CC BY
6
УДК 616.36-008.5-089
Эгамбердиева Б.А. кафедра хирургии и урологии Андижанский государственный медицинский институт
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ЖЕЛЧЕИСТЕЧЕНИЯ НА ФОНЕ ОЖИРЕНИЯ В НЕОТЛОЖНОЙ
ХИРУРГИИ
Резюме: Для успешного лечения больных с гнойным холангитом применено двухэтапные и трехэтапные хирургические вмешательства с постепенной декомпрессией и промыванием желчных протоков лекарственной смесью с антибиотиком, а также одновременное внутрипортальное введение антибиотика того же, что в составе промывной лекарственной смеси. Наиболее часто первым этапом было выполнение эндоскопической папиллосфинктеротомии с литоэкстракцией и установкой назобилиарного дренажа для декомпрессии желчных протоков и регуляции внутрипротокового давления. По улучшению состояния больных через 3-4 дня выполняли эндоскопическую холецистэктомию с установкой дренажной трубки в холедох по направлению двенадцатиперстной кишки.
Этим создавалась промывная система в желчных протоках: через назобилиарный дренаж капельно вводили лекарственную смесь с антибиотиком, а через дренажную трубку в холедохе она вытекала наружу. У наиболее тяжелых больных выполняли открытые холецистэктомии, во время которых дополнительно осуществляли канюлирование пупочной вены для внутрипортального введения антибиотика на фоне промываний желчных протоков лекарственной смесью с тем же антибиотиком.
Это предупреждало возникновение микроабсцессов и абсцессов печени и более надежно ликвидировало воспалительные явления в желчных протоках.
Ключевая слова: хирургическая лечения, послеоперационный период, желчеотделения, ожирения, неотложная хирургия.
Egamberdieva B.A.
Department of Surgery and Urology Andijan State Medical Institute
SURGICAL TREATMENT OF POSTOPERATIVE BILE DISCHARGE ON THE BACKGROUND OF OBESITY IN EMERGENCY SURGERY
Resume: For the successful treatment of patients with purulent cholangitis, two-stage and three-stage surgical interventions were used with gradual decompression and washing of the bile ducts with a drug mixture with an antibiotic, as well as simultaneous intraportal administration of an antibiotic of the same as in the composition of the flushing drug mixture. Most often, the first stage was the performance of endoscopic papillosphincterotomy with lithoextraction and installation of nasobiliary drainage for decompression of the bile ducts and regulation of intra-flow pressure. To improve the condition of patients, after 3-4 days, endoscopic cholecystectomy was performed with the installation of a drainage tube into the choledoch in the direction of the duodenum.
This created a flushing system in the bile ducts: a medicinal mixture with an antibiotic was drip-fed through the nasobiliary drainage, and it flowed out through the drainage tube in the choledoch. In the most severe patients, open cholecystectomies were performed, during which the umbilical vein was additionally cannulated for intraportal administration of an antibiotic against the background of bile duct flushing with a medicinal mixture with the same antibiotic.
This prevented the occurrence of microabcesses and liver abscesses and more reliably eliminated inflammatory phenomena in the bile ducts.
Keywords: surgical treatment, postoperative period, bile secretion, obesity, emergency surgery.
Актуальность. При анализе мировой статистики заболеваемости органов гепатопанкреатодуоденальной зоны за последние несколько десятилетий отмечено неуклонное увеличение количества пациентов с данной патологией, осложненной развитием синдрома механической желтухи (МЖ) [2,6]. Механическая желтуха при патологии органов гепатопанкреатодуоденальной области встречается от 12,0 до 45,2%, следует отметить, что при доброкачественной патологии уровень колеблется от 4,8 до 22,5%, а при злокачественных поражениях органов указанной локализации составляет от 36,6 до 47,0% [5]. В половине случаев причиной возникновения МЖ являются конкременты в желчной системе, новообразования печени, желчных протоков, большого дуоденального сосочка (БДС), поджелудочной железы, желчного пузыря (40%) [4,7]. Среди других доброкачественных причин, вызывающих механическую желтуху, особое место занимают стенозы и атрезии желчевыводящих путей, а также острые воспалительные заболевания -холангит и панкреатит [1,3], требующие к себе особого хирургического подхода.
Цель исследования. Улучшить хирургическое лечение послеоперационного желчеотделения на фоне ожирения в неотложной хирургии.
Материал и методы исследования. Под нашим наблюдением находилось 92 больных с холедохолитиазом, осложненным гнойным холангитом. Среди них было 13 чел. с сочетанием холедохолитиаза и язвенной болезни. Все пациенты были разделены на 2 группы. Первую составили 40 чел., получавших традиционное хирургическое лечение, вторую - 52 чел., получавших разработанное хирургическое лечение. Обе группы больных были примерно одинаковы по возрасту, выраженности клинических проявлений, тяжести сопутствующих заболеваний. Особенностями хирургического лечения пациентов обеих групп были следующие.
Результаты исследования. При традиционном лечении пациентам выполняли хирургические вмешательства выполняли в первые 3 суток после госпитализации. Выбор сроков, вида и объема операции осуществляли исходя из следующих положений: выраженности признаков острого холецистита, длительности и выраженности механической желтухи, возраста пациентов, наличия явных признаков холангита, местного или распространенного перитонита, тяжести сопутствующих заболеваний, общего состояния больных. В случаях наличия признаков деструктивного холецистита с распространенным перитонитом производили экстренные хирургические вмешательства после кратковременной (2-3 часа) предоперационной подготовки в палате интенсивной терапии. В период предоперационной подготовки пациенты получали медикаментозные средства, коррегирующие состояние сердечно -сосудистой системы, органов дыхания, почек, метаболические процессы, а также антибактериальные средства, спазмолитики, дезинтоксикационные препараты, витамины С и группы В. Одновременно больных дообследовали и консультировали врачами смежных специальностей. В срочном порядке (в ближайшие 2-3 дня) оперировали пациентов с признаками гнойного холангита, у которых механическая желтуха нарастала или не снижалась.
Исходя из этих положений, сохранным больным с признаками местного или распространенного перитонита удаление желчного пузыря выполняли посредством открытых операций холецистэктомий с холедохолитотомией, интраоперационной холангиографией и наружным дренированием общего желчного протока по Холстеду-Пиковскому, а также дренированием подпеченочного пространства. Пациентам с тяжелым общим состоянием или в случаях непредвиденных осложнений во время наркоза ограничивались холецистэктомией с наружным дренированием холедоха и подпеченочного пространства. У наиболее соматически тяжелых пациентов с выраженной желтухой и интоксикацией осуществляли холецистостомии под местной анестезией с холецистохолангиографией для выяснения проходимости пузырного протока для оттока желчи наружу. Восстановление проходимости
холедоха осуществляли эндоскопической папиллосфинтеротомией с литоэкстракцией, а по улучшению состояния пациентов выполняли холецистэктомию. В случаях выраженного болевого синдрома при ущемлении камней в большом дуоденальном сосочке наряду с лапароскопической холецистэктомией выполняли эндоскопическую папиллосфинктеротомию с литоэкстракцией.
В раннем послеоперационном периоде продолжали интенсивную терапию. Она включала лекарственные препараты той же направленности, что в предоперационном периоде, с добавлением обезболивающих средств и препаратов парентерального питания. Кроме того, осуществляли соответствующий уход за больными с обязательным наблюдением за количеством и характером выделяемой по дренажной трубке желчи.
Разработанное хирургическое лечение, кроме перечисленных тактических и лечебных мероприятий, включало: 1 - более раннее выполнение срочных хирургических вмешательств (в ближайшие 1 -2 суток); 2 - применение различных вариантов комбинации малоинвазивных хирургических вмешательств. 3 - поэтапное (в 2-3 этапа) их выполнение с промежутками в 3-8 дней; Чаще всего первым этапом хирургического лечения было выполнение эндоскопической палиллосфинктеротомии с удалением камней из холедоха и установлением назобилиарного дренажа. Вторым этапом производили лапароскопическую холецистэктомию с наружным дренированием холедоха для создания промывной системы. В случаях безуспешных попыток удаления камней из холедоха во время эндоскопической папиллосфинктеротомии устанавливали назобилиарный дренаж, вторым этапом осуществляли литоэкстракцию с рентгеновским контролем просвета холедоха путем эндоскопической ретроградной панкреатохолангиографии, третьим этапом выполняли лапароскопическую холецистэктомию. У наиболее тяжелых больных эту операцию дополняли наружным дренированием холедоха для создания промывной системы. При наличии выраженного воспаления желчного пузыря с признаками распространенного или местного перитонита, в качестве первого этапа хирургического лечения, выполняли традиционные холецистэктомии или холецистэктомии через мини-доступ с интраоперационной холангиографией и наружным дренированием холедоха по Холстеду-Пиковскому, дренированием подпеченоного пространства и канюлированием пупочной вены для внутрипортального введения лекарственных препаратов в послеоперационном периоде, а затем спустя 3-4 дня осуществляли эндоскопическую папиллосфинктеротомию с удалением камней из холедоха и установкой назобилиарного дренажа в качестве второго этапа операции.
Для более быстрого снижения воспалительных явлений в желчных протоках и предупреждения образования микроабсцессов или абсцессов в печени осуществляли постепенную декомпрессию желчных протоков и
промывание их лекарственной смесью с антибиотиком. Для этого во время установки назобилиарного дренажа брали желчь на бакпосев, а к его наружному концу подсоединяли аппарат Вальдмана и измеряли внутрипротоковое давление. После этого аппарат Вальдмана отсоединяли, а наружный конец назобилиарного дренажа изгибали в виде колена и размещали на высоте 18 см над уровнем правой среднеподмышечной линии, тем самым создавали внутрипротоковое давление равное 180 мм водного столба. В каждый последующий день изгиб дренажной трубки снижали на 2 см по отношению к установленному ранее уровню и доводили его до 12 см. Вновь аппаратом Вальдмана измеряли внутрипротоковое давление, которое составляло теперь 120 мм водного столба. В процессе лечения в ближайшие 6-8 дней состояние пациентов улучшалось, механическая желтуха снижалась, явления интоксикации уменьшались. На этом фоне больным выполняли эндоскопическую холецистэктомию, во время которой устанавливали дренаж в холедох по направлению к двенадцатиперстной кишке, создавая при этом систему для промываний желчных протоков. Лекарственную смесь вводили по назобилиарному дренажу, а она, промывая желчные протоки, вытекала наружу по дренажной трубке, установленной в холедохе по направлению двенадцатиперстной кишки. Промывание желчных путей осуществляли лекарственной смесью, состоящей из теплого 370С 0,9% раствора хлорида натрия 100 мл, 1,0 раствора антибиотика (соответственно чувствительности микрофлоры желчи), теплого 370С 0,25% раствора новокаина 100 мл, теплого 370С раствора метрагила 59 мл, 0,2% раствора гидротартрата платифиллина 1,0 мл, преднизолона 30 мг, раствора гепарина 5000 ЕД. Эту лекарственную смесь вводили со скоростью 20 капель в 1 минуту с помощью обычной инфузионной системы. Такое промывание желчных протоков осуществляли 7-8 дней. После получения стерильного результата бакпосева желчи его прекращали и назобилиарный зонд извлекали. Наружное дренирование холедоха сохраняли до уменьшения количества вытекаемой желчи в пределах 60 -100 мл в сутки.
При выявлении признаков холангита во время операции холецистэктомии, брали желчь для бакисследования и выполняли наружное дренирование холедоха по Холстеду-Пиковскому трубкой, поведенной по направлению к двенадцатиперстной кишке с последующим дренированием по описанной выше методике и с постепенным снижением изогнутого колена дренажной трубки до 12 см над уровнем среднеподмышечной линии. Через 3-4 дня после операции больным устанавливали назобилиарный дренаж и осуществляли промывание желчных протоков указанной выше лекарственной смесью
В случаях, когда больным после установки назобилиарного дренажа выполняли открытые операции холецистэктомии, то, кроме проведения наружного дренажа в холедох через культю пузырного протока,
осуществляли реканализацию пупочной вены с введением в нее пупочного катетера размером № 8 или № 10. В послеоперационном периоде ежедневно в течение 6-8 суток через данный катетер 2 раза в сутки вводили внутрипортально раствор 1,0 антибиотика в 250 мл 0,9% раствора хлорида натрия со скоростью 20 капель в 1 минуту (в соответствии с чувствительностью микрофлоры желчи). Кроме того, одновременно желчные протоки промывали через назобилирный зонд указанным выше промывным раствором, содержащим тот же антибиотик, что вводился внутрипеченочно.
Обсуждение. В соответствии с описанными тактическими подходами к лечению больных, в группе лиц, получавших традиционное хирургическое лечение, были выполнены следующие виды хирургических вмешательств (таблица 1).
Таблица 1
Этапы и виды хирургических вмешательств при традиционном лечении больных
№ п/п Этапы и виды хирургических вмешательств Количество
1. Открытая холецистэктомия, холедохолитотомия, интраоперационная холангиография, наружное дренирование холедоха, дренирование подпеченочного пространства 21 21
2. 1-й этап: открытая холецистэктомия, наружное дренирование холедоха, дренирование подпеченочного пространства. 2-й этап: эндоскопическая папиллосфинктеротомия с литоэкстракцией 2 2
3. 1-й этап: лапароскопическая холецистэктомия, наружное дренирование холедоха, дренирование подпеченочного пространства. 2-й этап: эндоскопическая папиллосфинктеротомия с литоэкстракцией 15 15
4. 1-й этап: холецистостомия, холецистохолангиография. 2-й этап: эндоскопическая папиллосфинктеротомия с литоэкстакцией. 3 -й этап: открытая холецистэктомия 2 2
Всего 40 40
Из таблицы 1 видно, что основным видом хирургического вмешательства была открытая холецистэктомия, холедохолитотомия с интраоперационной холангиографией, наружным дренированием холедоха и дренированием подпеченочного пространства (21 операция). Этот же вид операции выполняли при распространенном перитоните (2 операции), дополняя его санацией (промыванием) брюшной полости и ее дренированием. Однако доступ был срединный и для сокращения длительности операции ограничивались наружным дренированием холедоха, откладывая рентгеновское обследование внепеченочных
желчных ходов на послеоперационный период. К числу малоинвазивных операций следует отнести лапароскопические холецистэктомии с наружным дренированием холедоха и подпеченочного пространства в качестве первого этапа. Вторым этапом было выполнение эндоскопической папиллосфинктеротомии с литоэкстракцией.
О результатах лечения судили по количеству послеоперационных осложнений и летальности. Послеоперационные осложнения имели место у 14 пациентов данной группы, из них 6 чел. умерло (таблица 2).
Таблица 2
Послеоперационные осложнения и их исходы у больных при традиционном хирургическом лечении_
№ п/п Виды послеоперационных осложнений Количество Умерло больных
1. Печеночно-почечная недостаточность 2 1
2. Микроабсцессы печени, сепсис 2 2
3. Острые язвы желудка с кровотечением 1 1
4. Продолжающийся перитонит 1 1
5. Послеоперационный панкреатит 1 -
6. Острая сердечно-сосудистая недостаточность 2 1
7. Тромбофлебит нижних конечностей 3 -
8. Пневмонии 2 -
Всего 14 (35,0%) 6 (15,0%)
Из сведений, изложенных в таблице 2, видно, что наиболее грозными осложнениями были: печеночно-почечная недостаточность, микроабсцессы печени с сепсисом, острые язвы желудка с кровотечением, продолжающийся перитонит и острая сердечно-сосудистая недостаточность, приведшие в общей сложности к 6 летальным исходам. Другие послеоперационные осложнения завершились благоприятным исходом. Следует отметить, что 4 больных умерли после экстренных операций, 2 - после срочных, выполненных в связи нарастанием желтухи и явлений холангита.
При разработанном хирургическом лечении операции выполняли в 2 или 3 этапа. Этапы и виды хирургических вмешательств пациентов данной группы представлены в таблице 3.
Таблица 3
Этапы и виды хирургических вмешательств при разработанном лечении
№ п/п Этапы и виды хирургических вмешательств Количество
1. 1-й этап - холецистэктомия через мини-доступ с наружным дренированием холедоха, ИОХГ, дренирование подпеченочного пространства; 2-й этап - эндоскопическая папиллосфинктеротомия с удалением камней из холедоха, НБД 9
2. 1-й этап - традиционная холецистэктомия с холедохолитомией и наружным дренированием холедоха, ИОХГ, канюлирование пупочной вены и дренирование подпеченочного пространства; 2 - й этап - НБД
18
3. 1-й этап - традиционная холецистэктомия с наружным дренированием холедоха, ИОХГ, канюлирование пупочной вены и дренирование подпеченочного пространства; 2-й этап -эндоскопическая папиллосфинктеротомия с удалением камней из холедоха, НБД 2
4. 1-й этап - эндоскопическая папиллосфинктеротомия с удалением камней из холедоха, ЭРПХГ, НБД; 2-й этап - ЛСХЭ с наружным дренированием холедоха и дренированием подпеченочного пространства 17
5. 1 -й этап - эндоскопическая папиллосфинктеротомия, ЭРПХГ, НБД; 2-й этап - открытая традиционная холецистэктомия с холедохолитотомией, ИОХГ, наружное дренирование холедоха, дренирование подпеченочного пространства, канюлирование пупочной вены 2
6. 1 -й этап - эндоскопическая папиллосфинктеротомия, ЭРПХГ, НБД; 2-й этап - литоэкстракция, ЭРПХГ; 3-й этап - ЛСХЭ с наружным дренированием холедоха и дренированием подпеченочного пространства 4
Всего 52
Условные обозначения: ИОХГ - интраоперационная холангиография; ЛСХЭ - лапароскопическая холецистэктомия; НБД - назобилиарный дренаж; ЭРПХГ - йэндоскопическая ретроградная
панкреатохолангиография.
Оценку результатов лечения больных осуществляли по тем же критериям, что и пациентов, получавших традиционное лечение. Учитывали число послеоперационных осложнений и летальность (таблица
4).
Таблица 4
Послеоперационные осложнения и их исходы у больных при разработанном хирургическом лечении_
№ п/п Виды послеоперационных осложнений Количество Умерло больных
1. Печеночно-почечная недостаточность 2 1
2. Кровотечения из большого дуоденального сосочка 2 -
3. Послеоперационный панкреатит 2 2
4. Продолжающийся перитонит 1 1
5. Нарушение мозгового кровообращения 1 1
6. Тромбофлебит нижних конечностей 1 -
7. Пневмонии 2 -
Всего 11 (21,2%) 5 (9,6%)
Сведения, изложенные в таблице 4, показывают, послеоперационные осложнения развились у 11 больных (21,2%), в 5 случаях (9,6%) они закончились летальными исходами. Все летальные исходы наступили после экстренных операций. Следует отметить, что в связи с применением малоинвазивных технологий отмечались специфические для этих операций послеоперационные осложнения - кровотечения из большого дуоденального сосочка (у 2 чел.) и послеоперационные панкреатиты (2 наблюдения). Применение сочетания внутрипортального введения антибиотика с промыванием желчных протоков лекарственной смесью с тем же антибиотиком наиболее благоприятно сказалось на течении послеоперационного периода.
Обращает внимание на отсутствие в данное группе больных такого опасного для жизни пациентов осложнения как микроабсцессы в печени. Это обусловлено применением у больных поэтапного снижения внутрипротокового давления в желчных путях после операции с промыванием их лекарственной смесью с антибиотиком. У наиболее тяжелых больных при выполнении открытой холецистэктомии с канюлированием пупочной вены такой результат достигнут за счет одновременного промывания желчных протоков лекарственной смесью с антибиотиком и введением капельным способом того же антибиотика внутрипортально.
Вывод. При хирургическом лечении больных с гнойным холангитом, обусловленным холедохолитиазом, применение поэтапного снижения внутрипротокого давления в желчных путях после операции с промыванием желчных протоков лекарственной смесью с антибиотиком в
течение 6-8 суток способствует предупреждению образования внутрипеченочных микроабсцессов и развитию сепсиса. У наиболее тяжелых пациентов выполнение открытых операций холецистэктомий с канюлированием пупочной вены и созданием промывной системы в желчных протоках обеспечивают одновременное их промывание лекарственной смесью с антибиотиком и внутрипортальное введение того же антибиотика. Такое сочетание антибиотикотерапии благоприятно сказывается на течении послеоперационного периода.
Таким образом, мы видим, что за последнее десятилетие значительно изменилась тактика хирургического лечения пациентов с механической желтухой, наибольшую популярность приобретают малоинвазивные методы протезирования желчеотводящей функции. Все больше внедряются комбинированные гибридные способы лечения доброкачественных структур желчевыводящей системы и малотравматичные способы разгрузки при злокачественной патологии.
Использованные источники:
1. Борисов, А.Е. Современные методы лечения гнойного холангита и холангиогенных абсцессов /Борисов А.Е., Глушков Н.И., Борисова Н.А., Жане А.К. - Метод. рекомендации: Майкоп. - 1993. - 21 с.
2. Дибиров, М.Д. Выбор метода лечения тяжелого холангита и холангиогенного сепсиса при желчнокаменной болезни /Дибиров М.Д., Переходов С.Н., Рыбаков Г.С. и др. // В сб.: XI съезд хирургов Российской Федерации. - Волгоград. - 2011. - С. 515-516.
3. Койчуев, Р.А. Аспекты профилактики гнойно-септических осложнений при остром гнойном холангите /Койчуев Р.А., Османов А.О. // В сб.: XI съезд хирургов Российской Федерации. - Волгоград. - 2011. - С. 522.
4. Кулиш, В.А. Комплексное лечение больных с холангиогенной инфекцией /Кулиш В.А., Бочкарева И.В., Клюшников М.Н. // В сб.: XI съезд хирургов Российской Федерации. - Волгоград. - 2011. - С. 524-525.
5. Паршиков, В.В. Профилактика инфекционных осложнений при выполнении операции на желчных путях /Паршиков В.В., Измайлов С.Г., Градусов В.П. и др. // Матер. VI Всерос. конф. общих хирургов, объединенной с VI Успенскими чтениями. - Тверь. - 2010. - С 196-197.
6. Устинов, Г.Г. Холангит, холангиогенные абсцессы, холангиогенный сепсис с позиций системного воспалительного ответа /Устинов Г.Г. // В сб.: XI съезд хирургов Российской Федерации. - Волгоград. - 2011.- С. 559560.
7. Устинов, Г.Г. Внутривенное и эндобилиарное введение раствора натрия гипохлорита и низкоэнергетическое лазерное облучение в лечении острого гнойного холангита / Устинов Г.Г., Марьин А.В. //Всерос. форум «Пироговская хирургическая неделя». - СПб. - 2010. - С. 298-299.
