CC BY
71
НЕПОСРЕДСТВЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ОБШИРНЫХ РЕЗЕКЦИЙ ПЕЧЕНИ У БОЛЬНЫХ С ВЫСОКИМ ХИРУРГИЧЕСКИМ РИСКОМ
В.А.ВИШНЕВСКИЙ, В.А. КУБЫШКИН, H.A.HA3APEHK0, Р.З.ИКРАМОВ, Т.И.ТАРАСЮК
Институт Хирургии им. А.В.Вишневского РАМН. Ул. Б.Серпуховская , Москва, Россия.
В Институте Хирургии им. А.В.Вишневского РАМН обширные анатомические резекции печени, к которым мы относим гемигепатэктомии и расширенные гемигепатжгомии, выполнены с 1982 г по октябрь 2002 г 240 больным. При этом в 75 (31,3%) случаях эта операции сделаны больным с высокой степенью хирургического риска. Общая послеоперационня летальность составила 14,7%. Успешное выполнение обширных анатомических резекции печени у больных с высоким хирургическим риском возможно в условиях высококвалифицированных гепа [«логических центров. Для улучшения непосредственных результатов хирургического лечения больных необходим тщательный отбор пациентов на основе детального изучения функциональных резервов печени, а также объемов удаляемой и остающейся после резекции паренхимы.
Обширные резекции печени (ОРП), благодаря стремительному прогрессу, наблюдаемому в хирургии печени в последние годы, перестали быть уделом отдельных высококвалифицированных гепатологических центров. Непосредственные результаты операции заметно улучшились. Так, если в начале 80-х годов летальность после ОРП по данным зарубежных статистик составляла от 20 до 33 %, то в настоящее время у больных без цирроза печени она не превышает 2 - 6% [7, 9, 12, 15, 16, 17, 18]; по данным отечественных авторов 4,1-9,5 % [2, 6], достигая при радикальных операциях по поводу аль-веококкоза печени 16,2 % [4].
В то же время у больных с высокой степенью хирургического риска, обусловленного как локализацией патологического очага в зоне магистральных сосудистых структур печени, так и ее низкими функциональными резервами, особенно при развитии угрожающих жизни осложнений, выполнение ОРП продолжает оставаться чрезвычайно трудной задачей. Так, летальность после ОРП на фоне цирроза печени до настоящего времени составляет 14-32% [7, 8, 23], а при спонтанном разрыве опухоли и внутри-брюшном кровотечении достигает 75% [14].
Материалы и методы.
В Институте Хирургии им. А.В.Вишневского РАМН обширные анатомические резекции печени, к которым мы относим гемигепатэктомии и расширенные гемигепатэктомии, выполнены с 1982 г по октябрь 2002 г 240 больным. При этом в 75 (31,3%) случаях эти операции сделаны больным с высокой степенью хирургического риска, обусловленного следующими факторами (табл. 1):
1 - низким функциональным резервом паренхимы печени в связи с наличием пост-некротического или билиарного цирроза, механической желтухи;
2 - спонтанным разрывом опухоли, массивным внутрибрюшным кровотечением;
3 - наличием хронической гнойной интоксикации у больных с абсцессами печени, абсцедирующим холангитом в одной из долей;
4 - посттравматической секвестрацией печени, желчно-гнойными свищами и наличием синдрома гемобилии;
5 - гигантскими размерами гемангиом печени (более 20 см в диаметре) и опасностью развития неконтролируемых интраоперационных кровотечений;
6 - наличием тяжелых сопутствующих заболеваний сердечно-сосудистой системы, старческим возрастом.
Оперированы 41 мужчина и 34 женщины в возрасте от 18 лет до 71 года (средний возраст 50,9 лет).
Группу больных с низким функциональным резервом составили 40 пациентов с по-стнекротическим и билиарным циррозом печени.
По поводу первичного рака печени на фоне постнекротического цирроза оперированы 10 больных (8 пациентов в стадии А и 2 - в стадии В по Child), при этом в 2 случаях операции выполнены в экстренном порядке в связи со спонтанным разрывом опухоли и
Таблица 1
Показания к выполнению ОРП у больных с высоким риском и характер _____________________сопутствующих заболеваний__________________________
Диагноз Число набиподннй Сопутствующие заболевания, осложнение основного заболевания
Первичный рак печени 11 Постнекротаческий цирроз -10 Спонтанный разрыв опухоли - 2 Аневризма инфраренального отдела аорты -1
Опухоль проксимальных печеночных протоков 24 Билиарный цирроз, механическая желтуха - 24 ИБС, АКШ в анамнезе -1
Рак желчного пузыря 3 Билиарный цирроз, механическая желтуха - 3 ИБС, АКШ 1 Ожирение, пневмосклероз, легочно-сердечная недостаточность -1
Альвеококкоз печени 3 Билиарный цирроз, механическая желтуха - 3
Метастатическое поражение печени 4 Спонтанный разрыв опухоли - 2 Возраст старше 70 л - 2
Гигантские гемангиомы печени 20
Абсцессы печени, абсцедирукяций хсяангит 6 Хроническая гнойная интоксикация - 6
Посттравматич.секвестрация печени, гемобилия 4 Анемия, гипопротеинемия, интоксикация - 4
ВСЕГО 75
массивным внутрибрюшным кровотечением. Пациентам, оперированным в плановом порядке, выполнены: правосторонняя гемигепатэктомия (ПГТЭ) - в 5, расширенная правосторонняя гемигепатэктомия (РПГГЭ) - в 1 и левосторонняя гемигепатэктомия (ЛГГЭ) в 2 случаях.
Билиарный цирроз и механическая желтуха имели место у 30 больных, оперированных по поводу рака Клатскина (24 пациента), рака желчного пузыря (3), альвеоккоза печени (3). Всем больным до операции выполнена билиарная декомпрессия в виде чрескожной чреспечсночной гепатикостомии или эндопротезирования гепатшсохоледоха. В то же время онкологический характер заболевания не позволял выжидать длительное время до полной ликвидации желтухи, и пациенты были оперированы спустя 12-14 дней после декомпрессии, при стабилизации общего состояния и показателей свертывающей системы крови. Уровень общего билирубина колебался перед выполнением резекции печени в этой группе больных от 58,6 до 227,0 мкМоль/л. ПГТЭ выполнена 1 больному, РПГГЭ - 3, ПГГЭ в сочетании с резекцией гепатакохоледоха - 4, ЛГТЭ с резекцией ге-патикохоледоха - 22 пациентам.
Наиболее тяжелую группу составили 4 пациента, оперированные в экстренном порядке в связи со спонтанным разрывом опухоли и массивным внутрибрюшным кровотечением. У 2-х пациентов этой группы имел место первичный рак на фоне постнекроти-ческого цирроза и у 2-х - метастатическое поражение печени. Выполнены в 1 случае ПГТЭ, в 1 - РПГТЭ и в 2-х - ПГТЭ в сочетании с атипичной резекцией очагов левой доли.
По поводу множественных абсцессов печени, локализующихся в одной из долей, оперированы 6 пациентов. Во всех случаях имела место картина хронической гнойной интоксикации в сочетании с механической желтухой у 3-х больных. ПГТЭ произведена 4 пациентам (в 1 случае в расширенном варианте), ЛГТЭ - 2.
По поводу постгравматических секвестраций, обширных гематом печени и желчногнойных печеночных свищей оперированы 4 пациента. У трех пациентов клиническая
картина характеризовалась наличием рецидивов гемобилии, признаками интоксикации и анемии. У одного больного, перенесшего до поступления в Институт экстренную операцию по поводу тупой травмы живота и разрыва печени, продолжалось кровотечение из паренхимы печени, которое было временно остановлено тампонированием раны. Всем больным этой группы выполнена 11113, одному - в срочном порядке.
Группу больных с гигантскими гемангиомами (от 20 до 30 см в диаметре) составили 20 человек. Высокий операционный риск у пациентов данной группы определялся опасностью развития неконтролируемых интраоперационных кровотечений. 10 больным выполнена 111ГЭ, 5 - Pill 13, 5 - ЛГГЭ (в 2-х случаях в сочетании с околоопухолевой резекцией контрлатеральной доли печени). 10 больным с целью предоперационной подготовки, уменьшения объема интраоперационной кровопотери выполнена рентгенэндо-васкулярная окклюзия (РЭО) ветвей печеночной артерии, питающих гемангиому. 7 больным операции проведены в условиях полной сосудистой изоляции печени, в 6 случаях в ходе операции использован аппарат “Haemonetics” для реинфузии поступающей в рану крови.
Группу больных, имеющих тяжелые сопутствующие заболевания, составили 6 пациентов. 2 больных 71 г. с метастатическим поражением печени имели, соответственно возрасту, значительное снижение регенераторной активности печени. 2 пациента (1с опухолью Клатскина и 1 - раком желчного пузыря) страдали тяжелой формой ишемической болезни сердца, что потребовало выполнение до операции на печени аортокоронарного шунтирования. У 1 больного с холангиоцеллюлярной карциномой левой доли печени имелась аневризма инфраренального отдела аорты.
Пациентка 68 лет, оперированная по поводу рака желчного пузыря, страдала ожирением 3 степени, эмфиземой легких, легочно-сердечной недостаточностью. Трем пациентам этой группы (68 л. и 71 г.) для подготовки к операции выполнена чрескожная эм-болизация воротной вены правой доли печени с целью стимуляции гипертрофии левой доли и повышения дооперационных функциональных резервов печени.
Для оценки функциональных резервов печени и переносимости ОРП учитывали стадию цирроза (согласно классификации Child), степень функциональных нарушений по результатам лидокаинового теста и уровню протеина С в плазме крови, а также объем остающейся после резекции доли печени по данным компьютерно-томографического исследования. При циррозе в стадии В и С, а также при снижении уровня метаболита лидокаина (MEGX) через 15 мин. после внутривенного болюсного введения ниже 25 нг/мл или же объеме паренхимы остающейся доли печени меньше 20% ОРП считали непереносимой для больного.
РЭО сосудов, питающих гигантскую опухоль печени, выполняли за 3-7 дней до операции по разработанной в Институте хирургии методике [1] с целью стабилизации показателей системы гемостаза, уменьшения кровенаполнения образования и профилактики массивного интраоперационного кровотечения.
При снижении показателей функционального резерва печени осуществляли чрескожную портальную венозную эмболизацию (ПВЭ) для стимуляции гипертрофии остающейся после резекции доли, повышения дооперационных функциональных резервов органа и профилактики возникновения пострезекционной печеночной недостаточности [5].
Результаты.
Общая послеоперационная летальность в группе больных с высоким хирургическим риском составила 14,7% и определялась, главным образом, неблагоприятными исходами у пациентов, перенесших правостороннюю гемигепатэктомию по поводу гепатоцеллю-лярного рака на фоне постнекротического цирроза печени (5 из 10 оперированных). Основная причина смерти у больных этой группы заключалась в развитии острой пострезекционной печеночной недостаточности (4 наблюдения), возникновение которой было обусловлено низкими дооперационными функциональными резервами цирротической
печени, усугублялось массивной шгграоперационной кровопотерей (от 3000 до 6000 мл), развитием в ряде случаев в послеоперационном периоде гипокоагуляционного внутри-брюшного кровотечения, рецидивирующих кровотечений из стрессовых язв желудочно-кишечного тракта, из варикозных вен пищевода. 1 пациент этой группы умер на столе от массивной кровопотери.
Летальные исходы у больных со спонтанным разрывом опухолей печени (2 из 4 оперированных) были обусловлены, главным образом, массивностью общей кровопотери, развитием вследствие этого полиорганной недостаточности, респираторного дистресс-синдрома, синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови.
В группе больных с билиарным циррозом и механической желтухой умерло 4 больных из 30 (оперированы по поводу рака Клатскина). В 1-м наблюдении причина летального исхода заключалась в развитии острой сердечно-легочной недостаточности, в 1-м -желчного перитонита и в 2-х случаях - острой печеночно-почечной недостаточности на фоне несостоятельности билиодигестивного анастомоза, рецидивирующих желудочных кровотечений.
Летальных исходов в группах больных, оперированных по поводу гигантских геман-гиом печени, абсцессов, постгравматических секвестраций и гематом не было.
Для иллюстрации эффективности ОРП в лечении последствий травмы печени приводим следующее клиническое наблюдение.
Больной В. Ч. 30 лет и/б N 2905 поступил в Институт хирургии 13.10.93 с жалобами боли в области правого подреберья, резкую слабость, одышку, головокружение. 27.07.93 получил на производстве тупую травму живота и был экстренно оперирован - произведены лапаротомия, ушивание разрывов печени. Повторно оперирован 23.08.93 - вскрытие и дренирование нагноившейся гематомы правого поддиафрагмального пространства; 23.09.93 - холецистэктомия по поводу острого флегмонозного холецистита и дренирование правосторонней забрюшинной гематомы. С 12.09.93 отмечаются эпизоды гемобилии в виде рецидивов желудочно-кишечных кровотечений.
При поступлении общее состояние больного крайне тяжелое. Истощен, бледен, склеры субиктеричны. Высоко лихорадит. Рв 120 уд. в 1 мин. Нв - 70 г/л. Рентгенологически - признаки интерстициального отека легких. После удаления тампонов и ревизии раны в правой поясничной области на дне ее выявлены сгустки крови, старая и свежая кровь. Попытка срочного ангиографического исследования с целью установления источника кровотечения и эндоваскулярной окклюзии сосуда не удалась. В течение суток проводилась интенсивная терапия в условиях отделения реанимации для подготовки больного к оперативному вмешательству.
14.10.93 - Операция - правосторонняя гемигепатэктомия.
Двухподреберным доступом вскрыта брюшная полость. При ревизии: в зоне 6-7-8 сегментов печени определяется обширная гематома до 10-12 см. в диаметре, из которой поступает алая кровь. Из области гематомы удален массивный сгусток крови объемом до 500,0 - 600,0 мл, после чего в образовавшейся полости отмечено интенсивное артериальное кровотечение. Гепатодуоденальная связка пережата турникетом. Отмечаются резкие дистрофические изменения паренхимы печени, окружающей гематому - она легко крошится, студенистой консистенции и на вид явно нежизнеспособна. Учитывая это, а также высокую вероятность рецидива кровотечения в условиях продолжающего некроза паренхимы печени решено выполнить правостороннюю гемигепа-тэктомию. В воротах печени выделена и перевязана правая сосудисто-секреторная ножка. Разделение паренхимы печени по линии Сапйе, перевязка правой печеночной вены. Гемостаз раневой поверхности печени. Интраоперационная кровопотеря составила 5000,0 мл.
На 4-е сутки после операции больной подвергнут релапаротомии по поводу коагулопатического внутри-брюшного кровотечения, развившегося на фоне критической тромбоцитопении (40.00 млрд.). Источником кровотечения явилось диффузное поступление крови с висцеральной и париетальной брюшины, с мышц передней брюшной стенки, с культи печени. Возможный гемостаз лигированием, пневмотермокоагуляцией, горячим физиологическим раствором. Образования сгустков в ране нет. Операция закончена дренированием и тампонированием брюшной полости.
26.10.93 отмечено кровотечение из 2-х острых язв желудка, остановлено введением этоксисклерола.
Длительная ИВЛ. Двусторонняя пневмония, трахеостомия 29.10.93. Печеночно-почечная недостаточность.
Нагноение послеоперационной раны. Длительный период лечения с положительным эффектом. Рана зажила вторичным натяжением. Выписан в удовлетворительном состоянии 15.02.94.
Обсуждение.
Выполнение обширных анатомических резекций печени у больных с высоким хирургическим риском - чрезвычайно сложная задача, решение которой сопряжено с определенной степенью драматизма, требует высокого хирургического мастерства, а также наличия высококвалифицированной анестезиологической и реанимационной службы.
Острая послеоперационная печеночная недостаточность - наиболее тяжелое, нередко фатальное осложнение, риск которого всегда имеет место при выполнении ОРП. Наиболее высок риск развития этого осложнения у больных с циррозом, дистрофическими изменениями паренхимы печени, что определяется потерей значительной массы функционирующей печеночной паренхимы на фоне сниженной способности печени к регенерации. Пожилой возраст, наличие таких сопутствующих заболеваний, как ишемическая болезнь сердца, хронические респираторные заболевания также повышают риск операции и MOiyr отрицательно влиять на способность печени к регенерации [19, 21]. Массивная интраоперационная кровопотеря, нарушения в системе микроциркуляторного русла, органная гипоксия - все это значительно ухудшает течение и прогноз пострезек-ционной недостаточности функции печени.
Цирроз печени в течение длительного времени рассматривался как противопоказание к резекции печени вследствие чрезвычайно высоких цифр летальности и послеоперационных осложнений [13, 17]. В то же время решение вопроса о методах хирургического лечения первичного рака на фоне цирроза печени не теряет своей актуальности, так как 60-70% больных с гепатоцеллюлярной карциномой и 15-20% больных с холангиокарци-номой имеют сопутствующий цирроз [20, 22]. Если при опухолях печени небольших размеров достаточным объемом резекции у больных с циррозом оказались органосберегающие операции в виде сегментэкгомий, то при опухолях, занимающих более 2-х сегментов или имеющих мультицентрическую локализацию единственно возможным способом радикального лечения является обширная анатомическая резекция печени. Как показали работы E.L.MacIntosh, G.Y.Minuk (1992), N.H.Lee et al. (1998), выполнение обширных анатомических резекций печени возможно у отдельных больных с компенсированным циррозом, имеющих достаточно высокие показатели функционального резерва печени, особенно при опухолях больших размеров, когда удаляется небольшой объем функционирующей печеночной паренхимы [10].
Из 10 больных с постнекротическим циррозом, оперированных нами по поводу первичного рака печени, умерло от печеночно-почечной недостаточности 4 пациента. Следует отметить, что только в 1-м наблюдении у больного с циррозом в стадии В по Child отмечена стремительно прогрессирующая печеночная недостаточность, с развитием сразу после ПГГЭ тяжелой энцефалопатии и печеночной комы. У 3-х других больных, перенесших плановые ОРП, печеночная недостаточность, развившаяся сразу после операции, имела тенденцию к стабилизации и разрешению, что проявлялось снижением уровня билирубина, повышением синтеза альбумина, улучшением общего состояния пациентов. Однако развитие во всех 4 случаях рецидивирующих желудочно-кишечных кровотечений привело к быстрой декомпенсации и развитию некоррегируемой печеночно-почечной недостаточности.
Результаты, полученные нами при выполнении ОРП у больных с билиарным циррозом и механической желтухой, были значительно лучше, чем в группе с постнекротическим циррозом печени - на 30 операций было 2 летальных исхода, обусловленных развитием острой печеночной недостаточности. В то же время следует отметить, что в данной группе в спектре оперативных вмешательств преобладали ЛГТЭ (22 операции), в то время как ПГГЭ и РПГГЭ выполнены 8 больным. Полученные нами данные соответствуют результатам D.Cherqui et al (1996), выполнявшим ОРП больным с механической желтухой без предварительной билиарной декомпрессии. Авторы отмечали повышенную кровоточивость тканей, но толерантность печени к ишемии и ее регенераторная активность, по их мнению, нарушены не были.
Таким образом, для решения вопроса переносимости ОРП, наряду с оценкой общего состояния пациента, первостепенное значение имеет исследование функционального резерва печени, а также объемов удаляемой и остающейся после резекции паренхимы. В своей клинической практике мы пользуемся, наряду с оценкой функционального состояния печени по Child-Pugh , лидокаиновым тестом, а также исследованием уровня
содержания нового витамин К-зависимого антикоагулянта - протеина С в сыворотке крови.
Наиболее тяжелые осложнения и неблагоприятные результаты хирургического лечения отмечены нами у больных со спонтанным разрывом злокачественных опухолей печени и внутрибрюпшым кровотечением, оперированных на фоне развития геморрагического шока (умерло 2 из 4 оперированных больных). Эти результаты сопоставимы с данным других авторов [14], полученными при выполнении ОРП на высоте кровотечения. Выполнение же ангиографического исследования с попыткой РЭО у наших пациентов не представлялось возможным ввиду их критического состояния и необходимости принятия экстренных мер для остановки кровотечения.
В группах больных, оперированных по поводу доброкачественных заболеваний, таких как гигантские гемангиомы, абсцессы, посттравматические секвестрации печени как ближайшие, так и отдаленные результаты были благоприятными.
Отношение к хирургическому лечению пациентов с гигантскими гемангиомами печени, в основном, сдержанное, что определяется, с одной стороны, доброкачественностью этих образований и, с другой - высоким риском развития массивных, подчас неконтролируемых ишраоперационных кровотечений [3]. В то же время опыт Института хирургии им. А.В.Вишневского в хирургическом лечении гемангиом печени позволяет считать абсолютно оправданным активный подход к лечению больных с гигантскими гемангиомами. Наличие у больных постоянного болевого синдрома, уменьшение функционально активной массы печеночной паренхимы, развитие ее дистрофических изменений, нарушения свертывающей системы крови, опасность разрыва гемангиом - все это определяет обоснованность активной хирургической тактики у данной категории больных.
Для уменьшения травматичности и риска ОРП у больных с гемангиомами печени, уменьшения объема интраоперационной кровопотери в Институте хирургии разработан и применяется комплекс профилактических мер, включающий выполнение за 3-5 дней до операции селективной РЭО ветвей печеночной артерии, питающих гемангиому, использование инграоперационного УЗИ с целью визуализации расположения магистральных сосудистых структур, ультразвукового хирургического аспиратора для снижения травматичности разделения печеночной паренхимы. В 7 наблюдениях нами применена методика полной сосудистой изоляции печени, дополненная в 2-х случаях кава-кавальным шунтированием. В 1-м наблюдении для пережатия надпеченочного отдела НПВ возникла необходимость в выполнении стернотомии и пережатии НПВ в полости перикарда. В наиболее сложных ситуациях использовали аппарат пипа “Наетопегкя” для быстрой реинфузии изливающейся в рану крови. Иллюстрацией успешного выполнения ОРП в условиях полной сосудистой изоляции печени у больной с гигантской ге-мангиомой является следующее клиническое наблюдение.
Больная К. 53 лет, и/б 4310, поступила в Институт 19.03.90 с жалобами на ноющие боли в области правого подреберья, слабость. Указанные жалобы появились 7 мес. тому назад. При выполненном амбулаторно УЗИ диагностировано обширное очаговое образование печени, направлена в Институт хирургии для оперативного лечения.
При поступлении общее состояние больной удовлетворительное. Органы дыхания, кровообращения - возрастная норма. Живот мягкий, безболезненный при пальпации, нижний край печени на 10 см. выступает из-под реберной дуги.
По данным УЗИ, КТ\ Печень значительно увеличена. В проекции 5,7,8-го, а также 1-го и 4-го сегментов определяется объемное образование разм. 18x13 см, неправильно-овальной формы, с четким, ровным контуром и центральным участком гиалиноза. Характер контрастирования типичен для гемангиомы. Нижняя полая вена (НПВ) практически на всем протяжении ретропеченочного отдела интимно прилежит к описанному образованию, как-бы окутывая его.
Целиакография^ Определяется гемангиома печени размерами 19x20 см, занимающая 6, 7, 8, 1-й и 4-й сегменты. Выполнить РЭО правой печеночной артерии не удалось.
При исследовании коагулограммы определяется значительное снижения уровня фибриногена (0,8 г/л), протомбинового индекса (50.00 %).
16.04.90 Операция - расширенная правосторонняя гемигепатактомия (резекция в V, VI, VII, VIII, IV, I) в условиях тотальной сосудистой изоляции и обходного кава-кавального шунтирования.
Кашполяция правой подкрыльцовой вены, правой и левой бедренных вен. Разрезом типа “Мерседес” с иссечением мечевидного отростка вскрыта брюшная полость. При ревизии: всю правую долю печени с переходом на 1-й и 4-й сегменты занимает гемангнома размерами до 20 см в диаметре, которая на всем протяжении ретропеченочного отдела плотно фиксирована к НПВ. Левая кавальная доля без очаговых изменений. Мобилизация печени, выделена НПВ в над- и подпеченочном отделах, взята на турникеты. Провизорный турникет на гепатодуоденальную связку (ГДС). После холецистэктомии из паренхимы печени выделена правая сосудисто-секреторная ножка, ее элементы раздельно перевязаны. Перед разделением паренхимы печени подключен роликовый насос от аппарата искусственного кровообращения для шунтирования крови через бедренные вены из системы НПВ в систему верхней полой вены (ВПВ) через правую подкрыльцовую вену. Разделение паренхимы печени с помощью ульзвукового диссектора в направлении от внутреннего края ложа желчного пузыря к средней печеночной вене. На этом этапе печень полностью выключена из кровообращения путем пережатия ГДС, а также НПВ в над- и подпеченочных отделах. Несмотря на это, кровопотеря на этапе разделения паренхимы составила 1,5 л. Изливающаяся кровь забиралась со среза печени коронарным отсосом и возвращалась в ВПВ с помощью роликового насоса. После лигирования правой и срединной печеночных вен, а также ветвей, идущих от задней поверхности печени к НПВ и резекции 1-го сегмента, препарат удален. После завершения основного этапа турникеты сняш. Длительность полного выключения печени из кровообращения и кава-кавального шунтирования составила 45 мин. Операционная кровопотеря - 5000,0. Гемодинамика в ходе операции оставалась стабильной.
В ближайшем послеоперационном периоде отмечены явления умеренно выраженной транзиторной пече-ночно-почечной недостаточности, коррегированы медикаментозно. Двусторонний гидроторакс потребовал пункционного лечения. В дальнейшем - гладкое течение, выписана домой в удовлетворительном состоянии.
Изучение отдаленных результатов хирургического лечения больных с гигантскими гемангиомами печени показало значительное улучшение их общего состояния, исчезновение болевой симптоматики, нормализацию показателей сердечной деятельности, восстановление трудоспособности.
Одной из групп высокого хирургического риска при выполнении ОРП являются больные пожилого и старческого возраста, а также пациенты, имеющие тяжелые заболевания сердечно-сосудистой, дыхательной систем, сахарный диабет. Наш опыт показывает, что тяжелая сопутствующая патология не является абсолютным противопоказанием к выполнению ОРП у больных со злокачественными новообразованиями печени и проксимальных печеночных протоков. Однако для лечения этих пациентов необходимо, наряду с хирургической, наличие высококвалифицированной анестезиологической, реа-нимационой и терапевтической службы.
Примером успешного выполнения ОРП пациентке пожилого возраста с комплексом сопутствующих терапевтических заболеваний может служить следующее клиническое наблюдение.
Больная С. 68 лет, и/б 227, поступила в Институт 24.01.2000 с жалобами на периодически возникающие тупые боли в области правого подреберья. При обследовании по месту жительства выявлено очаговое образование в области 5-6-го сегментов печени и больная направлена в Институт хирургии.
При поступлении общее состояние больной средней тяжести. Страдает гипертонической болезнью, ИБС, ожирением 3 ст. Отмечаются признаки компенсированной дыхательной недостаточности, связанной с эмфиземой легких, пневмосклерозом. Имеется грыжа белой линии живота разм. 15x18 см.
По данным УЗИ:_В проекции 4 - 5-го сегментов определяется о&ьемное образование неправильной формы с четкими, неровными контурами, разм. 90x84x72 мм, неоднородное по структуре, в него “вмурован”желчный пузырь с конкрементами. Остальная паренхима диффузно-неоднородна, неравномерно уплотнена. Внутри- и внепеченочные желчные протоки не расширены, гепатикохоледох - 8 мм. Увеличенных лимфоузлов не выявлено. Заключение: Объемное образование 4-5-го сегментов печени, исходящее, вероятно, из стенки желчного пузыря.
КТ-исследование с болюсным контрастным усилением: В 6, 7-м и частично 5-м сегментах печени определяется гиподепспое образование с подициклическими контурами; при контрастном усилении конграстирует-ся неравномерно, имеет нечеткий, гиперваскулярный ободок. Желчный пузырь в области тела не дифференцируется от описанного выше образования. В области ворот печени по ходу ГДС определяются лимфоузлы от 8 до 10 мм в диаметре. Объем паренхимы левой до.чи печени (в2+3) составляет 18% от объема всей функционирующей паренхимы печени. Заключение: КТ - картину рака тела и дна желчного пузыря с поражением лимфоузлов ворот печени следует дифференцировать с метастатическим поражением печени и распространением процесса на ложе желчного пузыря.
Предоперационный диагноз: Рак желчного пузыря с распространением на паренхиму правой доли печени Т4ШМ0. Хронический калькулезный холецистит. Грыжа белой линии живота. Эрозивный гастрит. Артериальная гипертензия. Пневмосклероз. ИБС. Атеросклеротический кардиосклероз. Стенокардия напряжения, ФК
II. Недостаточность митрального клапана. Ожирение 3 степени.
Учитывая крайне высокий риск оперативного вмешательства ввиду возраста, комплекса сопутствующих заболеваний, недостаточного объема паренхимы левой доли печени, для подготовки больной к выполнению ПГГЭ, 7.02.2000 выполнена под УЗ - контролем чрескожная эмболизация воротной системы правой доли печени. В ближайшем после эмболизации периоде отмечены эпизоды высокой гипертермии с ознобами, признаки дыхательной недостаточности. На фоне проведения активной антибактериальной и дезинтоксикацион-ной терапии состояние больной улучшилось, и она была временно выписана домой.
При повторной госпитализации общее состояние больной стабильное. По данным КТ объем паренхимы левой доли печени (S2+3) увеличился до 40%.
24.04.2000 больная оперирована - правосторонняя гемигепатэкггомия, иссечение метастаза 4-го сегмента печени, лимфодиссекция, грыжесечение.
При ревизии: асцита нет, левая доля печени значительно гипертрофирована, правая несколько уменьшена в размерах. Большую часть правой доли печени (5,6,7 и часть 4 сегмента) занимает плотная белесоватого цвета опухоль, исходящая из желчного пузыря, стенка последнего каменистой плотности. Опухоль интимно сращена с правым изгибом ободочной кишки. В 4-м сегменте имеется метастаз до 2,0 см. в диаметре. В гепатодуоденальной связке - множественные увеличенные, плотные лимфатические узлы. Опухоль отделена от ободочной кишки. Правая доля печени мобилизована. Выделен ретропеченочный отдел нижней полой вены, лигированы и пересечены короткие печеночные вены. Холецистэктомия. В воротах печени выделена и лигирована правая портальная ножка. По наметавшейся отчетливой линии демаркации произведено разделение паренхимы печени с помощью аппарата CUSA, лигированием и кэшированием сосудистосекреторных элементов. Лигирована и пересечена правая печеночная вена. Метастаз из 4-го сегмента удален путем атипичной резекции. Из гепатодуоденальной связки удалены 2 крупных лимфатических узла, отправлены на срочное гистологическое исследование (основной макропрепарат - аденокарцинома желчного пузыря, в лимфоузле - метастаз аденокарциномы). Грыжевой дефект ушит изнутри отдельными узловыми швами. Интраоперационная кровопотеря - 1000,0 мл.
В течение ближайших 2-х суток после операции - явления умеренно выраженной сердечно-легочной недостаточности, коррегированы медикаментозно. В дальнейшем - гладкое течение, признаков печеночной недостаточности не отмечено. Выписана в удовлетворительном состоянии.
Таким образом, анализ полученных нами результатов позволяет заключить следующее. Успешное выполнение обширных анатомических резекций печени у больных с высоким хирургическим риском возможно в условиях высококвалифицированных гепато-логических центров. Для улучшения непосредственных результатов хирургического лечения больных с первичными злокачественными опухолями и циррозом необходим тщательный отбор пациентов на основе детального изучения функциональных резервов печени, а также объемов удаляемой и остающейся после резекции паренхимы. ОРП могут быть успешно выполнены отдельным больным с постнекротическим циррозом печени в стадии А по Child. Больным в стадии В возможно выполнение экономных резекций печени, пациенты с циррозом печени в стадии С должны быть исключены из числа кандидатов на хирургическое лечение. Больные с билиарным циррозом печени и механической желтухой ниже 200 мкМоль/л сохраняют высокий функциональный резерв печени и достаточно благополучно переносят выполнение ОРП.
Для снижения риска развития посгрезекционной печеночной недостаточности больным с постнекротическим, билиарным циррозом, а также пациентам старческого возраста перед выполнением ПГТЭ показано выполнение ПВЭ.
Больным с гигантскими гемангиомами печени для уменьшения объема интраопера-ционной кровопотери целесообразно выполнение дооперационной РЭО печеночной артерии, питающей гемангиому; интраоперационное использование аппаратов для реин-фузии изливающейся в рану крови типа “Cell Seiver”, а также, в ряде случаев, применение методик полной сосудистой изоляции печени.
Литература
1. Вишневский В А. Совершенствование методов хирургического лечения очаговых поражений печени. Автореферат дисс. докт. мед. наук. - Москва, 1990. - С. 36.
2. Готье СВ. Хирургическая гепатология: трансплантация печени, обширные резекции. // Хирургия, -1998. -N6.-стр. 33-37.
3. ГраноеАМ., Полысалов В.Н. Г'емангиомы печени. - С-П: Гиппократ, 1999, -176 с.
4. Журавлев В А.. Радикальные операции у “неоперабельных” больных с очаговыми поражениями печени. - Киров, 2000. - 224 с.
5. Назаренко НА., ВА.Вишнееский, Л.СЖоков и др. Дооперационная портальная венозная эмбопизация как метод повышения безопасности обширных резекций печени. // Анналы хирургической гепатологии. - 2001. -6,-Nl.-crp.52-58.
6. Патютко ЮЛ., Сагайдак И£., Котельников А.Г. Непосредственные и отдаленные результаты хирургического и комбинированного лечения метастазов колоректального рака в печень. // Анналы хирургической гепатологии - 1999. - 4, - № 2. - стр.7-9.
7. Belghiti J., Regimbeau JM, Durand F. et al. Resection of hepatocellular carcinoma: a European experience on 328 cases. // Hepato-Gastroenterology- 2002. - 49:41 - 46.
8. Bismuth H„ Houssin D„ Ornowski J. et al. Liver Resections in Cirrhotic Patients: A Western Experience. // WorldJ.Surg. - 1986. -10, - 311-317.
9. Bismuth H., Chiche L., Castaing D. Surgical Treatment of Hepatocellular Carcinoma in Noncirrhotic Liver: Experience with 68 Liver Resections. // WorldJ.Surg. -1995, -19, - 35-41.
10. Capussotti L, Borgonovo G„ Bouzari H. et al. Results of major hepatectomy for large primary liver cancer in patients with cirrhosis. // Br.J.Surg. - 1994, - 81,-427-431.
11. Cherqui D., Rodrigues V., Alon R. et al. Major liver resections without preoperative biliary drainage in patients with obstructive jaundice. // Second World Congress of the Inemational Hepato-Pancreato-Biliary association. -Bologna, Italy 1996. - 9, - Suppl. 2, - p.7.
12. Delva E., Barberousse J.P., Nordlinger B.et al. Hemodynamic and biochemical monitoring during major liver resection with use of hepatic vascular exclusion. II Surgery -1984, - 95, 3, 309-318.
13. Franco D., Capussotti L, Smadja C. et al. Resection of hepatocellular carcinomas : Results in 72 European patients with cirrhosis. // Gastroenterology -1990, - 98. - 733-738 .
14. Lai ECS, Wu KM, Choi TK. et al. Spontaneous ruptured hepatocellular carcinoma. An appraisal of surgical treatment - Aim.Surg. - 1989. - 210. - 24-8.
15. Lai E., Fan Sh-T., Chu K-M. et al. Hepatic Resection for Hepatocellular Carcinoma. // Ann.Surg. - 1995, -221.-N3.-291-298.
16. Launois B., Machado MA.C., Stasic C. et al. Liver resections: a single institutional experience of 612 patients. // Second World Congress of the Inemational Hepato-Pancreato-Biliary association. - Bologna, Italy 1996. - 9, -Suppl. 2,-p. 18.
17. Lee N.W., Wong J., Ong G.B. The Surgical Management of Primary Carcinoma of the Liver. // WorldJ.Surg. -1982, - 6, - 66-75.
18. Lee N.E., Chau G.Y., Lui W.Y. et al. Surgical treatment and outcome in patients with hepatocellular carcinoma greater than 10 cm in diameter. // Br.J.Surg. -1998, - 85. - 1654-1657.
19. Lin T.Y., Lee C.S., Chen C.C. et al. Regeneration of human liver after hepatic lobectomy studied by repeated liver scanning and repeated needle biopsy. // Ann.Surg -1979, -190, -1,48-53.
20. The liver Cancer Study Group of Japan. Primary liver cancer in Japan. Cancer, -1984, - 54. - 1747 -1755.
21. Macintosh EX., Minuk G.Y.. Hepatic resection in patients with cirrhosis and hepatocellular carcinoma. Collective reviews. // Surgery, Gynecology, Obstetrics -1992, - 174. - p.245-254.
22. Sherlock S. Diseases of the liver and biliary sistem. - Boston: Blackwell Scientific Publication, -1989.
23. Tjandra JJ., Fan S.T, Wong J. Perioperative mortality in hepatic resection. // Aust.N-Z-J-Surg. - 1991, - 61 -(3), -p.201-206.
RESULTS OF EXTENSIVE LIVER RESECTION IN PATIENTS WITH HIGH SURGICAL RISK
V.A. VISHNEVSKIY, V.A. KUBISHKIN, N.A. NAZARENKO, R.Z. IKRAMOV, T.I TARASUK
Vishnevskiy Institute of Surgery RAMN, Moscow,Russia.
In Vishnevskiy Institute of Surgery RAMN 240 patients were performed an extensive anatomic liver resection (hemihepatectomia and enlarged hemihepatectomia) from 1982 to October of 1992. And 75 (31,3%) patients had high surgical risk, operative moitality in this group was 14,7%.
