CC BY
26
УДК 617.582 - 089.873.4:612.67
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПЕРЕЛОМА ПРОКСИМАЛЬНОГО ОТДЕЛА БЕДРА У БОЛЬНЫХ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА
М.В. Цымбал1, Д.А. Хряпин2, A.B. Осипов3, В.Н. Пархалин
Городская клиническая больница № 81, Москва
Лечение пострадавших пожилого и старческого возраста с переломом проксимального отдела бедра является серьезной проблемой. Сложность лечения усугубляется преклонным возрастом, сопутствующими общесоматическими заболеваниями. Мы выработали наиболее оптимальную тактику ведения этих пациентов, основанную на оперативном лечении в максимально ранний срок после травмы. В последние 3 года в отделении проведено хирургическое лечение 374 пострадавших старше 60 лет в раннем посттравматическом периоде. Благодаря этой тактике лечения летальность в отделении снизилась более чем в два раза — с 1,47% в 2006 г. до 0,73% в 2008 г.
Ключевые слова: перелом проксимального отдела бедра, оперативное лечение, пожилой возраст, ранняя активация, реабилитация
Key words: facture of proximal part of hip, aged, surgical treatment, rehabilitation
В последние 50 лет значительно увеличилась продолжительность жизни, что привело к существенному повышению числа людей пожилого и старческого возраста. Их доля в России
1 Цымбал Максим Владимирович, заведующий 20-м хирургическим отделением ГКБ №81, травматолог-ортопед высшей категории, тел.: 8-901-50316-65, e-mail: tsymbal dok@stream.ru.
2 Хряпин Дмитрий Александрович, врач-ординатор 20-го травматологического отделения, травматолог-ортопед, тел.: 8-926-467-21-44, e-mail: amid77@ya.ru.
3 Осипов Александр Викторович, старший ординатор 20-го травматологического отделения, травматолог-ортопед высшей категории, тел.: 8-916-60256-60, e-mail: osia-doc@ya.ru.
близка к показателям Западной Европы и США и суммарно составляет около 30 млн, что превышает 20% всего населения страны [6]. Общемировую тенденцию старения населения подтверждают данные о пролеченных в отделении больных (табл. 1).
При переломе проксимального отдела бедра как наиболее частой костной травме в пожилом возрасте, особенно при переломе шейки бедра, ухудшается течение сопутствующих заболеваний, свойственных этому возрасту, нарушаются и истощаются защитные и компенсаторные свойства организма. После травмы и вынужденного лежания в постели возникает дисбаланс во всех органах и системах. У пожилых больных резко возрастает риск тромбообразования и тромбоэмболии. Вынужденное неподвижное по-
Таблица 1
Возраст лечившихся в отделении больных
Возраст, годы 2006 2007 2008
До 18 45 65 68
18-20 65 86 97
21-29 239 247 277
30-39 226 283 313
40-49 339 318 248
50-59 294 320 350
60-69 219 239 284
70-79 229 224 269
80 и старше 128 196 241
Всего 1784 2004 2273
ложение в постели снижает вентиляцию легких; вследствие возрастной сердечной недостаточности возникают застойные явления в легких. Все это способствует частому развитию пневмонии, прогноз которой подчас очень серьезен. Чем старше возраст, тем выше летальность, особенно при переломе шейки и вертельном переломе бедра.
Наиболее распространено консервативное лечение перелома проксимального отдела бедра: тракционное лечение, наложение деротацион-ного сапожка. Многие пациенты, если и переносили длительное скелетное вытяжение, за время постельного режима ослабевали, развивалась мышечная гипотрофия, контрактура суставов, что во многих случаях приводило больных к малоподвижности. Наиболее часто оперативное лечение перелома проксимального отдела бедра в нашей стране заключается в стабилизации перелома трехлопастным гвоздем с диафи-зарной накладкой, Г-образной пластиной, ка-нюлированными винтами, пучком спиц и др. Использование вышеперечисленных фиксаторов, на наш взгляд, нежелательно, так как при их применении не создается компрессия на линии перелома, что замедляет консолидацию и ограничивает раннюю нагрузку, а при попытке нагрузки или активных движений до консолидации возможен перелом фиксатора [4].
Мы считаем, что основная цель при лечении перелома проксимального отдела бедра у пожилых и старых людей — в кратчайший срок и с минимальным риском вернуть их к прежнему состоянию и образу жизни.
Материал и методы
Приступая к лечению, мы отдавали себе отчет, что медицина, несмотря на развитие современных методов и технологий, все же не всемогуща, и достижение полного выздоровления не всегда возможно. В связи с этим своей главной задачей мы считаем определение для каждого пациента максимально достижимого результата, к которому и следует стремиться в ходе лечения, т.е. к тому образу жизни, который он вел до травмы. Мы располагаем опытом, на основании которого можно сделать вывод, что абсолютное показание для хирургического лечения перелома проксимального отдела бедра в ранний посттравматический период, невзирая на возраст и соматическое состояние пациента, — его социальная адаптированность до травмы: он самостоятельно ходил и полностью себя обслуживал. Максимальный возраст пациента, оперированного в нашем отделении, составлял 101 год. С 2006 по 2009 гг. в 20-м травматологическом отделении ГКБ № 81 проведено хирургическое лечение 374 пожилых больных с переломом проксимального отдела бедра (табл. 2). У больных пожилого и старческого возраста наиболее эффективны мини-инвазивные оперативные вмешательства под контролем электронно-оптического преобразователя: закрытая репозиция отломков с чрескожной фиксацией блокируемыми интрамедуллярными стержнями (РР^ (рис. 1) или установка через мини-доступ системы динамического бедренного винта (БИЯ), дающие адекватную фиксацию и значимые ранние клинические результаты. Для пациентов данные операции малотравматичны, легко ими переносятся при спинномозговой анестезии и минимальной кровопотере, при этом время операции сокращается до 20—30 мин.
К отдельной группе следует отнести операции при переломе шейки бедра. По статистике на лиц пожилого и старческого возраста приходится до 90% подобных травм. На основании 20-летнего опыта отделения мы пришли к выводу, что оптимальным способом лечения перелома шейки бедра у пожилых пациентов с тяжелой сопутствующей па-
Таблица 2
Операции при переломе проксимального отдела бедра у пациентов старше 60 лет
Операция 2006 2007 2008
Эндопротезирование тазобедренно- 51 53 43
го сустава
Остеосинтез шейки бедра винтами 25 4 6
Остеосинтез системой РРК 15 15 31
Остеосинтез системой БИБ 51 50 30
Рис.1. Остеосинтез чрезвертельного перелома бедра системой РР^
тологией является однополюсное эндопротезирова-ние биполярным протезом цементной фиксации (рис. 2), что значительно сокращает время и уменьшает травматичность операции, позволяет раннюю активность с опорой на оперированную ногу и снижает до минимума риск вывиха эндопротеза. У соматически сохранных пациентов выполняется тотальное эндопротезирование протезами различных модификаций.
В последние годы, по возможности, для лечения перелома проксимального отдела бедра, мы отдаем предпочтение остеосинтезу с использованием системы РР^ как наименее травматичному и обеспечивающему наиболее стабильную фиксацию отломков, позволяющую активизацию больного в первые сутки после операции.
Лечебная гимнастика проводится с первых дней после операции. Активные движения поврежденной конечностью предупреждают атрофию мышц, осте-опороз, контрактуру суставов, улучшают крово- и лимфообращение, ускоряют процесс образования костной мозоли и выздоровление. Движения в смежных суставах, раннее ритмичное напряжение, активное сокращение и расслабление мышц поврежденного сегмента конечности, движения с нагрузкой
Рис. 2. Биполярный эндопротез тазобедренного сустава.
на конечность (при отсутствии противопоказаний) предупреждают гипостатические послеоперационные осложнения. Благодаря лечебной гимнастике улучшается обмен веществ, нормализуются кровообращение, дыхание, психическое состояние больных. У них повышается общий тонус, укрепляется воля к выздоровлению. Постепенно нарастающая физическая тренировка благотворно влияет на компенсаторную и адаптационную способность организма.
Помимо традиционных методов медикаментозного лечения, таких как инфузионная, антибактериальная, антикоагулянтная, симптоматическая терапия, особое внимание мы уделяем лечению и профилактике посттравматических и послеоперационных психозов у пожилых людей. Для этого применяем различные метаболические средства: комплексный препарат цитофлавин, витамины группы В, мексидол и аналогичные им. Их применение нормализует психическое состояние пожилого пациента и способствует более активной реабилитации. Для оптимизации послеоперационной динамики биохимических и иммунных показателей, снижение риска осложнений и ускорения заживления ран мы применяем комплекс быстродействующих адаптоге-нов и иммуномодуляторов, таких как витавис.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
С применением мини-инвазивных методов оперативного лечения значительно (почти в 2 раза: с 7 в 2006-2007 гг. до 4 в 2008 г.) снизился дооперационный койко-день, так как эти операции не требуют длительной предоперационной подготовки и позволяют оперировать до спадания отека. Средний койко-день оперированных пожилых людей снизился с 21,3 в 2007 г. до 18 в 2008 г. В 2008 г. в отделении не зарегистрировано гнойных послеоперационных осложнений у пожилых пациентов, что также связано с активным применением мини-инвазивных методов оперативного лечения.
Оценка отдаленных результатов показала, что в 71% случаев получены хорошие результаты, в 23% — удовлетворительные. С 2006 по 2008 гг. летальный исход наступил в послеоперационном периоде у 18 больных от полиорганной недостаточности вследствие тяжелой сопутствующей соматической патологии. В раннем послеоперационном периоде больные вставали на ноги на 2—5-е сутки и начинали ходить с дополнительной опорой (костыли, ходунки).
Эти результаты подтверждают наше мнение о высокой эффективности раннего оперативного лечения перелома проксимального отдела бедра у пожилых людей с использованием современных мини-инвазивных методов остеосинтеза.
ВЫВОДЫ
1. Абсолютным показанием для хирургического лечения перелома проксимального отдела бедра в ранний посттравматический период, невзирая на возраст и соматическое состояние пациента, является его социальная адаптирован-ность до травмы, когда он самостоятельно ходил и полностью себя обслуживал.
2. В хирургическом лечении пожилых пострадавших с переломом проксимального отдела бедра следует отдавать предпочтение остеосин-
тезу с использованием системы PFN, как наименее травматичному и обеспечивающему наиболее стабильную фиксацию отломков, позволяющую активизировать больного в первые сутки после операции.
3. Оптимальным способом лечения перелома шейки бедра у пожилых пациентов с тяжелой сопутствующей патологией является однополюсное эндопротезирование биполярным протезом цементной фиксации.
4. Ранняя реабилитация в сочетании с медикаментозной поддержкой (метаболические средства, адаптогены, иммуномодуляторы) позволяет оптимизировать течение послеоперационного периода.
ЛИТЕРАТУРА
1. Антонов А.К., Цымбал М.В., Антонов Ю.К., Осипов A.B., Гречко А.Т. Металлополимерное эндопротезирование костей при первичных опухолях опорно-двигательного аппарата у больных пожилого возраста // Клин. геронтол. 2008. Т. 14. № 4. С. 34-38.
2. Батрави И.Е., Хелен Л., Кинзли Л. Оценка биомеханической стабильности имплантатов, обычно используемых при лечении чрезвертельных переломов бедра // Margo anterior. 1998. № 2. С. 6.
3. Загородний Н.В., Титов A.A., Фурдюк В.В. и др. Ос-теосинтез переломов подвертельной области аппаратом Фурдюка у больных с политравмой. Матер. конф. Современные медицинские технологии и перспективы развития военной травматологии и ортопедии. СПб. 2000. С. 148.
4. Загородний Н. В., Митбрейт И.М., Цыпин И.С., Семенистый А.Ю., Голубенко Г.Н., Шумилов Б.А., Спесивцев И.В. Опыт лечения больных с переломами проксимального отдела бедренной кости. Сб. научных трудов к 60-летию ГКБ № 13. Актуальные вопросы практической медицины. M.: РГМУ. 2000. С. 363-365.
5. Перрен С.М. Биомеханика и биология внутренней фиксации // Вестник АОЗТ Матис. 1995. № 1, 2, 3, 4.
6. Шварц Г.Я. Остеопороз, падения и переломы в пожилом возрасте: роль D-эндокринной системы // РМЖ Ревматология. 2008. Т. 16. № 10.
Поступила 20.03.2009
