CC BY
120
До лечения в обеих группах ГД была высокой. Хотя к концу III этапа лечения в обеих группах наблюдается достоверное снижение ГД (p<0,001), на всех этапах через 30 минут лечения наблюдается следующая картина. В 1-й группе данные практически не отличались от исходных (p>0,05); во 2-й - отличались от исходных (p<0,001). Полученные результаты подтверждаются клинической картиной: к концу I этапа пациенты 1-й группы отмечали сохранение сильной боли в ответ на холодовой раздражитель, а пациенты 2-й группы отмечали слабую боль. К концу II этапа представители 1-й группы отмечали слабую боль в ответ на воздействие холодового раздражителя до лечения и ее сохранение после терапии, а пациенты 2-й группы отмечали смену слабой боли на чувство, близкое к дискомфорту. К концу III этапа в 1-й группе сохранялась слабая боль с тенденцией к ослаблению; во 2-й - боль полностью отсутствовала, был лишь слабый дискомфорт.
В 1-й группе степень ГД до лечения составляла 7,71±0,55, к концу полного курса лечения стала 3,91±1,31, то есть ГД снизилась приблизительно в 2 раза, во 2-й группе - 7,76±0,75 и 1,24±0,75 соответственно (степень ГД снизилась приблизительно в 6 раз). Отдаленные результаты через 15, 30 и 60 дней также показали эффективность в обеих группах (см. табл. 2).
Нами изучалась также степень ГД в зависимости от пола и возраста пациентов. Изменений по этим критериям не выявлено. Это несколько противоречит данным других исследований, в которых отмечается, что у женщин ГД встречается чаще, чем у мужчин [3, 6]. По нашим данным, с возрастом ГД снижается, что объясняется соответствующими возрастными изменениями (снижение васкуляризации, повышение минерализации твердых тканей, образование третичного дентина и т. д.) [4, 5].
Показатели ЭОД в обеих группах были в пределах нормы.
Таким образом, использование диодного и ND:YAG лазеров при лечении гД зубов с десневой рецессией позволяет устранить данную патологию без нежелательных побочных явлений. При этом терапевтическая эффективность ND:YAG лазера в 3 раза выше по сравнению с таковой при применении диодного.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. B.-S.Lee, H.YTsai, Y-LTsaiet al. // J. Dent. Materials. -2005. - Vol.24 (4). - P.562-569.
2. Christina T, Roberto A.P., FatimaZ, Pedro L.M.A. // J. Braz. Dent. - 2004. - Vol.15 (2). - P.144-150.
3. Gerschman J.A., Ruben J., Gebart-Eaglemont J. // J. Aus Dent. - 2001. - Vol.39. - P.353-357.
4. Husein к // Arch. Orifac. Sci. - 2006. -Vol.1. - P.1-4.
5. JacobsenP.L., Bruce G.// J. Contemp. Dent. Pract. -2001. - Vol.2. - P.1-8.
6. Kimura Y, Wilder-Smith P., Yonaga K, Matsumoto K. // J. Clin. Periodontal. - 2000. - Vol.27. - P.715.
7. Ladalardo T.C, Pinherio A, Campos R.A. et al. // J. Braz. Dent. - 2004. - Vol.15. - P.144-150.
8. LierB.B, Rosing C.K., Aass A.M., Gjermo. // J. CLin. Periodontal. - 2002. - Vol.29. - P.501-506.
9. Yoshiyama M, Niori Y, OzakiK, Ishikava Y. // J. Dent. Res. - 2000. - Vol.69. - P.1293-1297.
10. Yoshiyama M, Suge Т., Kawasaki A. // J. Dent. -2000. - Vol.24. - P.57-63.
Поступила 16.07.2014
хирургическое лечение сосудистых новообразований в челюстно-лицевой области у детей
Харьков Л.В., Яковенко Л.Н., Киселева Н.В.
Национальный медицинский университет им. А.А. Богомольца, Украина
Kharkov L.V., Yakovenko L.N., Kiselyova N.V.
National O. Bogomolets Medical University, Ukraine Surgical treatment of the maxillofacial vascular anomalies in pediatric patients
Резюме: Проведен анализ лечения 138 пациентов с сосудистыми новообразованиями челюстно-лицевой области в возрасте от 2 мес. до 15 лет. Хирургический метод лечения сосудистых новообразований мягких тканей как самостоятельный применялся у 38 (27,6%) пациентов, положительные результаты были достигнуты в 24 (63,1%) случаях. В комбинации с консервативными методами - у 50 (36,2%) пациентов. Склерозирование 70-градусным спиртом с последующим удалением новообразования - у 13 (26%) детей, прошивание по Крогиусу с последующим склерозированием - у 9 (18%). Положительный результат после данных комбинаций получен в 10 (45,4%) случаях. Комбинация с диатермокоагуляцией применена у 16 (32%) детей, положительный результат достигнут в 11 (68%) случаях, хороший результат получен при рентгенэндоваскулярной хирургии у 6 (85,7%) пациентов из 7 (14%). При предварительном медикаментозном лечении положительный результат достигнут во всех случаях - у 5 ( 10%) детей. Использование предложенных хирургических способов в сочетании со склерозирующей терапией, рентгенэндоваскулярной хирургией, диатермокоагуляцией и медикаментозной терапией в лечении сосудистых новообразований челюстно-лицевой области позволяет получить выздоровление в 78% случаев, уменьшить частоту рецидивов.
Ключевые слова: сосудистые новообразования, хирургический метод лечения, склерозирующая и медикаментозная терапия, рентгенэндо-васкулярная хирургия.
Современная стоматология. — 2014. — №2. — С. 85-88. Summary. The analysis of managing 138 patients with maxillofacial vascular anomalies ranged from 2 months up to 15 years old was studied. The surgical treatment of the vascular lesions of the soft tissues, being a self-reliant method, has been applied for 38 (27.6%) patients, the positive results have been gained in 24 (63.1%) cases. Being combined with conservative methods - in 50 (36.2%) patients. Sclerosing using 70° alcohol with its following removal was performed in 13(26%) children, Krogius retroclusion succeeding sclerosing was carried out in 9 children (18%). A positive finding after the combinations given above has been achieved in 10 (45,4%) cases. A combination with diathermal coagulation has been used in 16 (32%) children, a good result has been obtained in 11 (68%) cases, as well as, in embolization in 6 (85.7%) patients of 7 (14%). In preliminary medical management a positive result has been achieved in all cases - 5 (10%) children. The application of surgery combined with slerosing therapy embolization, diathermal coagulation and medication therapy to manage vascular lesions of the maxillofacial area makes it possible to reduce significantly the number of relapses and to achieve a positive result in 78%. Keywords: vascular anomalies, application of surgery, slerosing and medication therapy embolization.
Sovremennaya stomatologiya. — 2014. — N2. — P. 85-88.
©©временная стоматология N2 2©14 85
Сосудистые новообразования являются наиболее распространенными врожденными нарушениями у детей: встречаются у 10% новорожденных, у недоношенных - до 20-22% [11]. От 68 до 80% сосудистых новообразований локализируются в области головы и шеи [10, 12]. Такая локализация не всегда позволяет полностью их удалить, особенно это касается естественных отверстий лица. Ранее хирургическое лечение занимало ведущее положение в лечении всех ге-мангиом (82-90%) [12]. Его эффективность составляла 52-77% [1, 7, 17-21]. В связи с пересмотром за последние годы этиологии и патогенеза сосудистых новообразований у детей и выделением в отдельную группу инфантильных гемангиом появились новые подходы в лечении - использование неселективных в-адреноблокаторов, гормональная терапия. Но хирургическое лечение в некоторых случаях остается наиболее радикальным методом, который позволяет достичь быстрого противоопухолевого эффекта.
Цель исследования - определить показания и эффективность хирургического метода как самостоятельного и в комбинации с диатермокоагуляцией, склеро-зирующей, медикаментозной терапией, рентгенэндоваскулярной окклюзией в лечении пациентов с сосудистыми новообразованиями челюстно-лицевой области.
Задачи: поанализировать ближайшие и отдаленные результаты хирургического метода лечения, как самостоятельного; уовершенствовать хирургические методы лечения гемангиом с локализацией в области естественных отверстий; проанализировать ближайшие и отдаленные результаты лечения сосудистых новообразований, применяя комбинацию хирургического метода с другими.
Материалы и методы
В Украинском центре по оказанию помощи детям с врожденными и приобретенными пороками развития лица за 5 лет проведено лечение 138 пациентов с сосудистыми новообразованиями челюстно-лицевой области. Проанализированы клинические проявления, функциональные нарушения и хирургическое лечение в каждом случае. На основании клинико-морфологической характеристики выделены: смешанная форма (инфантильные гемангиомы, ар-териовенозные мальформации) - 87 (63%), кавернозная форма (венозные мальформации) - 19 (13,7%), капиллярные мальформации - 26 (18,8%), поражения костей лицевого скелета - 7 (5%). Сосудистые поражения занимали только одну анатомическую область у 81 (58,7%)
ребенка, две анатомические области - у 23 (16,7%), имели локализацию в трех и более областях - у 34 (24,6%) детей. Выбор метода лечения определялся клинической формой, локализацией гемангиом, размерами, темпом роста, возрастом и соматическим состоянием детей. Хирургическое вмешательство потребовалось 88 детям. Хирургическое удаление как монометод было применено у 47 (53,4%) детей. Удаление сосудистого новообразования с закрытием дефекта местными тканями выполнено у 33 (70,2%) детей. Лигирование афферентных сосудов в сочетании с полным удалением новообразования провели у 5 (10,6%) детей, прошивание опухоли по Крогиусу - 9 (19,1 %) детей. Хирургическое удаление в сочетании с консервативными методами лечения применялось в 41 (46,6%) случае (табл. 1). Склерозирующая терапия 70-градусным спиртом в комбинации с хирургическим методом проведена у 13 (31,7%) детей, рентгенэндоваскулярная эмболизация приводящих сосудов - 7 (17%) детей, диатермокоагуляция с последующим удалением - 16 (39%), предварительная медикаментозная терапия - 5 (12,9%) детей.
Результаты и обсуждение
Эффективность применяемых методов оценивалась в течение 3-5 лет по клиническим признакам и с помощью доппле-рографии, КТ и ортопантомографии. При гемангиомах мягких тканей результаты оценивались как хорошие при достижении прекращения роста после одного вмешательства, уменьшения скорости кровообращения и количества сосудов на площадь поражения при допплерографии, отсутствие деформации и формирования нормотрофических или атрофических послеоперационных рубцов; при костных формах - заполнение полостей новой костной тканью. Удовлетворительными счи-
тались результаты в случаях прекращения роста после применения вмешательств в несколько этапов и формирования послеоперационных рубцов, которые оставляли рубцовую деформацию разной степени. Неудовлетворительные результаты - рецидив новообразования, формирование послеоперационной рубцовой деформации с контрактурой. Данные об эффективности лечения представлены в табл. 2.
Хирургическое иссечение измененных участков кожи с последующей мобилизацией и сближением краев дефекта было с успехом применено при небольших размерах гемангиом (до 3 см в диаметре) и при новообразованиях, рост которых остановился. При данном виде оперативного вмешательства наиболее эффективный результат был получен у пациентов с гемангиомами в стадии стабилизации роста: 19 (57,5%) детей из 33 (70,2%) прооперированных.
Лигирование афферентных сосудов в сочетании с полным удалением новообразования проведено у 5 (10,6%) детей с артериовенозной формой новообразования, положительный результат достигнут во всех случаях, что подтверждено доп-плерографией.
Прошивание опухоли по периферии по Крогиусу использовано у 9 (19,1%) больных с медленным ростом сосудистого новообразования и локализацией в одной или двух анатомических областях. Во всех случаях получены удовлетворительные результаты.
Хирургический метод в комбинации с склерозирующей терапией 70-градусным спиртом до удаления опухоли применен у 13 (31,7%) детей с новообразованиями, которые занимали не более одной анатомической области с медленным ростом. При стабилизации роста у 10 (76,9%) детей рецидива не наблюдалось. Удовлетворительные результаты были получены при венозных
Таблица 1
Применение комбинаций методов лечения при различных формах сосудистых новообразований челюстно-лицевой области у детей
Методы лечения
Клиническая форма* Прошивание Хирургический плюс Всего
по Крогиусу склеро- диатермо- эмбо- медика-
зирование коагуляция лизация ментозный
Смешаная 7 10 4 3 3 27
Кавернозная 2 3 2 - 2 9
Капиллярная - - 10 - - 10
Костная - - - 4 - 4
Всего 9 13 16 7 5 50
* Смешаная (инфантильная гемангиома, артериовенозная мальформация); кавернозная (венозная мальформация); капиллярная (капиллярная мальформация); костная (артериовенозная мальформация)
©©временная ©т@мат@л@™я N2 2©м
Таблица 2
результаты оценки эффективности лечения различными методами
Комбинация методов
Оценка результатов Хирургический Прошивание по Крогиусу Хирургический плюс Хирургический/ комбинация
склерозирование диатермокоагуляция эмбо-лизация медикаментозный
Хороший 24 - 10 11 6 5 24/32
Удовлетворительный 9 9 3 3 - - 18/6
Неудовлетворительный 5 - - 2 1 - 5/3
Всего 38 9 13 16 7 5 88
формах новообразований и инфантильных гемангиомах, которые продолжали расти.
Диатермокоагуляция по периферии новообразования или при отслаивании кожного лоскута с обработкой самого лоскута и раневой поверхности по предложенной методике использована у 16 (39%) детей с локализацией гемангиом в критических анатомических областях.
У детей с быстро растущей формой инфантильной гемангиомы и сложной анатомической локализации применялась медикаментозная терапия (метил-преднизолон, Интрон-А) в комбинации с хирургическим методом - 5 (12,2%) детей. 7 (17%) пациентам до хирургического вмешательства проведена предварительная рентгенэндоваскулярна окклюзия после ангиографического исследования:
3 детям с поражением мягких тканей и
4 -- с костной формой артериовенозной мальформацией. Для окклюзии афферентных сосудов использовался Гистоакрил вместе с жирорастворимым контрастом Липиодол, Эмболин. На 2-3 сутки после рентгенэндоваскулярной окклюзии проводилось хирургическое вмешательство. Положительный результат был получен во всех случаях с костной формой новообразования (4 больных), период наблюдения составляет 3-4 года, и у 2 детей с арте-риовенозной мальформацией околоушной области, верхней губы и щечной области. Отрицательный результат получен у ребенка с капиллярной мальформацией и гипертрофией тканей левой половины лица.
При использовании всех методов лечения нами преследовались следующие цели: прекращение роста гемангиомы, ликвидация опухолевого процесса, минимальная кровопотеря и травматизация тканей, устранение деформаций, достижение максимального функционального и эстетического результата.
При планировании хирургического вмешательства оптимальным методом считали проведение оперативного вмешательства с удалением сосудистого новообразования в пределах здоровых тканей. В один этап ма-
нипуляция проводилось, когда у пациентов новообразование занимало не более одной анатомической области. Если размеры не позволяли провести удаление одно-этапно, вмешательство проводили в 2-3 этапа, постепенно удаляя ангиоматозную ткань. Наиболее эффективный результат получен у пациентов с инфантильными гемангиомами в стадии стабилизации роста. Это было обосновано снижением объема кровопотери и потенциальным уменьшением размеров новообразования.
Хирургическое лечение является также наиболее радикальным методом при артери-овенозных мальформациях в стадии стабилизации (рис. 1, 2). В ходе предоперационной подготовки с помощью допплерографии, КТ-ангиографии важно выяснить источники кровоснабжения сосудистого новообразования, что позволяет провести перевязку питательных и дренирующих сосудов с последующим удалением новообразования.
Полное удаление без сохранения кожных покровов на лице возможно лишь в некритических участках. Наиболее распространенной локализацией сосудистых новообразований является верхняя и нижняя губа, щечная и параорбиталь-ная области. Проблема хирургического лечения мягких тканей у естественных отверстий заключается в возникновении осложнений при удалении опухоли без сохранения измененных кожных покровов. Кроме значительного кровотечения, удаление кожных покровов, измененных гемангиомой, приводит к образованию значительных дефектов [2, 4, 8, 22]. Для закрытия раневой поверхности используют известные местнопластические приемы: перемещение лоскута на ножке, свободную пересадку лоскута, взаимоперемещенные треугольные лоскуты. После многоэтапных хирургических вмешательств на коже образуются грубые рубцы с возникновением контрактур у естественных отверстий. Для предотвращения этих осложнений предложен способ, который позволяет максимально удалить опухоль и одновременно устранить дефект своими тканями.
Предложенная методика позволяет, применяя выкраивание кожно-подкожного лоскута, измененного опухолью, удалить часть гемангиомы, диатермокоагулировать остатки опухолевой ткани и сохранить анатомическую форму и размер данной области (рис. 3, 4) [14].
Хирургические способы лечения при увеличении нижней губы предусматривают удаление лишних тканей путем клиновидного иссечения опухолевой ткани губы от одного угла к другому [9] или путем вертикального клиновидного иссечения избытка в полную толщу тканей губы в два этапа [3, 9]. При диффузном увеличении нижней губы за счет сосудистого поражения, которое приводит к отвисанию и выворачиванию красной каймы губы, нами предложена модификация этих хирургических вмешательств для уменьшения объема нижней губы с сохранением функции круговой мышцы и формированием естественного анатомического контура губы (рис. 5) [15].
Для остановки роста новообразования у соматически слабых детей применяли прошивание опухоли по Крогиусу в сочетании, в дальнейшем, со склерозирующей терапией и поэтапным удалением. Этот метод не всегда приемлем. При расположении сосудистого поражения у естественных отверстий он приводит к эстетическим и функциональным нарушениям. Хирургические техники радикального удаления с хорошим эстетическим результатом при значительных размерах новообразований трудно осуществить. Максимального клинического эффекта можно достичь в 70% случаев, если проводить радикальное или паллиативное удаление в возрасте ребенка от 3 до 7 лет [5]. На стадии активного роста удаление инфантильной гемангиомы значительных размеров неоправданно в связи с вовлечением важных анатомических структур, связанных с опухолью и возможностью дальнейшего ее роста [12]. Оно возможно только при небольших размерах сосудистого новообразования и с локализацией в некритичных участках, когда хирургическое вмешательство
©©временная стоматология N2 2©14 87
Рис. 1. Ребенок М., 15 лет, артериовенозная мальформация правой височной области
Рис. 2. Ребенок М., 15 лет, после удаления артериовенозной мальформации правой височной области
Рис. 3. Ребенок В., 4 месяца, инфантильная гемангиома правых подглазничной, щечной областей
Рис. 4. Тот же ребенок В., 3 года, с инфантильной гемангеомой правых подглазничной, щечной областей после проведения хирургического лечения по предложенной методике
i
Рис. 5. Ребенок Л., кавернозная форма гемангиомы в околоушножевательной области с двух сторон и в области нижней губы, дна полости рта, языка: а - до хирургического лечения, б - после хирургической коррекции нижней губы
б
не приводит к значительным эстетическим и функциональным нарушениям. В ситуациях с активным ростом новообразования целесообразно применять комбинацию методов лечения, которые сначала останавливали бы их рост.
Для остановки роста сосудистого новообразования использовали консервативные методы (диатермокоагуляцию, склерозирование, медикаментозную терапию, рентген-эндоваскулярные окклюзию) лечения, уже учитывая объем и локализацию процесса. При стабилизации роста это позволяет провести адекватную хирургическую коррекцию пораженной области лица.
Проведение рентгенэндоваскулярной окклюзии питающих сосудов перед хирургическим вмешательством при арте-риовенозной мальформации костей дает
возможность проводить остановку спонтанного кровотечения. За счет уменьшения кровоснабжения хирург работает на «сухом» операционном участке. Однако этот метод не может рассматриваться как метод окончательного лечения гемангиом у детей. Причиной этого является быстрое образование анастомозов и афферентных сосудов, поставляющих кровь к новообразованию [6, 13, 16]. Это обусловливает и сроки хирургического вмешательства - в течение 3 суток после рентгенэндоваскулярной окклюзии была проведена тампонада йодоформным тампоном костной полости, что оказалось более эффективным и щадящим по сравнению с удалением фрагмента челюсти с сосудистым новообразованием.
Таким образом, использование предложенных хирургических способов в со-
©©временная ©т@мат©л@гия ж;
четании со склерозирующей терапией, рентгенэндоваскулярной хирургией, диа-термокоагуляцией и медикаментозной терапией в лечении сосудистых новообразований челюстно-лицевой области позволяет получить выздоровление в 78% случаев, уменьшить частоту рецидивов. Достигнутый положительный результат проявляется отсутствием деформаций, формированием нормотрофических или атрофических послеоперационных рубцов, при костных поражениях - заполнением участков деструкции новой костной тканью, что подтверждено допплерографией и рентгенографическими методами исследования.
ЛИТЕРАТУРА
1. Большаков М.Н. // М-лы 1-й науч.-практ. конф. молодых ученых «Инновационная наука, эффективная практика». - М., 2010. - С. 82.
2. Галибин И.Е, Шафранов В.В. // М-лы III Всерос. науч.-практ. конф. «Врожденная и наследственная патология головы, лица и шеи у детей: актуальные вопросы комплексного лечения». - М., 2009. - С.92.
3. Гуцан А.Э., Бернацкий Ю.Й. Справочник челюстно-лицевых операций. - Кишинев, 1990. - С.180.
4. Иванов A.B., Трофимов А.Э, Павлов И.В. // М-лы III Всерос. науч.-практ. конф. «Врожденная и наследственная патология головы, лица и шеи у детей: актуальные вопросы комплексного лечения». - М., 2009. - С.178-180.
5. Исаков Ю.Ф., Тихонов Ю.А Врожденные пороки переферических сосудов у детей. - М., 1974. - 116 с.
6. Кисельова Н.В. // Новини стоматологи. - 2010. -№3. - С.20-22.
7. Коротких Н.Г. и др. // Рос. стоматол. журн. - 2010. -№5. - С.20-22.
8. Мухин А.Е., Останин A.B. // Врожденная и наследственная патология головы, лица и шеи у детей: актуальные вопросы комплексного лечения. - М., 2005. - С.130-132.
9. Мухин М.В. Клиническая оперативная челюстно-лицевая хирургия. - Л., 1974. - С.97-105.
10. Надточий А.Г., Рогинский В.В., Григорян А.С. и др. // Стоматология (спец. вып.). - 2012. - С.11-16.
11. Рогинский В.В, КузменковаЛ.О, Близнюков О.П. и др. // Стоматология (спец. вып.). - 2012. - С.17-25.
12. Рогинский В.В, Репина Э.А., Кузменкова Л.О. и др. // Стоматология (спец. вып.). - 2012. - С.32-41.
13. Харьков Л.В., Киселева. Н.В. // М-лы IV Всерос. науч.-практ. конф. «Врожденная и наследственная патология головы, лица и шеи у детей: актуальные вопросы комплексного лечения». - М., 2012. - С.267-276.
14. Харьков Л.В., Яковенко Л.Н., Кисельова Н.В. Споаб лкування змшаноУ геманпоми обличчя. Декларацшний патент на винахщ №61300 вщ 11.07.2011. Бюл. №13.
15. Харьков Л.В., Яковенко Л.М., Кисельова Н.В. Споаб хiрургiчного лкування змшаноУ геманпоми нижньоУ губи. Декларацмний патент на винахщ №50302 вщ 25.05.2010. Бюл. №10
16. Харьков Л.В., Яковенко Л.М., Кисельова Н.В. // Наук. вюн. НМУ iм. О.О. Богомольця. - 2010. - №3 (29). - С.122-128.
17. Baraldini V., ColettiM, CigognettiF, Vercellio G. // J. Pediatr. Surg. - 2007. - N42. - P.381-385.
18. Enjolras O., Mulliken J.B. // Pediatr. Dermatol. -1993. - N10 (4). - P.311-313.
19. LeeB, MattassiR, Loose D. et al. // Int. J. Angiol. -2005. - N13. - P.182-192.
20. Malan E, Puglionisi A. // J. Cardiovasc. Surg. -1964. - N5. - P.87-130.
21. Margileth A.M., Museles M. Cutaneous heman giomas in children: diagnosis and conservative man agement. - 1965. - N194 (5). - P.523-526
22. WeibelL. // Vasa. - 2011. - N40 (6). - P.439-47.
Поступила 18.09.2014
2014
