики должен базироваться не только на принципе малоинвазивности, гарантирующей раннюю реабилитацию больного, но и на рациональности, которая обеспечивает эффективность проведенного лечения. Нами обследовано 106 пациентов с искривлением перегородки носа и вазомоторным ринитом, которым проводилось хирургическое лечение. В ходе операции нами выявлены анатомические особенности строения нижних носовых раковин. На основании полученных данных разработана оригинальная методика турбинопластики с учетом ин-траоперационных особенностей строения нижних носовых раковин. По этой методике прооперировано 28 пациентов. Предложенная нами оригинальная методика хирургического лечения доказала свою эффективность, что подтверждено клиническими данными и результатами объективных методов исследования.
Ключевые слова: вазомоторный ринит, подслизистая вазотомия, турбинопластика.
Библиография: 4 источника.
The correct diagnosis and the choice of approach of surgical treatment of vasomotor rhinitis seem to be a simple task. However, the choice of surgical methods should be based on low invasiveness principle, providing early rehabilitation of the patient, as well as on reasonability principle, providing the efficacy of the treatment. We examined 106 patients with the deviated nasal septum and vasomotor rhinitis after surgical treatment. During the operation we revealed anatomical features of inferior turbinate structure. Based on these data, we have developed an original method of turbinoplasty with regard to intraoperative characteristics of inferior turbinate structure. 28 patients have been operated on according to this method. The efficacy of the suggested original surgical treatment method has been proven by the clinical data and the results of objective research methods.
Key words: vasomotor rhinitis, submucosal vasotomy, turbinoplasty.
Bibliography: 4 sources.
Носовое дыхание - нормальный физиологический акт. Рефлексы, возникающие со слизистой оболочки (СО) полости носа, регулируют и поддерживают нормальную жизнедеятельность всего организма в целом. Длительное нарушение носового дыхания является причиной развития различных форм хронического ринита, патологии околоносовых пазух, слуховой трубы и среднего уха, воспалительных заболеваний глотки, гортани, а также нижних отделов дыхательных путей, отрицательно сказывается на функциональном состоянии сердечно-сосудистой
системы, приводит к целому комплексу неврологических расстройств. Ключевой структурой, которая определяет нос как парный орган, является перегородка носа, обеспечивающая цикличность и симметричность деятельности полости носа и всех его функций [1].
Деформация перегородки носа - одно из наиболее частых заболеваний, с которым приходится сталкиваться ЛОР-специалисту. На первый взгляд, даже незначительное искривление перегородки носа со временем может привести к вазомоторной дисфункции сосудистой сети ниж-
: 65-я науч.-практ. конф. «Молодые ученые - российской оториноларингологии»
них носовых раковин с последующей фиброзной дегенерацией. В результате этого развившееся хроническое повреждение нижних носовых раковин в большинстве случаев является той «точкой отсчета», когда пациент начинает отмечать нарушение носового дыхания, которое со временем достигает выраженной степени носовой обструкции. Лечение данного контингента больных только хирургическое. При этом выбор хирургической методики должен базироваться не только на принципе малоинвазивности, гарантирующей раннюю реабилитацию больного, но и на рациональности, которая обеспечивает эффективность проведенного лечения.
Постановка диагноза и выбор тактики хирургического лечения хронического вазомоторного ринита (ХВР) на первый взгляд простая задача. Жалобы пациента и данные анамнеза заболевания, передняя и задняя риноскопия, эндоскопическое исследование полости носа, передняя активная риноманометрия (ПАРМ), выполненная до и после анемизации СО полости носа, обосновывают диагноз ХВР. Современные методики хирургического лечения данной патологии можно свести в одну концепцию - уменьшение объема кавернозной ткани нижних носовых раковин за счет механического, физического или химического воздействия. Но, следует отметь, что на практике нередки случаи, когда проведенное хирургическое вмешательство на нижних носовых раковинах, связанное с ХВР, имеет кратковременный эффект или вовсе не приводит к улучшению качества носового дыхания. В таких случаях ранее пролеченному пациенту приходится перенести повторное хирургическое вмешательство с иссечением фиброзно гипертрофированных участков нижних носовых раковин.
На сегодняшний день не проводился глубокий анализ причин неэффективности подслизистой вазотомии нижних носовых раковин у больных с ХВР. Разбирая данный вопрос, нам бы не хотелось свести дискуссию в плоскость обсуждения корректности постановки диагноза или правильности выбора методики хирургического вмешательства на нижних носовых раковинах по разрушению ее кавернозной ткани. Если исходить из того, что результаты предоперационного обследования больного были оценены оториноларингологом правильно и хирургическое вмешательство на остове перегородки носа позволило добиться ее срединного положения, мы пришли к заключению, что установление причины неудовлетворительного результата хирургического лечения ХВР следует проводить в поиске особенностей анатомического строения нижних носовых раковин, которые проявляются только во время операции.
Цель исследования. Повышение эффективности хирургического лечения больных, страдаю-
щих ХВР, посредством разработки оригинальной методики пластики нижних носовых раковин.
Нами были поставлены следующие задачи.
1. Изучить анатомические особенности строения нижних носовых раковин, проявляющиеся во время проведения подслизистой вазотомии, у больных ХВР.
2. Разработать оригинальную методику тур-бинопластики с учетом интраоперационных особенностей строения нижних носовых раковин и сравнить ее эффективность с классической вазо-томией у больных ХВР.
Пациенты и методы исследования. Под нашим наблюдением находилось 106 пациентов с искривлением перегородки и ХВР, которые в 2014-2016 гг. находились на стационарном лечении в НИКИО им. Л. И. Свержевского ДЗ Москвы. Женщин было 54, мужчин - 52, в возрасте от 16 до 43 лет. Общими критериями исключения больного из исследования были: наличие костной гипертрофии носовых раковин, воспаление околоносовых пазух, патология носовых клапанов, гипертрофия глоточной миндалины и деформация наружного носа, влияющая на носовое дыхания.
Носовое дыхание мы оценивали при помощи риноманометрического комплекса ОШргот RHINO-SYS, проводя ПАРМ до операции и на 10, 20, 30-й день после лечения. Мы изучали скорость потока воздуха (СПВ) и сопротивление носа (СН) в левой и правой половине носа. Интенсивность воспалительных проявлений со стороны СО нижних носовых раковин оценивали отдельно в каждой половине носа по разработанной нами визуально-аналоговой шкале (ВАШ) от 0 до 4 баллов на 5, 10, 20, 30-е сутки и через 1 год после лечения. Таким образом, мы исследовали 212 половин полости носа. Срок наблюдения за больными составил 1 год.
Всем больным было проведено хирургическое лечение по поводу искривления перегородки носа и ХВР под комбинированным эндотра-хеальным наркозом в объеме: септопластика с шинированием перегородки носа по методике А. И. Крюкова и соавт. [2], латероконхопексия и подслизистая вазотомия нижних носовых раковин. Хирургическое вмешательство на нижних носовых раковинах мы проводили по классической методике: вертикальный разрез СО, длиной 0,5 см, в области переднего конца нижней носовой раковины; затем вводили в разрез подслизи-сто распатор и разрушали кавернозную ткань по всей длине и высоте раковины. По завершении операции проводили тампонаду полости носа оригинальными секционными гидротампонами [3]. Срок послеоперационной тампонады полости носа составил 1 сутки, септального стентиро-вания - 7 дней.
Российская оториноларингология № 1 (92) 2018 -
Удаленные ткани нижних носовых раковин мы подвергали морфологическому исследованию. Гистологические препараты изучали на кафедре патологической анатомии Московского государственного медико-стоматологического университета имени А. И. Евдокимова Минздрава России.
Результаты исследования. Диагноз искривления перегородки носа и ХВР ставили на основании жалоб больного, данных анамнеза, осмотра ЛОРорганов и диагностической анемизации СО нижних носовых раковин. Результаты ПАРМ, полученные нами во время обследования больных, свидетельствовали об умеренной степени носовой обструкции по классификации В. Бекхмана [4] в обеих половинах носа: СПВ = 223±2 мл/с, СН = 0,58±0,01 сПа/мл (р < 0,05).
В соответствии с поставленным диагнозом и стандартами лечения всем больным было проведено хирургическое лечение в объеме септопла-стика и подслизистая вазотомия нижних носовых раковин. При проведении подслизистой вазото-мии нами было отмечено, что при сопоставлении краев разреза лоскут СО медиальной поверхности раковины у одной части больных образует избыток ткани, а у других - укладывается встык (рис. 1).
Учитывая выявленные нами интраопераци-онные особенности строения нижних носовых раковин у больных с ХВР, нами была разработана оригинальная методика «контурной турбино-пластики»: лоскут СО медиальной поверхности раковины с избытком ткани подтягиваем кпереди; проводим краевую резекцию СО таким образом, чтобы края разреза сопоставлялись без натяжения, и накладываем два фиксирующих шва; проводим пальпацию нижней носовой раковины пуговчатым зондом под эндоскопическим контролем и при наличии флотации СО делаем дополнительный разрез по нижнему краю раковины; подтягиваем лоскут книзу, избыток СО резецируем, края разреза сопоставляем и фиксируем дополнительными швами.
Следуя поставленным перед нами задачам, оригинальную методику «контурной турбино-пластики» мы сравнили с традиционной под-слизистой вазотомией. В зависимости от вида интраоперационных находок, характеризующих особенности антомического строения нижних носовых раковин у больных с ХВР, нами было выделено две группы клинического исследования:
I группа (72 половины носа) - проведена только классическая подслизистая вазотомия, так как лоскут СО медиальной поверхности нижней носовой раковины не имел избытка ткани.
II группа (140 половин носа) - после проведения классической вазотомии выявлена интра-операционная особенность строения нижней
носовой раковины, проявляющаяся избыточным объемом лоскута СО.
В зависимости от примененной методики хирургического вмешательства на нижних носовых раковинах во II клинической группе нами было выделено две подгруппы:
Н-Л подгруппа (70 половин носа) - после под-слизистой вазотомии нами была проведена «контурная турбинопластика» нижних носовых раковин;
П-В подгруппа (70 половин носа) - объем хирургического вмешательства на нижних носовых раковинах был ограничен только подслизистой вазотомией.
Нами изучена дыхательная функция носа в динамике; показатели ПАРМ представлены в таблице. Результаты динамики послеоперационного воспаления со стороны нижних носовых раковин представлены на рис. 2.
В Н-Л подгруппе удаленные избыточные участки СО медиальной поверхности нижних носовых раковин мы подвергали морфологическому исследованию. В результате проведенного анализа полученных результатов нами было установлено, что эпителий в основном был представлен метаплазированным многослойным плоским неороговевающим, иногда с кистоподобными скоплениями слизи. Отмечены были выраженные дистрофические изменения (межклеточный отек, койлоцитоз) и очаговая десквамация. В собственной пластинке СО и в субэпителиальном слое нами зафиксированы утолщение и гиалиноз базальной мембраны эпителия, склероз, отек, пролиферация мелких сосудов со слабо выраженной лимфоцитарной инфильтрацией. Отмечена гипертрофия слизистых желез с избыточной продукцией секрета и пролиферацией мелких сосудов в субэпителиальном слое. В более глубоких слоях располагались сосуды кавернозного типа с гипертрофией мышечного слоя, часто со спавшимся просветом. Примеры гистологического препарата представлены на рис. 3, 4.
В представленном исследовании видно, что СО выстлана преимущественно многослойным плоским неороговевающим эпителием и эпителием переходного типа с дистрофическими и де-сквамативными изменениями, в котором встречаются фокусы скопления слизи. Утолщение и гиалиноз базальной мембраны. Гипертрофия слизистых желез с очагами избыточного накопления слизи в расширенных ацинусах. Умеренный склероз и отек стромы со слабо выраженной диффузной, в основном субэпителиальной, периглан-дулярной и периваскулярной лимфоцитарной инфильтрацией. Сосуды преимущественно небольшого калибра, с тонкими стенками.
В представленном исследовании мы наблюдаем гипертрофию слизистых желез с очагами
Рис. 1. Состояние лоскута СО медиальной поверхности нижней носовой раковины после подслизи-стой вазотомии: а - края разреза СО сопоставляются встык; б - избыток ткани после укладывания
лоскута.
Т а б л и ц а
Показатели ПАРМ в исследуемых группах (на 10, 20, 30-е сутки после хирургического лечения, п = 212,
р < 0,05)
Сроки наблюдения
Группа 10-е сутки СПВ (мл/с), СН (сПа/мл) 20-е сутки СПВ (мл/с), СН (сПа/мл) 30-е сутки СПВ (мл/с), СН (сПа/мл)
I(п = 72) 367±12 0,43±0,01 423±19 0,36±0,01 509±7 0,29±0,01
П-А (п = 70) 384±8 0,41±0,01 467±6 0,33±0,01 517±6 0,29±0,01
П-В (п = 70) 300±14 0,51±0,01 336±9 0,42±0,01 391±11 0,41±0,01
и
4 3,5 3 2,5 2 1,5 1
0,5 0
I группа
II группа
III группа
Рис. 2. Результаты визуально-аналогового исследования, проведенного в динамике.
10 20 30
Сутки после лечения
Рис. 3. Гистологический препарат № 4. Резецированный участок СО медиальной поверхности нижней носовой раковины (П-А подгруппа). Окраска гематоксилином и эозином, х100.
Рис. 4. Гистологический препарат № 22. Резецированный участок СО медиальной поверхности нижней носовой раковины (П-А подгруппа). Окраска гематоксилином и эозином, х200.
5
Российская оториноларингология № 1 (92) 2018 -
избыточного накопления слизи в расширенных ацинусах и протоках, кистоподобные фокусы скопления слизи в строме. Отек стромы. Умеренное количество сосудов кавернозного типа с гипертрофией мышечного слоя стенки и спавшимся просветом.
Отдаленные результаты проведенного хирургического лечения мы оценивали через 1 год. Необходимо отметить, что у всех пациентов, на-
ходившихся под нашим наблюдением, при осмотре полости носа перегородка носа занимала срединное положение. Результаты ПАРМ в I группе: СПВ = 512±19 мл/с, СН = 0,29±0,01 сПа/мл. Р <0,05при п = 72. РезультатыПАРМвП-Л подгруппе: СПВ = 516±22 мл/с, СН = 0,29±0,01 сПа/мл. Р < 0,05 при п = 70. РезультатыПАРМ в П-В подгруппе: СПВ = 298±7 мл/с, СН = 0,52±0,01 сПа/мл. Р < 0,05 при п = 70.
Выводы
Хронический вазомоторный ринит (ХВР) может характеризоваться особенностями строения нижних носовых раковин, которые проявляются интраоперационно после проведения подслизистой вазотомии и характеризуются клинически избытком слизистого лоскута медиальной поверхности раковины. Морфологически данная форма ХВР проявляется утолщением и гиалинозом базальной мембраны эпителия со слабо выраженной лим-фоцитарной инфильтрацией.
Подслизистая вазотомия нижних носовых раковин, дополненная «контурной турбино-пластикой» избыточного объема слизистого лоскута ее медиальной поверхности, позволяет улучшить эффективность хирургического лечения ХВР на 73,3% по сравнению с классической вазотомией у данного контингента больных.
Разработанная нами оригинальная методика «контурной пластики» нижних носовых раковин доказала свою эффективность и может быть рекомендована для хирургического лечения больных ХВР.
ЛИТЕРАТУРА
1. Крюков А. И., Царапкин Г. Ю., Аржиев Х. Ш., Поляева М. Ю., Павленко Е. В. Хирургические вмешательства на среднем и верхнем сегментах костного отдела перегородки носа // Вестн. оториноларингологии. 2011. № 5. С. 40-43.
2. Крюков А. И., Царапкин Г. Ю., Туровский А. Б. Оригинальный способ определения формы и фиксации сеп-тальных стентов // Вестн. оториноларингологии. 2008. № 3. С. 42-44.
3. Крюков А. И., Кунельская Н. Л., Царапкин Г. Ю., Горовая Е. В., Лаврова А. С. Двухкамерная (секционная) гидротампонада полости носа после внутриносовых хирургических вмешательств // Вестн. оториноларингологии. 2010. № 2. С. 48-51.
4. Bachmann W. Die Funktionsdiagnostik der behinderten Nasenatmung. Berlin, Heidelberg, New York: Springer Verlag, 1982.
REFERENCES
1. Kryukov A. I., Tsarapkin G. Yu., Arzhiev Kh. Sh., Polyaeva M. Yu., Pavlenko E. V. Khirurgicheskie vmeshatel'stva na srednem i verkhnem segmentakh kostnogo otdela peregorodki nosa [Surgical intervention on the middle and upper segments of the bone of the division septum of the nose]. Vestnik otorinolaringologii. 2011;5:40-43 (in Russian).
2. Kryukov A. I., Tsarapkin G. Yu., Turovskii A. B. Original'nyi sposob opredeleniya formy i fiksatsii septal'nykh stentov [The Original method of determining the shape and fixation of septal stents]. Vestnik otorinolaringologii. 2008;3:42-44 (in Russian).
3. Kryukov A. I., Kunel'skaya N. L., Tsarapkin G. Yu., Gorovaya E. V., Lavrova A. S. Dvukhkamernaya (sektsionnaya) gidrotamponada polosti nosa posle vnutrinosovykh khirurgicheskikh vmeshatel'stv [Two-chamber (sectional) gidrocarbonata of the nasal cavity after intranasal surgery]. Vestnik otorinolaringologii. 2010;2:48-51 (in Russian).
4. Bachmann W. The functional diagnosis of the disabled nasal breathing. Berlin, Heidelberg, New York: Springer Verlag, 1982.
Артемьева-Карелова Ангелина Викторовна - младший научный сотрудник отдела патологии верхних дыхательных путей и эстетической ринофациальной хирургии Научно-исследовательского клинического института оториноларингологии им. Л. И. Свержевского Департамента здравоохранения города Москвы. 117152, Москва, Загородное шоссе, д. 18А, стр. 2; тел. 8-906-778-72-96, e-mail: art-angelina@yandex.ru
Angelina Viktorovna Artem'eva-Karelova - junior research associate of the Department of Pathology of Upper Respiratory Tract and Rhinofacial Aesthetic Surgery of Scientific and Research Institute of Clinical Otorhinolaryngology named after L. I. Sverzhevskii of the Department of Healthcare of Moscow. Russia, 117152, Moscow, 18A/2, Zagorodnoe Shosse str., tel.: 8-906-778-72-96, e-mail: art-angelina@yandex.ru
