CC BY
50
© В.И. ШЕВЦОВ И др., 2005
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПЕРЕЛОМОВЫВИХОВ В ШЕЙНОМ ОТДЕЛЕ ПОЗВОНОЧНИКА С ПРИМЕНЕНИЕМ АУТОТРАНСПЛАНТАТОВ И ИМПЛАНТАТОВ ИЗ ПОРИСТОГО НИКЕЛИДА ТИТАНА
В.И. Шевцов, А.Т. Худяев, С.В. Люпин, П.И. Коваленко
РНЦ «Восстановительная травматология и ортопедия» им. акад. Г.А. Илизарова, Курган
Цель исследования. Анализ эффективности хирургического лечения пациентов с травмой шейного отдела позвоночника и спинного мозга, а именно с переломовы-вихами позвонков в шейном отделе.
Материалы и методы. Произведено хирургическое лечение 23 пациентов с указанной патологией в возрасте от 15 до 55 лет. Обследование больных включало клинический, неврологический, рентгенологический и физиологический методы исследования. Для оценки степени нарушения проводимости спинного мозга использована шкала повреждений спинного мозга ASIA. Методика оперативного вмешательства на шейном отделе позвоночника заключалась в выполнении декомпрессивно-стабилизирующих манипуляций с использованием аутотрансплантатов из крыла подвздошной кости или имплантатов из пористого никелида титана. Результаты. При свежих переломовывихах удается восстановить анатомическую целостность позвоночника, устранить вертебромедуллярный конфликт, надежно стабилизировать поврежденный отдел. При застарелых переломовыви-хах вправление смещенного позвонка невозможно. Устранение компримирующего субстрата, стабилизация позвоночника являются необходимыми для восстановления функции спинного мозга.
Заключение. Использование для спондилодеза имплантатов из пористого никелида титана позволяет предотвратить вторичное смещение позвонков относительно друг друга вследствие лизиса аутотрансплантата и сократить время операции. Применение аутотрансплантатов предпочтительно у лиц молодого возраста и пациентов с индивидуальной непереносимостью металла. Ключевые слова: позвоночник, повреждения, хирургическое лечение.
SURGICAL TREATMENT OF THE CERVICAL SPINE FRACTURE-DISLOCATION WITH AUTOGRAFTS AND POROUS NITI IMPLANS V.I. Shevtsov, A.T. Khudyaev, S.V. Lyulin,
P.I. Kovalenko
The problem of surgical treatment of the cervical spine frac-ture-dislocation is discussed. Twenty-three patients with this pathology at the age of 15 to 55 years were surgically treated. Patients underwent clinical, neurological, radiological, and physiological examinations. The abnormality degree of spinal cord conduction was assessed with the American Spinal Injury Association (ASIA) Impairment Scale. Cervical spine surgical intervention technique consisted in decompressing and stabilizing procedures with autografts from a wing of the ilium, or with porous NiTi implants. The study resulted in conclusion that in case of acute fracture-dislocation the anatomical integrity of the spine can be restored, vertebra-medullar conflict — eliminated, and the injured segment — reliably stabilized. In case of neglected fracture-dislocation the reduction of displaced vertebra is impossible. Spinal cord function recovery requires a removal of the compressing substrate and a stabilization of the spine. The fusion with porous NiTi implants allows to prevent the secondary displacement of vertebrae relatively each other due to autograft lysis and to reduce the operation time. The use of autograft is preferable in young patients and patients with individual metal intolerance.
Key Words: spine, injury, surgical treatment.
Hir. Pozvonoc. 2005;(2): 30—33.
Введение
Повреждения позвоночника и спинного мозга, несмотря на многочисленные профилактические мероприятия (улучшение условий труда, со-
вершенствование систем безопасности автомобильного транспорта и др.), продолжают оставаться в тройке лидеров среди видов травм. В среднем у пострадавших с позвоночно-спинномозговой травмой повреждения
30
шейного отдела позвоночника встречаются в 12,3 % случаев [2]. Повреждения шейного отдела позвоночника и спинного мозга сопровождаются наиболее высокой летальностью (до 75-80%) [1, 2]. Преобладают тя-
желые виды повреждений шейного отдела позвоночника (переломовы-вихи) и спинного мозга (ушиб, сдавление, гематомиелия, размозжение, анатомический перерыв) [2, 5]. Большинству больных с переломовыви-хом позвонков в шейном отделе показано оперативное лечение, направленное на восстановление анатомической целостности позвоночника и функции спинного мозга. Чаще всего компримирующий субстрат расположен спереди спинного мозга, что важно учитывать при выборе хирургического доступа для декомпрессии спинного мозга и его сосудов [5]. Несмотря на значительный прогресс в технологии оперативного лечения, остается нерешенной проблема эффективного вправления позвонков, стабилизации позвоночного столба, полноценной декомпрессии спинного мозга.
Цель исследования - анализ эффективности хирургического лечения пациентов с травмой шейного отдела позвоночника и спинного мозга, а именно с переломовывихами позвонков в шейном отделе.
Материал и методы
С 2000 по 2004 г. в отделении нейрохирургии произведено хирургическое лечение 23 пациентов в возрасте от 15 до 55 лет с переломовывихами позвонков шейного отдела позвоночника. Среди них преобладали лица мужского пола - 20 (87 %) человек. Основное количество травм было получено при автодорожных авариях - 12 (52,2 %) и нырянии - 8 (34,8 %) случаев.
Обследование больных проведено с использованием клинического, неврологического, рентгенологического и физиологического методов исследования. Для оценки степени нарушения проводимости спинного мозга использована шкала повреждений спинного мозга ASIA, разработанная Американской ассоциацией спинальной травмы[4].
По локализации травмы больные были распределены следующим
образом: повреждение на уровне С2 позвонка - 1 (4,3 5 %) человек, С3 - 1 (4,35 %), С4 - 2 (8,7 %), С5 -9 (39 %), С6 - 9 (39 %), С7 - 1 (4,35 %). Давность повреждения составляла от трех суток до полутора лет.
При рентгенографическом обследовании с использованием спонди-лографии, КТ-исследовании у всех пациентов были обнаружены перело-мовывихи позвонков с деформацией позвоночного канала и компрессией спинного мозга различной степени выраженности.
Тяжесть неврологических расстройств была различна у всех поступивших. Так, трое пациентов (13 %) при поступлении в стационар были отнесены по шкале ASIA к типу Е - без двигательных и чувствительных расстройств, неврологические проявления у них были выявлены только при использовании физиологических методов исследования (ЭМГ, эстезиометрия) и выражались в снижении произвольной активности мышц верхних и нижних конечностей, расстройстве температурно-болевой чувствительности. Четыре пациента (17,4 %) были отнесены к типу D -с неполным нарушением проводимости спинного мозга, мышечной силой большинства ключевых мышц в три и более баллов ниже уровня поражения, с нарушением функции тазовых органов различной степени выраженности. При поступлении 12 пациентов (52,2 %) имели сохраненные двигательные функции ниже уровня повреждения, нарушения функции тазовых органов. Мышечная сила большинства ключевых мышц была оценена ниже трех баллов - тип С. Четверо пациентов (17,4 %) отнесены к типу В, так как у них была частично сохранена чувствительность в сакральных дерматомах при отсутствии произвольных движений в конечностях.
Методика хирургического вмешательства на шейном отделе позвоночника заключалась в выполнении декомпрессивно-стабилизирующих операций с использованием переднего доступа, продольного разреза, идущего по внутреннему краю грудино-
ключично-сосцевидной мышцы. После осуществления доступа к поврежденному отделу позвоночника, верификации уровня повреждения по данным электронно-оптического преобразователя выполняли декомпрессию спинного мозга, которая заключалась во вправлении смещенного позвонка с использованием специальных оригинальных делюксаторов и ретракторов, а также в удалении компримирующего субстрата (межпозвонковый диск, фрагменты тела позвонка, гематома). После ревизии спинного мозга приступали к межте-ловому спондилодезу. При застарелых повреждениях позвоночника из-за невозможности вправления смещенного позвонка осуществлялась резекция тела нижерасположенного относительно смещенного позвонка, который компримировал спинной мозг. После ревизии спинного мозга выполнялся межтеловой спондило-дез. Декомпрессия спинного мозга и спондилодез производились под медикаментозной защитой с применением сосудистых препаратов, ноотропов, стероидных противовоспалительных препаратов. В качестве материала для спондилодеза использовался аутотрансплантат из крыла подвздошной кости или имплантат из пористого никелида титана (рис. 1-4). Применение имплантатов из пористого никелида титана [3] позволило предотвратить вторичное смещение позвонков и сократить время операции.
В послеоперационном периоде всем больным проводился курс реабилитационно-восстановительного лечения, включавший ноотропы, сосудистые препараты, антибиотики, обезболивающие, рассасывающие средства, ЛФК и массаж. Производилась иммобилизация шейного отдела позвоночника головодержателем «Филадельфия» с его последующей заменой воротником Шанца. Фиксация продолжалась в течение 4-6 мес., до образования рентгенологически подтвержденного блока в оперированном отделе позвоночника.
31
1
Рис. 1 Спондилография больного К. до и после операции Рис. 2 Спондилография больного М. до и после операции
Результаты и их обсуждение
Ближайшие результаты хирургического лечения прослежены у всех пациентов. Выгавлено, что семь пациентов (30,4 %) при выписке не предъявляли жалоб и не имели неврологического дефицита, то есть были отнесены к типу Е. У шести пациентов (26,1 %) на момент выписки из стационара определялось неполное на-
рушение проводимости спинного мозга с мышечной силой большинства ключевых мышц ниже уровня поражения более трех баллов, нарушение функции тазовых органов (тип Б). Семь пациентов (30,4 %) при окончании стационарного лечения имели сохраненные двигательные функции ниже уровня повреждения, нарушение функции тазовых органов, мышечная сила большинства
32
ключевых мышц была оценена ниже трех баллов (тип С). Трое пациентов (13 %) быши отнесены к типу В, так как у них частично сохранена чувствительность в сакральный дерматомах при отсутствии произвольные движений в конечностях. Таким образом, у шести пациентов (26,1 %) произошли позитивные сдвиги в неврологическом статусе, четверо из них (17,4 %) отнесены к типу Е - без
двигательных и чувствительных расстройств.
Отдаленные результаты после хирургического лечения (через один-два года) прослежены у 10 пациентов. Отмечен дальнейший регресс неврологических расстройств у семи пациентов (70 %), у трех достигнутый результат сохранился.
Осложнения. В двух случаях (8,7 %) в раннем послеоперационном периоде при рентгенологическом контроле была выявлена миграция имплантата. После произведенной ревизии операционной раны у одного пациента имплантат был удален и на его место установлен имплантат более крупного размера, что предотвратило повторную миграцию. Во втором случае быша произведена фиксация имплантата спицей, проведенной через тела смежных позвонков на уровне повреждения. Еще в одном случае (4,3 %)
в раннем послеоперационном периоде у больного обнаружена ликворея, которая была купирована после проведенного консервативного лечения.
Заключение
Больные с переломовывихом позвонков в шейном отделе в большинстве случаев нуждаются в оперативном лечении, направленном на восстановление анатомической целостности позвоночника и функции спинного мозга.
При свежих переломовывихах удается восстановить анатомическую целостность позвоночника, устранить вертебромедуллярный конфликт, надежно стабилизировать поврежденный отдел.
При застарелых переломовывихах вправление смещенного позвонка невозможно. Устранение компримиру-ющего субстрата, стабилизация
позвоночника являются необходимыми для восстановления функции спинного мозга.
Применение для спондилодеза имплантатов из пористого никелида титана позволяет предотвратить вторичное смещение позвонков относительно друг друга вследствие лизиса аутотрансплантата и сократить время операции. Кроме того, исчезает необходимость в проведении повторной операции, направленной на удаление фиксатора. Имплантаты из никелида титана не требуют поддержания определенных условий консервации и хранения и не таят угрозу инфицирования и отторжения, как это может быть при использовании гомотрансплантатов.
Применение аутотрансплантатов предпочтительно у лиц молодого возраста и пациентов с индивидуальной непереносимостью металла.
Литература
1. Бабиченко ЕИ, Белов В.Г. Стабилизация позвоночника при позвоночно-спинномозговой травме в остром периоде // Хирургия позвоночника и спинного мозга. Новокузнецк, 1995. С. 25-31.
2. Берснев ВП, Давыдов КА, Кондаков ЕН Хирургия позвоночника, спинного мозга и периферических нервов. СПб., 1998.
3. Гюнтер ВЭ, Итин ВИ, Монасевич ЛА. Эффекты памяти формы и их применение в медицине. Новосибирск, 1992.
4. Шкалы, тесты и опросники в медицинской реабилитации: руководство для врачей и научных работников / Под ред. А.Н. Беловой, О.Н. Щепетовой.
М., 2002.
5. Louis R. Surgery of the Spine: Surgical Anatomy and Operative Approaches. Berlin, 1983.
Адрес для переписки:
Шевцов Владимир Иванович 640014, Курган, ул. М. Ульяновой, 6, РНЦ «ВТО» им. акад. Н.А. Илизарова, [email protected]
ЗЗ
повреждения позвоночника
