CC BY
53
Журавлев В.А., Русинов В.М., Бахтин В.А., Янченко В.А., Попырин И.А.
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ГИГАНТСКИХ ГЕМАНГИОМ ПЕЧЕНИ
Кафедра госпитальной хирургии. Кировская государственная медицинская академия
Вопросам лечебно-диагностической тактики при гемангиомах печени посвящено большое количество публикаций в отечественной и зару бежной литературе. Заинтересованность хирур- гов-гепатологов данной проблемой связана с постоянно увеличивающимся количеством боль ных с этим заболеванием. До широкого внедре ния в клиническую практику неинвазивных мето дов исследования гемангиомы печени считались казуистикой. В поле зрения хирургов они попада ли либо случайно во время полостной операции, либо в случаях огромных гемангиом, легко вы являемых при осмотре или пальпации. Неболь шое количество наблюдений позволило ряду ав торов относить к разряду гигантских (gaint hemangioma) сосудистые образования 4-5 см.
В настоящее время убедительно доказано, что у подавляющего большинства больных ге мангиомы имеют небольшие размеры - в преде лах тех самых 4-5 см, выявляются они случайно во время УЗИ брюшной полости, бессимптомны и не имеют тенденции к росту. Опыт многолет них наблюдений позволил значительно сузить показания оперативному лечению таких геман гиом. В последние годы отмечается уменьшение «малых» резекций при небольших гемангиомах, таких, как краевые, клиновидные и резекции- вылущивания.
Под гигантскими гемангиомами мы понима ем сосудистые образования, занимающие 50 и более процентов ткани печени. С 1994 года объем пораженной ткани вычисляем во время проведения компьютерной томографии печени и измеряем в см3. Доля гемангиом, занимающих половину и более объема печени, среди всех больных с этим заболеванием невелика. Однако именно эти гемангиомы являются наиболее опасными своими осложнениями. Самым тяже лым жизнеугрожающим осложнением является травматический или спонтанный разрыв боль шой напряженной гемангиомы. Кровотечение, возникающее в результате такого разрыва, при водит к смерти больного практически в 100% случаев. Среди прочих осложнений огромных гемангиом следует отметить тромбоз каверноз ных полостей, гемодинамически значимые арте- рио-венозные внутрипеченочные фистулы, меха ническую желтуху. Гемангиоматоз печени может приводить к прогрессирующей атрофии пече ночной ткани и развитию печеночной недоста точности.
С 1965 по 2001 год в Кировском зональном центре хирургии печени проведено обследова ние и лечение 208 больным с гемангиомами. 199 из них поступили к нам в период с 1985 по 2001 год. Это составило 95,7% от общего числа боль ных и наглядно демонстрирует тенденцию к уве личению контингента пациентов с данной пато логией. По поводу развития гемангиом печени проведено 140 оперативных вмешательств. Не оперировано 68 больных. Причинами отказа от операции являлись случаи небольших (до 5 см), бессимптомных, неосложенных гемангиом, а также тотальный гемангиоматоз печени (13 больных (6,3%)).
Доля гигантских гемангиом составила 22% - 30 больных. Единственным методом радикаль ного лечения гигантских гемангиом является ре зекция печени. Исходя из объема поражения, не трудно вычислить предполагаемый вид опера тивного вмешательства - это гемигепатэктомии, расширенные и предельно расширенные гемиге патэктомии. За период с 1965 года выполнено 30 таких операций.
Достижения современной диагностической техники таковы, что позволяют достаточно точ но установить диагноз гемангиомы, не прибегая к инвазивным методам исследования. Однако в случаях гигантских гемангиом печени мы обяза тельно включаем в план обследования ангиогра фию сосудов печени -целиакографию, сплено- портографию, а также нижнюю каваграфию с целью контроля за состоянием крупных сосуди стых структур глиссоновых, кавальных ворот печени и позадипеченочного сегмента НПВ. Дуплексное сканирование и МРТ печени также являются неотъемлемой частью предоперацион ного обследования больных с гигантскими ге- мангиомами, которые, помимо верификации ди агноза, позволяют получить дополнительную информацию о состоянии кровоснабжения пече ни. Необходимость проведения сосудистых ис следований вызвана выраженной деформацией сосудистого русла печени и НПВ гигантскими гемангиомами.
Одной из главных проблем резекционной хи рургии печени является минимизация интраопе- рационной кровопотери. Особенно актуальна она при резекциях по поводу гигантских геман- гиом. Мы располагаем наблюдениями, когда не большое повреждение капсулы гемангиомы при водило к кровотечению, потребовавшему экст ренных ренимационных мероприятий и прекра щения операции.
Основной задачей хирурга на первом этапе операции является обескровливание гемангиомы путем перевязки сосудисто-секреторной ножки кровоснабжающей опухоль, а также освобожде ние от опухоли прилежащих к ней сосудов и ор ганов. Для того, чтобы сделать этот этап опера ции и саму резекцию печени технически осуще ствимыми и сравнительно безопасными, мы ис пользуем различные методы частичной или пол ной сосудистой изоляции печени. В качестве ча стичной сосудистой изоляции используем пере жатие печеночно-двенадцатиперстной связки. Это достаточно эффективный метод временного гемостаза не обеспечивает должного уровня бе зопасности при вовлечении в процесс зоны ка вальных ворот и нижней полой вены. В этой си туации показано применение полной сосудистой изоляции печени. Однако эта идеальная с точки зрения контролируемости за интраоперацион- ным кровотечением методика не лишена, тем не менее, ряда недостатков. Наиболее важным из них является развитие выраженных гемодинами- ческих нарушений, связанных с прекращением кровотока по НПВ, уменьшением венозного воз врата и снижением преднагрузки. 17% пациен тов не имеют толерантности к сочетанному пе режатию НПВ и ПДС. Учитывая данные факто ры, а также доброкачественную природу опухо ли - гемангиомам не характерен инфильтрирую щий рост -возможно проведение резекции в ус ловиях пережатия ПДС, с предварительным про ведением турникетов под нижней полой веной выше и ниже печени над зоной впадения почеч ных вен. В любой момент при повреждении пе ченочных вен или НПВ можно перейти на рабо ту в условиях полной сосудистой изоляции
пече ни. Для профилактики воздушной эмболии при повреждении НПВ и печеночных вен централь ное венозное давление поддерживалось на уров не 50 мм водного столба, в критические момен ты операционный стол переводили в положение Тренделебурга.
С целью декомпрессии портального бассей на, предотвращения венозного стаза, явлений гиперкоагуляции, а также гемодинамических и микроциркуляторных повреждений органов, входящих в портальную систему, мы в 3 случаях накладывали временный экстракорпоральный порто-кавальный шунт. Для шунтирования кро ви из портальной системы в систему верхней по лой вены канюлировались нижняя брыжеечная и подмышечная вены.
При выборе данной техники шунтирования мы преследовали следующие цели: А) отсутствие необходимости в выделении и травматизации воротной вены;
Б) глиссоновы ворота свободны для манипу ляций в процессе освобождения их от патологи ческого очага;
В) при удалении шунта нижнюю брыжеечную и подмышечную вену можно перевязать без ущерба для кровотока соответствующих отделов сосудистого русла.
Весь период пережатия ПДС, он во всех слу чаях применения данной методики составил бо лее 40 минут, с пассивным экстракорпоральным портокавальным шунтированием в ходе расши ренных гемигепатэктомий, мы не наблюдали значительных нарушений гемодинамики и види мых признаков депонирования крови в порталь ном русле. Осложнений в послеоперационном периоде не было.
Во всех случаях после реперфузии печени на блюдались явления диффузного капиллярного кровотечения из раневой поверхности печени. Показатели интраоперационной коагулограммы указывают на состояние гипокоагуляции, веро ятнее всего, связанного с применением гепарина, для профилактики тромобообразования во вре мя шунтирования. Для предотвращения этого осложнения необходим более тщательный гемо стаз раневой поверхности культи печени с при менением аргоно-плазменной коагуляции, «Та- хокомба». В крайних случаях в целях инактива ции избыточной дозы гепарина перед реперфу- зией возможно путем введения протаминсуль- фата.
В послеоперационном периоде развитие ос ложнений наблюдалось у 11 больных (7,9%). Среди всех оперированных больных летальность отмечена в 4 случаях, что составляет 2,9%. При чинами летальности были: кровотечение - 2 слу чая, печеночная недостаточность и сепсис - по одному случаю.
Заключение. При гигантских гемангиомах пе чени, с вовлечением кавальных ворот и сдавле- нием НПВ профилактику интраоперационной кровопотери можно осуществлять путем времен ного пережатия ПДС и наложением провизор ных турникетов на НПВ над и под печенью с возможностью быстрого перехода на резекцию печени в условиях ПСИП. Декомпрессия пор тального русла с помощью временного экстра корпорального портокавального шунтирования по описанной выше методике позволяет снизить нарушения гемодинамики и степень поврежде ния органов брюшной полости при длительном пережатии ПДС.
