CC BY
82
ДЕТСКАЯ ХИРУРГИЯ. 2017; 21(1)
DOI: htpp://dx.doi.org/10.18821/1560-9510-2017-21-1-10-14_
Оригинальные статьи
ции сопутствующих аномалий, был возможен у 23 из 24 пациентов и сопровождался летальностью (4,17 %), сопоставимой с уровнем смертности в когорте пациентов без сопутствующих аномалий.
Заключение
Необходимо отметить, что в результате применения современных хирургических методов и улучшения качества выхаживания в отделениях интенсивной терапии для новорожденных пациенты с ассоциацией VACTERL имеют сегодня гораздо лучший прогноз, чем несколько десятилетий назад. Будущие исследования могут определить общие биологические причины в пределах одной группы, поскольку отклонения, затрагивающие связанные процессы формирования различных органов, могут обеспечить понимание природы основного биологического явления и увеличить потенциал успеха поиска возможной генной причины синдрома.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки. ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES
1. Quan L, Smith D.W. The VATER association. J. Pediatr. 1973; 82: 104-7.
2. Nora A.H., Nora J.J. A syndrome of multiple congenital anomalies associated with teratogenic exposure. Arch. Environ. Hlth. 1975; 30: 17-21.
3. Martinez-Frias M.L., Frias J.L. VACTERL as primary, polytopic developmental field defects. Am. J. Med Genet. 1999; 83: 13-6.
4. Hall B.D. VATER/VACTERL association. In: Management of Genetic Syndromes. 3rd Ed. / Eds. S.B. Cassidy, J.E. Allanson. Hoboken, New Jersey: Published by John Wiley & sons Inc.; 2010: 871-8.
5. Oral A., Caner I., Yigiter M. et al. Clinical characteristics of neonates with VACTERL association. Pediatr. Int. 2012; 54: 361-4.
6. de Jong E.M., Felix J.F., Deurloo J.A, et al. Non-VACTERL-type anomalies are frequent in patients with esophageal atresia/ tracheoesophageal fistula and full or partial VACTERL association. Birth Defects Res. A: Clin. Mol. Teratol. 2008; 82: 92-7.
7. Holden S.T., Cox J.J., Kesterton I. et al. Fanconi anaemia complementation group B presenting as X linked VACTERL with hydrocephalus syndrome. J. Med. Genet. 2006; 43: 750-4.
8. Temtamy S.A., Miller J.D. Extending the scope of the VATER association: definition of the VATER syndrome. J. Pediatr. 1974; 85: 345-9.
9. Czeizel A., Telegdi L., Tusnády G. VACTERL-association. In: Multiple Congenital Anomalies / Ed. Akadémiai Kiado. Budapest: Czeizel, Telegdi, Tusnády; 1988: 247-80.
10. Corsello G., Maresi E., Corrao A.M. et al. VATER/VACTERL association: clinical variability and expanding phenotype including laryngeal stenosis. Am. J. Med. Genet. 1992; 1; 44: 813-5.
11. Rittler M., Paz J.E., Castilla E.E. VACTERL association, epidemiologic definition and delineation. Am. J. Med. Genet. 1996; 63: 529-36.
12. Solomon B.D., Pineda-Alvarez D.E., Raam M.S. et al. Analysis of component findings in 79 patients diagnosed with VACTERL association. Am. J. Med Genet. A. 2010; 152A: 2236-44.
13. Solomon B.D., Raam M.S., Pineda-Alvarez D.E. Analysis of genitourinary anomalies in patients with VACTERL (Vertebral anomalies, Anal atresia, Cardiac malformations, Tracheo-Esophageal fistula, Renal anomalies, Limb abnormalities) association. Congenit. Anom. (Kyoto) 2011; 51: 87-91.
14. Botto L.D., Khoury M.J., Mastroiacovo P. et al. The spectrum of congenital anomalies of the VATER association: an international study. Am. J. Med. Genet. 1997; 71: 8-15.
15. Kallen K., Mastroiacovo P., Castilla E.E., Robert E., Kallen B. VATER non-random association of congenital malformations: study based on data from four malformation registers. Am. J. Med. Genet. 2001; 101: 26-32.
16. Keckler S.J., St Peter S.D., Valusek P.A, et al. VACTERL anomalies in patients with esophageal atresia: anupdated delineation of the spectrum and review of the literature. Pediatr.Surg. Int. 2007; 23: 309-13.
17. Khoury M.J., Cordero J.F., Greenberg F. et al. A population study of the VACTERL association: evidence for its etiologic heterogeneity. Pediatrics. 1983; 71: 815-20.
18. Reardon W., Zhou X.P., Eng C. A novel germline mutation of the PTEN gene in a patient with macrocephaly, ventricular dilatation, and features of VATER association. J. Med Genet. 2001; 38: 820-3.
19. Castori M., Rinaldi R., Capocaccia P. et al. VACTERL association and maternal diabetes: a possible causal relationship? Birth Defects Res. A: Clin. Mol. Teratol. 2008; 82: 169-72.
20. Czeizel A., Ludanyi I. An aetiological study of the VACTERL-association. Eur. J. Pediatr. 1985; 144: 331-7.
21. Walsh L.E., Vance G.H., Weaver D.D. Distal 13q Deletion Syndrome and the VACTERL association: case report, literature review, and possible implications. Am. J. Med. Genet. 2001; 98: 137-44.
22. Faivre L., Portnoi M.F., Pals G. et al. Should chromosome breakage studies be performed in patients with VACTERL association? Am. J. Med Genet. A. 2005; 137: 55-8.
23. Shaw-Smith C. Oesophageal atresia, tracheo-oesophageal fistula, the VACTERL association: review of genetics and epidemiology. J. Med. Genet. 2006; 43: 545-54.
24. Shaw-Smith C. Genetic factors in esophageal atresia, tracheoesophageal fistula and the VACTERL association: roles for FOXF1 and the 16q24.1 FOX transcription factor gene cluster, and review of the literature. Eur. J. Med. Genet. 2010; 53: 6-13.
25. Szumska D., Pieles G., Essalmani R. et al. VACTERL/caudal regres-sion/Currarino syndrome-like malformations in mice with mutation in the proprotein convertase Pcsk 5. Genes. Dev. 2008; 22: 1465-77.
26. Furniss D., Kan S.H., Taylor I.B. et al. Genetic screening of 202 individuals with congenital limb malformations and requiring reconstructive surgery. J. Med. Genet. 2009; 46: 730-5.
Поступила 10 февраля 2016 Принята в печать 26 марта 2016
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2016 УДК 616.33/.342-002.44-007.251-053.2-089
Соколов Ю.Ю.1, Коровин С.А.1, Туманян Г.Т.1, Донской Д.В.1, ШуваловМ.Э.2, Аллахвердиев И.С.2, Дзядчик А.В.3, Стоногин С.В.3
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ДЕТЕЙ С ПЕРФОРАТИВНЫМИ ЯЗВАМИ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ
1ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздрава России, 125993, г. Москва;
2ГБУЗ «Детская городская клиническая больница св. Владимира» ДЗ, г. Москва; 3ГБУЗ «Детская городская клиническая больница им. З.А. Башляевой» ДЗ, г. Москва
В статье представлены результаты хирургического лечения 15 детей с перфоративными язвами желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК) в возрасте от 2 до 18 лет. Лапароскопическое ушивание этих язв было успешным в 10 (67%) наблюдениях, конверсию выполнили в 3 (20%) случаях, «открытые» оперативные вмешательства - у 2 (13%) больных. Проведена оценка информативности ультразвуковых и рентгенологических методов дооперационной диагностики. Изучены особен-
RUSSIAN JOURNAL OF PEDIATRIC SURGERY. 2017; 21(1)
_DOI: htpp://dx.doi.org/10.18821/1560-9510-2017-21-1-10-14
Original article
ности клинических проявлений заболевания. Выполнен сравнительный анализ лапароскопического и «открытого» ушивания перфоративных язв желудка и ДПК.
Ключевые слова: лапароскопия; дети; перфоративные язвы желудка и двенадцатиперстной кишки. Для цитирования: Соколов Ю.Ю., Коровин С.А., Туманян Г.Т., Донской Д.В., Шувалов М.Э., Аллахвердиев И.С., Дзядчик А.В., Стоногин С.В. Хирургическое лечение детей с перфоративными язвами желудка и двенадцатиперстной кишки. Детская хирургия. 2017; 21(1): 10-14. DOI: htpp//dx.doi.org/10.18821/1560-9510-2017-21-l-10-14
Для корреспонденции: Соколов Юрий Юрьевич, д-р мед. наук, проф., зав. каф. детской хирургии Российской медицинской академии последипломного образования, 125993, г. Москва. E-mail: sokolov=surg@yandex.ru
Sokolov Yu.Yu., Korovin S.A., Tumanyan G.T., Donskoy D.V., ShuvalovM.E., Allakhverdiev I.S., Dzyadchik A.V., Stonogin S.V.
SURGICAL TREATMENT OF CHILDREN WITH PERFORATED GASTRIC AND DUODENAL ULCERS
'Russian Medical Academy of Post-Graduate Education, 125993, г. Москва;
2St Vladimir Children's Clinical Hospital, Moscow
3Z.A. Bashlyaeva City Children's Clinical Hospital, Moscow
The study included '3 children with perforated gastric and duodenal ulcers aged 2-18 years. Laparoscopic suturing of the ulcers was successful in 10(67%) cases, conversion was performed in 3(20%) patients and "open" surgery in 2*13%) ones. The informative value of US and X-ray preoperative diagnostic methods was evaluated. Comparative analysis of laparoscopic and "open" interventions was undertaken, clinical features of the disease described.
Keywords: laparoscopy; children; perforated gastric and duodenal ulcers.
For citation: Sokolov Yu.Yu., Korovin S.A., Tumanyan G.T., Donskoy D.V., Shuvalov M.E., Allakhverdiev I.S., Dzyadchik A.V., Syonogin S.V. Surgical treatment of children with perforated gastric and duodenal ulcers. Detskayakhirurgiya (Russian Journal of Pediatric Surgery). 2017; 21(1): 10-14. (In Russ.) DOI: htpp//dx.doi.org/10.18821/1560-9510-2017-21-1-10-14
For correspondence: Sokolov Yuri Yur'evich, dr med sci, prof. head Dpt. of Pediatric Syrgery, Russian Medical Academy of PostGraduate Education, Москва ,125993, Russian Federation, E-Mail: sokolov=surg@yandex.ru Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest. Acknowledgments. The study had no sponsorship. Received 02 September 2016 Acceptid 26 September 2016
Введение
Оперативное лечение детей с перфоративными язвами желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК) выполняется в большинстве случаев по экстренным показаниям при развитии клинических проявлений «острого живота».
Острое начало заболевания и тяжесть состояния больных диктуют необходимость экстренной лапароскопии или лапаротомии, в ходе которых уточняется диагноз и определяется вид оперативного вмешательства [1, 2]. Не являясь широко представленными нозологическими единицами среди экстренно оперированных больных с «острым животом», перфоративные язвы желудка и ДПК становятся предметом обсуждения с позиции оперативного доступа и вида оперативного вмешательства [3-7]. По данным литературы, превалирует мнение специалистов, заключающееся в том, что мини-инвазивные технологии оперативного лечения детей с перфоративными язвами желудка и ДПК являются приоритетными. Сообщения об успешно выполненных лапароскопических оперативных вмешательствах немногочисленны и представлены небольшой группой наблюдений [1]. В связи с вышеизложенным нам представляется целесообразным обобщить опыт хирургического лечения детей с перфоративными язвами желудка и ДПК в клиниках детской хирургии РМАПО.
Материал и методы
За период с 2010 по 2016 г. были оперированы 15 больных с перфоративными язвами желудка и ДПК в возрасте от 2 до 18 лет. С остро возникшим болевым абдоминальным синдромом в хирургические отделения были госпитализированы 13 больных. Развитие перфоративных язв на фоне длительной терапии по поводу интеркуррентных заболеваний было отмечено у 2 больных. Всем пациентам на этапе обследования
были проведены ультразвуковое исследование (УЗИ) и обзорная рентгенография брюшной полости. Оперативное лечение предусматривало выполнение лапароскопии, в ходе которой определяли характер патологии и внутрибрюшные осложнения, рациональный вид оперативного вмешательства.
Методика лапароскопического ушивания перфоративных язв желудка и ДПК
Под пупком открытым способом в брюшную полость вводили 5-миллиметровый троакар, накладывали пневмо-перитонеум. В ходе лапароскопии устанавливали локализацию перфорации и выраженность воспалительного процесса в брюшной полости. Визуализировали перфоративное отверстие на передней стенке желудка или ДПК (рис. 1, см. на вклейке). При вынесении решения о лапароскопическом ушивании перфоративной язвы дополнительные 5-миллиметровые троакары вводили в правой и левой мезогастральных областях. Аспирировали отсосом патологическое содержимое брюшной полости, которое направляли на бактериологическое исследование. Перфоративное отверстие ушивали путем наложения одно- или двухрядных отдельных узловых интракорпоральных швов нитями викрил 4-0 с перитониза-цией участком большого сальника (рис. 2, см. на вклейке). Санацию брюшной полости достигали путем тщательной аспирации из нее патологического содержимого, при интрао-перационных данных разлитого перитонита выполняли санацию брюшной полости путем промывания последней раствором фурацилина до чистых промывных вод с применением системы ирригации-аспирации под визуальным контролем. Дренирование брюшной полости проводили однопросвет-ным страховым дренажем. При отказе от лапароскопии и установлении показаний к конверсии оперативным доступом была верхнесрединная лапаротомия.
Результаты
Клинико-инструментальные, анамнестические данные, виды оперативного лечения больных представлены в таблице.
ДЕТСКАЯ ХИРУРГИЯ. 2017; 21(1)
DOI: htpp://dx.doi.org/10.18821/1560-9510-2017-21-1-10-14
Оригинальные статьи
Характеристика пациентов с перфоративными язвами желудка и ДПК
Характеристика Пациенты, №
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
Пол/возраст, годы М/15,9 М/2,2
Острое начало + +
заболевания
«Гастроэнтерологи- - -
ческий» анамнез
Предше ствующая - НПВС
терапия
Догоспитальный 7 72
период, ч
Обзорная + +
рентгенография БП:
свободный газ + +
признаки - -
непроходимости
УЗИ брюшной + +
полости:
свободный газ - -
иные показатели + +
«ургентности»
Перфорация + -
желудка
Перфорация ДПК - +
Диаметр 0,6 1,2
перфорации, мм
Дооперационный 2 2
период, ч
Вид операции ЛС, ЛТ ЛС, ЛТ
Осложненное - +
течение (перитонит)
Операционное 80 120
время, мин
24
24
0,6 5
90
22
+
0,5
55
0,5 2
105
0,5 3
72
+ 1,2
ГКС
24
+
72
24
0,4 4
ЛТ ЛЦ, ЛТ ЛС
- + -
60
90
60
- + - - - - -
0,4 0,4 0,8 0,2 0,2 0,4 0,6
4 5 2 3 12 16 4
ЛС ЛС ЛС ЛС ЛС ЛС ЛС
- - + - - - -
90 160 150 110 75 140 90
Примечание. М - мальчик; Д - девочка; ЛС - лапароскопия; ЛТ - лапаротомия; ЛЦ - лапароцентез.
Пациенты были госпитализированы преимущественно с болевым абдоминальным синдромом (13), подозрением на острое нарушение мозгового кровообращения (1) и приступом бронхиальной астмы (1). При анализе предшествующей терапии у последних больных установлено, что они получали длительное медикаментозное лечение, в том числе с использованием глюкокортикостероидов (ГКС), которые являются факторами риска развития язв ДПК и желудка. Предшествующую медикаментозную терапию нестероидными противовоспалительными средствами (НПВС) получал еще 1 ребенок с подозрением на острую респираторную вирусную инфекцию (ОРВИ).
Изучение анамнестических данных показало, что длительный гастроэнтерологический анамнез имел только 1 пациент. В остальных случаях заболевание развивалось на фоне полного здоровья. Среди провоцирующих факторов можно отметить погрешности в питании накануне заболевания у 2 больных.
Средний возраст больных в исследуемой группе составил 12,5 ± 5,3 года (от 2,2 до 17,8). Догоспитальный период длился в среднем 26 ± 1 6 ч (от 3 до 72 ч).
Состояние больных при поступлении было расценено как тяжелое у 9 (64%) больных, которым потребовалась кратковременная предоперационная подготовка. В клинической картине пациентов превалировал выраженный болевой абдоминальный синдром преимущественно в верхнем этаже брюшной полости, имели место симптомы раздражения брюшины и пассивное
мышечное напряжение. Помимо болевого синдрома у 10 детей наблюдались выраженные диспепсические расстройства: рвота, тошнота, разжиженный стул. В 1 наблюдении у больного 2 лет отмечены эпизоды желудочного кровотечения (мелена) в течение последних 3 дней на фоне приема НПВС по поводу высокой температуры при ОРВИ.
Рентгенологическое исследование брюшной полости было информативным в большинстве наблюдений: свободный газ под диафрагмой обнаружен у 12 (80%), а признаки динамической кишечной непроходимости - у 3 (20%) больных. УЗИ брюшной полости также было информативным в большинстве наблюдений: ультразвуковые показатели «ургентности» были выявлены в 14 (93%) наблюдениях, а свободный газ под передней брюшной стенкой - у 6 (43%) больных.
Уровень лейкоцитов в крови колебался от 6,9 до 17,3 • 109/л и составил в среднем 11,5 • 109/л ± 2,4. Дооперационный диагноз был сформулирован как «перфорация полого органа, перитонит» у 13 (87%), острый аппендицит - у 1 (7%), перекрут сальника - у 1 (7%) больного.
Лапароскопическое ушивание перфоративных язв желудка и ДПК было успешным в 9 (64%) наблюдениях, конверсию выполнили в 3 (20%) случаях, «открытые» оперативные вмешательства - у 2 (13%) больных. Отказ от применения лапароскопических технологий был обусловлен тяжелым состоянием пациента (1), ранним возрастом больного (1) и слабой подготовлен-
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
8
2
3
3
6
6
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
4
4
+
+
ностью хирурга в области лапароскопических технологий (3). В ходе ревизии брюшной полости перфоратив-ные отверстия были выявлены в стенке желудка (11) и ДПК (4). Патологический выпот в брюшной полости с примесями желчи и желудочного содержимого обнаружен преимущественно в верхнем этаже брюшной полости, местами в латеральных каналах и полости малого таза. Начальные этапы инфицирования брюшной полости отмечены в 9 (64%) наблюдениях, явления разлитого перитонита - у 5 (36%) больных. Средний размер перфораций составил 0,5 мм (от 0,2 до 1,2), причем наибольший диаметр перфоративных отверстий обнаружен в ходе лапаротомии (0,7 мм) по сравнению с лапароскопией. Дополнительная санация брюшной полости потребовалась 5 (36%) больным с признаками распространенного перитонита. Среднее время оперативного вмешательства в лапароскопическом варианте составило 95,5 ± 22,7 мин, в «открытом» варианте -87 ± 20,2 мин.
Послеоперационный период протекал гладко, без осложнений. В этом периоде проводилась традиционная антибактериальная, инфузионно-корригирующая терапия. Контрольная эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) была выполнена всем больным в среднем через 2 нед после оперативного вмешательства. При ЭГДС были отмечены признаки формирования рубца в зоне ушивания перфораций.
Обсуждение
Среди экстренно госпитализированных больных пациенты с перфоративными язвами желудка и ДПК составили крайне немногочисленную группу, что соответствует данным литературы последних лет [1, 2].
В клинических проявлениях заболевания превалируют рецидивирующие боли в животе, а среди осложнений - язвенные кровотечения, перфорации и пилоро-дуоденальный стеноз. Указанные осложнения язвенной болезни желудка и ДПК наиболее часто встречаются среди взрослого населения [3]. В результате развития инструментальных методов обследования увеличилось число пациентов с язвенной болезнью. В настоящее время медикаментозная терапия язвенной болезни (H2-блокаторы, ингибиторы протонной помпы и терапия, направленная на эрадикацию H. pylori) практически свела к минимуму необходимость оперативного лечения больных за исключением экстренной операции в случае развития осложнений [1, 2].
Последние публикации, посвященные лечению осложненной язвенной болезни у детей и подростков, представлены сериями наблюдений 115 больных [4]. Продемонстрирована эффективность эндоскопических технологий остановки язвенного кровотечения у 75-90% больных, что исключает необходимость гемо-трансфузий крови и оперативного лечения [5, 6]. Рецидивы кровотечений после эндоскопического гемостаза встречаются в первую неделю после первичной остановки кровотечения в 10-30% случаев.
Перфорация является вторым по частоте встречаемости осложнением течения язвенной болезни желудка и ДПК [7]. Среди взрослого населения осложненное течение язвенной болезни в виде перфорации желудка и ДПК отмечено в 10% наблюдений. Сообщения о пер-форативных язвах у детей и подростков немногочисленны - до 15 наблюдений [8-11]. По нашим данным, среди экстренно оперированных больных за 6-летний
RUSSIAN JOURNAL OF PEDIATRIC SURGERY. 2017; 21(1)
_DOI: htpp://dx.doi.org/10.18821/1560-9510-2017-21-1-10-14
Original article
период 15 пациентов с перфоративными язвами желудка и ДПК составили менее 1% наблюдений.
Анализ анамнестических данных показал, что провоцирующие факторы и гастроэнтерологический анамнез имели место только у 2 (13%) больных. Показания к оперативному лечению устанавливали на основании клинических проявлений «острого живота» и результатов рентгенологического исследования брюшной полости (наличия свободного газа под диафрагмой). Вместе с тем основания для рентгенологического исследования брюшной полости возникали далеко не всегда при клинической картине «острого живота», что было связано как со стереотипом мышления специалистов о наиболее частой причине болевого абдоминального синдрома (остром аппендиците), так и с отсутствием в анамнезе провоцирующих факторов язвенной болезни. В проведенном нами исследовании именно острота развития болевого абдоминального синдрома и тяжесть состояния больных при поступлении диктовали необходимость рентгенологического исследования брюшной полости, ставшего информативным у 12 (80%) больных. УЗИ брюшной полости, входящее в стандарт обследования пациентов с подозрением на острую хирургическую патологию, было информативным в 11 (73%) наблюдениях, когда были выявлены показатели «ургентности», а свободный газ под передней брюшной стенкой обнаружен у 6 (40%) больных.
Впервые лапароскопическое ушивание перфора-тивной язвы желудка было выполнено в 1990 г. [12], в последующем после ряда рандомизированных исследований методика постепенно была признана в мире как «золотой стандарт» [13, 14]. Среди очевидных преимуществ отмечены простота выполнения, быстрота и эффективность при низкой частоте послеоперационных осложнений, более быстрое восстановление пациентов в раннем послеоперационном периоде, снижение тяжести и частоты послеоперационных осложнений, а также летальности [15, 16]. В дальнейшем принципы мини-инвазивной хирургии перфоративных язв желудка и ДПК стали использовать и в детской хирургии. Несмотря на возражения ряда специалистов относительно необходимости радикальных (патогенетически обоснованных) оперативных вмешательств с целью предотвращения рецидива заболевания, представлены хорошие результаты лапароскопического ушивания перфоративных язв желудка и ДПК [15-18]. Среди ограничений для лапароскопического ушивания перфоративных язв желудка и ДПК отмечают размеры перфорации, выраженность перифокального воспаления, а также распространенность перитонита, затрудняющего ревизию брюшной полости [15-18]. Так, по данным литературы, наблюдаются статистически достоверные различия в размере перфорации между лапароскопическими и «открытыми» оперативными вмешательствами. С нашей точки зрения достоверных различий в размере перфораций нет, в большей степени имеют значение локализация поражения и выраженность перифокального воспаления, что оказывает влияние на возможность лапароскопического ушивания дефекта. Распространенность перитонита как фактор, снижающий эффективность лапароскопических технологий, по нашему мнению, имеет относительное значение. С учетом сроков госпитализации больных при остро возникшей перфорации желудка и ДПК и распространенности перитонита лапароскопическое
ДЕТСКАЯ ХИРУРГИЯ. 2017; 21(1)
DOI: htpp://dx.doi.org/10.18821/1560-9510-2017-21-1-14-19_
Оригинальные статьи
ушивание перфорации становится операцией выбора. В нашем исследовании оперативные вмешательства были выполнены в лапароскопическом варианте в 10 (67%) наблюдениях. Отказ от лапароскопического варианта оперативного вмешательства у 5 (33%) больных в большей степени был определен уровнем подготовки специалистов в области лапароскопии. Редкая встречаемость перфоративных язв желудка и ДПК отчасти определяла субъективные показания для конверсии и завершения оперативного вмешательства в «открытом» варианте. Вместе с тем мы считаем, что существуют объективные показания для конверсии, связанные с распространенностью перитонита, тяжестью состояния и возрастом больных. В совокупности последние факторы могут существенно удлинять и усложнять у крайне тяжелых больных не только оперативное вмешательство, но и анестезиологическое пособие.
Таким образом, становится очевидным, что лапароскопические технологии в настоящее время занимают приоритетное место в диагностике и хирургическом лечении при перфоративных язвах желудка и ДПК.
Выводы
Среди экстренно оперированных больных на долю пациентов с перфоративными язвами желудка и ДПК приходится менее 1%.
В клинической картине заболевания превалируют появившиеся на фоне полного здоровья симптомы «остро возникшей катастрофы» в брюшной полости в виде выраженного болевого абдоминального синдрома. С учетом клинико-инструментальных данных доопе-рационный диагноз перфорации полого органа может быть установлен в 86% наблюдений.
Лапароскопическое ушивание перфоративных язв желудка и ДПК эффективно у 67% больных, а мини-инвазивные технологии можно считать приоритетными для данной категории пациентов.
Ограничения лапароскопических технологий связаны с распространенностью перитонита, тяжестью состояния, возрастом больных, а также подготовленностью специалистов в области лапароскопии.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта
интересов.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES
1. Lickstein L., Matthews J. Elective surgical management of peptic ulcer disease. Probl. Gen. Surg. 1997; 14: 37-53.
2. Noguiera C., Silva A.S., Santos J.N. et al. Perforated peptic ulcer: main factors of morbidity and mortality. World J. Surg. 2003; 27(7): 782-7.
3. Thorsen K., S0reide J.A., Kval0y J.T. et al. Epidemiology of perforated peptic ulcer: age and gender-adjusted analysis of incidence and mortality. World J. Gastroenterol. 2013; 19(3): 347-54.
4. Wong B.P.Y., Chao N.S.Y., Leung M.W.Y., Kwong-Wai Chung, Wing-Kin Kwok, Liu K.K.W. Complications of peptic ulcer disease in children and adolescents: minimally invasive treatments offer feasible surgical options. J. Pediatr. Surg. 2006; 41: 2073-75.
5. Consensus Development Panel. Consensus statement on therapeutic endoscopy and bleeding ulcers. Gastrointest Endosc. 1990; 36: S62-5.
6. Chiu P.W.Y., Lam C.Y.W., Lee S.W. et al. Effect of scheduled second therapeutic endoscopy on peptic ulcer rebleeding: a prospective randomized trial. Gu.t 2003; 52: 1403-7.
7. Harbison S.P., Dempsey D.T. Peptic ulcer disease. Curr. Probl. Surg. 2005; 42: 346-54.
8. Wong B.P., Chao N.S., Leung M.W. et al. Complications of peptic ulcer disease in children and adolescents: minimally invasive treatments offer feasible surgical options. J. Pediatr. Surg. 2006; 41(12): 2073-5.
9. Chan K.L., Tam P.K., Saing H. Long-term follow-up of childhood duodenal ulcers. J. Pediatr. Surg. 1997; 32(11): 1609-11.
10. Hua M.C., Kong M.S., Lai M.W. et al. Perforated peptic ulcer in children: a 20-year experience. J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. 2007; 45(1): 71-4.
11. Yildiz T., Ilce H.T., Ceran C. et al. Simple patch closure for perforated peptic ulcer in children followed by Helicobacter pylori eradication. Pak. J. Med. Sci. 2014; 30(3): 493-6.
12. Nathanson L.K., Easter D.W., Cuschieri A. Laparoscopic repair/peritoneal toilet of perforated duodenal ulcer. Surg. Endosc. 1990; 4(4): 232-3.
13. Siu W.T., Chau C.H., Law B.K. et al. Routine use of laparoscopic repair for perforated peptic ulcer. Br. J. Surg. 2004; 91(4): 481-4.
14. Druart M.L., Van Hee R., Etienne J. et al. Laparoscopic repair of perforated duodenal ulcer. A prospective multicenter clinical trial. Surg. Endosc. 1997; 11: 1017-20.
15. Lau W.Y., Leung K.L., Kwong K.H. et al. A randomized study comparing laparoscopic versus open repair of perforated peptic ulcer using suture or sutureless technique. Ann. Surg. 1996; 224(2): 131-8.
16. Lau J.Y., Lo S.Y., Ng E.K. et al. A randomized comparison of acute phase response and endotoxemia in patients with perforated peptic ulcers receiving laparoscopic or open patch repair. Am. J. Surg. 1998; 175(4): 325-7.
17. Bertleff M.J., Halm J.A., Bemelman W.A. et al. Randomized clinical trial of laparoscopic versus open repair of the perforated peptic ulcer: the LAMA Trial. World J. Surg. 2009; 33(7): 1368-73.
18. Siu W.T., Chau C.H., Law B.K. et al. Routine use of laparoscopic repair for perforated peptic ulcer. Br. J. Surg. 2004; 91(4): 481-4.
Поступила 2 сентября 2016 Принята в печать 26 сентября 2016
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2016 УДК 616.61-008.64-036.12-07:616.151.5 Икромов Т.Ш.1, Мурадов А.М.2, Ибодов Х.И.1, Азизов Б.Д.1
СОСТОЯНИЕ НЕКОТОРЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ГЕМОСТАЗА В РАЗЛИЧНЫХ БАССЕЙНАХ СОСУДИСТОГО РУСЛА У ДЕТЕЙ С ХРОНИЧЕСКОЙ ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ
1Кафедра детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии ГОУ «Институт последипломного образования в сфере здравоохранения Республики Таджикистан», г. Душанбе;
2Кафедра эфферентной медицины и интенсивной терапии ГОУ «Институт последипломного образования в сфере здравоохранения Республики Таджикистан», г. Душанбе
Обследованы 187 детей с двустороннимуролитиазом, осложненным хронической почечной недостаточностью. Мы предлагаем на основании артериовенозной разницы (оттекающая от легких артериальная кровь и притекающая к легким смешанная венозная кровь) по времени свертывания крови по Ли-Уайту, активированному частичному тромбопластиновому времени, международному нормализованному отношению, количеству тромбоцитов, фибриногена, антитромбинаIII и продуктов деградации фибриногена/фибрина, которые характеризуются стадийностью нарушения: I стадией - компенсированной (1А - начальная и Ш - выраженная), II стадией - субкомпенсированной, III стадией - декомпенсированной (ША - обратимые изменения и ШБ - необратимые изменения), судить о синдроме диссеминированного внутрисосудистого свертывания в
