CC BY
40original papers
оригинальные статьи
УДК 616.33-002.44
ЭИДОВИДЕОХИРУРГИЯ В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С ПЕРФОРАТИВНЫМИ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫМИ ЯЗВАМИ
© Мусабек Керимович Керимов, Николай Юрьевич Коханенко, Андрей Львович Луговой, Сергей Александрович Данилов, Валерий Александрович Сериков
Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет. 194100, Санкт-Петербург, Литовская ул., 2.
Контактная информация: Николай Юрьевич Коханенко — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой факультетской хирургии им. проф. А. А. Русанова. E-mail: [email protected]
Резюме. В мире язвенной болезнью (ЯБ) желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК) страдает от 3 до 15% взрослого населения. Одним из грозных осложнений этого заболевания является перфорация язв. Частота развития перфоративных гастродуоденальных язв (ПГДЯ) составляет 7-15% от общего числа больных ЯБ, летальность варьирует от 3,3% до 17,5%. В настоящее время наиболее распространенной операцией является ушивание перфоратив-ного отверстия с последующей комплексной противоязвенной терапией. в последние годы широкое применение находит лапароскопический метод ушивания, который обладает рядом преимуществ перед традиционной операцией. Целью работы является улучшение результатов хирургического лечения больных с ПГДЯ. Работа основана на ретроспективном анализе историй болезни 168 больных с перфоративными язвами, проходивших лечение на базах кафедры факультетской хирургии им. проф. А. А. Русанова. Диагноз устанавливали, используя общепринятую комплексную диагностическую программу. Из специальных методов исследования применялась фиброгастродуоденоскопия (ФГДС) и диагностическая лапароскопия, оценена их роль в диагностическом процессе. Все больные были разделены на две группы. основная включала 61 (36,3%) пациента, которым было выполнено эндовидеохирургическое вмешательство, контрольная — 107 (63,7%) пациентов, после традиционного ушивания пер-форативной язвы. Конверсия на лапаротомию потребовалась у 7 (4,2%) больных. Летальных исходов после лапароскопического ушивания не было. Смертность в контрольной группе составила 10,1% (17 больных). Результаты работы показали, что лапароскопический метод ушивания сопровождается менее выраженным болевым синдром, ранней активизацией больного, снижением количества послеоперационных осложнений, летальности и длительности госпитализации.
Ключевые слова: перфоративная язва, язвенная болезнь, лапароскопическое ушивание, шкала Воеу.
ENDOVIDEOSURGERY iN THE TREATMENT OF PERFORATIVE GASTRODUODENAL ULCER
© Musabek K. Kerimov, Nikolay Y. Kokhanenko, Andrey L. Lugovoy, Sergey A. Danilov, Valeriy A. Serikov
Saint-Petersburg State Pediatric Medical University. 194100, Saint-Petersburg, Litovskay str., 2.
Contact Information: Nikolay Y Kokhanenko — Doctor of Medicine, Professor, Head of the Department of Faculty Surgery named after Professor A. A. Rusanov Sankt-Petersburg State Pediatric Medical University. E-mail: [email protected]
Abstract. In the world of peptic ulcers, 3 to 15% of the total adult population suffers from this illness. Ulcer perforation is the severe complication. The frequency of perforated gastroduodenal ulcers (PGDU) is 7-15% of the total number of patients with this condition. Mortality varies from 3.3% to 17.5%. Currently, the most common operation is suturing the perforated cavity with subsequent antiulcer therapy. In recent years, the laparoscopic method for suturing has become widely used, which has several advantages over traditional operations. The aim of this study is to improve the results of surgical treatment of patients with PGDU. The work is based on retrospective analysis of case studies of 168 patients with perforative ulcers who were treated at the Department of Faculty Surgery. prof. A. A. Rusanov. The diagnosis was established using the generally accepted comprehensive diagnostic program. Esophagogastroduodenoscopy (EGDS) and diagnostic laparoscopy were used in the diagnostic process of evaluation. All patients were divided into two groups. The main group included 61 (36.3%) patients who underwent endoscopic surgical intervention, control — 107 (63.7%) patients, after traditional suturing of perforated ulcers. Conversion to laparotomy was required in 7 (4.2%) patients — there were no fatal outcomes after laparoscopic suturing. Mortality in the control group was 10.1% (17 patients). The results showed that the laparoscopic method of suturing is accompanied by a less pronounced pain syndrome, activation of the patient, and a decrease in the number of postoperative complications, mortality, and length of hospitalization.
Key words: perforated ulcer, peptic ulcer, laparoscopic suturing, scale Boey.
ВВЕДЕНИЕ
Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, несмотря на совершенствование методов диагностики и лечения, продолжает занимать одно из ведущих положений в структуре заболеваний желудочно-кишечного тракта [10].
Согласно зарубежной и отечественной статистике, в мире ЯБ страдает от 3 до 15% взрослого населения [6]. Успехи фармакотерапии не принесли ожидавшегося сокращения осложненных форм ЯБ, а по данным некоторых авторов, даже стали наблюдаться в 1,5-2 раза чаще [2, 19].
Одним из наиболее грозных и опасных осложнений язвенной болезни желудка и ДПК является перфорация язв.
по данным литературы, частота развития ПГДЯ остается стабильно высокой и составляет 7-15% от общего числа больных ЯБ, при этом у 10-25% перфорация сочетается с кровотечением и/или пилоробульбарным стенозом [14, 18]. Летальность варьирует от 3,3% до 17,5% и не имеет тенденции к снижению за последнее десятилетие [18, 24].
Несмотря на большое количество работ, посвященных ПГДЯ, вопрос выбора объема операции не утратил своей актуальности и в настоящее время [1, 22].
В разные периоды приоритеты отдавались ушиванию язвы, гастроэнтеростомии, резекции желудка, различным вариантам вагото-мии с пилоропластикой, однако ближайшие и
отдаленные результаты их были не однозначными [2].
в настоящее время ушивание прободной язвы остается основным видом оперативного вмешательства, которая позволяет спасти жизнь больному [5, 8, 23].
Появление высокоселективных противоязвенных препаратов с доказанной способностью ускорять репаративные процессы при ЯБ, позволили уменьшить количество рецидивов после ушивания с 30-50% до 3,8-9%, что наряду с технической простотой, доступностью хирургам разной квалификации и надежностью, является важным преимуществом в ургентной хирургии [3, 4, 12]. Однако традиционная операция сопряжена с отрицательными последствиями широкой лапаротомии. К ним относятся: выраженный болевой синдром, нагноение послеоперационной раны, эвентрация, образование вентральных грыж, лигатурных свищей, развитие спаечного процесса в брюшной полости [11].
в конце минувшего столетия в лечение данного осложнения язвенной болезни был внедрен лапароскопический доступ, который вскоре получил широкое распространение [9, 13]. Большинство исследований отмечают малую травматичность вмешательства, менее выраженный болевой синдром в послеоперационном периоде [16, 20]. Данные литературы указывают, что до 86-100% перфоративных язв можно устранить лапароскопическим способом, что указывает на высокую доступность этого метода лечения [17, 15].
Несмотря на явные преимущества, лапароскопическое ушивание имеет ряд недостатков,
которые ограничивают ее повсеместное применение при перфоративных язвах. Многие исследователи отмечают более высокий уровень несостоятельности швов, удлинение времени оперативного вмешательства, частое развитие интраабдоминальных абсцессов, необходимость подбора пациентов, которым будет возможно выполнить лапароскопическое вмешательство [24,25].
Анализ литературы показал, что не существует единства взглядов по поводу показаний и противопоказаний к лапароскопическому ушиванию, критериев отбора пациентов для данной операции, что и определяет актуальность этой темы и в настоящее время.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ
Улучшить результаты хирургического лечения больных с ПГДЯ.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Нами проведен ретроспективный анализ 168 больных с ПГДЯ, проходивших лечение на базах кафедры факультетской хирургии им. проф. А. А. Русанова с 2015 по 2017 гг. Среди всех пациентов мужчин было 139 (84,0%), женщин — 27 (16,0%). Возраст больных на момент обследования и лечения колебался от 18 до 101 года. Средний возраст пациентов составил 43 года. Большая часть (83,3%) представлена больными молодого и среднего возраста (по ВОЗ).
В первые 6 часов от момента перфорации поступило 124 (73,8%) пациента, в интервале 6-24 часа — 27 (16,1%), после 24 часов — 17 (10,1%) пациентов.
Перфоративная язва локализовалась в теле желудка в 12 (7,2%) случаях, в области выходного отдела — в 82 (48,8%), в ДПк — в 74 (44,0%) случаях.
Диагноз устанавливали, используя общепринятую комплексную диагностическую программу. Для дифференциальной диагностики при неясной клинической картине, проводилась ФГДС и лапароскопия.
Все больные были разделены на две группы. Основная группа включала 61 (36,3%) пациента, которым было выполнено эндовидеохирур-гическое вмешательство. контрольная группа состояла из 107 (63,7%) пациентов, подвергшихся традиционному ушиванию перфоратив-ной язвы. Достоверных статистических различий в исследуемых группах по полу и возрасту не было.
Для оценки риска послеоперационной летальности использовалась прогностическая шкала J. Boey, основанная на трех критериях: шок при поступлении, длительность заболевания более 24 часов, выраженность сопутствующей патологии (ASA III-V).
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЯ
В большинстве случаев диагностика пер-форативной язвы не представляла больших трудностей. диагностические ошибки в основном наблюдались на догоспитальном этапе. Только у 40 (24,0%) пациентов диагноз при поступлении соответствовал окончательному. При расспросе язвенный анамнез был выявлен у 47 (30,0%) пациентов, клиника перфорации — у 138 (82,0%). Нехарактерная клиническая картина была обусловлена атипичной перфорацией у 4 (2,4%) больных и поздними сроками госпитализации у 26 (15,5%) пациентов.
всем больным была выполнена обзорная рентгенография брюшной полости. Свободный газ под куполом диафрагмы был выявлен в 128 (76,0%) случаях, что явилось достоверным признаком перфорации полого органа и показанием к экстренной операции. при отсутствии свободного газа и неясном диагнозе 69 (41,1%) больным мы выполнили ФГДС, что позволило обнаружить перфорацию у 67 (40,0%) больных, у 1 (0,6%) — перфорация сочеталась с состоявшимся кровотечением из язвы, «зеркальные» язвы выявлены у 7 (4,1%) больных, у 4 (2,4%) — язва локализовалась на задней стенке тела желудка. Эндоскопическое установление локализации язвы, размера перфорации, наличия сопутствующих осложнений язвенной болезни, определяло впоследствии методику вмешательства.
Диагностическая лапароскопия была выполнена 61 (36,3%) больному (основная группа), в том числе 2 (1,2%) пациентам, у которых неинвазивные методы оказались неинформативными. в ходе лапароскопии проводилась ревизия брюшной полости, идентифицировалась зона перфорации, определялся характер перитонита и возможность эндовидеохирурги-ческого ушивания. Диагностическая лапароскопия позволила подтвердить диагноз во всех случаях.
Данные из таблицы 1 демонстрируют высокую диагностическую эффективность ФГДС и лапароскопии.
Осложнений во время проведения данных процедур не было, что указывает на возмож-
Таблица 1
Диагностическая ценность инструментальных методов исследования
Методы исследования Количество больных Признаки перфорации
Обзорная рентгенография брюшной полости 168 (100%) 128 (76,2%)
ФГДС 69 (100%) 67 (97,1%)
Диагностическая лапароскопия 61 (100%) 61 (100%)
ность безопасного применения в условиях ур-гентной хирургии.
Следует подчеркнуть, что в ряде случаев диаметр перфорации и периульцерозной инфильтрации при эндоскопическом исследовании на 5-7 мм был больше, чем со стороны серозной оболочки, что необходимо учитывать при ушивании перфоративной язвы. Размер перфорации в большинстве наблюдений (97,6%) не превышал 10 мм.
Все больные были оперированы в течение 1,0-1,5 часов с момента поступления, после проведения необходимых диагностических исследований.
Одним из главных аргументов, склоняющих хирургов к простому ушиванию прободной язвы является перитонит. во время интраопе-рационной ревизии брюшной полости, выполненной как открытым, так и лапароскопическим способом, был выявлен распространённый серозно-фибринозный перитонит у 131 (78%) больного, гнойный — у 25 (15%), местный — у 12 (7%) пациентов. Мы считаем, что противопоказанием к лапароскопическому шву является распространенный гнойный перитонит с большим количеством выпота (более 1,0 литра) и парезом кишечника, препятствующие детальной визуализации и адекватной санации брюшной полости. следует подчеркнуть, что при бактериологическом исследовании пе-ритонеального экссудата, роста микрофлоры не наблюдалось, когда длительность заболевания не превышала 24 часов. В положительных посевах преобладала смешанная кишечная бактериальная флора и грибы рода Candida.
Лапароскопическое ушивание было осуществлено 61 (36,3%) больному, у 7 (4,2%) потребовалась конверсия на лапаротомию. Причиной конверсии был распространенный гнойный перитонит у 4 (2,3%) больных, грубый спаечный процесс после ранее перенесенных операций — у 3 (1,8%) пациентов. Диагностический этап лапароскопии не превышал 20 ми-
нут, что не отразилось на состоянии больного во время операции и в послеоперационном периоде. В 54 (32,1%) случаях выполнено ушивание перфоративного отверстия с формированием интракорпорального шва.
средняя продолжительность операции в основной группе составила 63±8,5 мин, а в контрольной группе 56±5,5 мин. Следует отметить, что удлинение времени в лапароскопической группе связано с освоением данной методики на начальном этапе. В дальнейшем, после прохождения кривой обучения, средняя продолжительность операции снизилась до 46±12 мин, что сопоставимо с открытой операцией.
В послеоперационном периоде осложнения чаще встречались в контрольной группе (таблица 2). У 1 (0,6%) больного на 3-е сутки после лапароскопического вмешательства возникла несостоятельность швов, что потребовало лапаротомии и ушивания возникшего дефекта.
В целом ранний послеоперационный период после лапароскопического вмешательства протекал более благоприятно. Больные активизировались на 1-2 сутки после операции, потребность в наркотических анальгетиках у них была значительно ниже, прием пищи возобновлялся в более ранние сроки, по сравнению с контрольной группой.
Длительность стационарного лечения в основной группе составляла 5 дней (максимально
Таблица 2
Структура послеоперационных осложнений
Осложнения Основная группа (n=61) Контрольная группа (n=107)
Несостоятельность швов 1 (0,6%) 1 (0,6%)
Нагноение п/о раны 1 (0,6%) 3 (1,8%)
Эвентрация - 1 (0,6%)
Кровотечение из язвы - 2 (1,2%)
Пневмония - 4 (2,4%)
ТЭЛА - 2 (1,2%)
Панкреонекроз - 1 (0,6%)
Перфорация острой язвы сигмовидной кишки 1 (0,6%)
Поддиафраг-мальный абсцесс - 1 (0,6%)
10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0
■ 9
■ 4
-
■ 2 ■ 2
Количество больных
Абдоминальный сепсис
ТЭЛА
Острая сердечная недостаточность
Рис. 1. Структура послеоперационной летальности (п=17)
Пневмония
9 суток). В группе сравнения этот показатель составил 10 дней (максимально 60 суток).
Летальных исходов после лапароскопического ушивания не было. Смертность в контрольной группе составила 10,1% (17 больных). Все больные поступали в тяжелом состоянии, что было обусловлено поздней госпитализацией, распространенным перитонитом и комор-бидным фоном. Причины летальности представлены на рисунке 1.
Иностранные авторы широко используют прогностическую шкалу Воеу для оценки риска летальности при перфоративных язвах. Было отмечено, что у пациентов с баллами 0, 1, 2 и 3 по шкале Воеу смертность составляла 0, 10, 45,5 и 100%, соответственно [21].
Ретроспективное распределение больных по шкале Воеу представлено в таблице 3, из которой следует, что у всех 15 (9,0%) пациентов с 3 баллами, смертность совпала с прогнозируемой. Эти результаты отражают высокую чувствительность данной системы и определяют необходимость ее внедрения в клиническую практику. Кроме того, некоторые авторы используют эту шкалу для планирования эндовидеохирургического вмешательства. Было установлено, что лапароскопическое ушивание безопасно у больных с баллами по системе Воеу 0 и 1. Пациенты с суммой баллов 2 и 3 ассоциируются с высокой частотой осложнений и смертности, независимо от вида выполненной операции [24]. Данные в таблице 3 демонстрируют, что баллы 0-1 в основной группе имели 58 (35,4%) больных, в контрольной — 85 (50,6%). Анализ историй болезни и данные шкалы Воеу показывают, что применение эндовидеохи-рургии было возможно у большего количества больных.
На основании выполненной работы определены диагностические критерии отбора паци-
Таблица 3
Распределение больных по шкале Воеу
Леталь- Контрольная группа (п=107) Леталь-
Баллы Boey Основная группа (n=61) ность в основной группе ность в контрольной группе
0 46 (27,4%) - 15 (9,0%) -
1 12 (7,1%) - 70 (41,6%) -
2 3 (1,7%) - 7 (4,2%) 2 (1,2%)
3 - - 15 (9,0%) 15 (9,0%)
ентов для лапароскопического ушивания, к которым относятся:
1. Баллы по шкале Воеу в пределах 0-1;
2. Отсутствие сочетанных осложнений ЯБ по данным эндоскопического исследования;
3. исключение распространенного гнойного перитонита и выраженного пареза кишечника при диагностической лапароскопии.
Таким образом, применение лапароскопического метода ушивания позволяет улучшить результаты хирургического лечения ПГДЯ, путем снижения количества послеоперационных осложнений, смертности, длительности госпитализации и ускорения социально-трудовой реабилитации.
выводы
1. комплексное применение обзорной рентгенографии, ФГДС и лапароскопии позволяет в 100% случаях диагностировать ПГДЯ.
2. Применение прогностической шкалы Воеу позволяет оценить риск летальности и определить рациональный выбор объема операции.
3. Всем больным показано выполнение ФГДС для уточнения локализации язвы, диаме-
тра перфорации и язвенного инфильтрата, исключения сочетанных осложнений ЯБ.
4. при отсутствии сочетанных осложнений ЯБ, всем больным следует выполнить диагностическую лапароскопию, которая позволяет оценить расположение и размер перфоративно-го отверстия, распространенность перитонита и пареза кишечника
5. лапароскопический метод ушивания является операцией выбора при соблюдении критериев отбора пациентов.
ЛИТЕРАТУРА
1. Вачев А. Н., Адыширин-Заде Э. Э. Фролова Е. В. Возможно ли расширение показаний к первично-радикальным операциям при перфоративной язве желудка и двенадцатиперстной кишки? Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2010; № 2: 43-47.
2. Гостищев В. К., Евсеев М. А. Головин Р. А. Радикальные оперативные вмешательства в лечении больных с перфоративными гастродуоденальными язвами. Хирургия им. Н. И. Пирогова. 2009; № 3: 10-16.
3. Евсеев М. А. Антисекреторные препараты в неотложной хирургической гастроэнтерологии. М.: ООО ИИЦ «КВАНТ»; 2009: 173.
4. Евсеев М. А., Ивахов Г. Б., Головин Р. А. Стратегия антисекреторной терапии у больных с кровоточащими и перфоративными гастродуоденальными язвами. Хирургия. 2009; № 3: 46-52.
5. Ермолов А. С., Ярцев П. А., Кирсанов И. И. Видеолапароскопия в лечении пациентов с перфоративными язвами желудка и двенадцатиперстной кишки. Съезд хирургов юга России. Астрахань: Сб. мат; 2013: 31.
6. Исаков В. А. Диагностика и лечение инфекции, вызванной Helicobacter pylori: IV Маастрихтское соглашение. Новые рекомендации по диагностике и лечению инфекции H. pylori. Маастрихт Iv (Флоренция). Best Clinical Practice. Русское издание. 2012; Вып. 2: 4-23.
7. Курбанов Ф. С., Балогланов Д. А, Сушко А. Н. и др. Операции минимального объема в хирургическом лечении перфоративных язв двенадцатиперстной кишки. Хирургия. 2011; № 3: 44-49.
8. Луцевич О. Э., Галямов Э. А., Толстых М. П. и др. Настоящее и перспективы лапароскопической хирургии в экстренной хирургии. Тезисы докладов III конгресса московских хирургов: «Неотложная и специализированная помощь». М.; 2009: 47-48.
9. Маев И. В., Самсонов А. А. Язвенная болезнь. М.: Миклош; 2009: 428.
10. Пахомова Г. В., Гуляев А. А., Ярцев П. А. Видеолапароскопия при прободной язве желудка и двенадцатиперстной кишки. Эндоскопическая хирургия. 2010; № 1: 8-12.
11. Сажин В. П., Юрищев В. А., Климов Д. Е. Лечение перфоративных гастродуоденальных язв. Эндоскопическая хирургия. 2009; № 1: 62-63.
12. Сажин В. П. Эволюция подходов к лечению перфоративных гастродуоденальных язв. Эндоскопическая хирургия. 2004; № 4: 32-35.
13. Хасанов А. Г., Галин М. Б., Бадретдинова Ф. Ф. Диагностика и лечение перфоративных пилородуоде-нальных язв у женщин. Вестник хирургии. 2016; Т. 175 (2): 98-100.
14. Agresta F., Mazzarolo G., Ciardo L. F., Bedin N. The laparoscopic approach in abdominal emergencies: has the attitude changed? A single-center review of a 15-year experience. Surg. Endosc. 2008; 22: 1255-1262.
15. Ates M., Dirigan A. The simple suture laparoscopic repair of peptic ulcer perforation without an omental patch. Surg. Endosc. 2012; 26: 289.
16. Ates M., Sevil S., Bakircioglu E., Colak C. Laparoscop-ic repair of peptic ulcer perforation without omental patch versus conventional open repair. J. Laparoendosc. Adv. Surg. Tech A 2007; 17: 615-619.
17. Bertleff M. J., Halm J.A., Bemelman W.A. et al. Randomized clinical trial of laparoscopic versus open repair of the perforated peptic ulcer: the LAMA Trial. World J Surg. 2009; 33 (7): 1368-1373.
18. Daskalesku С. et al. Taylor's method: a therapeutic alter-nativefor perforated gastroduodenal ulcer. C. Daskale-sku [et al.]. Hepatogastroenterology. 2006; 53: 543-546.
19. Jing D. et al. Meta-analysis of laparoscopic and open repair of perforated peptic ulcer. J. Ding [et al.]. Zhonghua Wei Chang WaiKeZaZhi. 2011; 14: 785-789.
20. Kocer B., Surmeli S., Solak C. et al. Factors affecting mortality and morbidity in patients with peptic ulcer perforation. J. Gastroenterol. Hepatol. 2007; 22 (40): 565-570.
21. Leung K. J., Lee F. Y., Dexter S., W. Y. Lau. Predicting mortality and morbidity of patients operated on for perforated peptic ulcers. Arch. Surg. 2001; 136: 90-93.
22. Lo H., Wu S., Huang H. et al. Laparoscopic simple closure alone is adequate for low risk patients with perforated peptic ulcer. World J. Surg. 2011; 35: 1873-1878.
23. Lui F. Y., Davis K.A. Gastroduodenal perforation: maximal or minimal intervention. Scan. J. Surg. 2010; 99: 73-77.
24. Lunevicius M., Morkevicius R. Management strategies, early results, benefits and risk factors of laparoscopic repair of perforated peptic ulcer. World J. Surg. 2005; 29: 1299-1310.
25. Lunevicius R., Morkevicius M. Comparison of laparo-scopic versus open repair for perforated duodenal ulcers. Surg. Endosc. 2005; Vol. 19 (12): 1565-1571.
REFERENCES
1. Vachev A. N., Adyshirin-Zade Je. Je., Frolova E. V. Voz-mozhno li rasshirenie pokazanij k pervichno-radi-
kal'nym operacijam pri perforativnoj jazve zheludka i dvenadcatiperstnoj kishki? [Is it possible to expand the indications for primary radical surgery in perforated gastric ulcer and duodenal ulcer?] Jeksperimental'naja i klinicheskaja gastrojenterologija. 2010; 2: 43-47. (in Russian).
2. Gostishhev V. K., Evseev M.A., Golovin P.A. Radi-kal'nye operativnye vmeshatel'stva v lechenii bol'nyh s perforativnymi gastroduodenal'nymi jazvami. [Radical surgery in the treatment of patients with perforated gas-troduodenal ulcers]. Hirurgija im. N. I. Pirogova. 2009; 3: 10-16. (in Russian).
3. Evseev M. A. Antisekretornye preparaty v neotlozhnoj hirurgicheskoj gastrojenterologii. [Antisecretory drugs in emergency surgical gastroenterology]. M.: OOO IIC «KVANT»; 2009: 173. (in Russian).
4. Evseev M.A., Ivahov G. B., Golovin R.A. Strategija antisekretornoj terapii u bol'nyh s krovotochashhimi i perforativnymi gastroduodenal'nymi jazvami. [Strategy of antisecretory therapy in patients with bleeding and perforating gastroduodenal ulcers]. Hirurgija. 2009; 3: 46-52. (in Russian).
5. Ermolov A. S., Jarcev P.A., Kirsanov I. I. Videolapa-roskopija v lechenii pacientov s perforativnymi jazvami zheludka i dvenadcatiperstnoj kishki. [Videolaparoscopy in the treatment of patients with perforating ulcers of the stomach and duodenum]. S#ezd hirurgov juga Rossii. Astrahan': Sb. mat; 2013: 31. (in Russian).
6. Isakov V.A. Diagnostika i lechenie infekcii, vyzvan-noj Helicobacter pylori: IV Maastrihtskoe soglashenie. Novye rekomendacii po diagnostike i lecheniju infekcii H. pylori. [New recommendations for the diagnosis and treatment of infection H. pylori]. Maastriht IV (Flo-rencija). Best Clinical Practice. Russkoe izdanie. 2012; 2: 4-23.
7. Kurbanov F. S., Baloglanov D. A, Sushko A. N. i dr. Operacii minimal'nogo ob#ema v hirurgicheskom lechenii perforativnyh jazv dvenadcatiperstnoj kishki. [Operations minimum volume in the surgical treatment of perforated ulcers of the duodenum]. Hirurgija. 2011; 3: 44-49. (in Russian).
8. Lucevich O. Je., Galjamov Je.A., Tolstyh M. P. i dr. Nastojashhee i perspektivy laparoskopicheskoj hirurgii v jekstrennoj hirurgii. [Present and prospects of laparo-scopic surgery in emergency surgery]. Tezisy dokladov III kongressa moskovskih hirurgov: «Neotlozhnaja i spe-cializirovannaja pomoshh'». M.; 2009: 47-48. (in Russian).
9. Maev I. V., Samsonov A. A. Jazvennaja bolezn'. [Ulcer]. M: Miklosh; 2009: 428. (in Russian).
10. Pahomova G. V., Guljaev A.A., Jarcev P.A. Videolapa-roskopija pri probodnoj jazve zheludka i dvenadcatiperstnoj kishki. [Videolaparoscopy for gastric and duodenal ulcer]. Jendoskopicheskaja hirurgija. 2010; 1: 8-12. (in Russian).
11. Sazhin V. P., Jurishhev V.A., Klimov D. E. Lechenie perforativnyh gastroduodenal'nyh jazv. [Treatment of perforated gastroduodenal ulcers]. Jendoskopicheskaja hirurgija. 2009; 1: 62-63. (in Russian).
12. Sazhin V. P. Jevoljucija podhodov k lecheniju perfora-tivnyh gastroduodenal'nyh jazv. [Evolution of approaches to the treatment of perforated gastroduodenal ulcers]. Jendoskopicheskaja hirurgija. 2004; 4: 32-35. (in Russian).
13. Hasanov A. G., Galin M. B., Badretdinova F. F. Diagnos-tika i lechenie perforativnyh piloroduodenal'nyh jazv u zhenshhin. [Diagnosis and treatment of perforated py-loroduodenal ulcers in women]. Vestnik hirurgii. 2016; T. 175 (2): 98-100. (in Russian).
14. Agresta F., Mazzarolo G., Ciardo L. F., Bedin N. The laparoscopic approach in abdominal emergencies: has the attitude changed? A single-center review of a 15-year experience. Surg. Endosc. 2008; 22: 1255-1262.
15. Ates M., Dirigan A. The simple suture laparoscopic repair of peptic ulcer perforation without an omental patch. Surg. Endosc. 2012; 26: 289.
16. Ates M., Sevil S., Bakircioglu E., Colak C. Laparoscop-ic repair of peptic ulcer perforation without omental patch versus conventional open repair. J. Laparoendosc. Adv. Surg. Tech A 2007; 17: 615-619.
17. Bertleff M. J., Halm J.A., Bemelman W.A. et al. Randomized clinical trial of laparoscopic versus open repair of the perforated peptic ulcer: the LAMA Trial. World J Surg. 2009; 33 (7): 1368-1373.
18. Daskalesku C. et al. Taylor's method: a therapeutic alter-nativefor perforated gastroduodenal ulcer. C. Daskale-sku [et al.]. Hepatogastroenterology. 2006; 53: 543-546.
19. Jing D. et al. Meta-analysis of laparoscopic and open repair of perforated peptic ulcer. J. Ding [et al.]. Zhonghua Wei Chang WaiKeZaZhi. 2011; 14: 785-789.
20. Kocer B., Surmeli S., Solak C. et al. Factors affecting mortality and morbidity in patients with peptic ulcer perforation. J. Gastroenterol. Hepatol. 2007; 22 (40): 565-570.
21. Leung K. J., Lee F. Y., Dexter S., W. Y. Lau. Predicting mortality and morbidity of patients operated on for perforated peptic ulcers. Arch. Surg. 2001; 136: 90-93.
22. Lo H., Wu S., Huang H. et al. Laparoscopic simple closure alone is adequate for low risk patients with perforated peptic ulcer. World J. Surg. 2011; 35: 1873-1878.
23. Lui F. Y., Davis K.A. Gastroduodenal perforation: maximal or minimal intervention. Scan. J. Surg. 2010; 99: 73-77.
24. Lunevicius M., Morkevicius R. Management strategies, early results, benefits and risk factors of laparoscopic repair of perforated peptic ulcer. World J. Surg. 2005; 29: 1299-1310.
25. Lunevicius R., Morkevicius M. Comparison of laparo-scopic versus open repair for perforated duodenal ulcers. Surg Endosc. 2005; 19 (12): 1565-1571.
