CC BY
3
УДК 616.718.4-001.5-053.2-08
Мирзаолимов О.М.
Каландаров Д. М.
кафедра внутренних болезней, кардиологии, скорой медицинской
помощи и народной медицины факультета повышения квалификации и переподготовки врачей Областной детский многопрофильный медицинский центр Андижанский государственный медицинский институт
Узбекистан
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПЕРЕЛОМОВ И ДЕФОРМАЦИЙ ШЕЙКИ БЕДРЕННОЙ КОСТИ У ДЕТЕЙ
Резюме. Переломы шейки бедра у детей являются распространенной травмой. Детям старше 3 лет рекомендуется оперативное лечение. Предметом данного исследования был текущий клинический стандарт лечения переломов шейки бедра у детей младше 3 лет.
Ключевая слова: бедренной кость, перелом, детской возраст.
Mirzaolimov O.M.
Kalandarov D.M.
Regional children's multidisciplinary medical Center Department of Internal Diseases, Cardiology, Emergency Medicine and Folk Medicine of the Faculty of Advanced Training and Retraining of Doctors
Andijan State Medical Institute
Uzbekistan
SURGICAL TREATMENT OF FRACTURES AND DEFORMITIES OF THE FEMORAL NECK IN CHILDREN
Resume. Hip fractures in children are a common injury. Surgical treatment is recommendedfor children over 3 years of age. The subject of this study was the current clinical standard for the treatment of hip fractures in children under 3 years of age.
Keywords: femur, fracture, child's age.
Актуальность. Несовершенный остеогенез - это наиболее часто встречающаяся наследственная дисплазия соединительной ткани, проявляющаяся частыми переломами, деформациями костей и нарушениями в других системах органов. Встречается у 1/10000 до 1/20000 новорожденных [2,8]. Частые переломы, врожденные и посттравматические деформации приводят к инвалидизации детей при отсутствии адекватного лечения. Лечение переломов и деформаций бедренной кости требует
мультидисциплинарного подхода с участием педиатра, ортопеда, реабилитолога [12].
Длительная иммобилизация при консервативном лечении приводит к развитию гипокинетического остеопороза, что увеличивает риски возникновения повторных переломов и деформаций [8, 9, 11]. Хирургическое лечение переломов бедренной кости позволяет устранять смещение и стабильно фиксировать костные отломки, что дает возможность раньше приступить к реабилитации и избежать развития гипокинетического остеопороза. Коррекция деформаций бедренной кости позволяет восстановить анатомические оси, что является ключом в профилактике возникновения переломов на высоте деформации и рецидива деформации.
В литературе можно найти данные о применении различных металлофиксаторов для остеосинтеза или фиксации остеотомий бедренной кости - нетелескопических (солидных) и телескопических фиксаторов [1,5,7], пластин [3,9,11], а также аппаратов внешней фиксации [8]. Предпочтение отдается интрамедуллярной фиксации, так как она позволяет распределить нагрузку по всей длине кости [4,6]. Основными преимуществами нетелескопических конструкций являются их доступность, широкая линейка размеров, относительная простота в использовании, а также низкая цена, что важно для стран с высоким процентом малообеспеченного населения [4]. Телескопические фиксаторы дороже, их установка технически более сложна, и в России они стали доступны только в 2017 году.
В связи с высокой частотой послеоперационных осложнений у данной группы больных вопрос анализа эффективности и частоты этих осложнений при использовании доступных и более дешевых нетелескопических фиксаторов является актуальным.
Введение металлофиксаторов через дистальный эпифиз в диафиз бедра подразумевает прохождение через зону роста, что сопровождается риском ее повреждения и закрытия. В литературе не представлено работ, посвященных изучению данного осложнения у детей с несовершенным остеогенезом. Предложенный нами метод позволяет не затрагивать зону роста и обеспечивает достаточную стабильность для отказа или сокращения сроков иммобилизации с целью ранней реабилитации.
Цель исследования. Улучшение результатов хирургического лечения переломов и деформаций бедренной кости с применением титановых эластичных стержней у детей с несовершенным остеогенезом.
Материалы и методы исследования. Работа основана на анализе результатов хирургического лечения группы детей (п=32) с несовершенным остеогенезом и переломом или деформацией бедренной кости, которым было выполнено 64 операции.
Результаты исследования. Проведен ретроспективный анализ следующих параметров: время консолидации костных фрагментов, сроки
выживаемости результатов операции и имплантата, двигательный режим пациентов до операции и через 1 год после операции по двум шкалам.
Статистическая обработка данных включала определение значимости влияния характеристик пациентов и лечения на исследуемые параметры.
После снятия скелетного вытяжения и достижения первичной консолидации перелома через 8 недель на нижнюю конечность дополнительно накладывалась гипсовая кокситная повязка сроком на 1 -1,5 месяца. Недостатком данного метода лечения ПШБК были: нестабильность фиксации перелома, длительное пребывание больного в стационаре, трудности ухода, поздняя активизация больного и обусловленная этим длительность восстановления функции суставов и гипотрофия тканей.
В связи с этим нами применены оперативные методы лечения ПШБК. Первоначально производился чрескож-ный остеосинтеэ ПШБК пучком из 4-5 спиц ЦИТО. Для этого под телерентгенологическим контролем в 2 проекциях производилась одномоментная закрытая ручная репозиция ПШБК по Лидбеттеру.
После достижения репозиции также под телерентгенологическим контролем чрес-кожно через место перелома проводился пучок спиц. Этим достигалась достаточно стабильная фиксация перелома. Спицы оставлялись над поверхностью кожи и фиксировались в пластине от аппарата Илизарова. По данной методике было оперировано 7 больных. Внешняя иммобилизация дополнялась в одном случае кокситной гипсовой повязкой, в которую вгипсовывалась пластина со спицами, в остальных -деротационной гипсовой шиной.
После достижения первичной консолидации перелома через 7-8 недель спицы удалялись и продолжалась иммобилизация конечности кокситной гипсовой повязкой в течение 1-1,5 месяцев. Положительным моментом данной методики является достаточная стабильность фиксации и более ранняя активизация больного, а недостатками - длительность пребывания в стационаре, опасность возникновения воспаления тканей в области спиц, применение длительной внешней гипсовой иммобилиза ции, которая, в свою очередь, приводит к гипотрофии тканей и контрактурам крупных суставов. В 2 случаях имели место послеоперационные осложнения: воспаление тканей в области спиц, которое купировалось после применения антибиотиков и удаления «воспаленных спиц» (1), асептический некроз головки бедренной кости, приведший к стойкой контрактуре тазобедренного сустава (1).
В 1999 году нами применена методика закрытого внесуставного остеосинтеза ПШБК спонгиозными винтами. Так же, как и при чрескожном остеосинтезе, пучком спиц сначала под телерентгенконтролем проводилась закрытая репозиция по Лидбеттеру, после чего через середину шейки бедра в сагиттальной плоскости проводились 2 спицы для временной фиксации перелома. Затем в операционной проводился окончательный этап
остеосинтеза. В положении больного на спине наружным доступом обнажалась подвертельная область.
Выше и ниже спиц через шейку бедра сверлом просверливались каналы на необходимую глубину. Параллельно спицам через место перелома вводились 2 спонгиозных винта необходимой длины. Последняя определялась по первичным рентгенограммам. Производился рентгенконтроль в прямой проекции. После этого спицы удалялись. Послеоперационная рана ушивалась и дренировалась. Внешняя иммобилизация дополнялась деротационной гипсовой шиной.
Активизация больного начиналась на 2-3 сутки после операции и включала раннюю ходьбу при помощи костылей без нагрузки, активные движения в тазобедренном и коленном суставах, магнитотерапию области перелома для усиления кровообращения и стимуляции остеоге-неза. После снятия швов больной выписывался домой без гипсовой повязки. Положительным моментом данной методики является стабильность остеосинтеза, ранняя активизация больного, короткое пребывание в стационаре, отсутствие необходимости применения длительной внешней гипсовой иммобилизации, а недостатками -относительная длительность оперативного вмешательства, обширность операционного доступа и травмати-зация тканей. По данной методике было оперировано 9 больных. Во всех случаях было достигнута консолидация перелома в обычные сроки, с одновременным восстановлением функции поврежденной конечности. Послеоперационных осложнений при применении данной методики не было.
С целью устранения указанных недостатков в 2002 году была применена методика закрытого внесуставного остеосинтеза ПШБК канюлированными винтами. Первый этап оперативного вмешательства принципиально не отличается от остеосинтеза ПШБК спонгиозными винтами, за исключением того, что после репозиции проводятся 2 спицы, по направлению которых через место перелома и вводятся канюлированные винты. Винты -саморезы, поэтому нет необходимости предварительно просверливать каналы сверлом.
В операционной в области спиц производятся мини-доступы в виде разрезов кожи до фасции, по размерам соответствующим диаметру винта. Через мини-доступы по спицам до кости вводится специальный инструмент, которым вокруг спиц трепанируют кортикальный слой кости для облегчения введения винтов. С помощью измерительного устройства определяют необходимую длину каждого винта. После этого по спицам вводят винты, которые закручивают с помощью ка-нюлированной отвертки. Делается рентгенограмма в прямой проекции. Спицы удаляются. На кожу накладывается шов. Для внешней иммобилизации применялась дерота-ционная гипсовая шина. Активизация больного начиналась на 2-3 сутки после операции и включала раннюю ходьбу при помощи костылей без
нагрузки, активные движения в тазобедренном и коленном суставах, магнитотерапию области перелома для усиления кровообращения и стимуляции остеогенеза. После снятия швов больной выписывался домой без гипсовой повязки. Перелом консолидировался в правильном положении в обычные сроки с одновременным восстановлением функции конечности. По данной методике прооперировано 2 больных.
Вывод. Таким образом, применение телерентгенологического контроля и остеосинтез канюлированными винтами при ПШБК у детей и подростков имеет ряд несомненных преимуществ.
Использованные источники:
1. Лазарев А.Ф., Солод Э.И., Рагозин А.О., Какабад-зе М.Г. Лечение переломов проксимального отдела бедренной кости на фоне остеопороза // Вестник травматологии и ортопедии им Н.Н. Приорова. -2004. - № 1. - С. 2731.
2. Миронов С.П., Родионова С.С., Андреева Т.М. Организационные аспекты проблемы остеопороза в травматологии и ортопедии // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. -2009. - № 1. - С. 3-6.
3. Jordan RW, Chahal GS, Davies M, Srinivas K. A comparison of mortality following distal femoral fractures and hip fractures in an elderly population. Advances in Orthopedic Surgery. 2014;2014:1-4.
4. Филатов С.В. Повреждения тазобедренного сустава и их последствия у детей и подростков: Дисс.... д-ра мед. наук. - СПб., 1995.
5. Какабадзе М.Г. Переломы шейки бедра: эндопро-тезирование в остром периоде: Автореф. дис.... канд. мед. наук. - М., 2005
6. Hajdu S, Oberleitner G, Schwendenwein E, et al. Fractures of the head and neck of the femur in children: an outcome study. Int Orthop. 2011;35(6):883-888.
7. Зуби Ю.Х., Абуджазар УМ., Жаксыбаев М.Н., и др. Экстренное лечение переломов проксимального отдела бедренной кости // Научная дискуссия: вопросы медицины. - 2015. - № 10-11. - С. 132-137
8. Erdem Bagatur A, Zorer G. Complications associated with surgically treated hip fractures in children! J Pediatr Orthop B. 2002;11(3):219-228.
9. Colonna PC. Fracture of the neck of the femur in children. Am J Surg. 1929;6(6):793-797.
10. Inan U, Kose N, Omeroglu H. Pediatric femur neck fractures: a retrospective analysis of 39 hips. J Child Orthop. 2009;3(4):259-264.
11. Топографическая анатомия и оперативная хирургия: учебник / Под ред. А.В. Николаева. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009.
12. Травматология: национальное руководство / Под ред. Г.П. Котельникова, С.П. Миронова. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008.
13. Басков В.Е., Неверов В.А., Бортулёв П.И., и др. Особенности тотального эндопротезирования тазобедренного сустава у детей после артропластики деминерализированными ко стно-хрящевыми алло-колпачками //
Ортопедия, травматология и восстановительная хирургия детского возраста. - 2017. -Т. 5. - № 1. - С. 13-20.
