CC BY
47
Украгнський нейрохгрурггчний журнал, №1, 2004
УДК 616.832-006.31-005.1
ЖГ* • • 1 • • • ••
Х1рурпчна технолоия та ефектившсть мшродискектомп з подальшим протезуванням м1жхребцевих диск1в з використанням рухомих протез1в
Слинько С.1., Вербов В.В., Пастушин А.1., Косшов А.С., Цимбал М.О., Гончаренко А.Ф., Деркач В.М., Лобунько В.В.
1нститут нейрохирурги 1м. акад. А.П. Ромоданова АМН Укра!ни, м.Ки!в, Науково-виробниче п1дприемство "1нмед", м. Ки1в
Розроблено конструкц1ю рухомих протез1в м1жхребцевих диск1в, проведен1 б1оме-хан1чн1 досл1дження з використанням експериментальних зразк1в протез1в. Вивчен1 топографоанатом1чн1 сп1вв1дношення, необх1дн1 розм1ри протез1в диск1в. Оперативн1 втручання з встановлення рухомих протез1в м1жхребцевих диск1в виконан1 в 11 хворих з патолог1ею диск1в поперекових хребц1в та у 7 — шийних. Проведена кл1н1чна оц1нка результат1в оперативного л1кування, вивчен1 рад1олог1чн1 особливост1 та б1омехан1чн1 властивост1 встановлених протез1в диск1в. Доведено, що методика м1кродискектом1! з подальшим протезуванням м1жхребцевих диск1в за допомогою рухомих протез1в доз-воляе уникнути п1сляоперац1йно1 нестаб1льност1 хребта, в1дновити ф1з1олог1чну моб1ль-н1сть оперованого хребтового сегмента, зменшити виражен1сть локального больового синдрому, пол1пшити результати трудово! реаб1л1тац1! хворих.
Ключов1 слова: патолог1я м1жхребцевих диств, мтродискектом1я, протезування, рухом1 протези дисшв.
В останн! роки в!дзначено тенденцда до зб!льшення к!лькост! хворих, у яких виявля-ють кл!шчн! ознаки дегенеративних процес!в у хребт! та м!жхребцевих дисках у п!зн!х стад!ях. Переважають спондильоз, спондилоартроз, спондилол!стез, стеноз хребтового каналу та м!жхребцевих отвор!в [3-6, 10]. 1снуюча опера-ц!я дискектом!! забезпечуе незначний кл!н!чний результат при цих захворюваннях, зменшення вираженост! т!льки радикулярного больового синдрому [11]. Набагато ефективн!ш! втручання, що передбачають радикальну декомпрес!ю нервових структур та протезування м!жхреб-цевих диск!в. 3 щею метою застосовують метод протезування з використанням нерухомих про-тез!в. Проте, при цьому утворюеться к!стковий анк!лоз, що зумовлюе порушення функц!о-нально! моб!льност! оперованого хребтового сегмента, прискорення дегенеративних процес!в на сум!жних р!внях, посилення рах!алгп.
Найб!льш перспективним вир!шенням про-блеми е протезування уражених м!жхребцевих диск!в за допомогою рухомих протез!в [2,9,13]. Завдяки усп!хам в розробц! протезш великих суг-лоб!в стала можливою розробка штучних рухомих протез!в м!жхребцевих диск!в [1, 8]. Якщо дивитися на проблему ширше, х!рург!я дедал! стае не резекц!йною, спрямованою на видалення патолопчного вогнища та органа, який його м!с-тить, а в!дновною, спрямованою на в!дновлення структури й функцп ураженого органа.
Метою роботи була оц!нка результат!в
використання штучних в!тчизняних рухомих протез!в м!жхребцевих дисшв.
Матер1али та методи досл1дження. Конс-трукц!я рухомого протеза розроблена сп!льно з !нженерами науково-виробничого п!дпри-емства "1нмед", в!дпрацьована на 21 експери-ментальному зразку протез!в м!жхребцевих дисшв. На цих зразках проведен! бюмехашчш досл!дження.
Технолог!я оперативного втручання з встановлення рухомого протеза м!жхребцевого диска в!дпрацьована на 12 трупах. Вивчен! топографоанатом!чн! сп!вв!дношення, необ-х!дн! розм!ри м!жхребцевих диск!в. В!дпов!дно до результат!в цих досл!джень проводили модиф!кац!ю та вдосконалення конструкц!! м!жхребцевих дисшв. Оперативне втручання з встановлення рухомого протеза м!жхребцевого диска виконане в 11 хворих з ураженням попе-рекових диск!в та у 7 — шийних. Шсля опера-цп оц!нювали результати л!кування, вивчали радюлог!чн! особливост! та бюмехашчш влас-тивост! встановлених диск!в з використанням рентгенографп, стрально! комп'ютерно! (КТ) та магшторезонансно! (МРТ) томограф!!.
Технолог1я та конструкщя рухомого протеза м1жхребцевого диска
3авданням розробки було створення протеза, конструкц!я якого дозволила б в!дновити нормальн! анатом!чн! й б!омехан!чн! властиво-ст! м!жхребцевого диска, рухи в оперованому
сегмента, уникнути змщення та висковзання рухомого протеза, а також нестабшьност1 хребцевого сегмента, спричинено! самим протезом. У 2002 та 2003 р. розроблеш 2 конструкцп рухомого протеза диска. Модель 2003 р. мютить деяш техшчш доробки, яш дозволили уникнути х1рурпчних проблем встановлення протеза.
Розроблений у 2002 рощ протез м1жхребце-вого диска складаеться з трьох елементав, два з яких виконаш у вигляд1 металевих пластин з сферичними заглибленнями на робочш поверхш та рухомого неметалевого вкладиша м1ж ними. По зовшшньому краю вкладиш додатково мае бортик, що р1вно виступае в1д краю, висота його менша за товщину вкладиша, а д1аметр — бшьше д1аметра сферичного заглиблення на робочш поверхш пластин. По краю сферичного заглиблення на пластин! концентрично розташований виступ, внутр1шнш д1аметр якого сшвпадае з д1аметром заглиблення, зов-шшнш д1аметр — менший в1д внутршнього д1аметра бортика рухомого вкладиша, висота виступу — не менша половини висоти бортика рухомого елемента. Наявшсть ! конструкщя бортика та виступа попереджують змщення та висковзання вкладиша, що забезпечуе його стабшьшсть (рис. 1).
А
Рис.1. Конструкщя протеза м1жхребцевого диска 2002 р.
А — конструкщя рухомого вкладиша з х1рулену; Б — протез у з1браному вигляд1 (вид спереду 1 зверху);
В -конструкщя титанових пластин.
1. натвсферична поверхня рухомого вкладиша;
2. рухомий вкладиш;
3. бортик на рухомому вкладишу;
4. шипи на металевих пластинах;
5. металев1 пластини;
6. бортик на металевих пластинах;
7. сферичш заглиблення на робочш поверхш металевих пластин
Функщю протеза м1жхребцевого диска забезпечуе рухомий круглий вкладиш (2), розташований м1ж двома металевими пластинами (5), як мають на робочш поверхш сферичш заглиблення (7), що за формою ! розм1рами ввдповвдають сферичним випуклим поверхням (1) вкладиша (2) ! дозволяють рухатися пластинам (5) ввдносно вкладиша (2). Д1аметр бортика (3), що р1вно виступае по зовшшньому краю круглого вкладиша (2), бшьший за зовшшнш д1аметр сферичних заглиблень (7) на робочих поверхнях металевих пластин (5) ! запоб1гае висковзанню ввдносно протеза вкладиша шд час роботи протеза. Д1аметр ! глибина сферичних заглиблень (7) на робочих поверхнях метал1чних пластин (5), а також форма ! конструкщя рухомого круглого вкладиша (2) забезпечу-ють змщення поздовжшх осей метал1чних пластин (5) до 10° одна ввдносно одно!. За допомогою шишв з гострими шнцями (4) на зовшшшх поверхнях метал1чних пластин (5) !х укршлюють до тш сум1жних хребщв (рис. 1, 2). Найбшьш вдалим конструкторським р1шенням е розробка протезу 2003 р. На ввд-мшу в1д попередньо! модел^ форма протеза не елшсопод1бна, а кругла. Це допомогло уникнути складношдв з розмщенням протеза шд час операцп з його встановлення. Друга ввдмшшсть — шипи на металевих пластинах розмщеш в один ряд, це дозволяе нам1тити в тшах сум1жних хребщв штрек ! точно по ньому ввести протез в задане положення. Третя ввдмшшсть — зменшення висоти протеза. Висота шийного протеза без замикаючих шишв 10-11 мм, поперекового — 14 мм. За тако! висоти немае необхвдност видаляти замикаюч! пластини диска, варто !х тшьки оголити ввд тканини диска. Конс-
Рис. 2. Схема кута нахилу сум1жних хребщв, де встановлений протез диска
Рис. 3. Конструкщя протеза м1жхребцевого диска 2003 р. Позначення див. рис.1
трукщя протеза наведена на рис. 3. На рис. 4-7 подаш промислов1 конструкцп шийного та поперекового протез1в.
Показання до встановлення рухомих протезгв мгжхребцевих диств на шийному та поперековому вгддшах хребта
Встановлення рухомого протеза диска пока-зане за наявност р1зномаштних його пошкод-жень без порушення анатом1чних, ф1зюлопч-них, бюмехашчних властивостей зв^язкового апарату хребта. Це, насамперед, грубий спон-дильоз, зменшення м1жхребцевого отвору, компреая в ньому нервових коршщв, повторне втручання з приводу патологи м1жхребцевих дисшв, початков1 ознаки спондилолютезу. При вщпрацюванш методики та вивченш результат1в протезування показання можуть бути розши-реш для хворих з типовою грижею м1жхребце-
вого диска. При широкому погляд1 на проблему х1рурпчного лшування гриж1 м1жхребцевого диска сл1д вважати, що будь-яке втручання на диску зумовлюе порушення його структурно-функцюнальних властивостей 1 потребуе протезування, що забезпечить в1дновлення бюмехашчних властивостей оперованого сегмента.
Хгрурггчна технша встановлення рухомого протеза мгжхребцевого диска на шийному та поперековому вгддшах хребта
Розроблеш три вар1анти техшки встановлення рухомого протеза м1жхребцевого диска: з переднього доступу на р1вш шийного в1ддшу хребта; з переднього доступу на р1вш поперекового в1ддшу; з заднього доступу на р1вш поперекового в1ддшу.
Хгрурггчна технша встановлення рухомого протеза з переднього доступу на шийному ргвнг шийного вгддшу хребта
Шд час оперативного втручання використо-вують переднш претрахеальний доступ. Шшру розр1зають поперечно по складках на р1вш необх1дного хребця. Розсшаеться тдшшрний м'яз ши1, кра! шшри в1дсепаровують в сто-рони. Трахею та стравох1д в1дводять мед1ально, судинно-нервовий пучок — латерально. Для цього використовуемо спещально розроблений розширювач (рис. 8), бранш1 якого здатш мшяти висоту 1 кут нахилу. Поеднане використання двох розширювач1в дозволяе розширити рану в будь-якому напрямку, встановити !х навхрест.
Знаходять необх1дний диск, виконують рентгешвський контроль. Видаляють диск, вен-тральш остеоф1ти та задню поздовжню зв'язку. Важливо не пошкодити замикаюч1 пластинки. Для видалення диска нами розроблено фрезу. Вона складаеться з ручки, свердла та зенкера, яш зшмаються та замшюються. На ручщ е мехашзм кршлення свердла чи зенкера (рис. 9). Д1аметр свердла та зенкера 11 мм, що в1д-
Рис. 4. Шийний протез м1жхребцевого диска у з1браному вигляд1
Рис. 5. Поперековий протез м1жхребцевого диска у з1браному вигляд1
Puc. б. Poзiбpaнa одн^^у^м шишит» тa rora-peкoвoгo пpoтeзiв
пoвiдae мaкcимaльнiй витои диcкa. Öe дoзвoляe пpocвepдлити диш нacкpiзь i нe пoшкoдити зaмикaючi плacтинки cyмiжниx тiл xpeбцiв. Шаля пpocвepдлeння диcкa видaляють зaдню пoздoвжню зв'язку, oбepeжнo вiзyaлiзyють дypaльний мiшoк. Bидaляють лaтepaльнy чac-тину д^та нa шиpинy пpoтeзa, вcтaнoвлюють мoбiльний пpoтeз.
Bcтaнoвлeння мoбiльнoгo пpoтeзa в пpocтip видaлeнoгo диcкa — ocнoвний eтaп втpyчaння. Ha piвнi шийнoгo вiддiлy xpeбтa йoгo дoцiльнo ветвляти в зiбpaнoмy виглядi, щiльнo вт^нути мiж тiлaми cyмiжниx xpeбцiв. B ïx зaмикaючиx плacтинax пpocвepдлюють x^ для фiкcyючиx шипiв пpoтeзa. Диш вcтaнoвлюють пiд тpaк-цieю шийнoгo вiддiлy xpeбтa. Гocтpими шипaми плacтини диcкa фiкcyютьcя дo зaмикaючиx плacтин. Пoтiм тpaкцiю шийнoгo вiддiлy xpeбтa знiмaють, i зaвдяки тиcкy нa пpoтeз диcкa xpeбцiв вiн yтpимyeтьcя в зaдaнoмy пoлoжeннi.
Puc. 7. Poзiбpaнa кoнcтpyкцiя пoпepeкoвoгo ^o-тeзa
Пpoвoдять peнтгeнiвcький кoнтpoль, oпepaцiйнy paнy зaшивaють пoшapoвo.
TexwKa вcmaнoвлeння npomeça дucêa з nepeднъoгo дocmyny na piвнi nonepeкoвoгo вiддiлy xpeáma
^Œkipy poзpiзaють то лaтepaльнoмy кpaю пpямoгo м'язa живoтa вiд пупта дo лoбкoвoï кicтки. Poзciкaють aпoнeвpoтичний фyтляp цьoгo м'язa. Тупим шляxoм poздiляють кoci тa пoпepeчнi м'язи живoтa. Дocтyп зaoчepeвинний, тoмy oчepeвинy вiддiляють вiд cтiнoк живoтa тa paзoм з кишeчникoм вiдвoдять мeдiaльнo. Дaлi oчepeвинy вiддiляють вiд xpeбтa тa мaгicтpaль-ниx cyдин нa piвнi LIV—LV—SI xpeбцiв. Пocлiдoвнo oчepeвинy вiдceпapoвyють вiд чepeвнoï чacтини aop™, нижньoï пopoжниcтoï вeни, пpaвoï тa лiвoï зaгaльниx клyбoвиx apтepiй, пpaвoï тa лiвoï зaгaльниx клyбoвиx вeн, ceчoвoдy з бoкy втpyчaння. Beликi cyдини змiщyють вiд
Puc. 8. Шийний poзшиpювaч, дe бpaншi мшяють кут нaxилy
Puc. 9. Фpeзa для пepeдньoï диcкeктoмiï
пepeдньoï пoвepxнi тш L-LV-SI в бш. Iнкoли для ^oro пoтpiбнo пepeв'язaти тa пepeciкти ceгмeнтapнi cyдини. Haпpямoк змiщeння зaлe-жить вiд aнaтoмiчниx ocoбливocтeй циx cyдин тa piвня бiфypкaцiï aopти, пopoжниcтoï вeни. Як пpaвилo, диcки L-LV-SI xpeбцiв poзтaшo-вaнi мiж пpaвoю тa лiвoю зaгaльними ^ó6o-вими apтepiями, пpaвoю тa лiвoю зaгaльними клyбoвими вeнaми, нижчe мicця бiфypкaцiï. Pocтpaльнiшe знaxoдять мicцe бiфypкaцiï aopra тa пopoжниcтoï вeни. Toмy вcтaнoвити пpoтeз диcкa LIII-LIV дocить cклaднo чepeз нeoбxiд-нicть змiщeння в бш бiфypкaцiï. Знaxoдять пoтpiбний диж, викoнyють peнтгeнiвcький кoнтpoль. Пpaвy тa лiвy зaгaльнi клyбoвi apтepiï, пpaвy тa лiвy зaгaльнi клyбoвi вeни дeщo вiдвoдять в cтopoни. Утpимyють ïx пoзa зoнoю xipypгiчнoï мaнiпyляцiï зa дoпoмoгoю чoтиpьox cпeцiaльнo poзpoблeниx peтpaктopiв (pиc. 10) — плacтин з гocтpим mMnom нa шнщ, яким ïx фiкcyють в тiлa xpeбцiв LIV-LV чи SI. Ц ïx eдинa тoчкa фiкcaцiï. Peтpaктopи зa pyчкy вiдвoдять дeщo в бш, ïx yтpимye acиcтeнт. Ця xipypгiчнa мaнiпyляцiя зaбeзпeчye oбcтeжeння толя xipypгiчнoï дiяльнocтi з ycix бoкiв вiд вeликиx cyдин peтpaктopaми, мiнiмiзye
мoжливicть пoшкoджeння cyдин (pTO. 11 адль-opoвoï вклaдки).
Bидaляють диcк, вeнтpaльнi ocтeoфiти тa зaдню пoздoвжню зв'язку. B д^товий пpocтip
Puc. 10. Poзшиpювaчi для здiйcнeння зaoчepeвин-нoгo дocтyпy
вcтaнoвлюють плacтини пpoтeзa диcкa. Гocтpими шитми вoни фiкcyютьcя дo зaмикaючиx плac-тин. Bcтaнoвлюють peтpaктop тa poзвoдять пpocтip диcкa. Miœ титaнoвими плacтинaми вcтaнoвлюють pyxoмий вклaдиш з xipyлeнy тa знiмaють peтpaктop. Пpoвoдять peнтгeнiвcький кoнтpoль, вcтaнoвлюють дpeнaж, oпepaцiйнy paнy зaшивaють.
Pyxoмий диcк мoжливo вcтaнoвити зa iншoю xipypгiчнoю тexнiкoю. Poблять пaзи в зaмикaючиx плacтинкax тш xpeбцiв для ф^у-ючиx шитв мiжxpeбцeвoгo диcкa. Пo ниx дток вcтaвляють в пpocтip мiж двoмa зaмикaючими плacтинaми. Пpи цьoмy ^iq пpиклaдaти дeякi зycилля. Диcк тови^н тyгo зaxoдити в пpocтip мiж двoмa зaмикaючими плacтинaми. Пepeдню пoвepxню тiл xpeбцiв тa пpoтeз вcтaнoвлeнoгo мiж ними диcкa пpикpивaють гeмocтaтичнoю гyбкoю, гyбкoю "Surgiceü".
Tex^Ka вcmaнoвлeння npomeça дucêa з зaднъoгo дocmyny ua piвнi nonepeкoвoгo вiддiлy xpeбma
Bикoнyють пoпepeчний poзpiз шкipи нa piвнi ypaжeнoгo диcкa дoвжинoю 10-15 cм з змiщeнням в oдин бiк. Cкeлeтyють дуги, cyp-лoбoвi тa пoпepeчнi вiдpocтки з oднoгo бoкy. Bикopиcтoвyють двa вapiaнти — з peзeкцieю тa з збepeжeнням cyглoбoвиx вiдpocткiв з oднoгo бoкy. Дocтyп oднoбiчний.
Пiд чac peзeкцiï cyглoбoвиx вiдpocткiв здiйcнюють peзeкцiю нижньoгo кpaю вepxньoï дуги тa вepxньoгo кpaю нижньoï дуги нa piвнi дocтyпy, викoнyють пoвнy фaceтeктoмiю. Bидi-ляють лaтepaльний кpaй дypaльнoгo мiшкa тa ceгмeнтapний кopiнeць. Пpи нeoбxiднocтi знa-xoдять i видaляють гpижy диcкa чи ocтeoфiти. Пpoвoдять peзeкцiю пoпepeчнoгo вiдpocткa, видaляють диш. Лaтepaльнo вiд xpeбтa нa piвнi двox тш, дe плaнyють в^^товите пpoтeз, вщдь ляють м'язи. Пapaвepтeбpaльнo в paнy вcтaнoв-люють плacтини пpoтeзa диcкa в пpocтip, шр yтвopивcя пicля peзeкцiï пoпepeчнoгo вiдpocткa тa вiддiлeння м'язiв, poзтaшoвaниx лaтepaльнo вiд xpeбтa. Pacпaтopoм плacтини зaвoдять мeдiaльнo в пopoжнинy диcкa. ^й пpийoм виглядae як вcтaнoвлeння плacтин лaтepaльнo бiля пopoжнини диcкa, a тотам зiштoвxyвaння ïx в пopoжнинy диcкa. Пepeд ввoдoм плacтин нeoбxiднo визнaчити poзмipи пopoжнини диcкa тa впeвнитиcя, щo вoнa дocтaтня для ввeдeння плacтин i poзмiщeння ïx то ^ffrpy диcкa. B тaкий œe cпociб мiж плacтинaми в пopoжнинy диcкa ввoдять pyxoмий вклaдиш з xipyлeнy. Пpoвoдять peнтгeнiвcький кoнтpoль, щoб втов-нитиcя, щo iмплaнтaт poзмiщeний пo цeнтpy диcкa.
Texrn^ з збepeжeнням cyглoбoвux вid-pocmкiв з 6oку вcmaнoвлeння npomeзa
Bикoнyють iнтepламiнeктoмiю, видаляють чаcтинy диша шляxoм типoвoï мiкpoдиcкeк-тoмiï. Hаcтyпним eтапoм вiдceпаpoвyють м'язи латepальнo вiд xpeбта, видаляють пoпepeчний вiдpocтoк. Здiйcнюють латepальнy диcкeктoмiю пoза мeжами мiжxpeбцeвиx cyглoбiв. Ця частина мeтoдики дeщo нагадye тexнiкy видалeння тза-oтвopoвoï гpижi диша. Паpавepтeбpальнo в pанy вcтанoвлюють пластини пpoтeза диcка в пpo-CTip, щo yтвopивcя пicля peзeкцiï пoпepeчнoгo вiдpocтка та вiдceпаpyвання м'язiв. Pаcпатopoм плаcтини завoдять мeдiальнo в пopoжнинy диcка. У такий cамий mo^ мiж плаcтинами в пopoжнинy диша ввoдять pyxoмий вкладиш з xipyлeнy. Чepeз oтвip, зpoблeний пiд чаc вито-нання cтандаpтнoï диcкeктoмiï, кoнтpoлюють пpoцec ввeдeння диcка. Пpoвoдять peнтгeнiвcь-кий кoнтpoль. Meтoд збepeжeння cyглoбoвиx вiдpocткiв пoтpeбye бiльшиx зycиль xipypгiв та тexнiчнo бiльш cкладний. Iнтepламiнeктoмiя та cтандаpтна мiкpoдиcкeктoмiя за мeтoдики пoтpiбнi для видалeння цeнтpальниx чаcтин диcка та кoнтpoлю вcтанoвлeння пpoтeза, щoб вiн нe стирав дypальний мiшoк, кopiнцi.
Peзyлъmamu xipypгiчнoгo npomeзyвaння мiжxpeбцeвux ducкiв na шuйнoмy ma none-peкoвoмy вiddiлax xpeбma
Peзyльтати пpoтeзyвання мiжxpeбцeвиx диcкiв oцiнювали клiнiчнo, бpали дo yваги pe^ec нeвpoлoгiчниx cимптoмiв, бoльoвoгo отн-дpoмy, вiднoвлeння пpацeздатнocтi. Oбoв'язкoвo пpoвoдили та oцiнювали данi KT, MPT, peffr-гeнoгpафiï, вивчали бioмexанiчнi ocoбливocтi пpoтeза за даними фyнкцioнальнoï peнтгeнoг-pафiï. Дocлiджeння пpoвoдили пicля втpyчання пepeд випиcyванням xвopиx та пoвтopнo, пpи кoжнoмy амбyлатopнoмy звepнeннi.
Kлiнiчнo в ycix xвopиx вiдзначали зник-^ння pадикyляpнoгo бoльoвoгo cиндpoмy, pаxiалгiï, cтатo-динамiчниx poзладiв. B ycix пацieнтiв, кpiм oднoгo, вiднoвлeна пpацeз-датнicть. B oднoгo xвopoгo з тяжким нижшм паpапаpeзoм, майжe дo плeгiï, вeликoю гpижeю CV-CVI диcка та cпpичинeнoю нeю мieлoпатieю пicля oпepацiï вiдзначeний peгpec нeвpoлoгiчниx cимптoмiв, пpoтe, дo тpyдoвoï дiяльнocтi вiн нe пoвepнyвcя.
За даними MPT та KT y xвopиx пicля втpy-чання гpижi диcкiв нe бyлo, пpoтeз нe cтиcкав нepвoвi cтpyктypи, ^ заxoдив y пopoжнинy канала xpeбта та мiжxpeбцeвi oтвopи. На p^. 12, pиc.13,14 кoльopoвoï вкладки, p^.15-19 пpeдcтавлeнi peзyльтати oбcтeжeння та лжу-вання xвopoгo, y якoгo видалeнi диcки CV—CVI, в пopoжнинy вcтанoвлeний пpoтeз. Пpoвeдeнi
дocлiджeння (фyнкцioнальна peнтгeнoгpафiя, cпipальна KT) пiдтвepджyють нe тшьки пpа-вильнe вcтанoвлeння диcка, а й ^го функцю-нальну мoбiльнicть.
На pиc. 20-22, pиc. 23 кoльopoвoï вкладки, pиc. 24,25 навeдeнe iншe cпocтepeжeння тоед-нання гpижi диcкiв CV-CVI, кoмпpeciï та диcлoкацiï xpeбтoвoï аpтepiï на piвнi C-CV. Oпepативнe втpyчання включалo диcкeктoмiю, пpoтeзyвання диcка, фopамiнoтoмiю CIII CVI з видiлeнням xpeбтoвoï аpтepiï та видалeнням yнкoвepтeбpальниx ocтeoфiтiв, якi ïï cтиcкали та змiщyвали. Biдзначeнe адeкватнe пoлoжeння пpoтeза та дeкoмпpeciя xpeбтoвoï аpтepiï.
Пicля вcтанoвлeння pyxoмoгo пpoтeза диша на пoпepeкoвoмy вiддiлi xpeбта татож вдалocя дocягти адeкватнoгo poзташyвання пpoтeза. За даними динамiчнoï peнтгeнoгpафiï пiдтвepджeнe cтабiльнe пoлoжeння пpoтeза, йoгo змш^ння нe виявляли (pиc. 26).
Пpи пpoвeдeннi динамiчнoï peнтгeнoгpафiï y xвopиx, яким вcтанoвлeнi pyxoмi пpoтeзи, в пoлoжeннi згинання та poзгинання кути наxилy двox cyмiжниx xpeбцiв cтанoвили вiд 5 дo 10°. Змiщeння пpoтeзiв мiжxpeбцeвиx диcкiв нe бyлo.
Пpoвeдeнi пicляoпepацiйнi фyнкцioнальнi дocлiджeння та KT пoвнicтю пiдтвepдили нашу
Puc. 12. MPT xвopoгo з гpижeю CV-CV
До статтi Слинька С.1., Вербова В.В., Пастушина А.1. та сniвавтopiв "Хipypгiчна технoлoгiя та ефективнкть мшродискектомИ з подальшим протезуванням мiжхpебцевuх диств з використанням рухомих npoтезiв
Рис. 11. Заочеревинний доступ для передньо! дискектомп. 1 — аорта; 2 — порожниста вена; 3 — передня поздовжня зв'язка; 4 — симпатичне сплетшня; 5 — ретрактори
Рис. 14. 1нтраоперацшне фото. В порожнину диска вста-новлений рухомий протез
Рис. 13. 1нтраоперацшне фото. Ретрактор, порожнина диска
Рис. 23. !нтраоперацшне фото встановленого протеза
мяицд* на истеки нтш Мо. 1
Рис. 15. Рентгенограф1я в б1чнш проекцп в положенш максимального розгинання пин
Рис. 16. Передньозадня рентге-нограсфмя
Рис. 17. Рентгенограф1я в б1чнш проекцп в положенш максимального згинання ши1
динам1чну концепцда, закладену в конструкцда рухомого диска. Доведено, що ця конструкщя стабшьна, змщення пластин та вкладиша з х1рулену не спостер1гали. Конструкщя також мобшьна, два хребця, м1ж якими встановле-ний протез, здатш вщтворювати при нахил1 ф1зюлопчний кут в 10°. Динам1чна концепщя, закладена в конструкщю рухомого протеза, наведена на рис. 2.
Нами проведений пор1вняльний анал1з результат1в лшування хворих трьох груп — яким здшснено звичайну мжродискектомда, мщродискектомда з протезуванням диска з використанням нерухомого та рухомого про-тез1в. Звичайна мщродискектом1я здшснена у 100 хворих з приводу типово! м'якотканинно!
Ч \ А*
ш 'И'
Рис. 18. Стральна КТ, положення диска
гриж1; мщродискектом1я з протезуванням диска нерухомим протезом — у 20; рухом1 протези застосоваш в 11 хворих з патолопею диска поперекового хребця та у 7 — шийного. Безпо-середньо тсля втручання регрес невролопчних симптом1в та коршцевого болю був приблизно однаково виражений у хворих уих груп. Проте, вираженють локального больового синдрому та функщональна мобшьнють значно р1знилися у групах. Найбшьш вираженим локальний бшь був у хворих, яким здшснювали мжродискектомда та протезування диска за допомогою нерухомого протеза, мшмальним - тсля встановлення рухомого протеза. Аналопчними були показ-ники функщональних можливостей. Згинання наперед, назад, в сторони, сидшня, присщання
V Л/
Рис. 19. Стральна КТ, акоальт зр1зи
Puc. 20. MPT, caгiтaльнi з|мзи. rpnxa ,T,iicKa Puc. 21. MPT-aнгioгpaфiя, кoмпpeciя тa змiщeння CV-CVI xpeбтoвoï apтepiï (пoзнaчeнe вiдкpитoю cтpiлкoю)
y xвopиx пepшиx двox гpyп cпpичинялo cyrre-вий лoкaльний бiль. Пicля пpoтeзyвaння диcкa з викopиcтaнням pyxoмoгo пpoтeзa тaкoгo бoлю мaйжe нe бyлo.
Oбгoвopeння. З oглядy нa чacтoтy пaтoлoгiï мiжxpeбцeвиx диcкiв, пiдвищeння eфeктивнocтi xipypгiчнoгo лiкyвaння тaкиx xвopиx зaвжди бyлo в цeнтpi yвaги нeйpoxipypгiв [6]. Кшькють xвopиx з гpижeю диcкa нeвпиннo зpocтae. Дyжe вeликa чacтoтa пiзнix пpoявiв дeгeнepaтивниx пpoцeciв y xpeбтi, зoкpeмa, cпoндилoapтpoзy, cпoндильoзy, cпoндилoлicтeзy, нecтaбiльнicть xpeбтa, cтeнoзy xpeбцeвoгo кaнaлy [5]. Icнyючi
oпepaтивнi втpyчaння — мiкpoдиcкeктoмiя чи диcкeктoмiя — y тaкиx xвopиx нe зaбeзпeчy-ють зaдoвiльниx клiнiчниx peзyльтaтiв [11]. Для xipypгiчнoï кopeкцiï пoтpiбнe зacтocyвaння oпepaтивниx втpyчaнь, якi зaбeзпeчyють вщ-нoвлeння виcoти диcкoвoгo пpocтopy i мiжxpeб-цeвиx oтвopiв, фiзioлoгiчнy мoбiльнicть o^po-вaниx xpeбцeвиx ceгмeнтiв, зaпoбiгaють фop-мyвaнню пepидypaльниx pyбцeвиx пpoцeciв [2]. Сдиним мeтoдoм, який дoзвoляe дocягти цьoгo, е вcтaнoвлeння pyxoмoгo пpoтeзa мiжxpeбцe-вoгo диcкa [13]. Meтoд зaбeзпeчye пiдвищeння eфeктивнocтi xipypгiчнoгo лiкyвaння нe тiльки
Puc. 22. Cmpa.^!,!!;-! KT-aнгioгpaфiя. Koмпpeciя тa змiщeння xpeбтoвoï apтepiï (пoзнaчeнe вiдкpитoю cтpiлкoю)
Puc. 24. Peнтгeнoгpaфiя в бiчнiй ^oe^i'i
Puc. 25. Cпipaльнa KT-aнгioгpaфiя тмя o^pa^i". Хpeбтoвa apтepiя пoзнaчeнa вiдкpитoю cтpiлкoю, пpoтeз диcкa — чopнoю двoбiчнoю cтpiлкoю
xвopиx з дaвнiм дeгeнepaтивним пpoцecoм y диcкax, a й xвopиx з "м'якoю" гpижeю, щo нeщoдaвнo cфopмyвaлacя [12, 7]. Ц тaкoж пiдтвepджeнe нaшими дocлiджeннями.
Bcтaнoвлeння pyxoмoгo пpoтeзa мiжxpeб-цeвoгo диcкa е нoвим нayкoвим нaпpямкoм poзв'язaння пpoблeми лiкyвaння дeгeнepaтив-ниx зaxвopювaнь xpeбтa y пiзнix cтaдiяx. Ця пpoблeмa пepeбyвae нa пoчaткy oпpaцювaння [1, 8,9,14]. Пopiвнянo з icнyючими пiдxoдaми звичaйнoï мiкpoдиcкeктoмiï з пpoтeзyвaнням диcкiв зa дoпoмoгoю нepyxoмиx пpoтeзiв, зacтocyвaння pyxoмиx пpoтeзiв зaбeзпeчye нe тiльки пoлiпшeння нeвpoлoгiчниx peзyльтaтiв лiкyвaння xвopиx з зaзнaчeнoю пaтoлoгieю, a й вiднoвлeння фiзioлoгiчнoï мoбiльнocтi xpeбтa, пpaцeздaтнocтi xвopиx, змeншeння чacтoти ïx iнвaлiдизaцiï, oтжe, пoлiпшeння фiзioлoгiчниx peзyльтaтiв втpyчaння [14].
Beликi cepiï, в якиx би пopiвнювaлиcь peзyльтaти лiкyвaння xвopиx з викopиcтaнням звичaйнoï мiкpoдиcкeктoмiï, мiкpoдиcкeктoмiï з пpoтeзyвaнням диcкiв зa дoпoмoгoю нepyxoмиx тa pyxoмиx пpoтeзiв, вiдcyтнi. Oпyблiкoвaнi тшьки пoчaткoвi peзyльтaти дocлiджeнь тa клiнiчнoï oцiнки мeтoдiв динaмiчнoгo пpoтe-зyвaння диcкiв. Пoвiдoмляють пpo peзyльтaти лiкyвaння 20 xвopиx, яким iмплaнтoвaнi pyxoмi пpoтeзи диcкiв [2]. Haвeдeнi пopiвняльнi peзyльтaти лiкyвaння 50 xвopиx, яким вcтa-нoвлeнi pyxoмi пpoтeзи, тa 300 xвopиx, яким здiйcнювaли звичaйнy мiкpoдиcкeктoмiю [14]. Haми тaкoж пpoвeдeнo пopiвняння peзyльтaтiв лiкyвaння xвopиx тpьox гpyп. Дaнi лiтepaтypи i peзyльтaти нaшиx cпocтepeжeнь cвiдчaть, щo фyнкцioнaльнi peзyльтaти лiкyвaння xвopиx пicля зacтocyвaння pyxoмиx пpoтeзiв диcкiв кpaщi, шж пicля викoнaння cтaндapтнoï мiкpo-диcкeктoмiï чи ïï пoeднaння з пpoтeзyвaнням диcкa зa дoпoмoгoю нepyxoмиx пpoтeзiв. Пpoтe, цi дaнi cлiд ввaжaти пoпepeднiми, вoни пoтpe-
Puc. 26. Peнтгeнoгpaфiя в бiчнiй пpoeкцiï пгёля пpoтeзyвaння диcкa LIV—LV
бують пepeвipки нa вeликиx cepiяx cпocтepe-жeння.
Xipypгiя пpoтeзyвaння мiжxpeбцeвиx диcкiв, нeзвaжaючи нa пoзитивнi peзyльтaти, е cклaднoю бaгaтoгpaннoю пpoблeмoю [9]. пepшe, цe пpoблeмa poзpoбки aдeквaтниx пoкaзaнь нeoбxiднocтi вcтaнoвлeння pyxoмoгo пpoтeзa мiжxpeбцeвoгo диcкa зaлeжнo вщ виду пaтoлoгiï, клiнiчниx тa бioмexaнiчниx ocoбливoc-тeй [7]. Пo-дpyгe, щ пpoблeмa кoнcтpyкцiï тa тexнiчнo дoбpe вигoтoвлeнoгo зpaзкa pyxoмoгo пpoтeзa [9]. Пo-тpeтe, цe пpoблeмa зacтocyвaння мiнiiнвaзивниx мiкpoxipypгiчниx тexнoлoгiй пpo-тeзyвaння мiжxpeбцeвиx диcкiв [12]. I нapeштi — щ нaявнicть нeoбxiдниx iнcтpyмeнтiв для пpoтeзyвaння мiжxpeбцeвиx диcкiв.
Ha cьoгoднi мoжнa ввaжaти, щo двi з циx пpoблeм poзв'язaнi. Haми poзpoблeнo cиcтeмy пoкaзaнь тa пpoтипoкaзaнь дo пpoтeзyвaння мiжxpeбцeвиx диcкiв з викopиcтaнням pyxoмиx пpoтeзiв. Poзpoблeнa вiтчизнянa кoнcтpyкцiя тaкиx пpoтeзiв, вдaлocя oтpимaти тexнiчнo iдeaльнo викoнaнi пpoмиcлoвi зpaзки pyxoмиx пpoтeзiв диcкiв. Пoдaльшi дocлiджeння будуть cпpямoвaнi нa вiдпpaцювaння мiнiiнвaзив-ниx мiкpoxipypгiчниx мeтoдик пpoтeзyвaння мiжxpeбцeвиx дтошв, дopoбкy нeoбxiдниx rnc-тpyмeнтiв.
Taким чинoм, мeтoдикa мiкpoдиcкeктoмiï з пoдaльшим пpoтeзyвaнням мiжxpeбцeвиx диcкiв зa дoпoмoгoю pyxoмиx пpoтeзiв дoзвoляe уник-нути пicляoпepaцiйнoï нecтaбiльнocтi xpeбтa, вiднoвити того фiзioлoгiчнy мoбiльнicть, ycy-нути лoкaльний бoльoвий cиндpoм, пiдвищити eфeктивнicть тpyдoвoï peaбiлiтaцiï xвopиx.
CnMCOK .niTepaTypM
1. Bao Q.B., Yuan H.A. New technologies in spine:
nucleus replacement // Spine. — 2002. — N1.
— P.1245-1247.
2. Buttner-Janz K., Hahn S., Schikora K., Link H.D.
Basic principles of successful implantation of the SB Charite model LINK intervertebral disk endoprosthesis // Orthopade. — 2002. — N31.
— P.441-453.
3. Das K., Couldwell W.T., Sava G., Taddonio R.F.
Use of cylindrical titanium mesh and locking plates in anterior cervical fusion. Technical note // J. Neurosurg. — 2001. — Jan.94. — 1 Suppl.
— P.174-178.
4. Eck K.R., Bridwell K.H., Ungacta F.F., Lapp M.A.,
Lenke L.G., Riew K.D. Analysis of titanium mesh cages in adults with minimum two-year follow-up // Spine. — 2000. — Sep.15.— P.2407-2415.
5. Goffin J., Casey A., Kehr P., Liebig K., Lind B.,
Logroscino C., Pointillart V., Van Calenbergh F., van Loon J. Preliminary clinical experience with the Bryan Cervical Disc Prosthesis // Neurosurgery. — 2002. — Sep.51.— P.840-845.
6. Hoshijima K., Nightingale R.W., Yu JR., Richardson
W.J., Harper K.D., Yamamoto H., Myers B.S. Strength and stability of posterior lumbar interbody fusion. Comparison of titanium fiber mesh implant and tricortical bone graft // Spine.— 1997. — Jun. 1. — P.1181-1188.
7. Huang R.C., Girardi F.P., Cammisa F.P. Jr., Wright
T.M. The implications of constraint in lumbar total disc replacement // J. Spinal Disord. Tech.— 2003.
— N16.— P.412-417.
8. Klara P.M., Ray C.D. Artificial nucleus replacement:
clinical experience // Spine. — 2002. — N15.
— P.1374-1377.
9. Kostuik J.P. Intervertebral disc replacement.
Experimental study // Clin. Orthop. — 1997.
— N337. — P.27-41.
10. Leong J.C., Chow S.P., Yau A.C. Titanium-mesh block replacement of the intervertebral disk // Clin. Orthop. — 1994. — Mar. — P.52-63.
11. Lubbers T., Bentlage C., Sandvoss G. Anterior lumbar interbody fusion as a treatment for chronic refractory lower back pain in disc degeneration and spondylolisthesis using carbon cages — stand alone // Zentralbl. Neurochir. — 2002. — N63.
— P.12-17.
12. Takahata M., Kotani Y., Abumi K., Shikinami Y., Kadosawa T., Kaneda K., Minami A. Bone ingrowth fixation of artificial intervertebral disc consisting of bioceramic-coated three-dimensional fabric // Spine. — 2003. — N28. —P.637-644.
13. Wilke H.J., Kavanagh S., Neller S., Claes L. Effect of artificial disk nucleus implant on mobility and intervertebral disk high of an L4/5 segment after nucleotomy // Orthopade. — 2002. — N31.
— P.434-440.
14. Zeegers W.S., Bohnen L.M., Laaper M., Verhaegen M.J. Artificial disc replacement with the modular type SB Charite III: 2-year results in 50 prospectively studied patients // Europ. Spine J.
— 1999. — N8. — P.210-217.
Хирургическая технология и эффективность
микродискэктомии с последующим протезированием межпозвоночных дисков с использованием подвижных протезов Слынъко Е.И., Вербов В.В., Пастушин А.И., Косинов А.Е., Цымбал М.Е., Гончаренко А.Ф.,
Деркач В.М., Лобунъко В.В. Разработана конструкция подвижных протезов межпозвоночных дисков, проведены биомеханические исследования с использованием экспериментальных образцов протезов. Изучены топографоанатомические соотношения, необходимые размеры протезов дисков. Оперативные вмешательства по установлению подвижных протезов межпозвоночных дисков выполнены у 11 больных с патологией дисков поясничных позвонков и у 7 — шейных. Проведена клиническая оценка результатов оперативного лечения, изучены радиологические особенности и биомеханические свойства установленных протезов дисков. Доказано, что методика микродискэктомии с последующим протезированием межпозвоночных дисков с помощью подвижных протезов позволяет избежать послеоперационной нестабильности позвоночника, восстановить физиологическую мобильность оперированного позвоночного сегмента, уменьшить выраженность локального болевого синдрома, улучшить результаты трудовой реабилитации больных.
Surgical technology and efficacy of microdiskectomy with the subsequent prosthetic repair of intervertebral disks by mobile prostheses Slinhko E. I., Verbov V.V., Pastushin A.I., Kosinov A.E., Tsymbal M.E. , Goncharenko A.F., Derkach V.M., Lobunhko V.V. The design of mobile prostheses of intervertebral disks is developed; the biomechanical researches on experimental samples of prostheses were carried out. The topographic peculiarities and necessary sizes of disks prostheses are investigated. The operative treatment of an establishment of mobile prostheses of intervertebral disks is executed in 11 patients with pathology of lumbar disks and at 7 — of cervical one. After an operation the following investigations were carried out: a clinical estimation of treatment results, the radiological features of mobile prostheses of disks; biomechanical properties of the mobile prosthesis. Is proved, that the technique microdiskectomy with the subsequent prosthetic repair of intervertebral disks by mobile prostheses allows avoiding of postoperatie instability of a spine, to restore physiological mobility operated level, to reduce a local pain, to raise results of a labor capacity of the patients.
