CC BY
45
NK
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
ЛИТЕРАТУРА
1. Мазур Н.А. Внезапная сердечная смерть. М.: Медпрактика-М, 2003. 148 с. MazurN.A. Vnezapnaya serdechnaya smert. M.: Medpraktika-M, 2003. 148s.
2. Orejarena L.A., Vidaillet H. Jr., DeStefano F. et al. Paroxysmal supraventricular tachycardia in the general population. J Am Coll Cardiol. 1998. Jan. Vol. 31 (1). P. 150-157.
3. Page R.L., Joglar J.A. et. al. 2015 ACC/AHA/HRS Guideline for the management of adult patients with supraventricular tachycardia. J Am Coll Cardiol. 2016. Apr. Vol. 67 (13). P. 27-115.
4. Akhtar M., Jazayeri M.R., Sra J., Blanck Z. et al. Atrioventricular nodal reentry: Clinical, electrophysiological, and therapeutic considerations. Circulation. 1993. Vol. 88. P. 282-295.
5. Ардашев А.В., Рыбаченко М.С., Желяков Е.Г., Шаваров А.А., Волошко С.В. Синдром Вольфа—Паркинсона—Уайта: классификация, клинические проявления, диагностика и лечение. Кардиология. 2009. № 10. С. 84-94.
Ardashev A.V., Rybachenko M.S., Zhelyakov Ye.G., Shavarov A.A., Voloshko S.V. Sindrom Volfa—Parkinsona—Uayta: klassifikatsiya, klinicheskiye proyavleniya, diagnostika i lecheniye. Kardiologiya. 2009. № 10. S. 84-94.
6. Ревишвили А.Ш., Антонченко И.В., Ардашев А.В. и др. Клинические рекомендации по проведению электрофизиологических исследований,
катетерной абляции и применению имплантируемых антиаритмических устройств (редакция 2011) / Рабочая группа по разработке рекомендаций. М. 2011. 518 с.
Revishvili A.Sh, Antonchenko I.V., Ardashev A.V. i dr. Klinicheskiye rekomendatsii po provedeniyu elektrofiziologicheskikh issledovany, ka-teternoy ablyatsii i primeneniyu implantiruyemykh antiaritmicheskikh us-troystv (redaktsiya 2011) /Rabochaya gruppa po razrabotke rekomendatsy. M. 2011. 518 s.
7. Ардашев А.В. Клиническая аритмология. М.: Медпрактика-М, 2009. 1220 с.
Ardashev A.V. Klinicheskaya aritmologiya. M.: Medpraktika-M, 2009. 1220 s.
8. Оферкин А.И., Петш А.И., Мамчур С.Е. Радиочастотная аблация атриовентрикулярной узловой тахикардии. Томск.: Изд-во Томск. ун-та, 2007. 203 с.
Oferkin A.I., Petsh A.I.,Mamchur S.E. Radiochastotnaja ablacija atrioventrikuljarnoj uzlovoj tahikardii. Tomsk.: Izd-vo Tomsk. un-ta, 2007. 203 s.
9. Drago F., Righi D., Placidi S. et al. Cryoablation of right-sided accessory pathways in children: report of efficacy and safety after 10-year experience and follow-up. Europace. 2013. Nov. Vol. 15 (11). Р. 1651-1656.
УДК: 616.127-008.3-089-06-084 Код специальности ВАК: 14.01.26
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ И ПРОФИЛАКТИКА ЕЁ РЕЦИДИВА ПРИ ОПЕРАЦИЯХ КОРОНАРНОГО ШУНТИРОВАНИЯ
М.В. Рязанов12, Ф.С. Ходжаев1, О.И. Демарин2, В.Е. Вайкин2, Д.Д. Жильцов12, Н.Л. Шибанов2, А.П. Медведев12,
1 ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия»,
2 ГБУЗ НО «Специализированная кардиохирургическая клиническая больница», г. Н. Новгород
Ходжаев Фатхулло Сайфуллоевич - e-mail: fatkhullo.khodzhaev@mail.ru
Несмотря на множество проведенных исследований, проблему ишемической болезни сердца (ИБС) нельзя считать решенной. Вместе с тем летальность у больных с ИБС, осложненной фибрилляцией предсердий (ФП), в 2 раза выше, чем у пациентов с синусовым ритмом (СР) [2]. В данной статье приводятся результаты одномоментного проведения аортокоронарного шунтирования (АКШ) и радиочастотной абляции устьев легочных вен (РЧА УЛВ) у 150 пациентов, которые были разделены на две группы по способу абляции УЛВ при коррекции ФП на открытом сердце. В I группу включены 89 (59,4%), во II группу - 61 (40,6%) пациент, которым выполнено одномоментное АКШ и РЧА устьев легочных вен с использованием монополярного электрода и системы биполярного электрода Cardioblate BP соответственно. В результате проведенного оперативного вмешательства СР восстановлен у 67 (75,3%) пациентов I группы и у 48 (78,7%) пациентов II группы.
Ключевые слова: ишемическая болезнь сердца, аорто-коронарное шунтирование,
радиочастотная аблация, изоляция устьев легочных вен.
Despite many studies , ischemic heart disease IHD problem can not be considered solved . However, the mortality rate in patients with coronary heart disease complicated with atrial fibrillation (AF) in a 2 - fold higher than in patients with sinus rhythm (SR) [2]. This article presents the results of a onetime treatment of CABG surgery and radiofrequency ablation (RFA) 150 patients who were divided into 2 groups according to surgical method for cardiac ablation for AF correction open heart. Group I included 89 (59,4%) and group II included 61 (40,6%) patients who underwent coronary artery bypass grafting and cross-sectional RFA mouths of the pulmonary veins using a monopolar electrode system and a bipolar electrode Cardioblate BP respectively. As a result of surgery SR restored in 67 (75,3%) patients in group I, in 48 (78,7%) - Group II.
Key words: ischemic heart disease, aorto-coronary bypass grafting surgery, radiofrequency ablation, isolation of pulmonary vein ostia.
AI
SSM
Введение
Несмотря на очевидный значительный прогресс, проблему ишемической болезни сердца (ИБС) нельзя считать решенной. Ишемическая болезнь сердца занимает первое место в структуре летальности, чаще встречается у мужчин и в зависимости от возраста колеблется от 5-8% (в возрасте от 20 до 44 лет) до 18-24,5% в возрастной группе старше 45 лет [1]. Несомненно, хирургическое лечение ИБС, ставшее доступным населению благодаря современным технологиям, позволило снизить летальность от данного заболевания и улучшить качество жизни пациентов, страдающих этим недугом.
Существующие на сегодняшний день рекомендации затрагивают, главным образом, неосложненные формы ИБС и почти не касаются хирургических методов лечения сопутствующей фибрилляции предсердий (ФП). Вместе с тем летальность у больных с ИБС, осложненных ФП, в 2 раза выше, чем у пациентов с синусовым ритмом [2]. По оценкам зарубежных экспертов ежегодные затраты на лечение пациентов с фибрилляцией предсердий составляют 26 млрд долларов в США и 3,2 млрд евро в странах Европы, и в будущем прогнозируется увеличение финансовых затрат [3].
Сопутствующая ФП у пациентов с ИБС достоверно приводит к снижению выживаемости после коррекции коронарной патологии. Мы считаем, что при сочетании ИБС с ФП необходимо выполнять операцию радиочастотной абляции наряду с реваскуляризацией миокарда.
Одной из самых распространенных операций по поводу ФП является операция Cox-Maze, которая была впервые выполнена более 25 лет назад, но до сих пор не потеряла своего значения в клинической практике [4]. Предупреждение развития ФП после операции коронарного шунтирования представляется весьма сложной задачей, так как на сегодняшний день проводимая антиаритмическая терапия часто оказывается неэффективной. С развитием современных методов хирургического лечения нарушений ритма сердца выполнение открытой радиочастотной абляции (РЧА) заинтересовало кардиохирургов, и сегодня РЧА на открытом сердце является одной из наиболее важных направлений сердечно-сосудистой хирургии.
Следует отметить, что данная процедура в основном используется в сочетании с вмешательством на митральном клапане, хотя достаточно большое количество пациентов с ишемической болезнью сердца имеют данную аритмию. Так, частота встречаемости ФП при ИБС достигает 34,5%. При этом мы имеем достаточно мало данных о результатах лечения ФП у этой категории пациентов.
Цель исследования: разработать оптимальный способ лечения и профилактики рецидивов фибрилляции предсердий у больных с ИБС путем сочетанного применения РЧА и медикаментозной терапии.
Материал и методы
За период с 2008 г. по настоящее время на базе ГБУЗ НО «Специализированная кардиохирургическая клиническая больница», г. Н. Новгород, 150 пациентам была проведена сочетанная операция АКШ с РЧА. Из них 93 пациент были лицами мужского пола и 57 - женского. Возрастной диапазон колебался в пределах от 40 до 78 лет. В зависимости от способа коррекции ФП все пациенты были разделены на две группы.
В I группу включены 89 (59,4%) пациентов, которым выполнено одномоментное аорто-коронарное шунтирование
ТАБЛИЦА 1.
Сравнительная характеристика больных в обследованных группах
I группа II группа
Количество больных (п=150) 89 61
Возраст, лет (min-max) 40-75 43-76
Мужчины / женщины 54/35 40/21
ФК стенокардии III-IV III-IV
ХСН ФК (NYHA) II-III (число пациентов) 3 1
Длительность аритмии, мес. 2-192 4-156
Сахарный диабет (число пациентов) 4 3
Перенесенный ИМ (количество пациентов) 25 13
Примечание: СД - сахарный диабет,
ХСН - хроническая сердечная недостаточность,
ФК - функциональный класс, ИМ - инфаркт миокард.
ТАБЛИЦА 2.
Результаты трансторакальной ЭХОКГу больных ИБС и различнымиформами ФП
Параметр I группа II группа Норма
Короткая ось ЛП, мм 30-38±0,5 33-38±0,5 27-40
Длинная ось ЛП, мм 61-65±0,5 56-64±0,5 38-45
Короткая ось ПП, мм 32-36±0,5 36-38±0,5 35-40
Длинная ось ПП, мм 61-64±0,5 58-66±0,5 39-45
ФВ, % 39-48±2 42-60±2 50-65%
КДО ЛЖ в мл 134±59,3 5 132,5±59,4 59-136
КСО ЛЖ в мл 132,5±59,4 131±48, 49-65
СДЛА мм.рт.ст. 18-24±2,0 24-32±2,0 До 30
Примечание: ЛП - левое предсердие, ПП - правое предсердие,
КДО - конечно-диастолический объем,
КСО - конечно-систолический объем,
ЛЖ - левый желудочек, ФВ - фракция выброса,
СДЛА - систолическое давление легочной артерии.
ТАБЛИЦА 3.
Сравнительная характеристика больных в исследуемых группах
I группа II группа
Количество больных (150) 89 61
Время пережатия аорты (min-max) 28-72 31-68
Время KnP(min-max) 45-97 53-95
Поражение 3 КА, пациент (%) 61 (41%) 46 (30,7%)
Поражение 2 КА, пациент (%) 19 (12,7%) 13 (8,6%)
Поражение 1 КА, пациент (%) Offpump 9 (6%) 2 (1,4%)
Примечание: КА - коронарная артерия, КПР - кардиоплегический раствор.
NK
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
и радиочастотная абляция сердца. РЧА было выполнено монополярным электродом.
Во II группу включен 61 (40,6%) пациент, которому выполнено одномоментное АКШ и РЧА устьев легочных вен с использованием системы биполярного электрода Cardioblate BP.
Подробная характеристика пациентов представлена в таблице 1. У больных встречались следующие сопутствующие заболевания - гипертоническая болезнь, сахарный диабет, ХСН и др. По результатам обследования у четырех пациентов наблюдалась ХСН ФК III по NYHA. У шести пациентов сахарный диабет II типа. Перенесенный инфаркт миокарда отмечен у 38 пациентов. У пациентов I группы стаж аритмии составил от 2 до 192 месяцев. Во второй группе у пациентов стаж аритмии колебался от 4 до 156 месяцев.
Всем пациентам до операции выполнялось стандартное полное клиническое обследование, включая различные методы лучевой и функциональной диагностики: ЭКГ, ЭхоКГ, КАГ, УЗДГ и др.
РЧА легочных вен и ушка левого предсердия выполнялась следующими приборами:
1. монополярная абляция - отечественным аппаратом «Электропульс РЧ 50 эпи» (производство «ЭЛКАРТ», г. Томск), работающим в монополярном режиме с мощностью воздействия 50 Вт стандартным округлым наконечником в стандартном режиме;
2. биполярная абляция - с использованием биполярной системы «Cardioablate», аппаратом «Medtronic» (Cardioblate ВР, Medtronic, US). Аппараты для биполярной абляции имели встроенный контроль трансмуральности повреждения путем непрерывного измерения импеданса. Всем пациентам выполнялась перевязка или ушивание ушка левого предсердия.
Результаты и их обсуждение
В настоящее время коррекция сопутствующей ФП одномоментно с операцией АКШ осуществляется не во всех случаях, особенно в клиниках, не имеющих опыта хирургического лечения ФП. За 2008-2015 гг. в нашем отделении только 182 пациентам проведено АКШ и РЧА. В исследование включено 150 пациентов (32 пациента исключены из исследования).
Исходно по результатам ЭхоКГ выявлено, что размеры и объемы левых отделов сердца значительно повлияли на развитие послеоперационных сердечных аритмии у больных во всех группах. У больных с дооперационными показателями размеров ЛП более 5,0 х 4,0 см, КСО более 100 мл и КДО более 150 мл чаще наблюдались послеоперационные рецидивы ФП (таблица 2). Увеличение левых отделов сердца является одним из основных факторов риска в развитии ФП, что объясняется выраженными структурными изменениями миокарда, способного поддерживать круги риэнтри у данной группы пациентов.
Коронарный анамнез колебался от 6 месяцев до 17 лет. При анализе коронароангиографии у большинства пациентов (107; 71,4%) наблюдалось трехсосудистое поражение коронарных артерии. двухсосудистое поражение - у 32 (21,3%). однососудистое поражение - у 11 (7,4%) больных. Исходя из этого пациентам было выполнено шунтирование от 1 до 5 артерий. Сравнительная характеристика больных в исследуемых группах представлена в таблице 3.
В результате проведенного оперативного вмешательства СР восстановлен у 67 (75,3%) пациентов группы I и у 48 (78,7%) группы II. Наиболее часто рецидив ФП происходил на 2-6-е сутки. Госпитальной летальности среди пациентов не было.
В раннем послеоперационном периоде все пациенты после выполнения абляции ФП получали антиаритмические и антикоагулянтные средства для предотвращения сердечных аритмий и создания наилучших условий для обратного электрического ремоделирования. С профилактической целью назначался амиодарон на три месяца во всех группах пациентов.
В отдаленном периоде рецидив ФП возник у девяти пациентов в группе I, у четырех пациентов в группе II. Чаще всего рецидивы ФП наблюдались после отмены амиода-рона. Для оценки сердечного ритма мы использовали ЭКГ, холтеровское мониторирование. При оценке результатов операции и оценке свободы от аритмии «слепым» периодом мы считали три месяца. Согласно международным рекомендациям, рецидивом ФП считается любой приступ предсердной тахиаритмии, продолжительностью более 30 секунд и возникший через три месяца после операции [5].
Выводы
Проведение сочетанных операций АКШ + РЧА у пациентов с ИБС и ФП позволяет предотвратить развитие пароксизмов ФП в послеоперационном периоде, а также уменьшить экономические затраты, психологическую и эмоциональную нагрузку на пациента.
Полученные нами данные выявили, что увеличение размеров ЛП, длительный стаж аритмии, пожилой возраст имеют отрицательную корреляционную связь с сохранением СР при выписке.
Радиочастотная изоляция устьев легочных вен (биполярная абляция) при операции АКШ позволяет восстановить синусовый ритм на госпитальном этапе у 83,3% больных и радиочастотную монополярную абляцию у 76,3% больных.
ЛИТЕРАТУРА
1. Крюков Н.Н., Николаевский Е.Н., Поляков В.П. Ишемическая болезнь сердца: современные аспекты клиники, диагностики, лечения, профилактики, медицинской реабилитации, экспертизы. Гл. III. Самара: Содружество, 2010. C. 651.
Kryukov N.N., Nikolaevskiy E.N., Polyakov V.P. Ishemicheskaya bolezn serdsa: sovremenniye aspecit cliniki, diagnostiki, lecheniya, prophilactiki, medicinskoy reabilitacii, expertizi. Gl/III. Samara: Sodruzhestvo 2010. S. 651.
2. Kannel W.B, Abbott R.D., Savage D.D. et al. Canadian Trial of Atrial Fibrillation Investigators. N Engl J Med. 2000. № 342 (13). Р. 913-920.
3. Ringborg A., Nieuwlaat R., Lindgren P. et al. Costs of atrial fibrillation in five European countries: results from the Euro Heart Survey on atrial fibrillation. Europace. 2008. № 10. P. 403-411.
4. Gaynor S.L. et al. A prospective, single-center clinical trial of a modified Cox Maze procedure with bipolar radiofrequency ablation. J ThoracCardiovasc Surg. 2004. Vol. 128. P. 535-542.
5. Сalkins H. et al. HRS/EHRA/ECAS expert Consensus Statement on catheter and surgical ablation of atrial fibrillation: recommendations for personnel, policy, procedures and follow-up. A report of the Heart Rhythm Society (HRS) Task Force on catheter and surgical ablation of atrial fibrillation. Heart Rhythm. 2007. Jun. Vol. 4 (6). P. 816-861.
