CC BY
18Хирургическое лечение ранней несостоятельности критически короткой культи бронха герметизирующей компрессией лоскутом
широчайшей мышцы спины
Авторы
Нефедов Андрей Олегович, dr.nefedov@inbox.ru, ФГБУ «Санкт-Петербургский НИИ фтизиопульмонологии» Минздрава России, Санкт-Петербург
Яблонский Петр Казимирович, glhirurgb2@mail.ru, ФГБУ «Санкт-Петербургский НИИ фтизиопульмоноло-гии» Минздрава России, Санкт-Петербург
Арсеньев Андрей Иванович, andrey.arseniev@mail.ru, ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова» Минздрава России, Санкт-Петербург
Козак Андрей Романович, andrkozak@mail.ru, ФГБУ «Санкт-Петербургский НИИ фтизиопульмонологии» Минздрава России, Санкт-Петербург
Мортада Махмуд Мустафа, mortada1992@mail.ru, ФГБУ «Санкт-Петербургский НИИ фтизиопульмоно-логии» Минздрава России, Санкт-Петербург
Ключевые слова:
рак легкого, несостоятельность культи бронха, бронхопластика, эмпиема плевры
Актуальность
Несостоятельность культи бронха (НКБ) — обычно последствие лоб- (0,2-3%), или пневмонэктомии (4,5-20%) — сопровождается развитием бронхоплев-ральных свищей, эмпиемы плевры, иногда аррозив-ных кровотечений и относится к наиболее тяжелым и опасным послеоперационным осложнениям.
Цель
Оптимизация способа ушивания критически короткой культи бронха для обеспечения надежной ликвидация бронхоплеврального свища, профилактики его рецидива и предотвращения развития эмпиемы плевры при выполнении торакальных операций.
Материалы и методы
Патентованный способ (№ 2758678 от 02.11.2021) применен при лечении 3 пациентов НКБ и ранними постлобэктомичекими свищами в ФГБУ «Санкт-Петербургский НИИ фтизиопульмонологии». Схема операции была вынужденно разработана опытным путем.
Результаты
После выявления НКБ в максимально короткие сроки (до 12 часов) выполняется реторакотомия без пересечения широчайшей мышцы спины. Производят мобилизацию лоскута широчайшей мышцы спины на питающей ножке. Резецируют участок ребра по сред-неподмышечной линии около 4 см для проведения лоскута, исключая его возможное ущемление. Герметизация дефекта бронха достигается за счет сдавления извне лоскутом мышцы, сложенным в виде сэндвича, и сквозным прошивание и-образными атравматиче-
скими швами (викрил 3-0). Изначально накладывается 3-4 одиночных лигатуры через всю культю бронха без их завязывания. Мышечный лоскут складывается продольно своей оси, окутывая бронх. Далее верхний конец нити проводится через вышележащую часть мышцы, а нижний конец — через нижележащую с выколом обратно через мышечный лоскут без захвата бронха. Узлы необходимо затягивать с умеренным усилием, избегая ишемии лоскута. После наложения 3-4 швов через культю бронха производится дополнительная фиксация лоскута к боковой стенке трахеи, главному бронху, долевому бронху, предпозвоночной фасции, средостенной плевре. Таким образом достигается сведение краев бронха окутыванием мышечным лоскутом, что приводит к полной герметизации, контролируемой отсутствием сброса воздуха при подводной пробе. У всех 3 пациентов удалось достичь надежной ликвидации бронхоплеврального свища, уменьшить объем остаточной плевральной полости, предотвратить развитие эмпиемы плевры и отказаться от необходимости наложения торакостомы.
Выводы
Предлагаемый метод лечения продемонстрировал свою эффективность, безопасность и воспроизводимость. Результатом описанной техники является надежная ликвидация бронхоплеврального свища, профилактика его рецидива, уменьшение объема остаточной плевральной полости, предотвращение развития эмпиемы плевры и необходимости наложения торакостомы. Даже при расхождении краев культи бронха не возникает сообщения с плевральной полостью за счет окутывания зоны культи массивным мышечным лоскутом.
Список литературы
1. Арсеньев А . И . , Нефедов А . О . , Левченко Е . В . и др . Оптимизация методов лечения хирургических осложнений при раке легкого // Вопросы онкологии . 2012 . Т 58 . № 5 . С . 674-679.
2 . Чичеватов Д . А . , Горшенев А . Н . Способ фиксации аутопластического материала к культе главного бронха // Патент
на изобретение РФ № 2242937 . Заявка № 2003113815 . Приоритет изобретения от 12 . 05 . 2003 . Зарегистрировано в Государственном реестре изобретений Российской Федерации 27 .12 . 2004 .
3 . Asamura H ., Kondo H . , Tsuchiya R . Management of the bronchial stump in pulmonary resections: a review of 533 consecu-
tive recent bronchial closures // European Journal Cardio-Thoracic Surgery. 2000 . Vol . 17 (2) . P 106-110 . 4. Cardillo G . , Galetta D ., Schil P. et al . Completion pneumonectomy: a multicentre international study on 165 patients / //
European Journal of Cardio-thoracic Surgery. 2012 . Vol . 42 (3) . P 405-409 . 5 . Lindner M ., Hapfelmeier A. , Morresi-Hauf A. et al . Bronchial stump coverage and postpneumonectomy bronchopleural fistula // Asian Cardiovasc . Thorac . Ann . 2010 . Vol . 18 . P 443-449.
Комбинированное хирургическое лечение перфораций грудного отдела пищевода сочетанием миопластики дефекта и внутрипросветной вакуумной аспирационной терапии
Авторы
Нефедов Андрей Олегович, herurg78@mail.ru, ФГБУ «Санкт-Петербургский НИИ фтизиопульмонологии» Минздрава России, Санкт-Петербург
Яблонский Петр Казимирович, glhirurgb2@mail.ru, ФГБУ «Санкт-Петербургский НИИ фтизиопульмоноло-гии» Минздрава России, Санкт-Петербург
Арсеньев Андрей Иванович, andrey.arseniev@mail.ru, ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова» Минздрава России, Санкт-Петербург
Козак Андрей Романович, andrkozak@mail.ru, ФГБУ «СПб НИИ фтизиопульмонологии» Минздрава России, Санкт-Петербург
Мортада Махмуд Мустафа, mortada1992@mail.ru, ФГБУ «СПб НИИ фтизиопульмонологии» Минздрава России, Санкт-Петербург
Ключевые слова:
рак пищевода, перфорация пищевода, несостоятельность пищеводного анастомоза, вакуумная система, миопластика
Актуальность
Нарушение целостности пищевода — тяжелое полиэтиологическое состояние, сопровождающееся стремительным развитием инфекционных осложнений, токсического шока, сепсиса, эмпиемы плевры и/или перитонита, истощением функциональных резервов.
Цель
Оптимизация методики ведения больных с дефектами пищевода различного генеза для увеличения продолжительности и улучшения качества их жизни, уменьшения срока лечения и пребывания в стационаре.
Материалы и методы
Патентованный способ (№ 2762333 от 17.12.2021) применен при лечении 2 пациентов с ятрогенными дефектами пищевода в ФГБУ «Санкт-Петербургский НИИ фтизиопульмонологии». Схема операции была вынужденно разработана опытным путем.
Результаты
После выявления и локализации нарушения целостности пищеводной стенки выполняют хирургический доступ в плевральную полость с сохранением передней зубчатой и широчайшей мышц. Затем
производят миопластику дефекта хорошо васкуля-ризированным мышечным лоскутом — отдельными узловыми швами с установкой дренажей из плевральной полости на пассивный отток. Следующим этапом устанавливается внутрипросветная вакуумная аспирационная (VAC) система с этапными сменами эндоэзофагеального дренирующего компрессионно-обтурирующего компонента до ликвидации дефекта в результате естественных процессов рубцевания и регенерации. Плановые смены проводятся под внутривенной анестезией с интубацией трахеи. Каждый раз используется новый назограстральный зонд, вокруг которого моделируется стерильная поролоновая губка. Первые три смены VAC-системы производят каждые 3 суток, а последующие — через 5 дней. Манипуляции выполняют до ликвидации дефекта и констатации стойкого отсутствия проникновения контраста за пределы просвета пищевода по данным рентгеноскопии и КТ. VAC-система взаимодействует только с прилежащим мышечным лоскутом, при этом исключается ее контакт со структурами средостения и плевральными полостями, соответственно, предотвращается возможность развития медиастини-та, эмпиемы плевры и аррозивных кровотечений, не нарушается трофика окружающих тканей. У обоих пациентов удалось достичь надежного заживления дефекта пищевода, предотвратить гнойно-септиче-
