CC BY
27
DOI: 10.17650/2070-9781-2022-23-4-103-109 (cc)
Хирургическое лечение рака вульвы с пластикой дефекта промежности VRAM-лоскутом. Клинический случай
BY 4.0
В.А. Коротков, Л.О. Петров, М.Р. Касымов, В.В. Пасов, В.Ю. Скоропад, Л.В. Тивкова, А.С. Ямщикова, Н.С. Григорьев, О.Э. Абрамова, Н.П. Наумов, А.Д. Каприн, С.А. Иванов
Медицинский радиологический научный центр им. А.Ф. Цыба — филиал ФГБУ«Национальный медицинский исследовательский центр радиологии» Минздрава России; Россия, 249036 Обнинск, ул. Королева, 4
Контакты: Максим Ринадович Касымов makskas89@yandex.ru
В работе представлен клинический случай, связанный с выполнением пластики дефекта промежности VRAM-ло-скутом у пациентки с раком вульвы. Описан хирургический поэтапный метод лечения. Проведение междисциплинарного консилиума во многом позволяет реализовать план хирургической помощи таким больным, направленной на разрешение онкологического процесса и осложнений его лечения.
Нами был предложен вариант пластики дефекта промежности в виде перемещенного кожно-мышечного лоскута передней брюшной стенки на сосудистой ножке.
Ключевые слова: VRAM-лоскут, вульвэктомия, рак вульвы, паховая лимфаденэктомия
Для цитирования: В.А. Коротков, Л.О. Петров, М.Р. Касымов и др. Хирургическое лечение рака вульвы с пластикой дефекта промежности VRAM-лоскутом. Клинический случай. Андрология и генитальная хирургия 2022;23(4):103-9. Э01: 10.17650/2070-9781-2022-23-4-103-109
Surgical treatment of vulvar cancer with perineal defect reconstruction using a VRAM flap. Clinical case
V.A. Korotkov, L.O. Petrov, M.R. Kasymov, V.V. Pasov, V.Yu. Skoropad, L.V. Tivkova, A.S. Yamshchikova, N.S. Grigoriev, O.E. Abramova, N.P. Naumov, A.D. Kaprin, S.A. Ivanov
A. Tsyb Medical Radiological Research Centre — branch of the National Medical Research Radiological Centre, Ministry of Health of Russia; 4Koroleva St., Obninsk249036, Russia
Contacts: Maxim Rinadovich Kasymov makskas89@yandex.ru
The article presents a clinical case of perineal defect reconstruction using a VRAM flap in a patient with vulvar cancer.
Keywords: VRAM flap, vulvectomy, vulvar cancer, inguinal lymph node dissection
For citation: Korotkov V.A., Petrov L.O., Kasymov M.R. et al. Surgical treatment of vulvar cancer with perineal defect reconstruction using a VRAM flap. Clinical case. Andrologiya i genital'naya khirurgiya = Andrology and Genital Surgery 2022;23(4):103-9. (In Russ.). DOI: 10.17650/2070-9781-2022-23-4-103-109
Введение старческого возраста со сниженными функциональ-
По данным GLOBOCAN 2020, частота заболевае- ными и адаптационно-компенсаторными возможно-
мости раком вульвы составляет 2,5 %. Данное заболе- стями организма, высокой частотой сопутствующих
вание, как правило, встречается у лиц пожилого или заболеваний различных органов и систем, нарушением
о а
<и
ге
Stepwise surgical treatment method is described. A multidisciplinary meeting allows to realize a plan of surgical help w
for such patients with the goal of treating oncological process and its complications. <5
We have proposed a variant of perineal defect reconstruction through transfer of a vertical rectus abdominis muscu- -», locutaneous flap with a vascular pedicle.
к .0 Ira i-u
к
re
.0
re
a О
обменных процессов с развитием дистрофических поражений кожи и слизистых. Вышеперечисленные факторы обусловливают высокую частоту рецидивов, которые составляют от 8 % при I стадии до 80 % при IV стадии патологического процесса [1].
На сегодняшний день 5-летняя выживаемость больных раком вульвы, по данным различных авторов, составляет от 23 до 60 %, а при местно-распространен-ных формах не превышает 30 % [2, 3].
В качестве лечебных мероприятий при раке вульвы в настоящее время применяются различные методы, среди которых ведущим является хирургическое вмешательство. Данный метод как самостоятельный используется примерно у 60—65 % больных, на долю лучевой терапии приходится 24—25 % случаев, а частота комбинации лучевого и хирургического методов достигает 10 %. Химиотерапия показана не более чем 4 % больных, и около 4 % пациентов остаются без специального лечения [4—6].
По мнению подавляющего большинства авторов, наиболее эффективным методом лечения больных раком вульвы является хирургический; он может использоваться как в качестве самостоятельного метода при локализованных формах, так и в составе комбинированной и комплексной терапии местно-распростра-ненных форм заболевания.
Обширные раневые дефекты достаточно сложно закрыть путем обычного сшивания краев раны, которое, как правило, связано с натяжением тканей, нарушением кровоснабжения, что является непосредственной причиной краевого некроза кожи, расхождения, нагноения и заживления вторичным натяжением в течение длительного времени. Вторичное заживление послеоперационной раны и дефицит тканей способствуют грубому рубцеванию с развитием отсроченных осложнений. Избежать большинства ранних и поздних ■м послеоперационных осложнений возможно с помо-° щью пластического замещения сформировавшегося £ дефекта мягких тканей и реконструкции наружных половых органов [5, 7, 8].
Первые работы о пластике раневых дефектов 'С в области вульвы в зарубежной литературе появились ^ в 50-70-х годах XX в., в них обсуждались первые резуль-к таты полученных наблюдений. В частности, Е ЮаиЬег £ и соавт. (1959) у 2 пациенток с развившимися язвами ¡3 вульвы вследствие лучевой терапии рака для закрытия ¡§ дефектов после иссечения использовали дополнитель-^ ные разрезы и пластику дермоэпидермальными лоску-¡5 тами [9]. Практически одновременно многие авторы х в ряде стран для закрытия раны после поверхностной зё вульвэктомии рекомендовали применение свободного го расщепленного кожного лоскута с внутренней поверхности бедер или живота. Одними из первых описали пластику лоскутом с использованием мышцы,
4 ТОМ 23 / VOL. 23 2 0 2 2
напрягающей широкую фасцию бедра, W. Chafe и соавт. (1983). Предложенным лоскутом укрывалась раневая поверхность после вульвэктомии и пахово-бедренной лимфаденэктомии, выполненной единым блоком. Длина лоскута колеблется от 25 до 30 см, ширина — 5—6 см. Большая длина лоскута и малая ширина питающей ножки способствуют существенному нарушению кровоснабжения в его дистальных отделах [10].
Пластика лоскутом с использованием большой ягодичной мышцы описана D.E. Hurwitz (1980). Хорошее кровоснабжение лоскутов практически исключает риск некрозов, однако возникают сложности при закрытии донорской раны. Чрезмерное натяжение тканей нередко приводит к расхождению швов, что требует повторной пластики другими способами [11].
Как продолжение изучения использования кожно-мышечных лоскутов в 2014 г. появляется работа по применению вертикального кожно-мышечного лоскута прямой мышцы живота [12].
В 2015 г. группой хирургов из Пекина описан метод реконструкции вульвы переднебоковым лоскутом бедра. Основные осложнения, возникшие в 30,56 % случаев, включали полный или частичный некроз лоскута, большое зияние раны (более 1/3 длины разреза), а также гематому, серому, флегмону и абсцесс, требовавшие повторной операции. В 58,3 % случаев развивался местный рецидив заболевания — в среднем через 5 мес после операции. При этом 5-летняя выживаемость составила 53,8 % [13].
Одновременно с выходом в свет работ по пластике раневых дефектов кожно-мышечными лоскутами появляются единичные публикации по закрытию ран после вульвэктомии путем использования кожно-фас-циальных лоскутов.
В данной работе мы представляем собственный опыт применения кожно-мышечного лоскута прямой мышцы живота на нижней ягодичной артерии для закрытия мягкотканного дефекта у больной после радикального удаления плоскоклеточного рака.
Клиническое наблюдение
Пациентка Е., 80 лет. Диагноз: C51.2. Рак вульвы рT1bN1аM0, стадия ША. Вульвэктомия, пластика дефекта промежности VRAM-лоскутом, биопсия сторожевого лимфатического узла 12.11.2021. IIклиническая группа.
Из анамнеза: в июле 2021 г. выявлена опухоль вульвы (рис. 1), от госпитализации пациентка отказалась. В сентябре того же года вновь обратилась за медицинской помощью. 29.09.2021 выполнена биопсия вульвы. Гистологическое заключение № 1777: плоскоклеточный неороговевающий рак.
По данным ультразвукового исследования органов малого таза от 28.09.2021 объемных образований в малом тазу не выявлено.
Рис. 1. Опухоль вульвы Fig. 1. Tumor of the vulva
По результатам пересмотра в Медицинском радиологическом научном центре им. А.Ф. Цыба стеклопрепара-тов (№ 15356/21 от 01.11.2021): в готовом препарате — фрагмент слизистой, покрытый многослойным плоским неороговевающим эпителием, в подслизистом слое — с инвазивным ростом плоскоклеточного неороговева-ющего рака.
По данным магнитно-резонансной томографии органов малого таза (рис. 2, 3): в области вульвы парасагит-тально справа определяется мягкотканное образование размерами 2 х 1,3 х 0,5 см с признаками ограничения диффузии. Полость матки в переднезаднем размере — до 0,6 см, содержит небольшое количество жидкости. Участков патологического магнитно-резонансного сигнала, характерных для метастатического поражения в костях, вошедших в зону исследования, не выявлено.
При анализе срезов изображений, полученных при однофотонной эмиссионной компьютерной томографии, совмещенной с компьютерной томографией, области таза и верхней трети бедер (рис. 3), визуализируются единичный очаг накопления изотопа в правой паховой области (13 мм от поверхности кожи) и 3 очага накопления препарата в проекции левой паховой области (от 15 до 25 мм от поверхности кожи).
12.11.2021 были выполнены вульвэктомия, пластика дефекта промежности УВЛМ-лоскутом, биопсия сторожевого лимфатического узла.
Локальный статус перед операцией: в области вульвы определяется мягкотканное образование размерами 2 х 1,3 х 0,5 см (рис. 4). Ход и результат операции продемонстрированы на рис. 5—10.
Гистологическое исследование после операции: плоскоклеточный ороговевающий рак с глубиной инвазии в строму 6мм; в материале 4лимфатических узла, в 1 из которых метастаз плоскоклеточного рака. Края резекции ин-тактны.
Через месяц была проведена паховая лимфаденэктомия справа: фрагменты жировой клетчатки от 1,5 до 7,0 см, в некоторых из них выделены серо-розовые узловые образования от 0,5до 1,5 см (1—8); 8 лимфатических узлов, опухолевые клетки в них не обнаружены.
Локальный статус через 1 год после операции — рис. 11.
о а
<и
га с
£1 О
к .о I-
га
I-
u
к га i .о
га
a О
Рис. 2. Магнитно-резонансная томография органов малого таза. Опухоль вульвы: а — аксиальный срез; б — фронтальный срез Fig. 2. Magnetic resonance imaging of the pelvic organs. Tumor of the vulva: а — axial section; б —frontal section
Рис. 3. 3D-peKoncmpy^un изображений, полученных при однофотонной эмиссионной компьютерной томографии, совмещенной с компьютерной томографией: паховые лимфатические узлы, накапливающие радиоизотопный препарат
Fig. 3. 3D reconstruction of single photon emission computed tomography with X-ray computed tomography images: inguinal lymph nodes accumulating radioisotope agent
Рис. 4. Вид опухоли вульвы перед операцией Fig. 4. Tumor of the vulva prior to surgery
о a
<u
IB
с
'5 o
к .0
к re i .0
re
a О
Рис. 5. Окаймляющим разрезом, отступая от видимой опухоли на 1 см, выполнена вульвэктомия Fig. 5. Surgery. Vulvectomy is performed through circumferential incision with 1 cm margin from the visible tumor
Рис. 6. Мобилизован мышечно-кожный лоскут правой части параумбиликальной области Fig. 6. Musculocutaneous flap of the right part of the paraumbilical area is mobilized
Рис. 7. Мобилизована прямая мышца живота с эпигастральной артерией, с оставлением заднего листка прямой мышцы живота (VRAM-лоскут) Fig. 7. Rectus abdominus muscle with epigastric artery is mobilized without the posterior rectus abdominus sheath (VRAM flap)
Рис. 8. VRAM-лоскут ротирован в промежность, проведен под кожей лобковой об- Рис. 9. Вид после тотальной биопсии пахового лимфатического
ласти над лобковой костью. Фиксирован отдельными швами к коже промежности узла слева
Fig. 8. VRAM flap is rotated into the perineum, drawn under the pubic area skin Fig. 9. View after total biopsy of the inguinal lymph node on the left and above the pubic bone. It is attached to the perineal skin through individual sutures
Рис. 10. Вид после операции Fig. 10. View after surgery
Заключение
Применение VRAM-лоскута на нижней эпига-стральной артерии является эффективным методом хирургического замещения дефекта мягких тканей
Рис. 11. Вид через 1 год после вульвэктомии, пластики дефекта промежности VRAM-лоскутом
Fig. 11. Condition 1 year after vulvectomy, defect reconstruction using a VRAM flap
у больных раком вульвы, который позволяет добиться хороших косметических результатов, ранней реабилитации и сокращения сроков госпитализации.
о а
<и
га с
ъ! О
к .о I-
га
I-
u
к га г .о
га
a О
ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES
1. Ашрафян Л.А., Харченко Н.В., Киселев В.И. и др. Рак вульвы: этиопатогенетическая концепция. М., 2003.
Ashrafyan L.A., Kharchenko N.V., Kiselev V.I. et al. Vulvar cancer: etiopathogenetic concept. Moscow, 2003.
2. Бохман Я.В. Руководство по онкогинекологии. Л., 1989. 463 с. Bokhman Ya.V. Guide to oncogynecology. Leningrad, 1989. 463 p.
3. Вишневская Е.Е. Предопухолевые заболевания и злокачественные опухоли женских половых органов. Минск: Вышэй-шая школа, 2002.
Vishnevskaya E.E. Precancerous diseases and malignant tumors of the female genital organs. Minsk: Vysheyshaya shkola, 2002.
4. Жаров А.В., Важенин А.В. Оптимизация лечения больных раком вульвы. Челябинск, 2005. 130 с.
Zharov A.V., Vazhenin A.V. Optimization of treatment of patients with vulvar cancer. Chelyabinsk, 2005. 130 p.
5. Жаров А.В. Комплексное лечение больных распространенными формами рака вульвы. В сб.: А.В. Жаров, А.В. Важенин. Материалы XVII Свердловской областной конференции онкологов, посвященной 75-летию онкологической службы Свердловской области. Екатеринбург, 2005. С. 187—193. Zharov A.V. Complex treatment of patients with common forms
of vulvar cancer. In: A.V. Zharov, A.V. Vazhenin. Proceedings of the XVII Sverdlovsk regional Conference of oncologists dedicated to the 75 th anniversary of the cancer service of the Sverdlovsk region. Yekaterinburg, 2005. Pp. 187—193.
6. Рак вульвы. Клинические рекомендации Минздрава России. 2020.
Vulvar cancer. Clinical recommendations of the Ministry of Health of Russia. 2020.
7. Жаров А.В. Особенности клинического течения и хирургического лечения больных раком вульвы. Автореф. дис. ... канд. мед. наук. Челябинск, 1995. 24 с.
Zharov A.V. Features of the clinical course and surgical treatment of patients with vulvar cancer. Abstract of dissertation for degree of candidate of medical sciences. Chelyabinsk, 1995. 24 p.
8. Кузнецов В.В., Мехтиев В.Н., Коржевская Е.В. и др. Рак вульвы: факторы прогноза, лечение. Современная онкология 2000;2(2):37-9.
Kuznetsov V.V., Mekhtiev V.N., Korzhevskaya E.V. et al. Vulvar cancer: prognostic factors, treatment. Sovremennaya onkologiya = Modern Oncology 2000;2(2):37-9.
9. Klauber F., Demjen S., Siracky J. [Plastic surgical therapy
of cutaneous lesions following radiotherapy of vulvar carcinoma (In German)]. Neoplasma 1959;6(1):21-6.
10. Chafe W., Fowler W.C., Walton L.A., Currie J.L. Radical vulvectomy with use of tensor fascia lata myocutaneous flap. Amer J Obstet Gynecol 1983;145(2):207-13.
DOI: 10.1016/0002-9378(83)90493-3
11. Hurwitz D.J., Swartz W.M., Mathes S.J. The gluteal thigh flap: a reliable, sensate flap for the closure of buttock and perineal wounds. Plast Reconstr Surg 1980;68(4):521-7.
12. Aslim E.J., Rasheed M.Z., Lin F. et al. Use of the anterolateral thigh and vertical rectus abdominis musculocutaneous flaps as utility flaps in reconstructing large groin defects. Arch Plast Surg 2014:41(5):556-61. DOI: 10.5999/aps.2014.41.5.556
13. Zhang W., Zeng A., Yang J. et al. Outcome of vulvar reconstruction in patients with advanced and recurrent vulvar malignancies. BMC Cancer 2015;15:581. DOI: 10.1186/s12885-015-1792-x
Вклад авторов
В.А. Коротков, Л.О. Петров: выбор хирургической тактики, проведение операции;
М.Р. Касымов: ассистирование на операции, написание текста статьи, послеоперационное ведение пациентки; В.В. Пасов, Н.П. Наумов: научное редактирование текста статьи;
B.Ю. Скоропад: написание текста статьи, научное редактирование текста статьи; Л.В. Тивкова, А.С. Ямщикова: написание текста статьи; Н.С. Григорьев: ассистирование на операции;
О.Э. Абрамова: предоперационная подготовка пациентки, введение радиофармпрепарата; а А.Д. Каприн: выбор хирургической тактики, научное редактирование текста статьи;
C.А. Иванов: выбор хирургической тактики. Authors' contributions
V. А. Korotkov, L.O. Petrov: choice of surgical tactics, carrying out the operation; M.R. Kasymov: assisting in operations, article writing, postoperative management of the patient; V.V. Pasov, N.P. Naumov: scientific editing of the article text; V.Y. Skoropad: article writing, scientific editing of the article text; L.V. Tivkova, A.S. Yamshchikova: article writing; N.S. Grigoriev: operation assistance;
O.E. Abramova: preoperative preparation of a patient, introduction of a radiopharmaceutical; A.D. Kaprin: choice of surgical tactics, scientific editing of the article text; S.A. Ivanov: choice of surgical tactics.
о a <u ire с
'5 i-
o
5 ORCID авторов / ORCID of authors
В.А. Коротков / V.A. Korotkov: https://orcid.org/0000-0001-7919-9750 М.Р. Касымов / M.R. Kasymov: https://orcid.org/0000-0001-8202-8055
B.В. Пасов / V.V. Pasov: https://orcid.org/0000-003-0387-1648 Л.В. Тивкова / L.V. Tivkova: https://orcid.org/0000-0003-3317-3226 Н.С. Григорьев / N.S. Grigoriev: https://orcid.org/0000-0001-5882-2443 Н.П. Наумов / N.P. Naumov: https://orcid.org/0000-0003-1854-368X А.Д. Каприн / A.D. Kaprin: https://orcid.org/0000-0001-8784-8415
C.А. Иванов / S. A. Ivanov: https://orcid.org/0000-0003-3001-2451
re
a о
4
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов. Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.
Финансирование. Исследование проведено без спонсорской поддержки. Funding. The study was performed without external funding.
Соблюдение прав пациентов. Пациентка подписала информированное согласие на публикацию своих данных. Compliance with patient rights. The patient gave written informed consent to the publication of his data.
о a
<u
re с
О
к .о ire i-u
к
re
.0
re
а О
Статья поступила: 05.05.2022. Принята к публикации: 22.09.2022. Article received: 05.05.2022. Accepted for publication: 22.09.2022.
