CC BY
197
Рекомендации по ведению больных
Хронический ринит: современный взгляд на проблему
^ А.И. Крюков1, 2, Н.Л. Кунельская1, 2, Г.Ю. Царапкин1, А.С. Товмасян1, А.В. Артемьева-Карелова1
1ГБУЗ "Научно-исследовательский клинический институт оториноларингологии им. Л.И. Свержевского"Департамента здравоохранения города Москвы 2 Кафедра оториноларингологии Лечебного факультета ФГБОУВО "Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова" МЗ РФ, Москва
Целью работы явилось изучение факторов, влияющих на эффективность хирургического лечения больных хроническим ринитом, и частоты "неудачных" вазотомий. Обследовано 72 пациента, перенесших подслизистую вазотомию нижних носовых раковин, латерокон-хопексию и септопластику. Через 1 год после операции у 26 пациентов (36,1%) отмечалось затруднение носового дыхания, в связи с чем было проведено повторное хирургическое вмешательство в объеме двусторонней щадящей нижней конхотомии. Результаты гистологического исследования удаленных участков носовых раковин показали, что возможной причиной "неудачной" вазотомии явилась кавернозная (61,5%) и фиброзная (38,5%) гипертрофия нижних носовых раковин.
Ключевые слова: хронический ринит, вазотомия, конхотомия, гипертрофия нижних носовых раковин.
Актуальность
Во всех возрастных группах населения ринит является, пожалуй, одним из самых распространенных заболеваний, значительно ухудшающих качество жизни пациентов [1, 2]. Хронические риниты способствуют развитию серьезных патологий верхних и нижних отделов дыхательных путей, оказывают отрицательное влияние на функции многих органов и систем организма [3—7].
В последние десятилетия наблюдается возрастание числа заболеваний верхних дыхательных путей, в том числе ринологических, во всех возрастных группах [5, 8—12]. Заболеваемость населения хроническими формами ринитов довольно высокая и составляет от 4,1—6,5 до 16—18% в структуре ЛОР-патологии [13—15]. Э.Н. Мазо-вецкий, Н.П. Баранов сообщают об увели-
Контактная информация: Артемьева-Карелова Ангелина Викторовна, art-angelina@yandex.ru
чении частоты смешанных форм хронического ринита [16].
Диагностика хронических неаллергических неинфекционных ринитов, сопровождающихся увеличением нижних носовых раковин, бывает затруднительной. Диагноз "гипертрофический ринит" скорее морфологический, чем клинический, так как речь идет о патологии кавернозной ткани слизистой оболочки полости носа [17, 18]. На основании данных анамнеза и риноскопии сформулированы отличи -тельные признаки, характерные в большей степени для гипертрофического ринита: 1) затруднение носового дыхания в течение длительного времени при отсутствии признаков острого воспаления слизистой оболочки; 2) скудные или умеренные слизистые выделения; 3) гиперемия слизистой оболочки полости носа; участки слизистой оболочки, покрытые сосочками, при фиброзной гипертрофии; 4) ощущение разросшейся плотной соедини-
тельной ткани при зондировании поверхности раковины после адренализации при фиброзной форме ринита; 5) сокращение носовых раковин после анемизации слизистой оболочки при кавернозной форме гипертрофического ринита; отсутствие изменений при фиброзной форме. Вместе с тем анемизация слизистой не позволяет с полной достоверностью дифференцировать вазомоторный ринит от кавернозной формы гипертрофического ринита [19]. Широкий полиморфизм макроскопических изменений слизистой оболочки полости носа затрудняет дифференциальную диагностику ринитов [20].
Современные способы диагностики ринитов имеют ряд недостатков, таких как субъективность оценки, малая информативность, техническое несовершенство. Соскоб со слизистой оболочки носа и центрифугат промывных вод носовой полости (цитологическое, цитохимическое исследование) дают представление о характере воспалительного процесса слизистой оболочки полости носа и нарушении некоторых ее функций (в частности, защитной) [21]. Метод лазерной биофотометрии позволяет судить лишь о наличии отека и разрыхления или атрофических изменениях слизистой оболочки полости носа [22].
Методы диагностики, основанные на морфологическом исследовании материала мягких тканей полости носа, отличаются высокой информативностью и достоверностью [23]. И.Ю. Серебрякова предложила дифференцировать формы хронического ринита на основании морфологического исследования слизистой оболочки нижних носовых раковин, взятой посредством вну-трислизистой щадящей биопсии [18]. При гистологическом исследовании биоптата можно установить форму гипертрофии (кавернозная или фиброзная) и выбрать оптимальный метод лечения. Такая диагностика представляется наиболее достоверной, но и она не лишена недостатков. Автором предложен также способ, основанный на изме-
рении активности пероксидаз назального секрета в комплексе с цитологическим исследованием и позволяющий определить стадию гипертрофии нижних носовых раковин [24].
Контактная биомикроскопия дает возможность оценить состояние эндоназаль-ного кровотока и дифференцировать различные заболевания полости носа [25]. Для верификации хронических ринитов используется контактная микроэндоскопия, при помощи которой после соответствующего окрашивания слизистой оболочки полости носа определяют состояние поверхностных слоев эпителия на клеточном уровне [25, 26]. Прижизненное морфологическое исследование слизистой оболочки позволяет дифференцировать различные заболевания полости носа [8, 26, 27].
В работе А. Г. Шантурова и соавт. описан способ оценки дыхательной функции посредством определения времени форсированного вдоха через каждую половину полости носа по отдельности и через обе половины одновременно до и после смазывания слизистой оболочки полости носа 0,1% раствором адреналина [28]. В случаях выраженных гипертрофических изменений статически значимых колебаний показателей дыхательной функции полости носа до и после адренализации не отмечалось, что свидетельствовало о необходимости применения более радикальных хирургических методов.
Таким образом, объективная оценка основных функций полости носа имеет большое значение в диагностике и, соответственно, в выборе метода лечения заболеваний. На сегодняшний день широко используемыми методами оценки функций носа являются риноманометрия и акустическая ринометрия. Эти методы считаются объективными и доступными [29].
Вместе с тем в настоящее время не существует объективного способа дифференциальной диагностики хронических ринитов (в первую очередь гипертрофи-
Рекомендации по ведению больных
ческих), позволяющего достоверно определить стадию и глубину патологического процесса в нижних носовых раковинах на этапе обследования. Отсутствие объективной дифференциальной диагностики приводит к диагностическим и тактическим ошибкам [30].
Современные методики хирургического лечения хронического ринита можно свести в одну концепцию: уменьшение объема кавернозной ткани нижних носовых раковин. Однако имеются значительные разногласия по поводу эффективности различных методик [31]. В ринологической практике нередки случаи, когда проведенное при хроническом рините хирургическое вмешательство имеет кратковременный эффект или вовсе не приводит к улучшению качества носового дыхания. В таких случаях пациенту проводят повторную операцию с иссечением фиброзно-гипер-трофированных участков нижних носовых раковин.
Целью работы было выявление факторов, влияющих на эффективность хирургического лечения больных с хроническим ринитом, и изучение частоты "неудачных" вазотомий.
Материал и методы
В исследование было включено 72 пациента (38 мужчин, 34 женщины) в возрасте от 21 до 43 лет с вазомоторным ринитом в сочетании с искривлением перегородки носа, которые в период с 2014 по 2015 г. находились на стационарном лечении в Научно-исследовательском клиническом институте оториноларингологии им. Л.И. Свержевского (Москва). Диагноз вазомоторного ринита ставили на основании жалоб, данных анамнеза, эндоскопии полости носа. Носовое дыхание оценивали при помощи риноманометрического комплекса RHINO-SYS (01оргоМ, Германия) с выполнением передней активной рино-манометрии (ПАРМ). Данные, полученные до проведения оперативного лечения,
свидетельствовали об умеренной степени носовой обструкции по классификации ^ Bachmann [32]: суммарный объемный поток (СОП) 223,09 ± 12,06 мл/с, суммарное сопротивление (СС) 0,58 ± 0,11 сПа/мл. Клинически установленный диагноз вазомоторного ринита дополнительно подтверждался результатами ПАРМ после пробы с анемизацией (СОП 436,12 ± 23,57 л/с, СС 0,36 ± 0,07 сПа/мл).
Всем больным было проведено хирургическое лечение вазомоторного ринита под комбинированным эндотрахеальным наркозом в объеме септопластики, лате-роконхопексии и подслизистой вазотомии нижних носовых раковин. Хирургическое вмешательство на нижних носовых раковинах проводили по классической методике: выполняли вертикальный разрез слизистой оболочки длиной 0,5 см в области переднего конца нижней носовой раковины, затем вводили в разрез подсли-зистой распатор и разрушали кавернозную ткань по всей длине и высоте раковины. По завершении операции проводили тампонаду полости носа оригинальными секционными гидротампонами [33]. Срок послеоперационной тампонады полости носа составил 1 сут.
Результаты исследования
Через 1 год после хирургического лечения 46 пациентов (63,9%) отмечали полное восстановление носового дыхания; у 26 больных (36,1%) наблюдался рецидив заболевания: постепенное затруднение носового дыхания, подтвержденное данными ПАРМ до пробы с анемизацией (СОП 323,11 ± 16,26 мл/с, СС 0,68 ± 0,12 сПа/мл) и после нее (СОП 342,16 ± 17,21 мл/с, СС 0,56 ± 0,09 сПа/мл), что потребовало повторного хирургического лечения. Этим 26 пациентам было проведено повторное хирургическое лечение в объеме двусторонней щадящей нижней конхотомии. Удаленные участки слизистой оболочки нижних носовых раковин были отправле-
(б)
ШШ ,;. •л«'■ » V ' Ж,
Щ Ш^ЩЗШ *''
Гистологический препарат: резецированный участок слизистой оболочки медиальной поверх ности нижней носовой раковины. а — кавернозная гипертрофия. х100; б — фиброзная гипертрофия. х200. Окраска гематоксилином и эозином.
ны на гистологическое исследование. Период наблюдения больных составил 1 год. Через 1 год после проведения нижней щадящей конхотомии все пациенты отмечали полное восстановление носового дыхания, что было подтверждено данными ПАРМ (СОП 625,73 ± 31,49 мл/с, СС 0,28 ± 0,02 сПа/мл).
По результатам гистологического исследования удаленных участков нижних носовых раковин было установлено, что у 16 (61,5%) из 26 пациентов эпителий в основном был метаплазированным многослойным плоским неороговевающим. Были выявлены выраженные дистрофические изменения (межклеточный отек, кой-лоцитоз) и очаговая десквамация. В собственной пластинке слизистой оболочки и в субэпителиальном слое были зафиксированы утолщение и гиалиноз базальной мембраны эпителия, склероз, отек, пролиферация мелких сосудов со слабовыра-женной лимфоцитарной инфильтрацией. Отмечена гипертрофия слизистых желез с избыточной продукцией секрета и пролиферация мелких сосудов в субэпителиальном слое. В более глубоких слоях располагались сосуды кавернозного типа с гипертрофией мышечного слоя, часто со спавшимся просветом, что свидетельствовало о кавернозной гипертрофии глубокого слоя слизистой оболочки нижних носовых раковин. Пример гистологического препарата с кавернозной гипертрофией
глубокого слоя слизистой оболочки нижних носовых раковин представлен на рисунке, а.
У остальных 10 пациентов (38,5%) результаты гистологического исследования подтвердили наличие фиброза глубокого слоя слизистой оболочки нижних носовых раковин. Пример гистологического препарата с фиброзной гипертрофией глубокого слоя слизистой оболочки нижних носовых раковин представлен на рисунке, б.
В представленном препарате наблюдались гипертрофия слизистых желез с очагами избыточного накопления слизи в расширенных ацинусах и протоках, кистоподобные фокусы скопления слизи в строме, отек стромы, умеренное количество сосудов кавернозного типа с гипертрофией мышечного слоя стенки и спавшимся просветом, что можно трактовать как фиброзную гипертрофию и расценивать как "пограничное" состояние между вазомоторным и гипертрофическим ринитом. Таким образом, результаты проведенного нами исследования косвенно подтверждают данные И.Ю. Серебряковой, согласно которым подслизистое вмешательство на нижних носовых раковинах при гипертрофическом рините может "запустить" механизм фиброза глубокого слоя слизистой оболочки нижних носовых раковин [18].
Рекомендации по ведению больных
Выводы
1. Частота "неудачных" вазотомий, выполняемых при вазомоторном рините, по нашим данным, составила 36,1%.
2. Причиной неэффективности вазо-томии при вазомоторном рините явилась кавернозная (61,5%) и фиброзная (38,5%) гипертрофия нижних носовых раковин,
маскирующаяся под клиническую картину вазомоторного ринита, которую можно расценивать как стадию развития гипертрофического ринита.
Со списком литературы вы можете ознакомиться на нашем сайте www.atmosphere-ph.ru
Chronic Rhinitis: Modern View on the Problem
A.I. Kryukov, N.L. Kunelskaya, G.Yu. Tsarapkin, A.S. Tovmasyan, and A.V. Artemieva-Karelova
The study was aimed to assess the efficacy of surgery in patients with chronic rhinitis and the frequency of unsuccessful vasotomies. We examined 72 patients that underwent submucosal vasotomy of inferior turbinates, latero-conchopexy or septoplasty. One year after surgery 26 (36.1%) patients had difficulties with nasal breathing and underwent submucosal resection of inferior turbinates. Histological examination of removed turbinates showed that cavernous (61.5%) or fibrous (38.5%) hypertrophy of inferior turbinates was a possible cause of unsuccessful vasotomy.
Key words: chronic rhinitis, vasotomy, conchotomy, hypertrophy of inferior turbinates.
Продолжается подписка на журнал "Лечебное дело" -периодическое учебное издание РНИМУ
Журнал входит в Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученых степеней доктора и кандидата наук.
Журнал выходит 4 раза в год. Стоимость подписки на полгода по каталогу агентства "Роспечать" - 480 руб., на один номер - 240 руб. Подписку можно оформить в любом отделении связи России и СНГ.
Подписной индекс 20832.
( д ПРАКТИЧЕСКАЯ [ ■■ J ПУЛЬМОНОЛОГИЯ
Продолжается подписка на журнал непрерывного медицинского образования
Л
"Практическая пульмонология"
Журнал входит в Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученых степеней доктора и кандидата наук.
Журнал выходит 4 раза в год. Стоимость подписки на полгода по каталогу агентства "Роспечать" - 960 руб., на один номер - 480 руб. Подписку можно оформить в любом отделении связи России и СНГ. Подписной индекс 81166.
Редакционную подписку на журналы издательства "Атмосфера" можно оформить на сайте http://atm-press.ru или по телефону: (495) 730-63-51
