CC BY
11
Резекция аневризмы брюшной аорты у пациента со злокачественным образованием левой почки
Демеуов Т.Н., Кенжебаев Б.Ж., Маткеримов А.Ж., Киргизбаев С.Ж., Аканов Е.К., Айдашова Б.Б., Тергеусизов А. С. Национальный научный центр хирургии имени А.Н.Сызганова Казахский научно-исследовательский институт онкологии и радиологии
Проблема аневризм брюшной аорты (АБА) остается актуальной проблемой на современном этапе развития сосудистой хирургии, учитывая высокую летальность и асимптомное течение. При разрыве аневризм аорты смертность составляет 90% (1). Согласно исследованиям в Великобритании распространенность АБА составляет 1,3-12,7% в зависимости от возрастной группы. Частота симптомных АБА 25 на 100000 мужчин в возрасте 50 лет около, и увеличивается до 78 на 100000 мужчин старше 70 лет (2). Хирургическое лечение АБА само по себе является не простой задачей, а в редких случаях усложняется наличием конкурирующих заболеваний.
В данной статье описан случай успешного хирургического лечения пациента с АБА и злокачественным образованием левой почки.
Пациент А., 60 лет, госпитализирован с жалобами на одышку, давящие боли в области сердца при физической нагрузке, дискомфорт, периодическое ощущение сердцебиения, слабость, головокружение при резкой перемене положения тела, ощущение пульсирующего образования в области пупка, боли в нижних конечностях при ходьбе.
Из анамнеза: аневризма и образование почки выявлено при обследовании во время очередной госпитализации по поводу стенокардии напряжения. Пациент наблюдается у кардиолога с диагнозом: «ИБС. Стенокардия напряжения ФК III. Нарушение ритма по типу единичные желудочковые экстрасистолы. Артериальная гипертензия III ст. риск 4. ХСН ФК II». Ранее был оперирован: аппендэктомия с нагноением дугласового пространства (1976 г), паховая грыжепластика (1 год назад). Кроме того, у пациента год назад при попытке провести коронарографию развился временный спазм коронарных артерий.
Объективно при поступлении: Общее состояние при поступлении тяжелое, за счет основных и сопутствующих заболеваний. Кожные покровы с землистым оттенком и умеренным смешанным цианозом. Дыхание над легкими везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, акцент II тона над аортой, ритм неправильный. АД справа - 150/90, слева - 140/80 мм рт.ст., пульс - 84 в мин. Язык влажный, обложен у корня, девиации языка нет. Живот подвздут, в акте дыхания участвует, при пальпации мягкий, чувствительный в области пупка, где пальпируется пульсирующее, плотно-эластическое, не смещаемое образование, размером 10,0 х 5,0 см. Печень ниже края реберной дуги на 1 см. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Со слов пациента мочеиспускание несколько затруднено, безболезненно.
Ангиологический статус: Пульсация височных, сонных, лучевых артерий с обеих сторон определяется, шумовой симптоматики нет. Кожные покровы нижних конечностей обычных окрасок, отеков нет. Пульсация бедренных, подколенных, передних и задних большеберцовых артерий определяется с обеих сторон. Ниже пупка и над левой бедренной артерией -систолический шум.
Обследования: показатели общего анализа крови, биохимического анализа крови и коагулограммы в пределах нормы. В общем анализе мочи имеются единичные гиалиновые цилиндры. Проба Реберга: объем мочи за час -50 мл, минутный диу-
12
Вестник хирургии Казахстана №3, 2011
рез - 0,83 мл/мин, креатинин крови - 0,07 ммоль/л, креатинин мочи - 5,8, клубочковая фильтрация 69,0 мл в мин, канальцевая реабсорбция - 98,8%. Проба Зимницкого: удельный вес от 1010 до 1020. Проба Нечипоренко: лейкоциты - 1250,0, эритроциты - 750,0 в 1 мл.
ЭКГ: ритм синусовый, неправильный. ЧСС - 111 в мин. Нормальное положение ЭОС. Синусовая тахикардия. Желудочковая экстрасистолия. Перегрузка левого желудочка. Эхокардиография: Склероз аорты. Нарушение диастолической функции миокарда левого желудочка. Фракция изганания - 60%. Фиброгастродуоденоскопия: Умеренная рубцовая деформация луковицы двенадцатиперстной кишки. Атрофический гастрит в стадии обострения. Дуплексное ангиосканирование: Аневризма дистального отдела брюшной аорты и общей подвздошной артерии справа с признаками расслоения. КТ: Признаки объемного образования нижнего полюса левой почки, размерами 7,0 х 6,3 см, аневризмы брюшной аорты с пристеночными тромбами протяженностью 12 см, в поперечнике 6,6 см (рисунок 1-2). Экскреторная урография: Новообразование левой почки. Контрастное вещество выделяется обеими почками одномоментно. Ангиография: Аневризма инфраренального и терминального отделов брюшной аорты (12,0-7,0 см) и правой общей подвздошной артерии. Объемное образование левой почки. Панаортографию и селективную коронарографию провести не удалось из-за приступов полной АВ-блокады и нестабильной гемодинамики (АД 50/30 мм рт.ст.).
Консультация кардиолога: ИБС. Стенокардия напряжения. ФК III. ХСН IIА, ФК III. Артериальная гипертония III ст., риск 3. Консультация уролога: C-r левой почки. Абсолютных противопоказаний к оперативному лечению нет. Рекомендовано: не-фрэктомия слева.
Пациент по жизненным показаниям взят на операцию, выполнена срединная лапаротомия и лапаротомия по Черни.
Интраоперационно: при ревизии в брюшной полости имеются спайки, рассечены тупым и острым путем. Область аорты резко выпирает, имеется забрюшинная гематома размером 15,0 х 12,0 см (рисунок 3-4), париетальная брюшина имеет дефекты. Последняя вскрыта. При ревизии имеется аневризматическое расширение брюшной аорты 15,0 х 10,0 см., ревизия проксимальной части аневризмы затруднена. Учитывая данное обстоятельство, а также наличие образования левой почки, решено первым этапом выполнить нефруретерэктомию. Выполнено расширение лапаротомного разреза по Черни. При ревизии левая почка увеличена в размере, выделена тупым и острым путем вместе с паранефральной клетчаткой. Мочеточник пересечен между зажимами, обработан раствором повидона, прошит, перевязан. Почечная артерия пересечена между зажимами, перевязана. Левая почечная вена и центральная вена надпочечника также пересечены между зажимами, перевязаны. Выполнена нефруретерэктомия, почка на разрезе инфильтрирована опухолевой тканью (Рисунок 5). Аневризма выделена проксимально и дистально до бифуркации и подвздошных артерий. При ревизии правая общая подвздошная артерия также аневризматически расширена. Внутривенно введен раствор Гепарина 5000 ед. Наложен зажим ниже правой почечной артерии. Аневризматический мешок аорты вскрыт продольно, из просвета удалены организованные тромбомассы (рисунок 6), ушиты устья поясничных артерий. Стенка аорты рыхлая, атероматозно изменена. Подготовлена площадка аорты для анастомоза. Проксимальный анастомоз наложен по типу «конец в конец» с протезом Экофлон №18, задняя губа анастомоза сформирована с применением полукольца из синтетической заплаты по типу «сэндвич». Разрезом в верхней трети обеих бедер выделены общая, поверхностная, глубокая бедренные артерии, отдельно взяты на держалки. При ревизии бедренные артерии расширены с обеих сторон, пульсация определяется. Бранши протеза выведены на бедра. Дистальные анастомозы наложены по типу «конец в конец» на общие бедренные артерии. При этом ретроградный кровоток из правой поверхностной бедренной артерии слабый, из остальных артерий - удо-
влетворительный. Имело место тромбообразование в левой бранше протеза, выполнена тромбэктомия при помощи зонда Фогарти. Поэтапное снятие зажимов, получен магистральный кровоток, анастомозы герметичны. Аневризматическое расширение правой подвздошной артерии прошито. Протез укутан стенками аневризматического мешка. Схема реконструкции брюшной аорты представлена на рисунке 7. В ложе левой почки подведена дренажная трубка. Задняя париетальная брюшина ушита кетгутом.
Гистологическое заключение: Почечно-клеточный рак левой почки, светлоклеточный тип. рТ2р1\1х рМх 31 Стадия II (код 8130/3).. х х
Послеоперационный период протекал без осложнений. Наблюдалась склонность к гипертензии (до 160/100), гипопро-
теинемия (до 39,0 г/л), повышение амилазы крови до 496 и/л, снижение гемоглобина крови до 80 г/л, эритроцитов - до 3,0 х 1012/л. Проводилось лечение: антибактериальная, инфузионно-трансфузионная, вазоактивная, антигипертензивная, антикоагуляционная, симптоматическая терапия, ежедневные перевязки.
Дренаж удален на 3-сутки после операции. Диурез адекватный, мочевина, креатинин в пределах нормы. АД снизилось до 120-130/70 мм рт.ст., общий белок повысился до 64,9 г/л, амилаза снизилась до 118 и/л, показатели «красной крови» стабилизировались (эритроциты- 3,5*1012 /л, гемоглобин - 104 г/л).
Пациент выписан на 16-сутки после операции. Окончательный диагноз: «Атеросклероз. Аневризма брюшной аорты и правой подвздошной артерии с отграниченным ретроперитонеальным разрывом. Почечно-
клеточный с-r левой почки, светлоклеточный тип. рТ2р1\1ж рМх G1 Стадия II (код 8130/3). ИБС. Стенокардия напряжения ФК III. Нарушение ритма по типу единичные желудочковые экстрасистолы. Артериальная гипертензия III ст. риск 4. ХСН ФК II. Умеренная рубцовая деформация луковицы двенадцатиперстной кишки. Атрофический гастрит в стадии обострения».
Представленный клинический случай интересен наличием конкурирующих заболеваний и ряда усугубляющих факторов. Залогом успешного лечения в данном примере являлось:
комплексная диагностика и слаженная работа специалистов (сосудистых хирургов, онкологов, кардиологов.
Литература
1. Finnish Medical Society Duodecim. Aortic aneurysm and dissection. In: EBM Guidelines. Evidence-Based Medicine [Internet]. Helsinki, Finland: Wiley Interscience. John Wiley & Sons; 2007 Dec 14 [Various].
2. NICE technology appraisal guidance 167 Endovascular stent-grafts for the treatment of abdominal aortic aneurysms.
Правила оформления рукописей для журнала «Вестник хирургии Казахстана»
• Формат рукописи - А4.
• Текст должен быть написан в программе Word с использованием шрифта Times New Roman, кеглем 14, с пробелами полуторными.
• Статья подается на Сй-диске со вкладышем, на котором обозначается имя автора и название статьи.
• Объем рукописи: научная статья - до 5 стр, случай из практики - 3-4 стр.; обзор, лекция - не более 8 стр.
• Список литературы - минимально необходимый.
• Рукопись визируется руководителем учреждения (кафедры), научным руководителем, скрепляется печатью.
• К рукописи прилагается резюме на казахском, русском, английском языках, ключевые слова, УДК.
• В конце рукописи - сведения об авторах: степень, должность, количество имеющихся публикаций.
• Адрес, телефоны (можно и мобильный), электронная почта.
• Рукопись подписывается лично автором как свидетельство полной аутентичности данных материала, ответственности автора за содержание рукописи.
