CC BY
8
На}чно-»кд1щшск1шжу1ша11<<[1аё»1иСин®>(<<ВесгникАвиценнь»>) Таджикского государственногомедицинского>ниверсигета имени Абуали ибни Сино, №3, июдь-сенгябрь 2008 г.
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИДИ О П VI И Ч Е С ЧИХ РУБЦОВЫХ СТЕНОЗОВ ТРАХЕИ
И.В. Мосин, А.Б. Сангинов, A.A. Горохов, С.В. Шевчуков Кафедра госпитальной хирургии №1 ГОУ ВПО Санкт-Петербурге: государственного медицинского университета им. акад. влова
Введение. Идиопатический рубцовый стеноз трахеи (ИРСТ) - рё?^^- олевание неизвестной этиологии, приводящее к формированию циркулярного фибро шо стеноза преимущественно на уровне перстневидного хряща и первых дв j ^хеалы-.,_. с хрящевых полуколец. Разрастание фиброзной ткани вызывает сужение трахеи от 5-7 до 2 мм, протяжённостью от 1 до 3 см.
Плотная, келоидного типа, с толстыми пучками эозинофилы^вго коллагена, разделенного фибробластами, фиброзная ткань замещает соб|^ ную пластинку слизистой трахеи. При гистологическом исследовании ни кальцификаиЖУ ни ов^ификации не наблюдается. У некоторых больных выявляются участки пролиферАш ве| енообразных клеток. Железы слизистой могут быть замещены фиброзом. Лимфоцж^^| I ольшое количество. Хрящевые кольца остаются интактными, хотя иногда встречается незначительная деструкция хрящей, но гнойного секрета, гранулем, признако«^|^ита или инородных частиц нет. Посевы на бактерии, микобактерии и грибы отрицатеЯЛ^Икже негативны аутоиммунные тесты на антитела.
эго стеньга подсвязочного пространства привёл Brandenburg ^ 1984) и Maddaus et. al (1992) опубликовали ещё несколько irillo et.al. сообщили о 49 больных с этим заболеванием патологии, её течения, результатов хирургического лече-эыли лица женского пола. Начальными симптомами явля-нескои нагрузке, переходящая в одышку в покое и стридорозное ды-|Яасто ошибочно, диагностировалась бронхиальная астма. Продолжи-
Первое описание идиопатич в 1972 году [2]. Затем Науа таких наблюдений [7,10]. и дали детальное описание ния [5]. Почти исключительно лись: одышка при хание. Первона
тельность симптомов дивстановки окончательного диагноза колебалась от 4 месяцев до 15 лет, в среднем от 1 до Улет. В анамнезе отсутствовала интубация с длительной вентиляцией. Коий]у^991) считал гастроэзофагиальный рефлюкс причиной идиопатического стеноза трахеиЛ^Гм^^ие авторы на основании анализа больших групп больных сданной патологией этонИЕ^Лрдили [3, 5].
Диагноз ^Шрнавливался на основании бронхофиброскопии и компьютерной томографии, ^^зывающих наличие, степень и протяжённость стеноза трахеи и подскладочного простран-
^^•ЛрИщиагностики ИРСТ необходимо исключение прежде всего всех известных причин раз-вЬ* Рубцовых стенозов трахеи: постинтубационные, посттрахеостомические, травматичес-кй^вкпючая ингаляционные, термические, радиационные поражения; специфические и неспецифические инфекции, в том числе туберкулёз, дифтерию, склерому; гранулематоз Веге-нера и другие.
Недостаточно уточнённые особенности течения и прогноз заболевания послужили причиной различных подходов к лечению ИРСТ. Основным видом лечения некоторые авторы считают трахеогортанные резекции [1, 6], другие - бронхоскопические лазерные вмешательства [3,8].
Материалы и методы исследования. У наблюдавшихся нами больных с ИРСТ стойкий лечебный эффект был достигнут с помощью как хирургических, так и бронхоскопических методов.
На\чно-л1едицшскшж)рна11<<Паё»шС1ша>>(<<ВесгникАвиценнь»>) Таджикского государственного медицинского университета имени Абуали ибни Сино, №3, июль-сентябрь 2008 г.
Больная М., возраст - 51 год, поступила 17.02.2003 г. в хирургическое торакальное отделение клиники госпитальной хирургии № 1 СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова с диап вый стеноз гортани и верхней трети трахеи неясной этиологии. Трахеостома ние 4 лет, когда появилась одышка, затруднённое дыхания. Одышка внача^^азни незначительной физической нагрузке, а затем и в покое. Диагностировалась
оспитал^лрована в субкомпенсирован-ого отдела тра-поражение со-на трахеостомия. ормировался рубцовый отвлечение с продольным рас-м введением в трахею си-торых стеноз рецидивиро-плении состояние удовлетворитель-сть слизистой и рубцовые измене-
со сближением боковых стенок. 18.03.2 ние с расширением просвета трахеи д зи с появлением затруднённого дыха сужение начального отдела трахеи до
формой просвета. Гортань н ного хряща щелевидный пр и гортани с введение сил госпитализирована 31.08.20
зе проо
ОЛОСОВ1
астма, проводилось медикаментозное лечение без эффекта. В 2001 с Ленинградскую областную больницу. При бронхофиброскопии вы ный инфильтративный стеноз подскладочного пространства горта хеи. Биопсия - неспецифическое воспаление. При обследовании - о единительной ткани, склерома и другие заболевания исключены. Вып Антибактериальная и гормональная терапия не эффектив ноз указанной локализации. На протяжении 1,5 лет про сечением трахеи и перстневидного хряща гортани и неодиок ликоновых Т-образных трубок на 3 и 6 месяцев, после удалени вал, что требовало сохранения трахеостомы. I ное. Поданным бронхофиброскопии-утолщен|Жнеро*к ния в гортани и верхней трети трахеи, трахеост<Лшесше отверстие больших размеров, около 1,0 см, расположено на 1-2 полукольце. Ниже^ЯИ^томы просвет трахеи сужен до 0,8 см
произведено ушивание трахеостомы, бужирова-овторная госпитализация 13.05.2003 г. в свя-бронхофиброскопии установлено рубцовое протяжении 1,5 см с овально - треугольной складок деформирована, в области перстневид-иаметром 3 мм. Произведено бужирование стеноза трахеи ейного стента диаметром 16 мм, длиной 26мм. Вновь связи с повторным появлением затруднённого дыхания. Бронхоскопия - сужаще просв^э гортани над стентом до 3-5 мм, извлечение стента. При спиральной компь^крной томографии выявлено резкое сужение дистального отдела гортани до 3 мм с нанЛщм целостности передней пластины перстневидного хряща, сужение начального отдега тр^Ш^о 6 мм на протяжении 3 см 8.10.2003 г. - операция: трахеогортан-ная резеюшя. Продольго-поперечный шейный разрез с рассечением рукоятки грудины. Руб-цовая ц&ф- • ия шейного отдела трахеи и перстневидного хряща. Иссечение трахеи на протя>м^Ьцдкр1Ьдово изменённых полуколец и передней пластины перстневидного хряща. Анастом^^^^^и: спереди - со щитовидным хрящом гортани, на 2 мм ниже голосовых складок; сзади ^р храненной задней частью перстневидного хряща, к которому адаптирована эранозная стенка. В послеоперационном периоде наблюдался отёк голосовых складок, звший трансназальной интубации в течение 4 суток.31.10.2003 г. в удовлетворитель-гоянии выписана на амбулаторное лечение. При осмотре через 3 года - дыхание свозе, одышки нет, бронхоскопически - просвет трахеогортанного анастомоза широкий, ров-без воспалительных изменений. При спиральной компьютерной томографии сужения гортани и трахеи не выявлено.
Больная Б., возраст - 31 год, поступила в хирургическое торакальное отделение клиники госпитальной хирургии № 1 СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова с диагнозом: рубцовый стеноз подскладочного отдела гортани и верхней трети трахеи неясной этиологии 9.10.2001 г. Жалобы на кашель с мокротой, наличие трахеостомы. Больна в течение 9 лет, когда отметила сухость в полости носа, изменение голоса, диагностирован атрофический ринит, ларингит. Затем присоединилась одышка, боли в грудной клетке. В 1993 г. усилилась одышка, появился кашель с отхождением гнойных корок. Обследована в клинике г. Минска. При бронхофиброскопии установлено рубцовое сужение подскладочного пространства гортани, биопсия -
На}чно-»кд1щшск1шжу1ша11<<[1аё»1иСина>>(<<ВесгникАвиценнь»>) Тад жикского государственного медицинского университета имени Абуали ибни Сино, №3, июль-сентябрь 2008 г.
хроническое воспаление. Данных о склероме, гранулематозе Вегенера, заболевании соединительной ткани и других не выявлено. Проведено лечение ингаляциями, антиби^щами, гормонами. В 1998 г. усиление одышки, стеноз подскладочного пространства га^^^^рахеи стал более выраженным, выполнена трахеостомия. При поступлении сост^^^удвпетво-рительное. Дыхание через трахеостомическую трубку свободное. Бронхофибр^щшя- сли-
зистая гортани утолщена, розовая. Просвет трахеи над трахеостом гортани концентрически сужен до 4 мм за счёт разрастания рубцо стеноза около 1,5 см. Трахеостома - на 2-3 полукольце трахеи. Н трахеи и бронхов обычные.18.10.2001 г.- бронхоскопия жёстким бро
с инжекционной вентиляцией лёгких, крестообразная лазерна с последующим бужированием и введением силиконовой ступление 23.9.2002 г. Т-образная трубка извлечена. 7.1 хеостомического отверстия. Бронхофиброскопия - стено^иро ни отсутствует. При опросе через 2 года - дыхание^свободное
Обсуждение результатов. Приведённые на можности лечения различных вариантов ИРСТ.
тодест
дистагрпои части протяжённость омы просветы под наркозом я рубцовой ткани зной трубки. Повторное по-произведено ушивание тра-просвета трахеи и горта-дышка не беспокоит, ния характеризуют особенности и воз-больнЯи М до поступления в клинику лече-
ние с применением трахеостомии и эндопроте; щзанц роводилось на фоне активно текущего воспалительного процесса. Возможно в свЯИ^им наступило частичное разрушение перстневидного хряща и хрящевых пол- колец трахеи с последующей рубцовой деформацией, оказавшее отягощающее влияние Ш^Ьшие заболевания. Радикальное лечение такого состояния оказалось возможным тольквиИИобширной трахеогортанной резекции, выполненной при отсутствии признаков активЖлвоспаления. Отсутствие в течение 3 лет клини-
ческих и бронхоскопических тельствует о том, что с по ный эффект без сохране ИРСТ. Наблюдение также о тельной протяжённоц^рубцов
Больная Б. пос; шего формиров
аков воспалительных изменении гортани и трахеи свиде-ргического вмешательства достигнут стойкий лечеб-ьного воспалительного процесса и рецидивирования т возможности хирургического лечения ИРСТ при значи-изменений в трахее и гортани, а на фоне отсутствия активного воспалительного процесса, вызвав-УТ. Сохранение целостности хрящевого каркаса при ИРСТ создава-
ло благоприятныУус для восстановления проходимости дыхательных путей. С помощью брон^цгкопическс лазерной фотодеструкции рубцовой ткани достигнуто устранение рубцово нпа, а одновременно выполненное эндопротезирование обеспечило сохранение во^^шл^щюго просвета трахеи и гортани в процессе заживления и в отдалённые сро-
Выводы. ЙГким образом, эффективными видами лечения ИРСТ являются как хирурги-1е, так ^ эронхологические методы. При ИРСТ с разрушением хрящевых трахеальных ^повшшц и перстневидного хряща стойкий лечебный эффект достигается с помощью тра-знной резекции, несмотря на близость анастомоза к голосовым складкам. При сохра-целостности хрящевого каркаса трахеи и гортани возможно бронхоскопическое устранение рубцового стеноза с применением лазерного рассечения фиброзной ткани, бужирова-ния и временного эндопротезирования силиконовым Т-образным стентом.
ЛИТЕРАТУРА
1. Achiku SK, Kuzuku A, Grillo HC. Idiopathic laryngotracheal stenosis:effective definitive treatment with laryngotracheal resection. J.Thorac.Cardiovasc. Surg., 2004,127, 1, 99-105
2. Brandenburg J.H.: Idiopathic subglottic stenosis. Trans Am Acad Ophthalmol Otolaryngol 76:1402,1972
3. Dedo H.H, Catten M.D: Idiopathic progressive subglottic stenosis: Findings and treatment in 52
На\чно-л1едицшск1шж)рна11<<ПаётСин»>(<<ВесгникАвиценньо>) Таджикского государственного медицинского университета имени Абуали ибни Сино, №3, июль-сентябрь 2008 г.
ХУЛ<
Илочи чаррохии тангшавии ска]ттпи идиопатии хирнои И.В. Мосин, А.Б. Cair "•■•ов, A.A. Горохов, C.B. Шевчуков
heal sten
d upper
lottic
and its
patients. Ann Otol Rhinol Laryngol 110:305, 2001
4. Grillo H.C: Primary reconstruction of airway after resection of subglottic laryn tracheal stenosis. Ann Thorac Surg 33:3, 1982
5. Grillo H.C, Mathisen D.J, Wain J.C: Laryngotracheal resection and reconstruf^Lfor stenosis. Ann Thorac Surg 53:54, 1992
6. Grillo HC, Mark EJ, Mathisen DJ, Wain JC. Idiopathic larynqotr management. Ann. Thorac.Surg., 1993, 56,1, 80-87
7. Havas T, Dodd M, Weldon B et. al: A case import of subglottic stei 1984
8. Jacobson I, Benjamin B, Eckstein R. Idiopathic subglottis laser treatment. Ann.Otol.Rhinol.Laryngol, 1997,106, 6, 770-
9. Koufman J.A: The otolaryngologic manifestations of g Laryngoscope 101 (Suppl 53): 1, 1991
10. Maddaus M.A, Toth J.L.R, Gullane P.J, Pearson F.G: Suf§lottic tracheal resection and synchronous laryngeal reconstruction. J. Thorac Ca^P^scSurg. 104:1443, 1992
Z J Surg 54:291, sis and endoscopic hageal reflux disease (GERD).
osis:dia
SURGICAL T
рно1" Ща иле
т ■
IENT OF ID]
Дар макрлаи мазкур ба масъалах,ог JfmJ ш скарх,ои идиопатии хирной, ки ба ташкилё-бии тангшавии мудаввари фиброзй бешт] цар сатх,и тагояки ангуштаришакл ва ду нимх,а-лк,аи аввали тагоякх,ои хирнс "а илоч i -|аррох,й сабаб мешаванд равшанй андохта меша-вад.
SUMMARY IDIOPATHIC SCARRED STENOS OF TRACHEA osin, A.B. Sanginov, A.A. Gorohov, S.V. Shevchukov
In the article the probl^ris of idiopathic scarred stenos of trachea causing forming of circular fiber stenos onJ^^fevel of ring-formed cartilage and the first two tracheal cartilage hemi-rings, and surgical treatme
