CC BY
62= = УДК 616.211-008-073.178
doi: 10.18692/1810-4800-2018-1-25-33
ОБЪЕКТИВНАЯ ОЦЕНКА ФУНКЦИИ НОСОВОГО ДЫХАНИЯ У ПАЦИЕНТОВ ПОСЛЕ РИНОХИРУРГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ
Будковая М. А., Артемьева Е. С.
ФГБУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт уха, горла, носа и речи» Минздрава России, 190013, Санкт-Петербург, Россия (Директор - засл. врач РФ, академик РАН, проф. Ю. К. Янов)
THE OBJECTIVE EVALUATION OF NASAL BREATHING FUNCTION IN PATIENTS AFTER RHINOSURGICAL INTERVENTIONS
Budkovaya М. А., Artemyeva E. S.
Federal State Budgetary Institution "Saint Petersburg Research Institute of Ear, Throat, Nose and Speech" Ministry of Health of the Russian Federation, Saint Petersburg, Russia
Стойкое нарушение носового дыхания оказывает значимое влияние на физическое и эмоциональное благополучие пациентов.
На сегодняшний день объективный анализ степени назальной обструкции позволяет установить возможные причины ее возникновения и достигнуть успеха в дальнейшем решении вопроса о нормализации носового дыхания.
В статье представлены результаты комплексного исследования функции носового дыхания у 20 пациентов с сохраняющимися жалобами на затруднение носового дыхания, несмотря на ранее проведенную хирургическую коррекцию деформации перегородки носа и нижних носовых раковин. На основе результатов одновременной комплексной оценки количественных показателей передней активной ри-номанометрии, ринорезистометрии и акустической риноманометрии у данных больных определены степень назальной обструкции и показания к проведению дальнейшего оперативного или консервативного лечения.
Ключевые слова: оценка функции носового дыхания, риноманометрия, назальная обструкция.
Библиография: 20 источников.
Permanent nasal breathing impairment significantly affects physical and emotional well-being of patients.
Today, an objective analysis of the nasal obstruction degree provides identification of its possible causes and advances in the further solution of the problem of nasal breathing normalization.
The article presents the results of comprehensive study of the nasal breathing function in 20 patients with persisting complaints of the nasal breathing obstruction in spite of the previously performed surgical correction of the nasal septum and inferior turbinates deformation. Based on the results of the simultaneous comprehensive evaluation of quantitative indicators of the active front rhinomanometry, rhinoresistometry and acoustic rhinomanometry of these patients, the authors determined the degree of nasal obstruction and indications for further surgical or conservative treatment.
Key words: nasal breathing function evaluation, rhinomanometry, nasal obstruction.
Bibliography: 20 sources.
Затруднение носового дыхания является одной из наиболее частых жалоб пациентов при первичном обращении к врачу-оториноларингологу [1, 2]. В ряде исследований неоднократно сообщалось о влиянии назальной обструкции на центральную нервную систему и организм в целом [3]. Хроническая гипоксия, возникающая вследствие длительного нарушения носового дыхания, воздействует на церебральную гемодинамику, оксигенацию крови, способствуя развитию невротических состояний, головных болей, снижению памяти, концентрации внимания и нарушению сна [4-6]. Назальная обструкция рассма-
тривается как фактор риска развития синдрома обструктивного апноэ сна, острых и обострения хронических воспалительных заболеваний полости носа и околоносовых пазух [7].
Среди взрослого населения основными структурными причинами формирования длительной назальной обструкции выступают деформация перегородки носа и гипертрофия носовых раковин [8]. Функциональная составляющая назальной обструкции наиболее часто обусловлена отеком слизистой оболочки полости носа, а именно реактивностью кавернозной ткани, представленной густой сосудистой сетью, кро-
венаполнение которой подвержено изменениям в зависимости от различных факторов [9]. Состояние двустороннего массивного отека носовых раковин не является физиологичным, его следует рассматривать как патологию [13].
На сегодняшний день хирургическая коррекция структурных нарушений в виде деформации перегородки носа, гипертрофии носовых раковин является основным методом устранения данной патологии [14-16]. Оперативное лечение больных с вазомоторным и аллергическим ринитами используется при сочетании функциональных нарушений с деформацией перегородки носа или неэффективности консервативной терапии [1416]. При этом доля оперативных вмешательств, проводимых в плановом порядке, в оторинола-рингологических отделениях многопрофильных стационаров по поводу коррекции перегородки носа и нижних носовых раковин составляет от 23 до 31% [14].
Значительные успехи в развитии ринохирур-гии, появление эндоскопической техники, активное внедрение в клиническую практику лазерных технологий существенно упростили проведение оперативного вмешательства, сделали его менее травматичным и сократили период реабилитации данных больных. Однако, несмотря на высокую эффективность существующих хирургических методик, у отдельных пациентов после проведенной подслизистой резекции перегородки носа, частичной конхотомии или вазотомии с латеро-позицией нижних носовых раковин сохраняются жалобы на затруднение носового дыхания.
В данной ситуации ринохирургу необходимо дифференцированно подойти к анализу субъективных жалоб пациента и провести объективную оценку функции носового дыхания для определения дальнейшей тактики ведения больного [10].
Базовый диагностический алгоритм назальной обструкции состоит из анамнеза заболевания, общего оториноларингологического осмотра, компьютерной томографии околоносовых пазух, эндоскопического исследования полости носа и носоглотки и проведения передней активной риноманометрии (ПАРМ). Последняя, в соответствии с рекомендациями Международного комитета по объективной оценке носового дыхания (ISOANA), является основным общепринятым методом объективного исследования носового дыхания [17].
К недостаткам данного метода функциональной диагностики относится невозможность выполнения ПАРМ при наличии перфорации носовой перегородки и в случае, если одна из половин полости носа полностью непроходима [11]. Кроме этого, полученные показатели ПАРМ не позволяют установить локализацию сужений и причины патологической турбулентности [12].
В этой связи поиск методов объективной диагностики функции носового дыхания у больных с субъективными жалобами на заложенность носа в отдаленный период после хирургического вмешательства по поводу коррекции перегородки носа или носовых раковин является необходимым при выборе дальнейшей тактики ведения данных пациентов.
Цель исследования. Изучение особенностей аэродинамических процессов полости носа и методов их объективной оценки у пациентов, перенесших ринохирургические вмешательства для определения дальнейшей тактики ведения больных.
Пациенты и методы исследования. Работа выполнена в Санкт-Петербургском НИИ уха, горла, носа и речи Минздрава России. Нами обследовано 20 пациентов (16 мужчин и 4 женщины), в возрасте 19 от до 56 лет, средний возраст больных 34,0±10,7 года, которые обратились в амбу-латорно-поликлиническое отделение института с жалобами на затруднение носового дыхания, периодические выделения из носа.
Основными критериями включения в исследование были: наличие в анамнезе ранее перенесенного хирургического вмешательства на перегородке носа или носовых раковинах, жалобы на затруднение носового дыхания и принадлежность к европеоидной расе. Критериями исключения послужили: наличие новообразований, полипов в полости носа, наличие перфорации перегородки носа, патологии носоглотки и околоносовых пазух, грубые рубцовые изменения полости носа.
Всем обследуемым выполнялся общий отори-ноларингологический осмотр, эндоскопическое исследование полости носа и исследование носового дыхания. Особое внимание во время передней риноскопии уделялась цвету слизистой оболочки, ее влажности, размерам нижних носовых раковин, местоположению перегородки носа, характеру содержимого полости носа (слизистый секрет, гной), в ходе задней риноскопии осматривали хоаны, оценивали задний край перегородки носа, размер задних концов носовых раковин, наличие полипов. Эндоскопическое исследование полости носа проводили ригидными торцевыми эндоскопами системы Hopkins с углом оптики 0° в соответствии с общепринятой методикой. При этом оценивалось состояние слизистой оболочки полости носа, наличие (отсутствие), характер и локализация патологического отделяемого, особенности строения структур остеомеатального комплекса и наличие деформаций перегородки носа и другие изменения.
Оценка функции носового дыхания выполнялась с использованием комплекса RHINO-SYS на основе анализа основных показателей передней активной риноманометрии (ПАРМ), акусти-
ческой ринометрии (АР) и ринорезистометрии (РР). Исследование проводилось в одном и том же помещении с постоянной температурой воздуха 20-22 °C в соответствии с рекомендациями Европейского комитета по стандартизации рино-манометрической методологии (2004).
При проведении передней активной рино-манометрии измеряли суммарный объем потока воздуха и сопротивление, а также показатели для каждой половины полости носа при градиенте давления 150 Па, поскольку при этом значении давления носовой поток становится максимально ламинарным. Одновременно прибором RHINO-SYS выполнялась ринорезистометрия, в ходе которой значения носового сопротивления вычислялись при скорости объемного потока 250 мл/с. Программное обеспечение RHINO-BASE вычисляло и записывало аэродинамические показатели, характеризующие каждую половину полости носа в отдельности, и суммарные показатели. Всем обследуемым больным проводилась проба с деконгестантом а2-адреномиметиком -нафтизином по 2 впрыскивания (200 мкг) в каждую ноздрю для выявления возможных причин обструкции [18]. Примерно через 15 мин после достижения сосудосуживающего эффекта выполнялось повторное исследование.
Анализ степени обструкции по данным ри-номанометрии и ринорезистометрии проводился в соответствии с классификацией G. Mlynski, A. Beule [19]. Акустическая риноманометрия выполнялась для оценки локализации патологических сужений в полости носа. Затем проводилась проба с деконгестантом по вышеописанной методике. При этом отсутствие патологических сужений соответствовало значению площади свободного пространства между носовой перегородкой и латеральной стенкой на всем протяжении, равном 0,5-0,7 см2 [20].
Результаты собственных исследований. Согласно данным анамнеза в исследуемой группе:
- 13 (65%) больным ранее проводилась сеп-топластика с подслизистой вазотомией нижних носовых раковин;
- 3 (15%) пациентам - подслизистая резекция перегородки носа с одномоментной латеропози-цией и частичной конхотомией нижних носовых раковин;
- 4 (20%) больным была выполнена только подслизистая вазотомия нижних носовых раковин.
При этом все пациенты жаловались на затруднение носового дыхания в одной или обеих половин носа. Из них у 12 (60%) больных затруднение носового дыхания носило постоянный характер и присутствовал постназальный синдром, 8 (40%) пациентов отмечали периодическую заложенность носа, усиливающуюся преимущественно
в ночное время или в утренние часы после сна у 5 (62,5%) обследуемых. Отсутствие связи возникающей назальной обструкции с временем суток наблюдалось у 3 (37,5%) больных. Средний временной промежуток от момента ранее проведенного оперативного лечения до появления субъективного затруднения носового дыхания составил 2,3±0,7 года.
Согласно опросу пациентов 17 (85%) больных в течение последних 6 месяцев периодически использовали деконгестанты. Топические кортико-стероиды и другие интраназальные препараты на момент обращения пациентами не применялись. Наличие аллергии на основные виды аллергенов по данным анамнеза установлено у 3 (15%) обследуемых.
Риноскопическая картина у пациентов исследуемой группы характеризовалась увеличением нижних носовых раковин, отечностью и бледностью слизистой оболочки полости носа, у 3 (15%) обследуемых после анемизации отмечалось значительное сокращение в размерах нижних носовых раковин, у 17 (85%) проба с деконгестантом приводила к неполному купированию отека слизистой оболочки преимущественно в области задних концов нижних носовых раковин.
При объективной оценке функции носового дыхания до введения деконгестантов у обследуемых больных средний показатель общего носового сопротивления при ПАРМ составил 0,3±0,2 сПа/мл на вдохе и на выдохе, суммарный объемный носовой поток на вдохе составил 616±256 мл/с, а на выдохе - 617±235 мл/с, что соответствовало слабой степени назальной обструкции.
По результатам ПАРМ в правой половине полости носа среднее значение носового сопротивления до введения деконгестантов составило 0,8±0,5 сПа/мл на вдохе и 0,7±0,4 сПа/мл на выдохе, а скорость суммарного объемного носового потока находилась в пределах 288±178 мл/с на вдохе и 270±134 мл/с на выдохе. Вышеуказанные риноманометрические показатели соответствовали выраженной степени назальной обструкции, что не согласовывалось с данными, касающимися уровня нарушения носового дыхания, рассчитанного в соответствии со значениями общего носового сопротивления и суммарного носового потока. Следует отметить, что анализ средних показателей ПАРМ проводился и для левой половины полости носа, однако до применения деконгестантов в фазах вдоха и выдоха нами не было выявлено статистически значимых различий (р > 0,05) между значениями носового сопротивления и объемного носового потока, зарегистрированными в правой и левой половинах носа.
При дифференцированном анализе показателей общего носового сопротивления и суммар-
Т а б л и ц а 1
Показатели общего носового сопротивления и суммарного объемного носового потока до и после применения деконгестантов при давлении 150 Па
Степень назальной обструкции До деконгестантов После деконгестантов
Суммарный объемный носовой поток, мл/с Общее носовое сопротивление, сПа/мл Суммарный объемный носовой поток, мл/с Общее носовое сопротивление, сПа/мл
На вдохе На выдохе На вдохе На выдохе На вдохе На выдохе На вдохе На выдохе
Нет обструкции 783±176 755±161 0,20±0,04 0,20±0,04 771±216 815±177 0,20±0,05 0,19±0,05
Слабая 458±34 416±74 0,33±0,03 0,33±0,03 434±12 428±81 0,33±0,03 0,36±0,08
Умеренная 274±17 247±15 0,55±0,03 0,57±0,07 245±42 251±19 0,63±0,11 0,6±0,04
Выраженная - - - - - - - -
ного объемного носового потока до введения де-конгестантов не выявлено нарушения носового дыхания в фазу вдоха у 12 (60%) больных, а на выдохе - у 13 (65%) пациентов. Слабая и умеренная степени назальной обструкции встречались среди обследуемых в практически равной степени (20-25% случаев). Выраженной степени нарушения носового дыхания не было выявлено ни у одного больного в соответствии с общими значениями ПАРМ. Средние показатели общего носового сопротивления и суммарного объемного носового потока ПАРМ при давлении 150 Па представлены в табл. 1.
При оценке значений ПАРМ правой половины носа до введения деконгестантов выявлена преимущественно выраженная назальная обструкция у 8 (40%) больных на вдохе и у 7 (35%) на выдохе, умеренная степень нарушения носового дыхания отмечена у 20-25% обследуемых, слабая степень обструкции - у 5 (25%) больных на вдохе и у 8 (40%) на выдохе. Отсутствие затруднения носового дыхания зафиксировано по данным
ПАРМ правой половины носа только у 3 (15%) обследуемых (табл. 2).
При оценке значений ПАРМ левой половины носа до введения деконгестантов выявлена преимущественно выраженная назальная обструкция на вдохе у 3 (15%) больных и у 2 (10%) пациентов на выдохе, умеренная степень нарушения носового дыхания отмечена у 6 (30%) обследуемых на вдохе и у 5 (25%) на выдохе, слабая степень обструкции - у 8 (40%) больных на вдохе и у 11 (55%) пациентов на выдохе. Отсутствие затруднения носового дыхания зафиксировано по данным ПАРМ левой половины носа только у 1 (5%) обследуемого.
Расхождения степеней нарушения носового дыхания, установленных при анализе суммарных показателей носового сопротивления и скорости носового потока по отношению к значениям, зарегистрированным для каждой половины полости носа в отдельности, по-нашему мнению, показывают, что оценка одностороннего сопротивления и скорости объемного носового потока
Т а б л и ц а 2
Основные показатели ПАРМ правой и левой половин носа до и после применения деконгестантов в соответствии с классификацией G. Mlynski, A. Beule (2008) при давлении 150 Па
Степень назальной обструкции До деконгестантов После деконгестантов
Объемный носовой поток, мл/с Носовое сопротивление, сПа/мл Объемный носовой поток, мл/с Носовое сопротивление, сПа/мл
На вдохе На выдохе На вдохе На выдохе На вдохе На выдохе На вдохе На выдохе
Справа
Нет обструкции 616±42 557±3 0,25±0,02 0,21±0,09 596±49 530±13 0,21±0,09 0,26±0,04
Слабая 381±46 379±64 0,40±0,05 0,34±0,06 408±63 387±58 0,34±0,06 0,4±0,07
Умеренная 261±36 225±43 0,61±0,09 0,61±0,11 252±38 258±40 0,61±0,09 0,6±0,09
Выраженная 127±35 132±30 1,27±0,35 1,14±0,32 164±3 157±2 0,92±0,02 0,96±0,01
Слева
Нет обструкции 517±23 546±64 0,28±0,01 0,25±0,00 555±21 541±17 0,27±0,02 0,27±0,03
Слабая 389±54 390±63 0,38±0,07 0,37±0,07 408±54 396±49 0,32±0,06 0,34±0,05
Умеренная 285±133 230±76 0,68±0,06 0,65±0,03 248±39 238±47 0,62±0,11 0,61±0,11
Выраженная 152±26 123±30 1,00±0,18 1,26±0,29 141±46 107±0,01 1,12±0,35 1,11±0,43
Т а б л и ц а 3
Показатели ринорезистометрии в соответствии со степенями обструкции до и после введения деконгестантов при скорости носового потока 250 мл/с
Степень назальной обструкции До деконгестантов После деконгестантов
Сопротивление, сПа/мл Число пациентов, % Сопротивление, сПа/мл Число пациентов, %
Справа
Нет обструкции 0,11±0,01 3 (15%) 0,28±0,22 5 (25%)
Слабая 0,28±0,05 5 (25%) 0,23±0,06 7 (35%)
Умеренная 0,49±0,09 4 (20%) 0,49±0,13 6 (30%)
Выраженная 1,57±0,72 8 (40%) 0,95±0,09 2 (10%)
Слева
Нет обструкции 0,09±0,07 4 (20%) 0,11±0,03 8 (40%)
Слабая 0,24±0,08 10 (50%) 0,26±0,07 4 (20%)
Умеренная 0,64±0,04 3 (15%) 0,48±0,13 5 (25%)
Выраженная 1,3±0,29 3 (15%) 1,4±0,57 3 (15%)
имеет наиболее важное клиническое значение для объективизации назальной обструкции и дальнейшего поиска причин ее возникновения.
При оценке носового сопротивления, рассчитанного при резистометрии, выявлено практически полное соответствие степеней назальной обструкции, измеренных ранее при ПАРМ для правой и левой половин носа до введения декон-гестантов. Средние показатели ринорезистоме-трии обеих половин носа представлены в табл. 3.
После введения деконгестантов по данным ПАРМ и РР в правой и левой половинах носа у 4 (20%) больных сохранялась слабая степень назальной обструкции. Из них у 2 больных при акустической риноманометрии в левой половине носа до деконгестантов отмечено снижение минимальной площади поперечного сечения (МППС1) до 0,38±0,06 см2 и статистически не значимое увеличение МППС1 до 0,44±0,03 см2 (р > 0,05) после сосудосуживающих капель, аналогичный показатель для правой половины носа соответствовал норме (МППС1 > 0,5 см2) до и после пробы с деконгестантом. Установленная зона сохраняющего патологического сужения в левом носовом ходе обусловлена механическим препятствием на уровне 2,21±0,13 см от преддверия полости носа слева, которое способствует нарушению аэродинамики носового потока. При последующем выполнении эндоскопического исследования полости носа у данных больных выявлено грубое искривление перегородки носа в костном отделе влево.
У других 2 больных с сохраняющейся слабой степенью назальной обструкции измерения МППС1 справа и слева не имели статистических различий (р > 0,05) и соответствовали норме. До приема деконгестантов при акустической ри-номанометрии МППС1 составил 0,63±0,03 см2,
а после - 0,84±0,04 см2, что позволяет исключить наличие структурных изменений при прохождении носового потока в передних отделах полости носа с двух сторон. При эндоскопическом исследовании у данных пациентов установлена гипертрофия задних концов нижних носовых раковин (рис. 1).
У 3 (15%) больных с исходно высокой степенью назальной обструкции после введения декон-гестантов при ПАРМ наблюдались статистически значимое увеличение объемного носового потока на 271 мл/с на вдохе (р<0,05) и на 253 мл/с на выдохе и одновременное снижение носового сопротивления на 0,67 сПа/мл на вдохе и на 0,63 сПа/мл на выдохе, что соответствовало слабой степени назальной обструкции. Полученные данные ПАРМ коррелировали с результатами РР. При АР патологических зон сужения в передних отделах полости носа у данных пациентов не было выявлено ни до, ни после сосудосуживающих препаратов, МППС1 >0,05 см2, что говорит о преимущественном влиянии отека слизистой оболочки полости носа у обследуемых больных в процессе формирования обструкции. При риноскопии и эндоскопическом исследовании отмечено заметное сокращение нижних носовых и средних раковин после применения деконгестантов. Выявленные функциональные нарушения требуют дальнейшего изучения для уточнения причин повышенной реактивности слизистой оболочки, а также возможного проведения аллергологиче-ского обследования с провокационными пробами на аллергены и последующего консервативного лечения при положительных результатах тестов (рис. 2).
При ПАРМ и РР одновременное снижение степени обструкции до умеренной в обеих половинах носа зарегистрировано у 2 (10 %) обсле-
а)
в)
[от! АкустоРтомвтр«
11.0 10.0 9 0 ч
> 1
/
6.0 5.0 4.0 3.0 У 1
ч
1
1.0 0.0
-5.0 -4.0 -3.0 -2.0 -1.0 0 0 1 0 2.0 3.0 4.0 5.0
Правая
б)
ч ч I \ !
ч
750 500 -250 [|тУЛ] 250 500 750
■750 -500 -250 МЛ! 250 500 750
ту \ и.
> и - 2
V /
\ 1
-750 500 -250 [пАв] 250 500 750
■750 -500 -250 |т|/!| 250 500 750
Рис. 1. Результаты риноманометрического исследования (распечатка) у больного К. с гипертрофией нижних носовых раковин (состояние после септопластики с вазотомией нижних носовых раковин от 2002 г.): а - акустическая риноманометрия; б -передняя активная риноманометрия; в - ринорезистометрия; г - эндоскопическая картина полости носа (до деконгестантов):
1 - до введения деконгестантов; 2 - через 15 мин после введения деконгестантов.
а)
[ст]
12.0
11.0 10.0 3 0 8 0 7 0 6.0 5 0 4.0 Э.О 2.0 10 0.0 -1.0
Ак чстпРивметрыя
в)
>
1
ч \ / I
2
1
■5.0 -4 0 -3 0 -2.0 -1.0 0 0 1 О 2.0 3.0 4.0 5 0
-750 -500 -250 ]т1/г| 250 500 750
■750 -500 -250 [ГТ^! 250 500 750
б)
300
600
400
200
|гг4/з]
200
400
600
600
В ы дох пем мм \ е дох пряный -- 2
¿г 1
выдох прас ый / Вдох л
600 400 200 [Ра| -200 400 -600 -600
-750 -500 -250 250 500 750
■750 -500 -250 250 500 750
г)
Рис. 2. Результаты риноманометрического исследования (распечатка) у пациента В. с вазомоторным ринитом (состояние после септопластики с вазотомией нижних носовых раковин от 2016 г.): а - акустическая риноманометрия; б - передняя активная риноманометрия; в - риноризистометрия; г - эндоскопическая картина полости носа (до деконгестантов):
1 - до введения деконгестантов; 2 - через 15 мин после введения деконгестантов.
дуемых и сохраняющееся умеренное нарушение носового дыхания - у 4 (20%). При этом статистически значимых различий между измеренными показателями в правой и левой половинах носа не получено (р > 0,05). Объемный носовой поток в среднем увеличился на 126 мл/с на вдохе и на 124 мл/с на выдохе, при одновременном снижении носового сопротивления в первом случае на 0,47 сПа/мл, а во втором - на 0,34 сПа/мл. Следует отметить, что наиболее выраженное снижение показателей объемного носового потока на выдохе у обследуемых больных свидетельствует о развитии клапанного механизма носового дыхания, обусловленного гипертрофией задних концов нижних носовых раковин в сочетании с отеком данных внутриносовых структур, что впоследствии было подтверждено эндоскопическим исследованием полости носа. Согласно показателям акустической риноманометрии в правой половине полости носа у 4 (20%) пациентов зарегистрировано патологическое сужение носового хода на уровне 2,32±0,16 см от преддверия носа. Минимальная площадь поперечного сечения у данных больных составила 0,24±0,11 см2. После применения деконгестантов незначительное увеличение МППС1 (0,36±0,12 см2, р > 0,05) отмечено у 3 больных, что также указывает на преимущественное наличие механических препятствий при прохождении акустического сигнала в передних отделах полости носа. Последующее проведение видеоэндоскопического исследования выявило у данных пациентов умеренную девиацию перегородки носа вправо и гипертрофию нижних носовых раковин, наиболее выраженную с противоположной искривлению стороны у 2 па-
циентов. Установленные причины нарушения носового дыхания выступают в качестве объективного критерия для проведения в плановом порядке повторной хирургической коррекции вну-триносовых структур.
Восстановление показателей ПАРМ и РР в правой половине полости носа отмечено после сосудосуживающих капель только у 2 (10%) больных, а в левой - у 4 (20%) обследуемых. При этом значения МППС1 при АР на фоне деконгестантов значимо увеличились: справа на 0,13±0,06 см2, а слева 0,11±0,01 см2, что следует расценивать как сосудистую реакцию слизистой оболочки полости носа.
Сохранение высокой степени назальной обструкции после пробы с деконгестантом выявлено как в правой, так и в левой половине носа у 1 больного при ПАРМ и РР. При выполнении АР у данного больного зарегистрировано сохраняющееся после деконгестантов патологическое сужение в левой половине носа до 0,22 см2, а при эндоскопическом исследовании полости носа выявлены полипозно измененная средняя носовая раковина и единичный слизистый полип в области среднего носового хода, что потребовало дальнейшего проведения компьютерной томографии околоносовых пазух и консервативного лечения.
Таким образом, среди 20 обследованных больных, имевших субъективные жалобы на затруднение носового дыхания после ранее перенесенного оперативного лечения, только у 1 (5%) пациента при комплексном риноманометриче-ском исследовании не зарегистрировано назальной обструкции в обеих половинах носа.
Выводы
При наличии субъективных жалоб на затруднение носового дыхания у пациентов в отдаленные сроки после хирургической коррекции деформации перегородки носа и нижних носовых раковин проведение комплексной оценки функции носового дыхания, включающей ПАРМ, РР и АР, позволяет:
- выполнить объективный количественный анализ основных показателей носового дыхания;
- дифференцировать причины назальной обструкции на структурные и функциональные с помощью пробы с деконгестантом;
- определить объективные показания к хирургическому вмешательству или консервативному лечению.
ЛИТЕРАТУРА
1. Крюков А. И., Кунельская Н. Л., Ивойлов А. Ю., Изотова Г. Н., Архангельская И. И. Синдром назальной обструкции: алгоритм диагностики и терапии у детей и взрослых // Медицинский совет. 2016. № 6. С. 8-10.
2. Колесников В. Н. Совершенствование диагностики вазомоторного, аллергического, атрофического ринитов и патологии носового клапана: автореф. дис. ... канд. мед. наук. М., 2013. 16 с.
3. Секерина А. О. Цереброваскулярные изменения у больных с хроническим затруднением носового дыхания: автореф. дис. ... канд. мед. наук. М., 2012. 18 с.
4. Юнусов А. С., Попова О. И., Молчанова Е. Б. Клинико-функциональные особенности деформации перегородки носа у детей старшей возрастной группы // Рос. оториларингология. 2008. № 5 (36). С. 181-184.
5. Пухлик С. М. Затрудненное носовое дыхание // Алергшш захворювання в ктшчнш практищ. 2010. С. 21-28.
Российская оториноларингология № 1 (92) 2018
6. Шишкин А. А., Каракулова Ю. В., Ворончихина Н. В. Влияние назальной обструкции при хроническом по-липозном риносинусите на нейропсихологический статус больных // Пермский медицинский журнал. 2015. С. 106-111.
7. Lofaso F. Nasal obstruction as a risk factor for sleep apnea syndrome // Respir. Jum. 2000. Vol. 16. P. 639-643.
8. Бойко Н. В., Колесников В. Н., Левченко Е. В. Статистика причин затруднения носового дыхания // Рос. ринология. 2007. № 2. С. 24-25.
9. Решетникова О. В., Евсеева В. В., Решетников С. В. Передняя активная риноманометрия в диагностике хронических ринитов // Рос. ринология. 2013. № 21 (4). С. 9-13.
10. Mlynski G. Impaired function of the upper respiratory tract. Restorative procedures for upper airway dysfunction, nasal breathing // Laryngorhinootologie. 2005. Vol. 84, N 1. P. 101-117.
11. Гарюк О. Г. Риноманометрия сообщение 2: современное состояние и перспективы // Ринолопя. 2013. № 3. C. 32-45.
12. Журавлев А. С. Сравнение диагностических возможностей методов оценки дыхательной функции верхних дыхательных путей. Матерiали науково! конференцп «сучасш методи дiагностики i лжування хрошчних за-пальних захворювань лор-оргашв» // Журнал ушних, носових i горлових хвороб. 2012. № 3. С. 78-19.
13. Keerl R., Weber R., Huppmann P. Darstellung zeitabhngiger vernderungen der nasenschleimhaut unter einsatz modernster morphsoftware // Laryngootorhinologie. 1995. Bd. 74, P. 413-418.
14. Батрак М. В., Борзов Е. В. Реабилитация больных после ринохирургических вмешательств // Медико-социальная экспертиза и реабилитация. 2012. № 1. С. 6-7.
15. Вальгер А. С., Мельников М. Н. Бестампонное послеоперационное ведение пациентов, перенесших септопла-стику // Медицинские и фармацевтические науки. 2014. № 5.
16. Watson D. Septoplasty. 2017. Available at: https://emedicine.medscape.com/article/877677-overview#a4.
17. Ерохин А. Л. Неопределенность измерения дифференциального давления при передней активной риномано-метрии // Системы обработки информации. 2013. № 3. С. 112-115.
18. Clement P. A. Standardisation Committee on Objective Assessment of the Nasal Airway, IRS and ERS. Consensus report on acoustic rhinometry and rhinomanometry // Rhinology. 2005. N 43. P. 169-179.
19. Mlynski G., Beule А. Diagnostik der respiratorischen Funktion der Nase // HNO. 2008. N 56 (1). P. 81-99.
20. Vogt K., Jalowayski A. A., Althaus W., Cao C., Han D., Hasse W., Hoffrichter H., Mosges R., Pallanch J., Shah-Hosseini K., Peksis K., Wernecke K. D., Zhang L., Zaporoshenko P. 4-Phase-Rhinomanometry (4PR) - basics and practice 2010 // Rhinol. Suppl. 2010. N 21. P. 1-50.
REFERENCES
1. Kryukov A. I., Kunel'skaya N. L., Ivoilov A. Yu., Izotova G. N., Arkhangel'skaya I. I. Sindrom nazal'noi obstruktsii: algoritm diagnostiki i terapii u detei i vzroslykh [The nasal obstruction syndrome: the algorithm of diagnostics and therapy in children and adults]. Meditsinskii sovej. 2016;6:8-10 (in Russian).
2. Kolesnikov V. N. Sovershenstvovanie diagnostiki vazomotornogo, allergicheskogo, atroficheskogo rinitov i patologii nosovogo klapana: avtoref. dis. ... kand. med. nauk [The improvement of diagnostics of vasomotor, allergic, atrophic rhinitis and the nasal valve pathology: the extended abstracts of MD Candidate dissertation]. M., 2013. 16 (in Russian).
3. Sekerina A. O. Tserebrovaskulyarnye izmeneniya u bol'nykh s khronicheskim zatrudneniem nosovogo dykhaniya: avtoref. dis. ... kand. med. nauk [Cerebrovascular changes in the patients with chronic obstruction of the nasal breathing: the extended abstracts of MD Candidate dissertation]. M., 2012. 18 (in Russian).
4. Yunusov A. S., Popova O. I., Molchanova E. B. Kliniko funktsional'nye osobennosti deformatsii peregorodki nosa u detei starshei vozrastnoi gruppy [Clinical and functional specific features of the nasal cavity deformation in children of senior age group]. Rossiiskaya otorilaringologiya. 2008;5(36):181-184 (in Russian).
5. Pukhlik S. M. Zatrudnennoe nosovoe dykhanie [The impaired nasal breathing]. Alergiini zakhvoryuvannya v klinichnii praktitsi. 2010:21-28 (in Russian).
6. Shishkin A. A., Karakulova Yu. V., Voronchikhina N. V. Vliyanie nazal'noi obstruktsii pri khronicheskom polipoznom rinosinusite na neiropsikhologicheskii status bol'nykh [The effect of nasal obstruction in chronic polypous rhinosinusitis on neuropsychological status of the patients]. Permskii meditsinskii zhurnal. 2015:106-111 (in Russian).
7. Lofaso F. Nasal obstruction as a risk factor for sleep apnea syndrome. Respir. J. 2000;16:639-643.
8. Boiko N. V., Kolesnikov V. N., Levchenko E. V. Statistika prichin zatrudneniya nosovogo dykhaniya [Statistics of the nasal breathing impairment causes]. Rossiiskaya rinologiya. 2007;2:24-25 (in Russian).
9. Reshetnikova O. V., Evseeva V. V., Reshetnikov S. V. Perednyaya aktivnaya rinomanometriya v diagnostike khronicheskikh rinitov [Anterior rhinomanometry in the chronic rhinitides diagnostics]. Rossiiskaya rinologiya. 2013;21(4):9-13 (in Russian).
10. Mlynski G. Impaired function of the upper respiratory tract. Restorative procedures for upper airway dysfunction, nasal breathing. Laryngorhinootologie. 2005;84(1):101-117.
11. Garyuk O. G. Rinomanometriya soobshchenie 2: sovremennoe sostoyanie i perspektivy [Rhinomanometry, report 2: the present-day state and prospects]. Rinologiya. 2013;3:32-45 (in Russian).
12. Zhuravlev A. S. Sravnenie diagnosticheskikh vozmozhnostei metodov otsenki dykhatel'noi funktsii verkhnikh dykhatel'nykh putei. Materiali naukovo! konferentsi'i «suchasni metodi diagnostiki i likuvannya khronichnikh zapal'nikh zakhvoryuvan' lor-organiv» [The comparison of diagnostic opportunities of evaluation of the the upper respiratory tract respiratory function. The materials of the Scientific Conference "The Present-Day Methods of Diagnostics and Treatment of Chronic Inflammatory Diseases of ENT-Organs"]. Zhurnal ushnikh, nosovikh igorlovikh khvorob. 2012;3:78-19 (in Russian).
13. Keerl R., Weber R., Huppmann P. Darstellung zeitabhngiger vernderungen der nasenschleimhaut unter einsatz modernster morphsoftware. Laryngootorhinologie. 1995;74:413-418.
14. Batrak M. V., Borzov E. V. Reabilitatsiya bol'nykh posle rinokhirurgicheskikh vmeshatel'stv [Rehabilitation of patients after rhinosurgical interventions]. Mediko-sotsial'naya ekspertiza i reabilitatsiya. 2012;1:6-7 (in Russian).
15. Val'ger A. S., Mel'nikov M. N. Bestamponnoe posleoperatsionnoe vedenie patsientov, perenesshikh septoplastiku [Packless postsurgical management of patients after septoplasty]. Meditsinskie ifarmatsevticheskie nauki. 2014. № 5 (in Russian).
16. Watson D. Septoplasty. 2017. Available at: https://emedicine.medscape.eom/article/877677-overview#a4.
17. Erokhin A. L. Neopredelennost' izmereniya differentsial'nogo davleniya pri perednei aktivnoi rinomanometrii [Uncertainties of differential pressure measurements in anterior active rhinomanometry]. Sistemy obrabotki informatsii. 2013;3:112-115 (in Russian).
18. Clement P. A. Standardisation Committee on Objective Assessment of the Nasal Airway, IRS, and ERS. Consensus report on acoustic rhinometry and rhinomanometry. Rhinology. 2005;43:169-179.
19. MlynskiG., Beule А. Diagnostik der respiratorischen Funktion der Nase. HNO. 2008;56(1):81-99.
20. Vogt K., Jalowayski A. A., Althaus W., Cao C., Han D., Hasse W., Hoffrichter H., Mosges R., Pallanch J., Shah-Hosseini K., Peksis K., Wernecke K. D., Zhang L., Zaporoshenko P. 4-Phase- Rhinomanometry (4PR) - basics and practice 2010. Rhinol Suppl. 2010;21; 1-50.
Будковая Марина Александровна - младший научный сотрудник отдела разработки и внедрения высокотехнологичных методов лечения Санкт-Петербургского НИИ уха, горла и речи. 190013, Санкт-Петербург, ул. Бронницкая, д. 9; тел. 8-921-863-81-25, e-mail: marina-laptijova@yandex.ru
Артемьева Елена Сергеевна - врач-ординатор Санкт-Петербургского НИИ уха, горла и речи. 190013, Cанкт-Петербург, ул. Бронницкая, д. 9; тел. 8-911-010-38-48, e-mail: e.s.artemyeva@gmail.com
Marina Aleksandrovna Budkovaya - junior research associate of the Department of Development and Implementation of High-Technology Treatment Methods of Saint Petersburg Research Institute of Ear, Throat, Nose and Speech. Russia, 190013, Saint Petersburg, 9, Bronnitskaia str., tel.: 8-921-863-81-25, e-mail: marina-laptijova@yandex.ru
Elena Sergeevna Artem'eva - resident physician of Saint Petersburg Research Institute of Ear, Throat, Nose and Speech. Russia, 190013, Saint Petersburg, 9, Bronnitskaia str. tel.: 8-911-010-38-48, e-mail: e.s.artemyeva@gmail.com
13 ноября 2017г. Указом Президента Российской Федерации от 2 ноября 2017 г. № 531 доктору медицинских наук, профессору заслуженному врачу РФ, заслуженному врачу ЧР, член-корреспонденту Академии медико-технических наук РФ, заместителю директора по детству ФГБУ «НКЦО» ФМБА России, руководителю научно-клинического отдела детской ЛОР-патологии Юнусову Аднану Султановичу присвоено почетное звание «Заслуженный деятель науки Российской Федерации».
Впервые в практике мирового здравоохранения А. С. Юнусовым разработан способ фиксации реставрируемой перегородки носа после риносептопластики у детей. За данную разработку решением международного жюри V Международного салона промышленной собственности «Архимед-2002» он награжден золотой медалью.
А. С. Юнусов является автором более 340 научных работ, 21 патента на изобретение, руководства по детской оториноларингологии и 2-томного руководства по оториноларингологии в соавторстве, 17 методических разработок, 3 монографий, посвященных профилактике и лечению заболеваний ЛОРорганов как у детей, так и у взрослых. С 1983 г. им проведено более 34 000 операций на ЛОРорганах у детей и взрослых. В отделе детской оториноларингологии ФГБУ «НКЦО» ФМБА России А. С. Юнусовым успешно прооперированы и реабилитированы 36 детей, пострадавших в результате трагедии в г. Беслане в 2004 г. Под его руководством защищены 11 кандидатских и одна докторская диссертация.
