CC BY
40
УДК 616.34/.342-002.44-001.5-089
Р.И. ХИСАМУТДИНОВА, Ш.В. ТИМЕРБУЛАТОВ, Р.Б. САГИТОВ
Башкирский государственный медицинский университет, 450008, г. Уфа, ул. Ленина, д. 3
Видеолапароскопические операции при прободных гастродуоденальных язвах
Хисамутдинова Регина Ильдаровна — аспирант кафедры хирургии с курсом эндоскопии ИДПО, тел. (347) 255-44-17, e-mail: regina.kh@bk.ru
Тимербулатов Шамиль Вилевич — доктор медицинских наук, профессор кафедры хирургии с курсом эндоскопии ИДПО, тел. +7-917-344-55-16, e-mail: timersh@yandex.ru
Сагитов Равиль Борисович — доктор медицинских наук, доцент кафедры хирургии с курсом эндоскопии ИДПО, тел. (347) 255-44-17, e-mail: kaf-hirurg@yandex.ru
Представлен проспективный нерандомизированный анализ результатов лечения 154 больных с прободными га-стродуоденальными язвами (ПГДЯ). Для установления показаний к видеолапароскопическим операциям оценивали тяжесть состояния больных, риск операции (по ASA, по шкале Boey), размеры и состояние прободной язвы, распространенность и сроки перитонита. Отдельно анализировали техническую сложность (ТС) всех этапов лапароскопических вмешательств (начиная от введения троакаров, визуализации до дренирования брюшной полости). При неосложненных прободных язвах сумма ТС была в пределах 16 баллов, перфорации с периульцерозной инфиль-трацией-20, при перфорации больших размеров с перитонитом до 33 баллов. Обсуждаются вопросы обоснования показаний к лапароскопическим операциям, в том числе с учетом ТС этапов операции.
Ключевые слова: прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки, лапароскопические операции, показания, техническая сложность этапов операции.
R.I. KHISAMUTDINOVA, Sh.V. TIMERBULATOV, R.B. SAGITOV
Bashkir State Medical University, 3 Lenin Str., Ufa, Russian Federation, 450008
Videolaparoscopic operations for perforated gastroduodenal ulcers
Khisamutdinova R.I. — postgraduate student of the Department of Surgery with the course in endoscopy of Institute for Vocational Education, tel. (347) 255-44-17, e-mail: regina.kh@bk.ru
Timerbulatov Sh.V. — D. Med. Sc., Professor of the Department of Surgery with the course in endoscopy of Institute for Vocational Education, tel. +7-917-344-55-16, e-mail: timersh@yandex.ru
Sagitov R.B. — D. Med. Sc., Associate Professor of the Department of Surgery with the course in endoscopy of Institute for Vocational Education, tel. (347) 255-44-17, e-mail: kaf-hirurg@yandex.ru
The article presents a prospective nonrandomized analysis of the results of treatment of 154 patients with perforated gastroduodenal ulcers. To identify the indicators for video-laparoscopic operations, we estimated the severity of the patients' condition, the risk of operation (ASA, Boey classification), the size and condition of the perforated ulcer, the diffusion and period of peritonitis. We also estimated the technical complexity of all stage of the operation (from introduction of troakars and visualization up to drainage of abdominal cavity). With uncomplicated gastroduodenal ulcers, the technical complexity was beyond 1 6 pointa, with perforation with periulcer infiltration — up to 20 points, with large perforations with peritonitis — up to 35 points. The issues of indications for laparoscopic operations are discussed, including the account of the technical complexity at all stages of the operation.
Key words: perforated gastro- and duodenal ulcer, laparoscopic operation, indications, technical complexity of the stages of operation.
Х
128 ^tL ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
'6 (107) сентябрь 2017 г.
Несмотря на успехи в лечении язвенной болезни, осложнения в виде прободения, гастродуоденаль-ных кровотечений не уменьшаются [1-3]. Прободные гастро-дуоденальные язвы (ПГДЯ) являются причиной 37 % всех смертей, связанных с язвенной болезнью [4]. В Российской Федерации ПГДЯ встречается в 12,5 наблюдениях [5], в экономически развитых странах — в 7-10 наблюдениях на 100 тысяч населения. Летальность при пГДя в среднем составляет 6-8 % [6], колеблется от 2 до 10 %, при госпитализации позже суток возрастает в 3-4 раза, а у пожилых больных может достигать 30 % [7, 8].
Цель исследования — провести клинико-мор-фологическое исследование и определение технической сложности выполнения лапароскопических оперативных вмешательств при ПГДЯ.
Материал и методы
Проведен проспективный нерандомизированный анализ результатов лечения 154 больных с ПГДЯ за 2011-2015 гг. Средний возраст больных составил 42 года, соотношение мужчин и женщин — 6,9:1. Выполнено при прободении дуоденальной язвы 147 лапароскопических вмешательств (ЛСВ) (92,6 %), 7 (5,7 %) — при язве желудка. Оперированы в течение первых 6 часов с момента прободения 102 больных (66,2 %), 43 (28 %) — до 12 часов и 9 больных (5,8 %) — до 24 часов. Диагностика ПГДЯ проводилась в соответствии с протоколами оказания неотложной хирургической помощи населению [9] и национальными клиническими рекомендациями. Случаев запоздалой диагностики в стационаре не было. В отдельных случаях (8) наличие пневмо-перитонеума подтвердилось при повторной обзорной рентгенографии брюшной полости после ФГДС. Внутрипросветная эндоскопия является точным методом (94%), позволяющим не только диагностировать наличие перфорации («симптом отсутствия дна язвы»), но и оценить размеры прободного отверстия, что является важным критерием выбора хирургического лечения. Несомненно, что важными показателями при выборе метода хирургического лечения были тяжесть общего состояния больных, оценка по шкале J. Boey [10], по шкале ASA, локализация перфорации, ее размеры, степень выраженности инфильтрации и распространенности перитонита. Информацию о вышеперечисленных признаках получали при проведении ФГДС, лапароскопии. Дополнительные данные о распространенности перитонита можно получить при ультразвуковом исследовании органов брюшной полости, компьютерной томографии и диагностической лапароскопии.
Результаты и обсуждение
Видеолапароскопические оперативные вмешательства были выполнены в 73,6 % к общему числу больных с ПГДЯ. Противопоказаниями к ЛСВ считали крайне тяжелое состояние больных (по шкале Boey >1), тяжелый парез кишечника (СКН 2-3 по данным УЗИ) с необходимостью его декомпрессии, разлитой перитонит на фоне перенесенной лапаротомии. Критического анализа и отказа от лапароскопических операций требует также наличие выраженной интраабдоминальной гипер-тензии (внутрибрюшное давление >20 мм рт. ст., картина абдоминального компартмент синдрома). Во время ФГДС определяли размеры прободного отверстия, состояние краев, сочетание с кровоте-
I ХИРУРГИЯ_
чением, с пилоробульбарным стенозом, возможность малигнизации при желудочной локализации язвы. ФГДС, таким образом, позволила оценить возможность ЛСВ (например, перфоративное отверстие <10 мм, нет подозрения на малигнизацию, сочетания со стенозом, кровотечением), высокая вероятность выполнения ЛСВ без иссечения язвы, пилоро- и дуоденопластики. Представляется также возможность оценить отношение размеров (площади) прободного отверстия и самой язвы (опасность прошивания в пределах язвы при ушивании прободного отверстия).
Данные литературы свидетельствуют о необходимости дифференцированного подхода при выборе лапароскопического вмешательства, отдавая предпочтение компенсированным больным [11-13]. Считают, что наиболее безопасно выполнение лапароскопических операций при сумме баллов по Boey 0-1 [14, 18], сумма по ASA <3 баллов.
Ограничениями для выполнения ЛСВ могут быть анатомические, морфологические причины, проблемы хирургического технического характера: аномалии расположения органов, трудно доступные для ушивания локализации язв (задняя стенка желудка, низкая дуоденальная имедиальная язва), выраженные инфильтративные изменения вокруг перфоративного отверстия, прорезывание швов, большие размеры перфоративного отверстия (>10 мм), сочетание прободения с кровотечением, стенозом.
Во всех случаях больным с ПГДЯ выполняли ушивание перфоративного отверстия. В настоящее время данная операция с или без оменопластики является золотым стандартом хирургического лечения прободной язвы, ее доля достигает 87 % [14], и возможности современной противоязвенной, анти-хеликобактерной терапии в послеоперационном периоде позволяют считать данную операцию наиболее обоснованной. Вариант хирургического шва выбирали в зависимости от размеров прободного отверстия (до 5 мм) и отсутствия воспалительных изменений — однорядные швы, при размерах пер-форативного отверстия от 5 до 10 мм и наличии воспалительных изменений — двухрядные швы с или без оментопластики. В целом однорядные швы были использованы в 46 %, двухрядные — 48,53 %, двухрядные с оментопластикой — в 5,47 %. При отсутствии противопоказаний к ЛВС (см. выше), наличии анатомических, технических условий по данным внутрипросветной эндоскопии и диагностической лапароскопии устанавливали показания к лапароскопическим операциям.
Для выполнения лапароскопического ушивания прободных язв использовали 3 порта, техническая сложность доступа по нашей классификации [15] составила 2 балла.
При операции в сроках прободения до 6 часов этап визуализации заключался в установлении локализации перфорации, ее размеров, оценке степени перифокальной инфильтрации, степени распространенности перитонита. Техническая сложность (ТС) этапа визуализации составила 1 балл. Ключевым моментом этапа визуализации является определение возможности ушивания язвы из лапароскопического доступа. При ранних сроках прободения, малых размерах прободного отверстия (до 5 мм), отсутствии периульцерозного воспалительного процесса ушивание выполняли однорядными узловыми швами. Техническая сложность данного этапа нами была оценена в 2 балла слож-
ности (наложение шва на полом органе). Следующим этапом ЛС операции является санация брюшной полости. При сроках прободения до 6 часов характер выпота с примесью желчи, распространение — подпеченочная область и малый таз, техническая сложность этапа составила 2 балла. Этап дренирования заключался в установке дренажей в подпеченочную область и область малого таза, ТС этапа — 1 балл.
В случаях инфильтрации стенки, высоком риске несостоятельности швов безопаснее использовать двухрядный шов, возможно путем наложения Z-образного шва, что не представляет особых сложностей, время операции увеличивается на 3-5 минут, и в целом ТС этого этапа не возрастает и остается на прежнем уровне (2 балла). Таким образом, ТС лапароскопического ушивания в сроки прободения до 6 часов составила 16 баллов.
ТС ЛВС при сроках прободения от 6 до 12 часов усложняется за счет более выраженных гнойно-воспалительных процессов в брюшной полости: дополнительной перитонизацией ушитой язвы, увеличения объема и продолжительности этапа санации за счет развития серозно-фибринозного перитонита, необходимости дополнительного дренирования. Среднее время ЛВС составило 52±7 минут (при прободении до 6 ч. — 35±5 минут). Сумма ТС этапов операции составила: доступа 2 балла, визуализация 1 балл, ушивание 3-4 швами — 3, санация — 3, дренирование брюшной полости (подпеченочной области и полости таза) — 2 балла. ТС ЛВС в сроки прободения от 6 до 12 часов составила 20 баллов.
При больших размерах прободного отверстия около 10 мм (чаще при желудочной локализации), при поздних сроках госпитализации (до 24 ч.), тС ЛВС возрастает за счет ухудшения этапа визуализации, усложнения основного этапа операции — ушивания прободной язвы и проведения этапа санации брюшной полости. При больших размерах перфо-
рации, ее ушивание возможно путем наложения 3-4 узловых швов, иногда Z-образных швов и возникновения необходимости в наложении второго ряда швов или оментопластике. При этом общее количество наложенных на стенку кишки швов достигает 6-10, в среднем — 7-8 швов. Это требует владения высокой мануальной техникой ручного шва. Кроме того, при больших размерах перфорации, сроках заболевания >12<24 часов в брюшную полость попадает значительное количество желудочного содержимого, что приводит к развитию распространенного перитонита гнойно-фибринозного характера и развития пареза кишечника, ухудшает этап визуализации. Увеличивается и сложность санации брюшной полости, требуется больше времени на эвакуацию содержимого, прошивание и дренирование брюшной полости (табл. 1).
Коэффициент времени (К) операции при этом виде заболевания составляет 3, соответственно среднее время ЛСВ составило 75±10 минут. Обобщенные данные по выполнению ЛСВ представлены в табл. 2.
Таким образом, ТС ЛСВ при прободной язве желудка составила 33 балла. Выполнение лапароскопических операций при данном варианте заболевания возможно опытным, хорошо владеющим мануальной шовной техникой хирургом. Поэтому при таких ситуациях более обоснованным является выполнение комбинированных миниинвазив-ных оперативных вмешательств, когда этап диагностики, визуализации, санации и дренирования осуществляется из лапароскопического доступа, а основной этап операции — ушивание — из мини-лапаротомного доступа.
После диагностической лапароскопии, когда по операционной находке нельзя было ушить перфора-тивное отверстие или когда требовалось иссечение язвы, больным осуществляли «запланированную»
Таблица 1.
ТС лапароскопического ушивания прободной язвы желудка размерами более 10 мм и гнойно-фибринозным перитонитом
Оценка этапа операции I баллов К ТС
Доступ Визуализация Шовная техника Санация Дренирование
3 троакара ухудшение 6-10 швов 3-4 области 2-3 области
2 балла 2 балла 3 балла 3 балла 1 балл 11 3 33
Таблица 2.
Частота выполнения ЛСВ в зависимости от характеристики прободных язв
N п/п Характеристика язв Показатели
п в % ТС М±т
1. Неосложненная перфорация 102 16 16 2±1
2. Перфорация с инфильтрацией стенки 43 28 20 2±1
3. Перфорация больших размеров 9 5,8 33 4±2
Х
130 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
'6 (107) сентябрь 2017 г.
конверсию. Большое количество перитонеального выпота (>1000 мл) гнойного характера, наличие выраженного вздутия кишечника, наличие распространенного перитонита также явились показанием к конверсии. Частота «запланированной» конверсии, по нашим данным, составила от 16 до 21 %. Непосредственно вынужденная конверсия была редким этапом операции и составила 0,64 %. Несостоятельность швов после лапароскопического ушивания ПГДЯ отмечена в одном случае (0,64 %), летальных исходов не было.
В литературе приводятся различные сведения о частоте послеоперационных осложнений. Так, отмечено снижение осложнений после лапароскопических операций до 14,3 %, чем при открытых операциях (26,9 %); по другим данным, наоборот, осложнения превалировали после лапароскопических вмешательств, чем при открытых (18 и 13,7 % соответственно) [16].
В двух систематических обзорах, включавших 3 РКИ, не показали никакой разницы в клинически значимых послеоперационных осложнениях и смертности между открытой и лапароскопической хирургией ПГДЯ [17, 18]. Было отмечено небольшое преимущество лапароскопии относительно снижения послеоперационных болей и сроков лечения (в некоторых случаях снижение смертности), однако эти результаты были смещены в сторону отбора малых перфоративных отверстий (< 10 мм), более коротких сроков после прободения и до операции [19]. Из наших данных следует, что ЛСВ чаще выполнялись у более легких больных, с минимальными баллами по Boey, перфоративными отверстиями <10 мм.
Выводы
1. Комплексная оценка, включающая результаты ФГДС, лапароскопии, уЗи, позволяет обосновать показания к лапароскопическим вмешательствам при прободной язве.
2. Оптимальные условия при выполнении ЛВС создаются при технической сложности вмешательств до 33 баллов, при больших показателях целесообразны комбинированные или открытые оперативные вмешательства.
3. Хорошие ближайшие результаты при ЛСВ по поводу ПГДЯ обусловлены их выполнением у более
легкого континента больных, компенсированных и без тяжелых осложнений.
ЛИТЕРАТУРА
1. Canoy D.S., Hart А.Р., Todd C.J. Epidemiology of duodenal ulcer perforation: a study on hospital admissions in Norfolk, United Kingdom // Dig. Liver Dis. - 2002. - 34 (5). - P. 322-327.
2. Liu T.J., Wu C.C. Peptic ulcer surgery: Experience in Taiwan from 1982 to 1993 // Asian J. Surg. - 1997. - 20 (4). - P. 305-314.
3. Svanes C. Trends in perforated peptic ulcer: incidence, etiology, treatment, and prognosis // World J. Surg. — 2000. — 24 (3). — P. 277-283.
4. Soreide K., Thorsen K., Harrison E.M. Perforated peptic ulcer // Lancet. — 2015. — 386. — P. 1288-1298.
5. Лобанков В.М. Проблемы хирургического лечения язвенной болезни // Здравоохранение. — 2005. — 7. — P. 25-29.
6. Борисов А.Е., Земляной В.П., Акимов В.П. Неотложная хирургия язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. — С-Петербург: Человек, 2002.
7. Курбонов K.M. Внедрение эндовидеохирургии при остром животе // Здравоохр. Таджикистана. — 2005. — 3. — С. 78-79.
8. Рекомендуемые протоколы оказания неотложной хирургической помощи населению / под ред. В.М. Тимербулатова. — Уфа, 2008. — 75 с.
9. Agresta F., Mazzarolo G., Ciardo L.F., Bedin N. The laparoscopic approach in abdominal emergencies: has the attitude changed? A single-center review of a 15-year experience // Surg. Endosc. — 2008. — 22. — P. 1255-1262.
10. Boey J., Wong J. Perforated duodenal ulcers // World J. Surg. — 1987. — 11. — P. 319-324.
11. Lau H. Laparoscopic repair of perforated peptic ulcer: a metaanalysis // Surg. Endosc. — 2004. — 18. — P. 1013-1021.
12. Lau J.Y., Lo S.Y., Ng E.K. et al. A randomized comparison of acute phase response and endotoxemia in patients with perforated peptic ulcers receiving laparoscopic or open patch repair // American J. Surg. — 1998. — 175. — P. 325-327.
13. Schein M. Perforated peptic ulcer. In: Schein's common sense emergency abdominal surgery. — Berlin, Heidelberg: Springer, 2005. — P. 143-150.
14. Кирсанов И.И., Гуляев А.А., Пахомова Г.В. Видеолапароскопия при прободной язве желудка и двенадцатиперстной кишки // Эндоскопическая хирургия. — 2010. — 1. — С. 8-12.
15. Сагитов Р.Б. Совершенствование миниинвазивных операций в хирургии органов брюшной полости: автореф. дис. ... док. мед. наук. — Уфа, 2013. — 44 с.
16. Шулутко A.M., Данилов А.И., Буров К.В. Прободная пилоро-дуоденальная язва: ушивание или комбинированное хирургическое лечение? // Рос. мед. журн. — 2005. — 2. — С. 43-46.
17. Antoniou S.A., Antoniou G.A., Koch O.O., et al. Meta-analysis of laparoscopic versus open repair of perforated peptic ulcer // Journal of the Society of Laparoendoscopic Surgeons. — 2013. — 17 (1). — P. 15-22.
18. Donovan A.J., Berne T.V., and Donovan J.A. Perforated duodenal ulcer: an alternative therapeutic plan // Arch. Surg. — 1998. — 133. — P. 1166-1171.
19. Bertleff M.J., Lange J.F. Laparoscopic correction of perforated peptic ulcer: first choice? A review of literature // Surg. Endosc. — 2010. — 24 (6). — P. 1231-1239.
