CC BY
0
ПРИЛОЖЕНИЕ 1
Зайцева А.Н., Гургенидзе Н.Н., Швецов А.Н., Палтышев И.А., Паина О.В., Попова М.О., Зубаровская Л.С.
ОПЫТ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ИНФЕКЦИИ МЯГКИХ ТКАНЕЙ С ПРИМЕНЕНИЕМ ВАК-СИСТЕМЫ И РЕКОНСТРУКТИВНЫМИ ЭТАПАМИ У ПАЦИЕНТОВ С НЕЙТРОПЕНИЕЙ
НИИ детской онкологии, гематологии и трансплантологии им. Р.М. Горбачевой, г Санкт-Петербург
Введение. Инфекции мягких тканей у гематологических пациентов и после ТКМ составляют 13—15%, а в период нейтропении с учетом резистентности микроорганизмов влияют на прогноз выживаемости. Локализация очагов, такие как зона промежности с вовлечением прямой кишки, влагалища, повышает риск распространения инфекции в брюшную полость и малый таз. ВАК-система широко используется в хирургии, но у гематологических пациентов описанного опыта применения нет.
Цель. Описание опыта применения ВАК-системы для деликатной санации ран промежности у гематологических пациентов в ней-тропении.
Материалы и методы. В НИИ ДОГиТ им. Р.М. Горбачевой трём пациентам детского возраста, с инфекцией мягких тканей промежности, находившихся в агранулоцитозе, выполнялась хирургическая санация ран с использованием ВАК-системы и этапных некрэктомий.
Результаты. Пациент № 1, девочка 2 г., манифестация заболевания с появления инфильтрата на половой губе. Стремительное распространение инфекции по типу «некротического фасциита». Диагностирован острый лимфобластный лейкоз. В септическим шоке (Klebsiella pneumoniae) доставлена в клинику. Обширный инфекционный процесс. С учетом тяжести состояния принято решение об индукционной терапии бинатумумабом, к 36-му дню достигнута ремиссия. Одновременно с системной терапией 7 этапов некрэктомий с установкой ВАК-систем 28 дней, раны очищены. Первый этап реконструкции композитной матрицей с последующим этапом аутодермопластики. Через 3 месяца полное приживление кожных лоскутов, восстановление волосяных фолликул (рис. 1). Пациент №2, девочка 7 лет с диагнозом острый лейкоз со смешанным фенотипом ОМЛ/Т, костномозговой рецидив после ТГСК. Повторная ТГСК. Течение инфекции мягких тканей промежности. Появление зон некроза: анус циркулярно, ампула прямой кишки, промежность, нижняя треть влагалища, левая половая губа, ягодицы по нижнему внутреннему квадранту с вовлечением перианальной области, левые отделы параректального пространства. 6 этапов некрэктомий с наложение ВАК-системы 24 дня, выведение сигмостомы. Полное очищение ран. Ушивание раны половой губы. Процесс эпи-телизации области ягодиц. Сохраняется зияние ануса, планируется реконструктивный этап лечения, закрытие сигмостомы. Ремиссия острого лейкоза (рис. 2). Пациент №3, девочка 17 лет с диагнозом гаптеновый агранулоцитоз. Поступила в клинику с сепсисом Ps. aeruginosa и инфекцией мягких тканей промежности.
Системная антибактериальная терапия и местная терапия: достигнуто отграничение распространения инфекции. На фоне отмены гаптена (НПВС) восстановление гемопоэза. Локальный статус: зоны некроза в области слизистой прямой кишки с язвенными дефектами, нижнего отдела ампулы прямой кишки ректовагинальный свищ, область ануса циркулярно. Проводились 5 этапов некрэктомий с интубацией прямой кишки и наложением ВАК-системы, на фоне чего слизистая прямой кишки с восстановлением, раны с вторичным заживлением, тонус анального сфинктера сохранен, анальный канал смыкается полностью (рис. 3).
Заключение. С учетом особенностей пациентов системная терапия в сочетании с многоэтапными щадящими санациями ран с использованием ВАК-системы позволила успешно справиться с инфекцией мягких тканей промежности.
Рис. 1
Рис. 2
Рис. 3
Мамонов В.Е., Писецкий М.М., Хоменко В.А., Лукина Е.А. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ КОСТНО-СУСТАВНОЙ ИНФЕКЦИИ ПРИ БОЛЕЗНИ ГОШЕ I ТИПА
ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр гематологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации, г Москва
Введение. Болезнь Гоше (БГ) — наследственная ферментопатия (дефицит лизосомной бета^-глюкоцереброзидазы), наследуемая по аутосомно-рецессивному типу. Это одна из наиболее распространенных форм лизосомных болезней накопления и первая, для которой было разработано патогенетическое лечение — заместительная ферментная терапия (ЗФТ). Поражение костей при БГ варьирует от бессимптомной остеопении и колбовидной деформации дисталь-ных отделов бедренных костей (колбы Эрленмейера) до тяжелейшего остеопороза с патологическими переломами и множественных остеонекрозов с развитием необратимых ортопедических дефектов. Предрасполагающими факторами к развитию костно-суставной
инфекции (КСИ) при БГ служат особенности иммунного ответа в условиях системной активации тканевых макрофагов, спленэкто-мия и предшествующие оперативные вмешательства, проведенные по ложному диагнозу остеомиелита у пациентов с остеонекрозами, манифестировавшими картиной костного криза.
Материалы и методы. Проведен анализ 69 ортопедических вмеша -тельств у 39 пациентов с БГ I типа, оперированных в ФГБУ «НМИЦ гематологии» с 2004 по 2022 г. Из 39 пациентов мужчин было 14, женщин — 25, в возрасте от 17 до 66 лет (средний возраст 37,9 года).
Результаты. По поводу КСИ было выполнено 16 (23%) оперативных вмешательств у 11 (28%) больных, из которых у 6 был
| ГЕМАТОЛОГИЯ И ТРАНСФУЗИОЛОГИЯ | RUSSIAN JOURNAL OF HEMATOLOGY AND TRANSFUSIOLOGY (GEMATOLOGIYA I TRANSFUSIOLOGIYA) | 2023; ТОМ 68; №2 |
выявлен хронический остеомиелит после хирургических вмешательств на очагах остеонекроза, у 1 — перипротезная инфекция, у 4 — туберкулезный коксит/сакроилеит. Спленэктомию в детском возрасте перенесли 9 пациентов из 11. Структура операций: некрсек-вестрэктомия — 3, некрсеквестрэктомия с мышечной пластикой — 4, артродез — 1, ревизионное эндопротезирование — 4, остеосинтез патологического перелома бедра в условиях туберкулезного коксита — 1, удаление металлоконструкций — 3. Костно-суставной туберкулез был диагностирован и пролечен с применением поликомпонентной противотуберкулезной химиотерапии у 4 (36%) пациентов, оперированных по поводу КСИ, причем все эти больные в детстве перенесли спленэктомию. Во всех случаях КСИ сочетание активной хирургической тактики и продлённой антибактериальной терапии с учетом
чувствительности микрофлоры позволило купировать инфекционный процесс. У одного пациента рецидивирующее течение перипро-тезной инфекции, ассоциированной с туберкулезом, потребовало удаления эндопротеза тазобедренного сустава с формированием неоартроза.
Заключение. КСИ — нередкое осложнение БГ, было выявлено у 28% пациентов, оперированных в ФГБУ «НМИЦ гематологии», более трети составили пациенты с костно-суставным туберкулезом. Фактором риска развития КСИ при БГ может рассматриваться спленэктомия, проведенная в детском возрасте. Активная хирургическая тактика в сочетании с пролонгированной антибактериальной терапией и ЗФТ позволила купировать костно-суставную инфекцию у всех оперированных пациентов с БГ I типа.
Никитина Т.П.1, Алешина О.А.2, Ионова Т.И.1 АКТУАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ВЫГОРАНИЯ ВРАЧЕЙ-ГЕМАТОЛОГОВ
'Клиника высоких медицинских технологий им. Н.И. Пирогова СПбГУ, г. Санкт-Петербург, 2ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр гематологии»
Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Москва
Введение. Врачи-гематологи относятся к крайне уязвимой группе медицинских специалистов, которые в большей степени подвержены профессиональному выгоранию (ПВ). Условия работы специалистов данного профиля после начала пандемии COVID-19 привели к многократному увеличению нагрузок и, как следствие, нарастанию дистресса.
Целью исследования являлось изучение уровня ПВ среди врачей-гематологов в современных условиях и анализ связанных с ним факторов.
Материалы и методы. Исследование проводили в период с августа по октябрь 2022 года методом онлайн-опроса врачей-гематологов, работающих в федеральных медицинских центрах и других ЛПУ в разных регионах РФ. Врачи заполняли онлайн-анкету, которая содержала вопросы о социально-демографическом статусе, профессиональных аспектах, отношении врачей к пандемии COVID-19, а также включала опросник Маслач для оценки профессионального выгорания (МВ1), краткий опросник ВОЗ для оценки качества жизни (WHOOOL-BREF) и Госпитальную шкалу тревоги и депрессии (HADS). Для оценки ПВ анализировали основные его компоненты — эмоциональное истощение (ЭИ), деперсонализацию (ДП) и редукцию персональных достижений (РПД). Статистический анализ включал парные сравнения, тест х2 и регрессионный анализ.
Результаты. В опросе приняли участие 89 врачей-гематологов: 78,7% — женщины; средний возраст — 38,7±10,5 года. Средняя продолжительность профессионального стажа составила 10 лет. Подавляющее большинство (96,6%) врачей работали полный рабочий день; 41,6% врачей работали в «красной зоне» во время пандемии COVID-19. Из общего числа специалистов 44,9% — сотрудники федеральных медицинских центров. Треть врачей (30,3%) отметили, что с начала пандемии у них значительно увеличилась рабочая
нагрузка. Синдром ПВ или его признаки были выявлены у 73,5% гематологов; у 21,8% врачей уровень ПВ был высоким (высокие уровни ЭИ, ДП и низкий уровень РПД). Уровень ЭИ был ниже у респондентов, состоящих в браке, по сравнению с теми, кто не состоял в браке/был разведен/овдовел (24,9 балла против 28,9 балла, p=0,038). Встречаемость ПВ была одинаковой среди гематологов, работающих в федеральных медицинских центрах и других ЛПУ: между данными группами не были выявлены различия по уровням ЭИ, ДП и РПД (p >0,05). Встречаемость ПВ была схожей среди тех специалистов, кто работал и не работал в «красной зоне» во время пандемии COVID-19 (х2, p>0,05). Среди ассоциированных с ПВ факторов, включающих социально-демографические и профессиональные аспекты, показатели качества жизни по опроснику WHOWOL-BREF и уровни тревоги/депрессии согласно HADS, только неудовлетворенность мерами индивидуальной защиты (0Ш=30,995, p=0,005), повышенные уровни тревоги (ОШ=1,925, p=0,002) и депрессии (0Ш=2,022, p=0,002) были ассоциированы с повышенной вероятностью ПВ (R2 Нейджелкерка= 0,723, p<0,001).
Заключение. ПВ выявлено у большинства (73,5%) гематологов, работающих в медицинских учреждениях разного уровня подчинения. Распространенность ПВ была сходной среди тех специалистов, кто работал в «красной зоне» во время вспышки пандемии COVID-19, и у тех, кто планово работал с пациентами гематологического профиля. Распространенность ПВ не зависела от места работы врача-гематолога. Независимыми предикторами ПВ являются повышенные уровни тревоги и депрессии, а также неудовлетворенность средствами индивидуальной защиты. Полученные результаты могут быть использованы для разработки практических рекомендаций по профилактике ПВ и психологических проблем у врачей-гематологов.
Писецкий М.М., Мамонов В.Е., Караваева О.С., Васильева В.А., Кузьмина Л.А.
АРТРОСКОПИЧЕСКИЙ ДЕБРИДМЕНТ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ГНОЙНОГО ГОНИТА У БОЛЬНОЙ C ОСТРЫМ МИЕЛОИДНЫМ ЛЕЙКОЗОМ.
КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ
ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр гематологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Москва
Введение. Развитие гнойно-септических осложнений, в том числе гнойных артритов, — частое осложнение терапии глюкокортико-стероидами (ГКС) у пациентов с гемобластозами. Гнойный артрит быстро приводит к тяжёлым вторичным остеоартрозам. Нередко у таких больных возникают гнойно-септические осложнения на фоне проводимого лечения.
Цель. Продемонстрировать эффективность артроскопической санации гнойного артрита при гемобластозах.
Описание случая. Больная С., 59 лет. Диагноз острый мие-лобластный лейкоз установлен в 2016 году. 13.07.17 была выполнена трансплантация аллогенных гемопоэтических стволовых клеток (ал-ло-ТГСК) от неродственного донора. После алло-ТГСК пациентке дважды потребовалась терапия преднизолоном в дозе 1 мг/кг/сут:
по поводу острой реакции «трансплантат против хозяина» (РТПХ) с поражением кишечника, а затем по поводу хронической РТПХ с поражением кожи и слизистых оболочек. Повторно терапия ГКС была начата в октябре 2019 г. 30.12.19 пациентка отметила резкую боль в правом коленном суставе, сопровождавшуюся лихорадкой до 39,0 °С. Самостоятельно обратилась в травмпункт 01.01.2020 г., где было исключено травматическое повреждение сустава, выполнена пункция — удалено 50 мл серозного-геморрагического отделяемого (со слов, документации не представлено). В дальнейшем находилась дома. За время с 01.01 по 07.01.2020 г. сохранялся субфебрилитет, болевой синдром, нарастал отек сустава. 08.01.2020 пациентка была госпитализирована в стационар НМИЦ гематологии, где проводилась постепенная эскалация антибиотикотерапии (цефоперазон/
