CC BY
29
КЛИНИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
Член-корреспондент РАМН, профессор В.А.Журавлев КРАТКИЕ ИТОГИ РАБОТЫ
Кировский зональный центр хирургии печени
Кировский зональный центр хирургии печени и желчных путей открыт приказом министра здравоохранения РСФСР №268 от 4.05.1983 г. для областей Поволжья и Урала.
Центр хирургии печени, конечно, появился не на пустом месте и оснований для его открытия было достаточно.
Открытие центра хирургии печени несомненно связано с именем профессора Владимира Станиславовича Шапкина, который в 1961 году был избран на должность старшего научного сотрудника хирургической клиники Кировского НИИ переливания крови.
Это был блестящий, очень поливалентный хирург, который к тому времени владел всеми операционными технологиями из арсенала абдоминальной и торакальной хирургии, включая и операции на сердце.
Посмотреть на его операции всегда приходило много хирургов и все отмечали его величайшее техническое мастерство.
Чувствовалось в его технике что-то от С.С. Юдина. И мы не ошиблись.
Большую роль в отработке хирургического мастерства и формировании личности как клинициста сыграла его встреча в 1952-1953 годах с выдающимся отечественным хирургом С.С.Юдиным, который переживал трудные повороты судьбы, работая в хирургическом отделении небольшой городской больницы г.Новосибирска, которым заведовал В.С.Шапкин.
В городе Кирове В.С.Шапкин выполнил очень большой объем экспериментальных исследований по разделу внутриорганной анатомии печени и техники анатомических резекций.
За неполные 3 года В.С.Шапкин выполнил на базе нашей клиники 24 резекций различного объема с общей летальностью 12,5%, что для того времени было минимальной. В 1964 году на основании своих клинико-экспериментальных исследований В.С.Шап-кин блестяще защитил докторскую диссертацию в Рязанском медицинском институте.
После защиты его приглашают на заведование кафедрой факультетской хирургии во Владивостокский медицинский институт.
В.С.Шапкин оставил глубокий след в хирургической гепатологии. Он, как и профессор А.В.Мельников, Г.Е.Островерхов, Б.И.Альперович стоял у истоков этого сложного раздела хирургии. Монография В.С.Шапкина «Резекция печени» стала настольной книгой у хирургов, осваивающих основы хирургической гепатологии. В 1999 году В.С.Шапкин стал лауреатом Государственной премии России.
После отъезда В.С.Шапкина из Кирова я оказался ближе всех к проблеме хирургии печени, поскольку кандидатская диссертация была посвящена
хирургическому лечению портальной гипертензии. Кроме того, я много помогал Владимиру Станиславовичу во время анатомических исследований в прозекторской.
В 1964 году уже после отъезда Владимира Станиславовича нами была выполнена левосторонняя гемигепатэктомия, в 1966 г. - правосторонняя геми-гепатэктомия и правосторонняя расширенная гемигепатэктомия и в 1967 г. - левосторонняя расширенная гемигепатэктомия.
Потребовалось еще 20 лет напряженного труда коллектива хирургов, сотни выполненных операций, чтобы вышла из центра первая монография «Большие и предельно большие резекции печени» (1986). Перед автором стояла задача - помочь молодым хирургам сократить сроки освоения этих сложных операций.
Основной мотив книги - хирург, идущий на обширную резекцию печени должен иметь в своем арсенале самые различные методы и способы профилактики и устранения осложнений, угрожающих жизни больного.
Начиная с 70-х годов после основных анатомических исследований внутриорганных структур печени началась стремительная поступь хирургической гепатологии.
В своей работе мы всегда уделяли больше внимания вопросам дифференциальной и топической диагностики очаговых поражений печени. Уровень инструментальной диагностики во многом определяет состояние хирургии печени.
В 1981 году мы издали монографию совместно с академиками Е.А.Вагнером «Инструментальная диагностика очаговых заболеваний печени», которая была, вероятно, первым отечественным источником, посвященным этой проблеме. В то время она была своевременной и необходимой.
Особенно важным и актуальным разделом в монографии была селективная ангиография всех сосудистых систем печени и нижней полой вены.
В настоящее время в нашем центре используются новейшие диагностические технологии (УЗИ, КТ, МРТ, ангиографические исследования и другие).
Центр имеет крупнейший в России опыт радикальных операций по поводу осложненного альве-ококкоза печени (механическая желтуха, полости распада, метастазы в органы брюшной полости, легкие, кости, головной мозг, поражение крупных сосудистых структур печени, нижней полой вены). В центре разработан способ лечения осложненных форм очаговых поражений печени путем этапных оперативных вмешательств, что позволило значительно расширить показания к радикальным операциям и снизить их риск. Имеется значительный опыт и комбинированных одноэтапных операций по поводу паразитарных заболеваний и злокачественных опухолей печени с поражением других органов.
Тяжелым осложнением очаговых поражений печени является механическая желтуха.
Вопросы хирургической тактики при возникновении механической желтухи при очаговых поражениях печени и гилюсных опухолях протоков нами
рассматриваются в монографии «Очаговые заболевания печени и гилюсные опухоли, осложненные механической желтухой» (1992).
Значительной части больных при альвеокок-козе печени и гилюсных опухолях были выполнены двух- и трехэтапные радикальные операции.
Наряду с появлением новых специализированных центров хирургии печени, операции на печени стали выполнять хирурги, не имеющие соответствующей подготовки. В результате, многие больные после эксплоративных лапаротомий и паллиативных вмешательств признаются неоперабельными.
Так или иначе, но в бурно развивающейся ге-патохирургии образовался «слой» пациентов, которые в силу «своеобразного мышления» хирургов оказались в положении «неоперабельных», которым остается надеяться только на судьбу.
Именно таким отчаявшимся и безнадежным больным мы стараемся оказать во многих случаях радикальную хирургическую помощь.
Это подробно обсуждается в нашей монографии «Радикальные операции у «неоперабельных» больных с очаговыми поражениями печени» (2000).
В Центре работает 4 доктора и 12 кандидатов медицинских наук, из них 3 сотрудника прошли специализацию в клинике абдоминальной хирургии и трансплантации органов Ганноверской высшей медицинской школы (Германия).
Хирурги из многих регионов России проходят обучение и сертификацию на кафедре хирургии института последипломного образования, организованной на базе Центра.
Сотрудниками центра опубликовано более 400 научных статей, 17 монографий, выполнено и защищено 8 докторских и 40 кандидатских диссертаций, получено 25 авторских свидетельств на изобретения.
С момента организации Кировского зонального центра были обследованы и оперированы более 5000 пациентов с различными заболеваниями печени и органов билиопанкреатодуоденальной зоны из 92 регионов России и республик бывшего СССР. Среди них, 2000 больных с очаговыми поражениями печени (гидатидозным и альвеолярным эхинококкозом, первичным и метастатическим раком, доброкачественными опухолями, непаразитарными кистами), 1800 пациентов с доброкачественными и злокачественными заболеваниями желчных протоков, более 700 больных с различной хирургической патологией поджелудочной железы и другие.
За последние 10 лет предельно расширяя показания к резекции, было выполнено 178 операций при очаговых заболеваниях печени с поражением магистральных сосудов глиссоновых и кавальных ворот и нижней полой вены, из них 127 - операций были радикальными. Резектабельность составила -71,3%, при летальности 10,4%.
В зональном центре, кроме очаговых патологий печени выполняется весь спектр операций при заболеваниях поджелудочной железы, билиарной системы, при портальной гипертензии (спленореналь-
ные анастомозы с сохранением или удалением селезенки, мезентерико-кавальные анастомозы, прямые вмешательства на варикозно-расширенных венах пищевода и другие).
В центре ведется интенсивная подготовка к трансплантации части печени от живого родственного донора. Для этой цели приобретено все необходимое оборудование.
Приоритетным направлением деятельности Центра в настоящее время являются хирургические вмешательства при очаговых поражениях печени с вовлечением крупных сосудистых структур органа и нижней полой вены с частичной или полной сосудистой изоляцией.
Хирургическая гепатология сегодня на необычайно высоком подъеме и привлекает к себе многих молодых хирургов, открываются специализированные центры, отделения.
Более 10 лет активно работает международная ассоциация хирургов стран СНГ, которая проводит ежегодно международные конференции хирургов-ге-патологов. Основателем этой ассоциации был дважды лауреат Государственных Премий профессор Э.И.Гальперин. Сегодня - Почетный президент Ассоциации. Дважды лауреат Государственной премии, профессор В.А.Вишневский - президент Ассоциации.
Мы - кировчане удостоены чести проведения второй конференции хирургов-гепатологов в 1994 году, последняя 13 конференция была проведена в последние числа сентября в г.Алма-Ата (Казахстан), где мы выступили с докладом.
Вопросы гемостаза являются наиболее актуальными в резекционной хирургии печени. В связи с этим мы рассмотрим эту проблему подробнее.
Методы и способы гемостаза при больших и предельно больших резекциях печени
Наш доклад больше ориентирован на молодых хирургов, осваивающих исключительно сложный и тяжелый раздел хирургии - хирургию печени.
Мы это делаем на основании 40-летнего опыта, с учетом наших ошибок и осложнений.
Операции на печени, имеются ввиду большие и предельно большие резекции, являются одними из самых сложных в хирургии.
Хирурги, освоив типичный ход операции, нередко теряются, не зная как поступить в момент возникновения массивного кровотечения, в конкретной ситуации. Хирург, не подготовленный к предупреждению этого осложнения, может стать основным виновником гибели больного на операционном столе.
Методы и способы остановки кровотечений во время операций на печени весьма многообразны, и в каждом случае индивидуальны. Их применение зависит, в основном, от источника кровотечения, его интенсивности и, конечно, от опыта хирурга.
Наиболее частой причиной кровотечений является вовлечение сосудистых структур печени в очаги поражения.
Рис1. Частота вовлечения сосудистых структур и нижней полой вены при различных очаговых поражениях печени в % за 1994-2001 г.г.
Наиболее часто поражались сосуды:
1) при альвеококкозе - в 55% случаев;
2) при эхинококкозе - у 22%;
3) при первичном раке печени - у 16%;
и при доброкачественных опухолях - у 8% больных.
Печень по тяжести кровотечений при операциях на ней и сложности гемостаза занимает первое место среди всех паренхиматозных органов.
Опасность профузного кровотечения при операциях на печени, в первую очередь, заставляет многих хирургов отказываться от активного вмешательства на этом органе.
Массивные кровотечения вызывают наибольшую тревогу у хирурга, когда за 1-2 минуты больной теряет более 1-2 л крови. В таких условиях даже постоянная аспирация крови из раны не улучшает видимости операционного поля.
Нужны титанические усилия, чтобы выйти из необычайно трудного положения.
Хирург, идущий на большую резекцию печени, должен иметь в своем арсенале самые различные методы и способы профилактики и остановки кровотечения.
Мы видим огромный массив кровеносных сосудов, с которыми встречается хирург во время резекции печени.
Пожалуй, не будет преувеличением, если сказать, что операция на печени - это сосудистая операция. Подтверждением этого является то, что практически на всех этапах операции от мобилизации печени до завершения ее, хирург постоянно занят, в основном, выделением и обработкой сосудов, остановкой кровотечения и мерами профилактики их.
Ни одной структуре печени хирург не уделяет столько времени, внимания и сил во время операции, сколько собственно сосудам печени и нижней полой вене.
В основном из-за массивных кровотечений печень долгое время была недоступной для хирургов.
Существуют объективные факторы, способствующие возникновению кровотечений во время операции. Их нельзя не учитывать хирургу при больших резекциях печени.
V
V
V
V
V
Квалификация хирурга
Степеь вовлечения в опухолевый
процесс магистральных сосудов
Объем очага поражения
Метод резекции печени
Состояния свертывающей системы
крови
Рис. 2. Коррозионный препарат
Рис. 3. Объективные факторы, способствующие возникновению кровотечений во время операции на печени
Частота кровотечения и величина кровопоте-ри зависит, прежде всего, от:
1) квалификации хирурга;
2) степени вовлечения в опухолевый процесс магистральных сосудов;
3) объема и характера очагового заболевания печени;
4) недостаточного доступа;
5) метода резекции печени;
6) состояния свертывающей системы крови. Учет этих факторов позволяет соответственно
планировать объем хирургического вмешательства и своевременно проводить необходимые мероприятия по снижению риска операции.
В отношении опасности возможного кровотечения несомненно первое место занимает локализация и объем очага поражения.
Рис. 4. Гигантская гемангиома печени (Б5-6-7-
8+Б4)
На рисунке - гигантских размеров гемангиома печени, перекрывающая доступ к глиссоновым и кавальным воротам печени и нижней полой вене.
В этой ситуации хирург должен трезво оценить резектабельность очага поражения, свои технические возможности (главное — не переоценить их), чтобы не потерять больного на операционном столе от массивного неостановленного кровотечения.
В профилактике кровотечений существенную роль играет метод резекции печени. При неосложненных анатомических, или управляемых, резекциях печени, гемостаз осуществляют превентивной перевязкой сосудов в глиссоновых и кавальных воротах, а разделение паренхимы печени проводят по междо-левым малососудистым щелям (фиссурам). При этих резекциях кровопотеря, как правило, бывает сравнительно небольшой.
Все неанатомические резекции, когда разделение паренхимы печени выполняют не по фиссуре, а в зоне усиленного кровоснабжения, они сопровождаются значительной кровопотерей
В профилактике и эффективном лечении кровотечений исключительно важную роль, если не основную, имеет личный опыт хирурга в операциях на печени. Чаще массивные кровотечения во время операции бывают у хирургов, осваивающих большие и предельно большие резекции печени.
Нельзя не учитывать возможность массивных кровотечений уже на этапе мобилизации гигантских сосудистых опухолей (гемангиома и др.), особенно при недостаточном доступе. Эта ситуация и беспомощность хирурга производит на него тяжелейшее впечатление, что даже после остановки кровотечения он отказывается от продолжения операции, убеждая себя: «Не испытывай судьбу еще раз!». Так появляются «неоперабельные» больные.
В тактическом отношении следует различать временный и окончательный гемостаз.
Под временным гемостазом понимают временную остановку кровотечения, необходимую для осушения операционного поля и определения источника кровотечения
Окончательный гемостаз - наложение сосудистого шва или лигирование сосуда.
Рис.5
В тактическом отношении следует различать временный и окончательный гемостаз. Под временным гемостазом понимают временную остановку кровотечения, необходимую для осушения операционного поля и определения источника кровотечения. При необходимости (до окончательной остановки кровотечения) проводят различные мероприятия, направленные, главным образом, на стабилизацию гемодинамики больного.
Хирургу нужно избрать наиболее рациональный способ временного гемостаза, который бы не только эффективно останавливал кровотечение, но и в значительной степени облегчал бы выполнение окончательного гемостаза. Например, при профузном кровотечении из печеночной вены марлевая тампонада малоэффективна для временного гемостаза и не создает условий для осуществления окончательного гемостаза. То же самое можно сказать о кровоостанавливающих зажимах, наложенных на сосуды вслепую в глубине раны.
После установления источника кровотечения и стабилизации гемодинамики хирург проводит окончательный гемостаз (сосудистый шов, перевязка сосуда).
Печень в силу особенностей кровоснабжения и оттока крови имеет во время операции несколько источников кровотечения, каждое из которых обладает специфическими особенностями, что требует адекватных мер профилактики и лечения их.
V
V
V
V
V
V
V
Паренхиматозные (капиллярные) Артериальные
Венозные — из портальной системы печени
Венозные — из кавальной системы (из нижней половой вены и печеночных вен)
Из нескольких источников (смешанные кровотечения)
Рис. 6. Кровотечения, возникающие при резекциях печени:
Итак, кровотечения, возникающие при резекциях печени, мы подразделяют на паренхиматозные
7
(капиллярные), артериальные, венозные — из портальной системы и венозные — из кавальной системы (из нижней полой вены и печеночных вен), а также происходящие одновременно из нескольких источников (смешанные кровотечения).
Здесь мы не рассматриваем кровотечения паренхиматозные, артериальные и венозные из портальной системы, поскольку все они хорошо контролируются временным пережатием печеночно-двенадцатиперстной связки, после чего выполняется окончательный гемостаз в «сухих» условиях.
Массивные кровотечения из сосудов кавалъной системы (из нижней полой вены и печеночных вен) вызывают наибольшую тревогу у хирурга, особенно в тех случаях, когда печень еще не достаточно мобилизована, что и является основной причиной гибели больных с обширными очаговыми поражениями печени. На этом источнике кровотечения мы и остановимся подробнее.
Исключительная тяжесть кровотечений из сосудов кавальной системы обусловлена малой и трудной доступностью к источнику кровотечения, его массивностью, опасностью воздушной эмболии и особенно тем, что традиционные методы остановки его (зажимами) в условиях продолжающегося кровотечения становятся неприемлемыми или еще более опасными.
Даже временное пережатие печеночно-двенадцатиперстной связки лишь ненамного уменьшает интенсивность кровотечения.
При достаточно крупном дефекте в сосуде буквально за считанные секунды вся полость операционной раны буквально «заплывает» кровью. Особенность этих кровотечений: кровь не бьет струей, «не фонтанирует», а выплескивается из дефекта вены с каждым сокращением сердца. В связи с этим очень трудно наглаз и мануально в большом озере крови определить локальный источник кровотечения с тем, чтобы, хотя бы, механически сдавить его. Обычные же операционные отсосы часто не справляются в этой ситуации.
Струйные трансфузии крови и других сред в 23 вены не успевают восполнить объем сосудистого русла. Если хирург не справляется с возникшей ситуацией, то сердце, работающее вхолостую, быстро прекращает свою деятельность, что можно четко определить рукой через диафрагму. Чтобы реанимировать сердечную деятельность, нужны героические усилия.
Если к этому времени после устранения излившейся крови источник кровотечения выявлен и осуществлен, хотя бы, временный, механический гемостаз, вся бригада хирургов и анестезиологов решает вопросы реанимации больного, направленные на восстановление сердечной деятельности, включая закрытый и открытый массаж сердца, дефибрилляцию его, массивные трансфузии сред гемодинами-ческого направления в аорту и другие мероприятия.
Чрезвычайно важно при возникновении массивного кровотечения из кавальной системы провести мероприятия по профилактике воздушной эмболии - придать больному положение Тренделенбурга и повысить венозное давление с помощью аппаратного дыхания.
Мы специально остановились на этом крайнем варианте исхода массивного кровотечения при повреждении магистральных сосудов кавальной системы печени, чтобы показать на своем опыте насколько важно своевременно наложить турникеты на нижнюю полую вену выше и ниже печени. Одновременно во время кровотечения из сосудов кавальной системы должен быть затянут турникет и на печеночнодвенадцатиперстной связке. Без преувеличения, можно сказать, что хирург, правильно пользующийся (по ситуации) турникетами во время массивного кровотечения может спасти жизнь не одному больному.
На данном слайде представлена схема наложения турникетов, которые обеспечивают при необходимости полное выключение печени из кровообращения - а это безопасность операции.
Рис. 7. Турникеты на НПВ. Полное выключение печени из кровообращения.
Необходимо сказать, что наложение турникетов, особенно выше печени при массивном кровотечении из кавальных сосудов задача крайне трудная, особенно, если разрыв возник в области устья печеночных вен.
Если хирург мог предполагать (на основании ревизии и оценки патологического процесса) возможность такого тяжелого осложнения и превентивно не наложил турникеты, то он об этом очень пожалеет.
Все же необходимо и в этой экстремальной ситуации попытаться наложить турникеты на нижнюю полую вену.
В первую очередь необходимо пережать ПДС, затем наложить турникет на нижнюю полую вену (ниже печени) сразу выше устья почечных вен. Это несложно. После этого кровотечение уменьшится, но не прекратится, идет ретроградный кровоток из полости сердца.
Хирург, продолжая сдавливать (рукой, тупфе-ром, тампоном) вену в области кавальных ворот поручает ассистенту (свободные руки) наложить верхний турникет на нижнюю полую вену. Скорее всего, в поддиафрагмальном пространстве из-за короткого сегмента нижней полой вены и близости источника кровотечения ему это сделать не удастся. Тогда он использует доступ к нижней полой вене через перикард.
После осушения операционного поля, стабилизации артериального давления у больного, хирург должен принять решение о способе завершения окончательного гемостаза. Этот вопрос решается индивидуально, в зависимости от характера и степени повреждения сосуда.
В 70-80 годах прошлого столетия методика наложения турникета выше печени была связана со вскрытием сухожильной части диафрагмы и перикарда.
Техника этой методики, которая, чаще всего выполняется в условиях продолжающегося массивного кровотечения из нижней полой вены или печеночных вен, достаточно сложна, но до 80-90 годов он был основным.
В настоящее время разработан и апробирован у большого количества больных более рациональный, поддиафрагмальный подход к нижней полой вене с целью наложения на нее турникета выше устья печеночных вен
Этот способ выгодно отличается от первого -не требуется вскрытия диафрагмы и перикарда для выделения нижней полой вены. Мы имеем опыт наложения турникета по данной методике и считаем ее лучшей.
зацию задней поверхности печени, выделить из очага поражения нижнюю полую и печеночные вены. И в любой момент, при возникновении чрезвычайной ситуации, хирург может затянуть турникеты на нижней полой вене и ПДС (это будет временный гемостаз) и в абсолютно «сухих» условиях спокойно осуществить окончательный гемостаз.
Но, при этом необходимо отметить, что хирург все же ограничен во времени, т.к. в результате резкого снижения притока крови к сердцу, довольно быстро наступают гемодинамические нарушения (падение артериального давления до критических цифр).
Однако, чувствительность к одновременному пережатию нижней полой вены и ПДС у больных индивидуальна, что может, на наш взгляд, зависеть от степени развития коллатерального кровообращения.
Это подтверждается нашим наблюдением.
ыделение надпеченочного отдела ниж-
канал для образования турни-омощью указательного пальца.
Наложениернйжнего турникета на нижнюю полую вену при любой ситуации не представляется сложным и трудным.
Предельно расширяя за последние 15-20 лет показания к радикальным операциям при очаговых заболеваниях печени, в том числе и у больных с поражением кавальных ворот и нижней полой вены, мы придаем большое значение превентивному наложению турникетов на нижнюю полую вену и ПДС у этой тяжелой группы больных.
При малейшей опасности возможного повреждения печеночных вен или нижней полой вены уже на этапе мобилизации и ревизии печени необходимо взять на турникеты нижнюю полую вену, следуя народной поговорке «Береженого Бог бережет». Эту несложную манипуляцию нужно сделать заранее, не спеша, в спокойных условиях, а не тогда, когда возникло массивное кровотечение и кровь заливает все операционное поле. Хирург не раз во время операции в этой ситуации будет благодарен судьбе, а, прежде всего, себе, что поступил именно так.
При превентивном наложении турникетов хирург может уверенно проводить ревизию и мобили-
Рис. 9.
На рисунке представлена нижняя каваграфия. У больного был альвеококк правой половины печени с вовлечением нижней полой вены. Определяется культя ее. Имеется коллатеральный отток по системе поясничных вен и азигос и гемиазигос. Операция -правосторонняя гемигепатэктомия с иссечением поражения нижнего поля вен от устья почечных вен до устья печеночных вен.
С целью предупреждения этих серьезных гемо-динамических нарушений, связанных со скоплением крови в системе нижней полой вены, предлагается, наряду с провизорными турникетами, проводить временное обходное кава-кавальное и портокавальное шунтирование.
Рис. 10. Полное выключение печени из кровообращения с временным наружным шунтированием между нижней и верхней полыми венами.
Мы считаем 10-15’-сроком максимальным даже при хорошей толерантности организма больного к резкому ограничению притока крови к сердцу при отсутствии кава-кавального шунта.
Этот срок можно увеличить при одновременном проведении массивной трансфузионной терапии в систему верхней полой вены.
При благоприятной для хирурга локализации очага поражения (без вовлечения магистральных сосудистых структур печени) в превентивном наложении турникетов на нижнюю полую вену нет необходимости.
Однако, с расширением показаний к радикальным операциям при очаговых поражениях печени, в том числе, и с вовлечением в него кавальных ворот и нижней полой вены этих «крайних случаев» становится все больше, а отсюда и показания к превентивному наложению турникетов на нижнюю полую вену возникают чаще.
Ситуация в настоящее время изменилась, т.к. поддиафрагмальный доступ к нижней полой вене для формирования турникета стал технически проще и безопаснее.
В связи с этим появилась возможность проводить турникеты вокруг нижней полой вены в подди-афрагмальном пространстве с превентивной целью при обширных поражениях печени.
В заключение необходимо отметить, что вопросы предупреждения и остановки кровотечения при резекции печени являются исключительно актуаль-
ными для хирурга-гепатолога. Эти операции требуют хорошей организации трансфузионного обеспечения, т.к. трудно предвидеть величину кровопотери. Хирург должен владеть всеми приемами предупреждения и остановки кровотечений, которые до сих пор являются основной причиной летальных исходов при этих тяжелых оперативных вмешательствах.
Благодаря совершенным методам (биполярная и аргоново-плазменная коагуляция, ультразвуковые ножницы) и гемостатическим препаратам, в области культи печени достигается совершенный гемо-хо-лестаз, при условии, что резекция печени выполняется строго анатомично в пределах портальных фиссур. Отказались и от пережатия ПДС.
В связи с этим в настоящее время нет необходимости в гепатизации и изоляции культи печени от остальной брюшной полости.
Используя новые трансплантационные кровосберегающие технологии, удалось значительно сократить кровопотерю при неосложненных больших и предельно больших резекциях (Рис. 11).
Это обстоятельство позволяет в 85% случаев отказаться от трансфузии донорской крови. В клинике широко используется метод заготовки аутокрови больного перед операцией с нормоволемической ге-модилюцией.
Последнее обстоятельство исключает возможность инфицирования пациентов вирусами гепатита, цитомегаловирусом ВИЧ-инфекций, а также в значительной степени сократить расходы на операцию.
Группа 1 - традиционное разделение паренхимы печени при обширных
резекциях (102 чел.)
Кровопотеря: 1037±209 мл
Группа 2 - обширные резекции печени с применением новых технологий гемостаза(электрокоагуляция, клипирование, аргоно-плазменная коагуляция, УЗ ножницы и УЗ деструктор-аспиратор) (23 чел)
Средняя кровопотеря при традиционном способе разделения паренхимы печени (1) и в группе с применением новых технологий гемостаза (2) (р<0,01)
1200 1000 800 т1 600 400 200
I
Кровопотеря: 447±106 мл
Рис. 11 Средняя кровопотеря при традиционном способе разделения паренхимы печени (1) и в группе с применением новых технологий гемостаза (2)
