CC BY
14
Кранин Д.Л., Замский К.С., Лыков Р.А., Назаров Д.А., Федорова Н.И., Векилян И.Б.
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ГИГАНТСКОЙ ПОСТИНФАРКТНОЙ АНЕВРИЗМЫ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА СЕРДЦА ОСЛОЖНЕННОЙ ТРОМБОЗОМ ПОЛОСТИ АНЕВРИЗМЫ И ИНТРАОПЕРАЦИОННОЙ ТРОМБОЭМБОЛИЕЙ БИФУРКАЦИИ АОРТЫ
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ГИГАНТСКОЙ ПОСТИНФАРКТНОЙ АНЕВРИЗМЫ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА СЕРДЦА ОСЛОЖНЕННОЙ ТРОМБОЗОМ ПОЛОСТИ АНЕВРИЗМЫ И ИНТРАОПЕРАЦИОННОЙ ТРОМБОЭМБОЛИЕЙ БИФУРКАЦИИ АОРТЫ
Кранин Д.Л., Замский К.С., Лыков Р.А., Назаров Д.А., Федорова Н.И., Векилян И.Б.
УДК: 616.124.2:616.13-007.64-06-089
| ГА И"
. . ■ Ы ОГШГЖЕЛУДО.
ОСЛОЖНЕННОЙ
П. О ■ I "И Г. - . ■
11. МБОЭМБОЛИЕЙ1 , .1ИИ
Kranin D.L., Zamskij K.S., Lykov R.A., Nazarov D.A., Fedorova N.I., Vekiljan I.B.
Постинфарктные аневризмы левого желудочка осложненные тромбозом, несмотря на отработанный алгоритм выполнения оперативных вмешательств остаются серьезной проблемой сердечно-сосудистой хирургии. Применение комплекса мероприятий, направленный на профилактику интра- и послеоперационных тромбоэмболических осложнений значительно уменьшает, но не исключает возможности развития осложнений.
У пациента Г., 1951 года рождения ишемическая болезнь сердца дебютировала в 2010 г. развитием трансмурально-го инфаркта миокарда по задней стенке левого желудочка. Течение заболевания осложнилось формированием хронической аневризмы левого желудочка осложненной тромбозом. На фоне консервативной терапии сохранялись проявления нагрузочной стенокардии на уровне 2 ФК. В сентябре 2011 г. перенес повторный инфаркт миокарда ниж-
ней стенки левого желудочка, в ноябре 2011 г. рецидив инфаркта миокарда в области передней стенки левого желудочка, осложнившийся отеком легких. В последующем отмечались проявления нагрузочной стенокардии на уровне 2-3 ФК, сердечной недостаточности 2 «Б» ст. С 2003 г. диагностируется гипертоническая болезнь с максимальным повышением АД до 160\90 мм рт. ст. привычный уровень АД 130-140/80-90 мм рт.ст. С 2004 г. диагностируется сахарный диабет второго типа, углеводный обмен компенсирован приемом пероральных сахаропонижающих препаратов. Длительное время страдает атеросклерозом артерий нижних конечностей с постепенным укорочением дистанции безболевой ходьбы до 200-300 метров. Направлен в ГВКГ им. Бурденко для обследования и лечения.
При поступлении предъявлял жалобы на одышку при ходьбе на расстояние до 150 метров, перемежающуюся хромоту через 200 метров.
Состояние пациента ближе к удовлетворительному. Кожный покров бледный. Дыхание проводится по всем легочным полям, ослаблено в нижних отделах, хрипов нет. ЧДД 21 в минуту. Тоны сердца глухие, ритмичные. АД 140/90 мм рт. ст. на обеих руках. ЧСС 80 в минуту без дефицита пульса. Язык влажный, чистый. Живот правильной формы, участвует в дыхании. Печень не выходит из-под края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. При аускультации перистальтические шумы обычной звучности. При пальпации живота лежа и стоя живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Симптомы раздражения брюшины не вызываются. Стул регулярный. Почки не пальпируются. Поколачивание по поясничной области безболезненное с обеих сторон. Дизурических расстройств нет.
Status localis: Пульсация артерий верхних конечностей отчетливая во всех точках-проекциях артерий. Отчетливая пульсация определяется над общими сонными и височными артериями с обеих сторон. При аускультации артерий верхних конечностей и брахиоцефаль-ных артерий патологические шумы не выслушиваются.
При пальпации брюшного отдела аорты аневризматического расширения не выявлено. Кожа стоп и голеней бледная, прохладная на ощупь, волосяной покров обеднён. Наполнение вен стоп и голеней снижено, заполнение их при опустошении замедленно умеренно. Чувствительность стоп сохранена. Пульсация на общих бедренных артериях ослаблена
слева, справа сохранена, дистальнее отсутствует с обеих сторон. Выслушивается патологический шум в проекции подвздошных и общей бедренной артерии слева.
Общий и биохимический анализы крови и мочи в пределах возрастной нормы.
По результатам ЭХО КГ выявлена выраженная дилатация левых отделов сердца, признаки тромбированной аневризмы левого желудочка, выраженное снижение глобальной сократимости миокарда левого желудочка (ФВ 35% методом биплан).
При выполнении УЗДС артерий нижних конечностей - признаки критического стеноза наружной подвздошной артерии слева, окклюзии поверхностных бедренных артерий с обеих сторон.
Выполнена коронарография, выявившая мультифокальное атеросклеро-тическое поражение венечных артерий. Осмотрен ведущими специалистами ГВКГ, определены показания к оперативному лечению - резекции аневризмы, пластики левого желудочка, реваскуляри-зации миокарда.
В ходе операции выявлено, что полость перикарда тотально запаяна плотными спайками, с хрящевой плотностью в области задней стенки, что потребовало проведения тотального кардиолиза. В задней стенке левого желудочка большая фиброзная постинфарктная аневризма 10 х 10 см. (Рис. 1). В проксимальной и средней трети ПМЖВ имеются плотные атеросклеротические бляшки резко стенозирующие просвет артерии. ВТК и ЗМЖВ на задней поверхности не дифференцируются. После гепаринизации, канюлирована аорта и правое предсердие, начато ИК и ОГ. Аорта пережата, дренирована через кардиоплегическую канюлю, начата ФХК. Сформирован дис-тальный анастомоз ПМЖВ с шунтом. Аневризма вскрыта линейным разрезом длинной 8 см. В полости аневризмы массивный тромб 8 х 8 см, рыхлый, крошащийся. (Рис. 2). Полость левого желудочка изолирована марлевым тампоном. Выполнена тромбэктомия единым блоком. Стенка аневризмы резецирована. (Рис. 3). Полость аневризмы тщательно промыта физ. раствором, ретроградным кровотоком, изолирована от полости левого желудочка синтетической заплатой. (Рис. 4). Рубцовая ткань ушита отдельными и обвивным швом. (Рис. 5) Снят зажим с аорты (время пережатия 106 мин.). Сердечная деятельность восстановилась самостоятельно. Аорта пристеночно от-
Кранин Д.Л., Замский К.С., Лыков Р.А., Назаров Д.А., Федорова Н.И., Векилян И.Б. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ГИГАНТСКОЙ ПОСТИНФАРКТНОЙ АНЕВРИЗМЫ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА СЕРДЦА ОСЛОЖНЕННОЙ ТРОМБОЗОМ ПОЛОСТИ АНЕВРИЗМЫ И ИНТРАОПЕРАЦИОННОЙ ТРОМБОЭМБОЛИЕЙ БИФУРКАЦИИ АОРТЫ
Рис. 1.
Рис. 2.
Рис. 3.
жата, вскрыта, сформирован проксимальный анастомоз с шунтом. Закончено ИК (120 мин.).
По окончании операции обратило на себя внимание изменение цвета обеих нижних конечностей в виде появления пятен синюшного цвета. При пальпации бёдра, голени и стопы холодные на ощупь. Определялась контрактура в обоих голеностопных суставах. Пульсация на общих бедренных артериях отсутствовала. Клинически был установлен диагноз тромбоэмболия бифуркации аорты, острая ишемия нижних конечностей П«А» ст. (по Савельеву). Интраоперационно выполнено УЗДС аорты, подвздошных артерий диагностирована тромбоэмболия бифуркации аорты, постэмболическая окклюзия наружной подвздошной арте-
Рис. 4.
рии слева. Принято решение о выполнении тромбэктомии.
Выделены общие бедренные артерии с 2-х сторон. Артерии атеросклеро-тически измененены, пульсация отсутствует, слева пинцетом не сжимается. Внутривенно введено 5000 Ед. гепарина. Пережаты бедренные артерии с обеих сторон. Артериотомия ОБА справа - слабый антеградный и ретроградный кровоток. В ретроградном направлении заведен катетер Фогарти 7 Б, удален эмбол размером 2 х2,5 см. Восстановлен пульсирующий кровоток, отмечено появление удовлетворительного ретроградного кровотока. Артериотомия ОБА слева, по задней стенке определяется плотная ате-росклеротическая бляшка, стеноз до 70%. Кровотока из подвздошных артерий не
определяется. Проведены неоднократные безуспешные попытки заведения ретроградно катетера Фогарти 7, 6, 5Б. Принято решение о выполнении перекрестного бедренно-бедренного шунтирования синтетическим протезом. Сформирован проксимальный анастомоз по типу «конец в бок» между армированным протезом «Гортекс» 8 мм и правой общей бедренной артерией, нитью про-лен 5\0. Пущен кровоток. Анастомоз состоятелен. Шунт проведен в заранее выполненном канале подкожно над лоном в рану на левом бедре. ОБА пересечена, в просвете атеросклеротическая бляшка суживающая просвет на 70%. В проксимальном отделе ОБА перевязана с прошиванием. Артериотомия продлена на ПБА, определяется удовлетворительный ретроградный кровоток из ГБА и ПБА. Сформирован дистальный анастомоз между протезом и общей бедренной артерией по типу «конец в конец». Пуск кровотока - швы анастомоза герметичны, отчетливая пульсация артерий в пределах раны. Макропрепарат: удаленный эмбол 20 х 25 мм. (рис. 6).
Ранний послеоперационный период осложнился анемией, цитолитическим синдромом, миоглобинемией с острой почечной недостаточностью (вследствие реперфузии ишемизированных мышечных тканей), декомпенсацией сахарного диабета.
Проводились гемотранфузии, 2 сеанса плазмафереза, инсулинотерапия, гепаринотерапия (Клексан 0,8 подкожно 2 раза в сутки) с дальнейшим переводом на пероральные антикоагулянты под контролем МНО (достигнут целевой уровень МНО - 2,5-3,0) комплексная интенсивная
Кранин Д.Л., Замский К.С., Лыков Р.А., Назаров Д.А., Федорова Н.И., Векилян И.Б.
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ГИГАНТСКОЙ ПОСТИНФАРКТНОЙ АНЕВРИЗМЫ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА СЕРДЦА ОСЛОЖНЕННОЙ ТРОМБОЗОМ ПОЛОСТИ АНЕВРИЗМЫ И ИНТРАОПЕРАЦИОННОЙ ТРОМБОЭМБОЛИЕЙ БИФУРКАЦИИ АОРТЫ
Рис. 5.
Рис. 6.
и симптоматическая терапия. На фоне проводимой терапии самочувствие улучшилось, ангинозные боли в послеоперационном периоде не возникали, кровообращение, функции почек, углеводный обмен компенсированы.
Явления острой ишемии нижних конечностей регрессировали.
Перед переводом в госпиталь для реабилитации выполнено ЭХО КГ по результатам которого отмечается улучшение сердечной гемодинамики в виде увеличения глобальной сократимости миокарда левого желудочка (ФВ 45% методом биплан). Уменьшения полости левого желудочка.
При выполнении контрольного УЗДС артерий нижних конечностей через 1 месяц после операции бедренно-бедренный шунт функционировал. Явления хронической ишемии нижних конечностей регрессировали. Кровообращение в нижних конечностях улучшилось, увеличилась дистанция безболевой ходьбы до 500 метров.
Данное редкое клиническое наблюдение свидетельствует о том, что пациенты с мультифокальным атеросклерозом и постинфарктыми аневризмами левого желудочка осложненными тромбозом
должны быть детально обследованы. Сердечно-сосудистые хирурги могут в любое время столкнуться с тромбоэмболиче-скими осложнениями у данной группы пациентов и должны владеть навыками тромбэктомии и реконструктивных оперативных вмешательств. Совершенствование реконструктивных оперативных методик с применение комплекса мер профилактики тромбоэмболических осложнений:
- Максимально щадящая техника выполнения кардиолиза;
- Удаление тромба «единым блоком»;
- Отграничение свободной полости ЛЖС от области фиксации тромба на этапе тромбэктомии марлевой салфеткой;
- Использование увеличительной оптики на этапе тромбэктомии;
- Изоляция области фиксации тромба и зоны шва ЛЖС от свободной полости ЛЖС атромбогенными заплатами.
- Выполнение этапа вымывания тромбов ретроградным кровотоком путем снятия зажима с устья аорты;
- Применение в раннем послеоперационном периоде низкомолекулярных гепаринов в терапевтических дозах до 2
недель, далее (до 6 месяцев и более) анти-гоагулянтов непрямого действия (варфа-рин) в дозе необходимой для поддержания МНО на уровне 2,0-2,5. Пациентам группы риска (с нарушениями ритма, стойкими брадикардиями, экстрасисто-лиями) непрямые антикоагулянты назначаются на постоянный прием; позволяют улучшить ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения пациентов с данной патологией.
КОНТАКТНАЯ ИНФОРМАЦИЯ
ФГКУ «Главный военный клинический госпиталь им. Н.Н. Бурденко Минобороны РФ» Москва, пл. Госпитальная, 3 www.gvkg.ru
