CC BY
28
УДК 616.711:617.559:616.7213.1-089
Мшпнвазивш нейрох1рурпчш втручання при множинних грижах м1жхребцевих дисгав у попереково-крижовому вщдм
хребта (огляд л1тератури)
Кулжов В.Д.
1нститут нейрох1рургп 1м. акад. А. П. Ромоданова АМН Украши, м. Кшв, Украша
Клwuoei слова: остеохондроз хребта, множинш гриж1 м1жхребцевих дисюв, мшпнвазивне х1рург1чне лшу-вання.
Остеохондроз хребта — одне з найдавнь ших i найпоширешших захворювань людини. Це хронiчне системне ураження сполучнохря-щово! основи хребта, передусiм мiжхребце-вих дисшв [2, 19].
У Старому Заповт (главi 32) е згадка про те, що першою в свт людиною, яка стражда-ла в]д вертеброгенного iшiорадикулiту, був Яков. 3 того часу больовi синдроми хребта, обумов-ленi остеохондрозом, стали одшею з основних медичних проблем людства [146].
1997 р. Американська академiя ортопедич-но! медицини тдрахувала, що середнi витра-ти бюджету США на лжування вертеброген-них радикултв складають щорiчно близько 100 млрд доларiв. I з кожним роком ця сума зрос-тае.
3а статистичними даними [56], понад 5 млн громадян США в 1986 р. внаслщок дискогенних попереково-крижових радикулiтiв зазнали стшко! втрати працездатностi.
В УкраШ вертеброгенна патологiя в за-гальнш структурi захворюваностi iз тимчасо-вою втратою працездатност займае друге мюце, поступаючись лише респiраторним вiрусним хворобам, i складае до 20—30%.
Лжуванню клiнiчних проявiв остеохондрозу попереково-крижового ввддшу хребта при-дшяеться величезна увага. Щорiчно цгй про-блемi присвячуеться значна кiлькiсть публь кацiй, в десятках наукових i практичних зак-ладiв розробляються чи удосконалюються вже iснуючi методи дiагностики i лгкування. В цьо-му напряш задiяний творчий ресурс десятшв тисяч лiкарiв i науковцiв, працюють сотш фiрм, що виготовляють лжарсьш препарати та ме-дичне обладнання. Однак, незважаючи на чи-малi досягнення в галузi медичного обслугову-вання людей, лжування попереково-крижових радикулiтiв, як i ранiше, являе собою акту-альну проблему сучасно! медицини — ортопеда i травматологii, неврологи, нейрохiрургii, фiзiотерапii, тощо.
Визнано, що нейрохiрургiчне лiкування ви-правдане тшьки у 1—2% пащентав з остеохондрозом попереково-крижового вщдшу хребта [33, 57]. Переважна бшьшють випадкiв ней-рохiрургiчного втручання пов'язана iз крайнiм ступенем розвитку остеохондрозу — форму-ванням грижi мiжхребцевих дискiв, що суп-роводжуеться стiйкою компресieю нервово-су-динних структур, у разi неефективностi неконсервативного лжування.
3 часом ставлення до впровадження методiв оперативного втручання з приводу синдромiв компресii при остеохондрозi попереково-кри-жового вiддiлу хребта [1, 45], початковий ен-тузiазм хiрургiв (тiльки в США щорiчно вико-нувалось 250—400 тис. дискектомш) суттево змгнилися. Проведення декомпресивних ламшек-томiй та вiдкритих дискектомш у попереково-му вiддiлi хребта дало позитивш наслiдки тiльки в 60% випадкв [43, 53]. 3а даними деяких ав-торiв [58], 15% оперованих хворих, як i ранi-ше, вiдчували значний бшь.
Не завжди успхшне хiрургiчне лжування спо-нукало дослiдникiв до вивчення динамжи фор-мування гриж мiжхребцевих дискiв та розроб-ки нових методiв дiагностики i лгкування дискогенних попереково-крижових радикултв.
Завдяки об'еднанню творчих зусиль нейро-хiрургiв i ортопедiв [43] у клiнiчну термшоло-гiю введено термiн "грижа диска". В подальшо-му було вивчено стадii формування гриж дискiв. Останш спочатку розподiляли за ступенем ви-ходу пульпозного ядра на протрузп (фiброзне кiльце збережене) та випадшня (мае мiсце дефект фiброзного кiльця).
Пiзнiше розроблено так звану дюссельдорф-ську класифiкацiю формування гриж мiжхреб-цевих дискiв на основi КТ-дискограм [25, 49]. 3гiдно з щею класифiкацieю видiляють термiни "bulging", "protrusion", "extrusion" та "sequester" стосовно пульпозного ядра.
Поняття "bulging" означае рiвномiрне ви-пинання пульпозних мас по заднш поверхнi
ф!брозного пшкшьця, що е проявом початково! дегенерацп диска. Термш "protrusion" характе-ризуе проникнення пульпозних мас у мжротр-щини ф!брозного кшьця, що не супроводжуеть-ся його розривом. Поняттям "ех^^юп" позна-чаеться вихщ пульпозних мас за меж! ф!броз-ного кшьця, але при збереженш заднш по-здовжнш зв'язц! Термин "sequester" вживають у раз! проникнення пульпозного ядра диска за меж! поздовжньо! зв'язки, в спинномозковий канал.
Запропонована класифжащя морфолопчних змш при формуванш гриж м!жхребцевих дисшв дозволила обгрунтувати диференцшований щдхщ до оперативного лжування гриж м!жхреб-цевих дисшв !з застосуванням принципово но-вих х!рурпчних технологш.
З початку 70-х рокгв нейрох!рургами було опановано мшрох!рурпчне лшування гриж м!жхребцевих дисшв [11, 13, 27, 44]. Згодом мжрох1рурпя гриж м!жхребцевих дисшв почала розглядатися як "золотий стандарт" оперативного лжування !х.
Основними принципами, яких слщ дотри-муватись при мжрох!рурпчному видаленш гриж м!жхребцевих дисшв, визнано [44,60]: мИмаль-ну резекцию пгвдуги при збереженш фасеток; розширену латеральну флавотомда; збережен-ня екстрадурально! жирово! клггковини; вида-лення тшьки т!е! шлькоел пульпозних мас, яко! достатньо для декомпресп коршця; вщмову в!д кюретажу; незастосування електрокоагуляцп в етдуральному простор!, що запобгае розвит-ков! тсляоперацшного ф!брозу; незастосування матер1ал1в, яш залишаються в епщураль-ному простор! (гемостатична губка).
Пошук альтернативних ламшектомп i вщкритм дискектомп метод!в х!рурпчного лжу-вання дозволив застосовувати перкутанну нук-леотом!ю, при м!сцевому знеболюванн! заднь-обоковим доступом [37]. Часткове видалення (до 1—3 г) пульпозного ядра забезпечувало сутте-ве зменшення внутр!шньодискового тиску й усу-вало больовий синдром у 72% пащентш.
П!д час перкутанно! нуклеотомп викорис-товували волоконн! св!тловоди [41], що давало змогу оглянути екстрафорам!нальний прост!р. Впровадження артроскотчно! мжродискектомп !з субл!гаментозним доступом до гриж диска дозволило повн!стю в!дмовитись в!д резекц!й-но! ламшектомп.
У той же час було запропоновано [38] мо-диф!кац!ю перкутанного видалення гриж диск!в на р!вш L4—L5 i вищому боковим доступом. Ви-далити грижу диска на р!вш L5—S1 не вдавало-ся у зв'язку з обмеженими на той час можли-востями негнучких х!рурпчних !нструмент!в.
П!д час перкутанно! нуклеотомп проводи-
лась дискоскоп!я, що дозволяло об'ективно су-дити про ступ!нь видалення пульпозних мас [51]. У 1989 р. було щдсумовано результати цьо-го восьмир!чного дослщження. 1з 109 пац!ент!в, яким проводилась перкутанна дискектом!я !з дискоскоп!ею тд час операцп, позитивн! на-слщки одержано у 72,5%. Автори довол! скептично оц!нили результати дискоскопп, тому що неповне видалення пульпозного ядра (нав!ть п!д дискоскоп!чним контролем) спостер!галось у кожного 7—8-го хворого.
Впроваджено так звану автоматизовану перкутанну нуклеотомда [26], здшснювану п!д м!сцевим знеболюванням ! флюороскоп!чним контролем. Перкутанна вакуум-асп!рац!я пуль-позного ядра дозволила досягти позитивного результату у 80—85% хворих, особливо при протрузп диск!в. Розробка гнучкого нуклеото-ма зробила можливим видалення гриж! на р!вн!
L5—S1.
П!дведено п!дсумок ефективност! методу перкутанно! нуклеотомп на щдстаы 518 спос-тережень[31]. Ефективнють л!кування оц!нюва-лась по зникненню больового синдрому ! стано-вила 85%.
Ус! досл!дники, як! займались розробкою й удосконаленням перкутанно! нуклеотом!! у р!зних модиф!кац!ях, п!дкреслювали так! переваги методу: вщсутнгстъ травматизацп м'я-ких тканин, збереження стаб!льност! хребто-во-рухового сегмента на ршш операцп, амбу-латорний характер втручання, можлив!сть повторного в!дкритого втручання при неефектив-ност! перкутанно! нуклеотомп.
Безперечно, методи перкутанно! нуклеотомп мали сво!х прихильник!в ! опонент!в. Найваж-лив!шим аспектом, що дискутуеться, е по-р!вняльна ефектившсть перкутанно! нуклеотом!! ! мжродискектомп. Так, за зведеними даними пор!вняльного анал!зу результат!в застосуван-ня цих х!рург!чних технолог!й [16], на п!дстав! л!тературних в!домостей, ефективн!сть перку-танно! нуклеотом!! становила 68%, а ефек-тивн!сть м!кродискектом!! — 91%.
Дискуая з цього приводу набула настшьки гострого характеру, що одн! досл!дники [39,54] звинувачували прихильник!в методу у св!до-мому занижуванн! чи замовчуванн! !стинно! к!лькост! ускладнень застосування перкутанно! нуклеотом!!, а шш! [35] висловлювали сумшви щодо економ!чно! привабливост! !! виконання.
За деякими даними, ефективн!сть перку-танно! нуклеотом!! стрмко падае з часом: в!д 88% (в перш! 2 тиж) до 70% (в наступш 2 м!с) ! до 58% (наприкшщ року) [52].
Поштовхом до подальшого вдосконалення перкутанно! (пункц!йно!) нуклеотом!! стало
впpoвaджeння в нeйpoxlpypгlчнy пpaктикy нoвlтнix лaзepниx тexнoлoгlй [3, 12, 21].
Ocнoвнe тexнlчнe yдocкoнaлeння пepкyтaн-нoï нyклeoтoмlï пoв'язaнe 1з зacтocyвaнням лa-зepнoгo випpoмiнювaння для випapювaння пуль-пoзнoгo ядpa, диcкa. Для ^oro викopиcтoвyвa-ли пepeвaжнo xipypгiчнi лaзepи "CO2", "Nd: YAG", "KTP" [21, 32, 62].
Eфeктивнlcть пyнкцlйнoï лaзepнoï нyклeo-тoмlï в цiлoмy cпlвпaдaлa 1з eфeктивнlcтю rnp-кyтaннoï нyклeoтoмlï. Taк, пoзитивнl peзyль-тaти бyлo oдepжaнo y 32 1з 4Ö oпepoвaниx xвo-pиx [32]. Пoвiдoмлялocь [28] пpo peзyльтaти лiкyвaння 333 xвopиx мeтoдoм пyнкцlйнoï лa-зepнoï диcкeктoмlï 1з зacтocyвaнням лaзepa "Nd: YAG". Eфeктивнlcть мeтoдy, зa дaними п'яти-plчнoгo мoнlтopингy, cтaнoвилa 78,4%. Koffr-poльнl MPT-дocлlджeння жучили пpo знaчнy пoзитивнy динaмlкy cтpyктypниx зм1н y тpe-тини пaцieнтiв.
У 1998 p. бyлo пiдвeдeнo пiдcyмoк лiкyвaн-ня 518 пaцieнтiв пpoтягoм 12 poкiв. Eфeктивнlcть xipypгiчнoгo втpyчaння cтaнoвилa в1д 89% дo 75%, змeншyючиcь з чacoм; чacтoтa oпepaтив-ниx ycклaднeнь нe пepeвишyвaлa 1%. Пoдlбнl ж peзyльтaти (з eфeктивнicтю лlкyвaння 7Ö—8Ö%) oдepжaнo в lншoмy cпocтepeжeннl [48].
3a rnpkw з 1994 ш> 1999 p. cвlтoвa лlтepa-тypa пoпoвнилacь 9 вeликими пyблlкaцiями пpo пункц1йну лaзepнy диcкeктoмlю, шo ^y^yera-ея нa peзyльтaтax б1льш як 43ÖÖ cпocтepeжeнь [11, 24, 36]. 3a yзaгaльнeними дaними, eфeк-тивнють мeтoдy дoplвнювaлa 8Ö%.
Дo пepeвaг мeтoдy пyнкцiйнoï лaзepнoï ди^ кeктoмlï зapaxoвyють [5Ö] вiднocнy тexнlчнy npo-cтoтy йoгo викopиcтaння; мaлий дiaмeтp aac-тocoвyвaниx lнcтpyмeнтlв, шo змeншye тpaв-мaтизaцlю м'якиx ткaнин; мoжливicть вимlpy внyтplшньoдиcкoвoгo тиcкy дo 1 толя oпepaцlï; нeвeликy кlлькlcть ycклaднeнь, як1 нe cтaнoв-лять зaгpoзи для життя; вiдcyтнlcть cememap-TOÍ нecтaбlльнocтl .
3a дaними 1нституту нeйpoxlpypгlï АМН Ук-païни [16], тозитивш peзyльтaти лiкyвaння зa дoпoмoгoю пyнкцlйнoï лaзepнoï диcкeктoмlï дo-camyro в 84,1% випaдкiв, a пpи гpижax диcкa, мeншиx 6 мм — у 92,6% oпepoвaниx xвopиx. Heзaдoвlльнl peзyльтaти лlкyвaння (15,9%) o6ó-мoвлeнl poзшиpeнням пoкaзaнь дo зacтocyвaн-ня цьoгo мeтoдy, нeдoвpaxyвaнням пpoтипoкa-зaнь (cyпyтнl cпaйкoвий eпlдypит, вapикoз, cтeнoз кaнaлy, cпoндилoлlcтeз тoшo). Уcклaд-нeння (лaзepний cпoндилoдиcцит) мaли мюц^ в 1,1% випaдкiв з тexнiчниx пpичин — у зв"язку з вaдaми poзтaшyвaння пyнкцlйнoï гoлки в та-poжнинl диcкa.
Heдoлlки вишeзaзнaчeнoгo мeтoдy xlpypri-чнoгo лiкyвaння cyттeвo змeншилиcь пlеля впpo-
вaджeння eндocкoпlчниx тexнoлoгlй у cпlнaль-ну xipypгiю [1Ö, 4Ö, 61], якe бyлo здlйcнeнe зa дoпoмoгoю cпeцlaльнo poзpoблeнoгo ycтaткyвaн-ня чи sa пpинципoм eндocкoпlчнoï acиcтeнцlï.
Taким чинoм, у дpyгiй чвepтl XX cтoplччя apceнaл нeйpoxlpypгlв був збaгaчeний виcoкoe-фeктивними мlкpoxlpypгlчними, пункц1йними, eндocкoпlчними мeтoдaми, шр дoзвoлилo пpo-вoдити дифepeнцlйoвaнe xipypгiчнe лlкyвaння пpи гpижax мlжxpeбцeвиx дитет у m^pera-вo-кpижoвoмy в1дд1л1 xpeбтa. Дocтaтнe oбгpyн-тyвaння вибopy мeтoдy xlpypгlчнoгo лiкyвaння визнaнo ocнoвним фaктopoм eфeктивнocтl orn-paцlï [55, 59].
Bпpoвaджeння вlдпoвlдниx мlнllнвaзивниx мeтoдlв oпepaтивнoгo лlкyвaння дoзвoлилo ^й-poxlpypгaм кapдинaльнo пepeглянyти cвoe cтaв-лeння дo пpoблeми диcкoгeнниx пoпepeкoвo-кpижoвиx paдикyлiтiв, oбyмoвлeниx мтожин-ними гpижaми мiжxpeбцeвиx диcкlв.
Сл1д зayвaжити, шo мнoжиннi гpижl мlжxpeбцeвиx диcкlв пpивepтaють yвaгy фaxlвцlв пpoтягoм дecятиplч. Лlтepaтypнl пуб-лlкaцlï cвlдчaть пpo явний дито^^ вlдoмocтeй пpo чacтoтy мнoжинниx ^иж диcкiв, як1 orao-вyютьcя нa клiнlчниx тa ceкцlйниx дocлlджeн-няx, шo мoжнa пoяcнити нeдocкoнaлlcтю мe-тoдiв дlaгнocтики в 4Ö—6Ö-x poкax нaшoгo cto-piччя. Taк, мнoжиннl гpижl дlaгнocтoвaнo в 1,4% xвopиx cepeд 1658 oпepoвaниx [53], a кл1н1чни-ми тa ceкцlйними дocлlджeннями [34] дoвeдe-то, шo мнoжиннl гpижl нa piвняx L4 ia L5 мiжxpeбцeвиx дитет мaли мlcцe в 75,2% ви-пaдкlв диcкoгeнниx пoпepeкoвo-кpижoвиx pa-дикултв. Дoелiдники cтвepджyють [3Ö], шo 4Ö% зaгaльнoï кiлькocтl oпepaцiй пpoвoдятьея з пpи-вoдy мнoжинниx гpиж мiжxpeбцeвиx диcкlв.
Лlтepaтypнl джepeлa здeбlльшoгo мютять cтaтиcтичнl виклaдки пpo мнoжиннl ^иж1 мlжxpeбцeвиx диcкlв бeз пoдaльшoгo aнaлiзy динaмlки клlнlчнoï cимптoмaтики, дlaгнocтич-ниx пoбyдoв, ocoбливocтeй xlpypгlчнoï тaкти-ки. Ta^ бyлo пoвlдoмлeння пpo oпepaтивнi втpyчaння у 74 1з 2ÖÖ xвopиx з мнoжинними гpижaми мiжxpeбцeвиx диcкlв 1з нaйкpaшими peзyльтaтaми пpи пoмlpнo виpaжeнlй люмбaлгlï бeз cyттeвиx пopyшeнь cтaтo-динaмlки xpeбтa 1 poзмipi гpижl ^^cHa дo 5 мм [5].
3icтaвлeння клlнlчниx пpoявlв пaтoлoгlï, pe-зyльтaтlв peнтгeнoлoгlчнoгo 1 кoмп'ютepнo-тo-мoгpaфlчнoгo дocлlджeнь, пpoвeдeниx у 22 xвo-pиx 1з мнoжинними гpижaми 1 у 37 xвopиx 1з oдинoчними гpижaми мiжxpeбцeвиx диcкiв дo 1 пlcля кoнcepвaтивнoгo лlкyвaння 1з зacтocyвaн-ням мaнyaльнoï тepaпlï, пoкaзaлo, шo клlнlчнe пoлlпшeння cтaнy тщен™ нe cyпpoвoджyвa-лocь пoзитивнoю динaмiкoю cтpyнтypниx зм1н
(за результатами КТ), що не гарантувало стшкого ефекту нех1рург1чного л1кування [63].
Необх1дно ретельно проводити диференц1-альну д1агностику множинних гриж м1жхреб-цевих диск1в 1 супутн1х дем1ел1н1зуючих захво-рювань [42].
Виявлення гриж1 диска навиъ на одному р1вн1 св1дчить про можливють множинного ура-ження [23]. Дискектом^я без урахування мож-ливост1 множинного ураження м1жхребцевих диск1в е небезпечною, нер1дко п1сля не! вини-кае потреба у повторних втручаннях[29]. 3 цим висновком узгоджуються результати 1нших дос-л1джень, як1, кр1м того, показують, що 50% реоперацш на шшому р1вн1 при дискогенних попереково-крижових радикул1тах пов'язан1 з недол1ками дооперацмно! д1агностики чи х1рур-г1чно! тактики [17].
У груш, що складалася 1з 56 хворих на дис-когенний попереково-крижовий радикул1т, мно-жинн1 гриж1 дисгав мали м1сце в 40 випадках (2 гриж1 — у 18 пащентв, 3 гриж1 — у 22), тобто в 71,4% [8]. На основ1 власних багатор1чних дос-л1джень автор цього спостереження сформу-лював положення про вогнище ураження при остеохондроз1 хребта, що не обмежуеться одним диском, а поширюеться на два чи навиъ три сусщш диски. Надзвичайно важливим для подальших розробок став висновок про те, що множинш гриж1 диск1в, що утворюють вогни-ще остеохондрозу, знаходяться в р1зних пер1о-дах свого розвитку [9].
3а даними деяких дослщникгв [15], множинн1 ураження диск1в виявляються в переважнш б1льшост1 випадк1в дискогенних попереково-кри-жових радикулит, що тдтверджуеться рент-генолог1чно, дискограф1ею, а також при розти-нах на секцшному матер1ал1 (в той час не було можливост1 використовувати комп'ютерну чи магштно-резонансну томограф1ю). Хи1рург1чне л1кування таких хворих мае сво! особливост1: з одного боку, якщо видалено секвестр т1льки на одному р1вн1, то навряд чи сл1д очжувати сут-тевого пол1пшення стану хворого; з 1ншого боку, розширена лам1нектом1я 1з рев1з1ею 2—3 м1жхребцевих дискгв 1 видаленням !х гриж суп-роводжуеться законом1рним розвитком тсляо-перац1йно1 нестаб1льност1 в поперековому в1дд1л1 хребта. Автори п1дкреслюють, що клш1чна картина множинних гриж не мае пато-гномон1чних симптомгв. Це пов'язано з тим, що б1радикулярна 1 пол1радикулярна симптоматика зустр1чаеться 1 при великих серединних чи парамед1анних грижах. Однак множинн1 гриж1 характеризуються рядом кл1н1чних властивос-тей. Це, по-перше, двоетапн1сть анамнезу. У переважно! б1льшост1 хворих спостер1галась посл1довн1сть виникнення болю: спочатку в одн1й
ноз1, пот1м у двох чи спочатку в с1дниц1, а в подальшому — у гом1лц1 1 т. 1н. Рем1сп м1ж еп1зодами загострення були значно коротши-ми, н1ж при одиночних грижах. Симптом "дзвшка" мав певний характер на двох ргвнях, що майже н1коли не спостерггаеться при гриж1 на одному р1вн1.
Досл1дження [6] п1дтвердили множинн1сть ураження м1жхребцевих дискгв у б1льшост1 спо-стережень (у 202 1з 225 хворих, яким була проведена МРТ). Ураження м1жхребцевих диск1в характеризувалися р1зними стад1ями дегене-рацп 1 утворення гриж. Моносегментарне фор-мування гриж1 в сучасних умовах д1агностуеть-ся значно р1дше, н1ж полюегментарне, що, без-сумн1вно, пов'язане 1з впровадженням високо1-нформативних д1агностичних метод1в (комп'ю-терна, магн1тно-резонансна томограф1я).
В л1тератур1 пов1домлялось про усп1шне оперування 121 хворого з множинними грижа-ми м1жхребцевих диск1в переважно на р1внях Ъ4—Ъ5та Ъ5—Б1 (98 ос1б) 1 Ь—Ь4 та Ь4—Ь5(16 ос1б). Одномоментн1 втручання на двох чи трьох р1внях досл1дниками визнано основою ефектив-ного х1рург1чного л1кування пол1сегментарного остеохондрозу 1 проф1лактики "несправжн1х" ре-цидив1в, що нер1дко вимагали повторних опе-ративних втручань [14,17].
В шшому випадку протягом 3 рок1в про-оперовано 102 хворих 1з багатор1вневими гри-жами м1жхребцевих диск1в, що склало 46% в1д ус1х оперативних втручань з приводу гриж по-переково-крижового в1дд1лу хребта [7].
Сполучення гриж на ргвнях Ъ4—Ъ5 1 Ъ5— мало м1сце у 66% хворих, на р1внях Ъ3—Ъ4 1 Ъ4—Ъ5 — у 24,5%. Одномоментне видаленя трьох гриж (на ргвнях Ъ3—Ъ4, Ъ4—Ъ5, Ъ5—прове-дено у 9,8% хворих. Давн1сть захворювання у вс1х пащенпв становила в1д 3 м1с до 8 рок1в. Як правило, операцп передувало консервативне л1кування. В невролог1чному статус1 у 43% пац1ент1в виявлявся монорадикулярний комп-рес1йний синдром, у 54% спостер1гались яви-ща компресп двох поперекових коршцгв. У вс1х випадках без винятку показання до оперативного втручання грунтувались на з1вставленн1 кл1н1чних прояв1в 1 даних МРТ.
Гриж1 диск1в з р1зним ступенем занурення в спинномозковий канал в1дпов1дали р1зним ста-д1ям остеохондрозу.
Обов'язковими при оперативному втручанн1 автори вважали: м1ждужковий доступ 1з збе-реженням суглоб1в, декомпрес1ю 1 рев1з1ю кор-1нцевих манжеток, видалення секвестр1в, ста-ранний кюретаж диска 1з частковим видален-ням к1нцевих пластинок т1л хребц1в. Виникнен-ню п1сляоперац1йно1 нестаб1льност1 запоб1гали завдяки збереженню суглобових в1дростк1в.
Пicляoпepaцiйний mp^ у циx xвopиx зя-вepшyвaвcя дeщo пiзнiшe (чepeз14±1,2 дня), нiж у пaцieнтiв, oпepoвaниx з пpивoдy oднieï фиж1 Чepeз 2 мic xвopi oбoв'язкoвo пpoxoдили та-втopний кypc peaбiлiтaцiйнoгo лiкyвaння.
Biддaлeнi нacлiдки oпepaцiï були вщмшни-ми у 59% xmp^x, дoбpими — у 27% i aaao®-iльними — у 14% xra^x.
Ha ocнoвi влacниx cпocтepeжeнь aвтopи дмшли виcнoвкy пpo дoцiльнicть i випpaвдaнicть oднoмoмeнтнoгo видaлeння дeкiлькox ypaжeниx диcкiв, щo е нядштею пpoфiлaктикoю пoдaль-шoгo poзвиткy пpoцecy.
Oпиcaнe дocлiджeння бaзyвaлocь ня вiдкpи-тиx oпepaтивниx втpyчaнняx iз зacтocyвaнням мiкpoдиcкeктoмiï ня дeкiлькox piвняx rn^pe-кoвo-кpижoвoгo вiддiлy xpeбтa.
Ha пpoтивaгy тяким вiдкpитим тexнoлoгiям xipypгiчнoгo втpyчaння зacтocoвyвaлacь пунк-цiйнa лaзepнa диcкeктoмiя в лiкyвaннi мтежин-ниx фиж мiжxpeбцeвиx диcкiв у пoпepeкoвo-кpижoвoмy вiддiлi xpeбтa. Пpooпepoвaнo 52 пя-цieнти iз дaвнicтю зaxвopювaння вщ 3 мic дo 10 po^. У клiнiчнiй кapтинi xвopиx пepeвaжaв пoлipaдикyляpний cиндpoм. Дiaгнoз мнoжинниx фиж був пiдтвepджeний дяними MPT. Ocнoв-ним пoкaзaнням дo oпepaцiï ввяжяли нeeфeк-тивнicть мeдикaмeнтoзнoгo лiкyвaння [18].
Oпepaтивнe втpyчaння пpoвoдили пiд мю^-вим знeбoлювaнням, бoкoвим дocтyпoм пщ флю-opocкoпiчним кoнтpoлeм iз зacтocyвaнням ля-зepa "Nd: YAG". Tp^aë^^ oпepaцiï cтaнoви-ля 35—40 xa
Пicля xipypгiчнoгo втpyчaння peкoмeндyвa-ли нocити фiкcyючий жopcткий пoпepeкoвий кopceт пpoтягoм 1—1,5 iviic iз oбмeжeнням фiзич-ниx нaвaнтaжeнь ня cтpoк дo б мic.
У бiльшocтi випядкш (в 39 з 52) cпocтepi-гaвcя peгpec пoлipaдикyляpнoï cимптoмaтики з вiднoвлeнням пpaцeздaтнocтi xвopиx. У 13 пящентш (25%) oпepaтивнe лiкyвaння те дaлo бaжaнoгo eфeктy, i вoни пoтpeбyвaли пoдaль-шoгo вiдкpитoгo мiкpoxipypгiчнoгo втpyчaння.
Aвтopи ввяжяють пepcпeктивним зacтocy-вяння пyнкцiйнoï лaзepнoï диcкeктoмiï в лжу-вaннi мнoжинниx гpиж пoпepeкoвo-кpижoвoгo вiддiлy xpeбтa.
Ciмнaдцятиpiчний (з 19B3 m 2000 p.) дocвiд Узбeцькoгo pecпyблiкaнcькoгo нayкoвoгo ^ffr-py нeйpoxipypгiï, дocвiд кaфeдp нeйpoxipypгiï, вiйcькoвo-пoльoвoï xipypriï, тpaвмaтoлoгiï i opтoпeдiï Taшкeнтcькoгo мeдичнoгo iнcтитyтy дяв пiдcтaви cтвepджyвaти, шр пpичинoю те-зaдoвiльниx кiнцeвиx peзyльтaтiв вищeзгaдa-ниx oпepaтивниx втpyчaнь е нeдocтaтня paди-кaльнicть xipypгiчнoгo лiкyвaння вoгнищa oCTe-oxoндpoзy [б]. Пoeднaння мiкpoxipypгiчнoï дж-кeктoмiï i пepкyтaннoï нyклeoтoмiï дoзвoляe
oднoмoмeнтнo, пpoтягoм oднoгo втpyчaння, ви-дялити гpижi дидав ня piзниx piвняx m^pe-кoвoгo вiддiлy xpeбтa iз зaдoвiльними нacлiдкaми лiкyвaння. Пoдiбнoï пoзицiï дoтpимyвaлиcь i rnrni дocлiдники [20, 22].
Дocлiджeння cвiдчaть, щo мнoжиннi гpижi мiжxpeбцeвиx диcкiв виявляютьcя у 30% xвo-pиx, якi cтpaждaють вiд бoлю в пoпepeкy [4]. Peзyльтaти вiдкpитиx втpyчaнь, нaвiть пpи викopиcтaннi мiкpoxipypгiчнoï диcкeктoмiï, те-зaдoвiльнi — нeoбxiднe пoдaльшe тpивaлe peaбiлiтaцiйнe лiкyвaння.
Зacтocoвyвaлacь кoмбiнaцiя пepкyтaннoï ля-зepнoï диcкeктoмiï, eндocкoпiчнoï диcкeктoмiï тя мiкpoxipypгiчнoï диcкeктoмiï у 27 xвopиx iз мтежинними гpижaми мiжxpeбцeвиx диcкiв. У 15 випaдкax викopиcтoвyвaли пyнкцiйнy лaзep-ну нyклeoтoмiю ня oднoмy чи двox piвняx у пoeднaннi з мiкpoдиcкeктoмieю, в 7 — oднoмo-мeнтнo пpoвoдили пyнкцiйнy лaзepнy нyклeo-томда i eндocкoпiчнy диcкeктoмiю зя мeтoдoм Kestandau. У 5 xвopиx зacтocoвyвaли вci тpи мeтoди.
Taким читем, лiтepaтypнi дaнi cвiдчaть пpo зpocтaючy чacтoтy мнoжинниx гpиж мiжxpeб-цeвиx диcкiв у пoпepeкoвo-кpижoвoмy вiддiлi xpeбтa, вeликy кiлькicть нeзaдoвiльниx peзyль-тяив видaлeння тiльки oднieï гpижi, знячну питoмy вягу пoвтopниx втpyчaнь з ^oro пpи-вoдy. Heдocтaтньo вивчeнo ocoбливocтi клiнiчниx пpoявiв, дiaгнocтичниx пoбyдoв, xipypгiчнoï тяктики пpи мнoжинниx гpижax мiжxpeбцeвиx диcкiв. Пooдинoкi пyблiкaцiï з пpoблeми
здeбiльшoгo бaзyютьcя ня oбмeжeнoмy клiнiчнo-му мaтepiaлi. He пpoвoдятьcя зicтaвлeння cтy-пeнiв eфeктивнocтi piзниx мeтoдiв xipypгiчнoгo втpyчaння, aнaлiз нaйближчиx тя вiддaлeниx нacлiдкiв лжувяння пpи мнoжинниx гpижax мiжxpeбцeвиx дижв.
Bищeзaзнaчeнe cвiдчить пpo aктyaльнicть виpiшeння пpoблeми мнoжинниx гpиж мiжxpeб-цeвиx диcкiв у пoпepeкoвo-кpижoвoмy вiддiлi xpeбтa з ypaxyвaнням мoжливocтeй cyчacнoï дiaгнocтики i пpoгpecивниx мiнiiнвaзивниx мe-тoдiв xipypгiчнoгo лiкyвaння — пyнкцiйнoï ля-зepнoï нyклeoтoмiï, eндocкoпiчнoï диcкeктoмiï, мiкpoxipypгiчнoï диcкeктoмiï.
Cпиcoк лiтepaтypи
1. Бабчин И. С. К диaгнocтикe и oпepaтивнoй тexникe yдaлeния зaднeй шмopлeвoй гpы-жи пpи cдaвлeнии cпиннoгo мoзгa || Coв. xиpypгия. — 1935. — № 9. — C. 99—10б.
2. ÁpomMaí M. К. Heвpoлoгичecкиe пpoявлe-ния пoяcничнoгo ocтeoxoндpoзa. — Ккв: Здo-poв"я. — 1975. — 168c.
3. Зoзyля Ю. А., PoModaíoe С. А., PoçyMeHêo В.
Д. Лазерная нейрохирургия. — Киев: Здо-ров"я. — 1992. — 167с.
4. Зорин Н. А. (Zorin N.) Combined surgical treatment of the multitudinous lumbar discal hernias // In: World Spine 1. — Berlin, 2000.
— 535р.
5. Зорин Н. A, Кирпа Ю. И, Зорина Т. В.и др. Перкутанная лазерная дискэктомия при смещениях поясничных межпозвоночнковых дисков // Укр. журн. малошвазивно! та ендос-котчно! х1рургп. — 1999. — № 3. — С. 3
6. Ишмухамедое С. Н, Сабуренко Ю. Ф, Короб-ко С. А.и др. Диагностика и нейрохирургическая тактика при многоочаговых поражениях межпозвонковых дисков // Журн. те-оретич. и клин. мед. — 2000. — № 3. — С.119-122.
7. Крючков В. В., Акшулаков С. К., Муханов Т. К. И др. Нейрохирургическое лечение "многоуровневых" грыж поясничных межпозвонковых дисков // Бюллетень УАН. — 1998.
— № 6. — С. 174—175
8. Осна А. И. Хирургическое лечение поясничных остеохондрозов. — М.: Медицина, 1965.
— 192 с.
9. Осна А. И., Кельмаков В. П. Остеохондроз позвоночника как многосегментарное заболевание // Вопр. нейрохирургии им. Н. Н. Бурденко. — 1983. — № 1. — С. 43—47.
10. Педаченко Е. Г., Кущаев С. В. Эндоскопическая спинальная нейрохирургия. — Киев: А. Л. Д., РИМАНИ, 2000. — 216с.
11. Педаченко Е. Г., Хижняк М. В., Танасейчук
A. Ф. Пункционная лазерная дискектомия при дискогенных пояснично-крестцовых радикулитах // Лж. справа. — 1998. — № 1.
— С.143—145.
12. Плетнев С. Д. (под ред.) Лазеры в клинической медицине: Руководство для врачей
— М.: Медицина, 1996. — 428с.
13. Полищук Н. Е., Слынько Е. И., Косинов А. Е, Пастушин А. И., Цимбал М. Е, Крамаренко
B. А., Михайловский В. С. Современные подходы к хирургическим вмешательствам при грыжах поясничных дисков // Укр. журн. Мало1вазивно! та ендоскотчно! х1рургп. — 1998. — №2. — С. 57—64.
14. Продан А. И., Волков Е. Б., Набиль Эль Саед. Анализ различных способов хирургического лечения корешковых синдромов при грыжах и протрузиях поясничных межпозвонковых дисков // Ортопед. травматол. — 1985.
— №1. — С. 30—34.
15. Смеянович А. Ф, Секач С. Ф, Любищев И. С. Множественные выпадения поясничных межпозвонковых дисков // В кн.: Перифери-
ческая нервная система. Вып. 12. Минск: Наука и техника, 1989. — С. 197—200.
16. Танасейчук А. Ф. Пункционная лазерная дис-кектомия при дискогенных пояснично-крес-тцовых радикулитах: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. — Киев, 1998. — 19 с.
17. Ткач А. И. Повторные оперативные вмешательства при дискогенных пояснично-крес-тцовых радикулитах и компрессиях конского хвоста: Автореф. дис. . канд. мед. наук. — Киев, 1972. — 16 с.
18. Хижняк М. В., Макеева Т. И., Танасейчук А. Ф., Толстихин О. В. Пункционная лазерная дискэктомия при множественных дископа-тиях в пояснично-крестцовом отделе позвоночника // Бюллетень УАН. — 1998. — № 6. — С. 108.
19. Хелимский А. М. Хронические дискогенные болевые синдромы шейного и поясничного остеохондроза. — Хабаровск: РИОТИП, 2000.
— 256 с.
20. Цивьян Я. Л. Рациональное хирургическое лечение поясничного межпозвонкового остеохондроза // Труды Всесоюзного съезда травматологов и ортопедов. — М., 1976. — 232 с.
21. Ascher P. W. Applification of the laser in neurosurgery // Lasers Surg . Med. — 1986.— N2.—P. 91—97.
22. Bernhardt M., Gurganious L. Magnetic resonans imaging analysis of percutaneous discectomy // Spine. — 1993. — V. 18. — P. 211—217.
23. Bradford F. K., Spurling R. G. The intervertebral disk. — Springfield, 1945. — 192 p.
24. Casper G. D., Hartman V. L, Mullins L. L. Results of a clinical trial of holmium: YAG laser in disc decompression utilizing a side-firing fiber: a two-year follow-up // Laser Surg. Med. — 1996. — N19. — P. 90—96.
25. Castro W. H. Bongartz G, Schulitz K.. P. Stellenwert der CT-Kiskographie in der differenzierten Therapie deis Bandscheibenvorfalls // Kt Arzteblatt. — 1995.
— V. 92. — P. 261—267.
26. Castro W. H., Jerosch J., Hepp R.. Restriction of indication for automated percutaneous lumbar discectomy based on computed tomographic discography // Spine. — 1992.
— N 17. — P. 1239—1243.
27. Choi C. M, Park C. W, Lee S. H. Comfortable Ambulatory Microdiscectomy by Caudal Anesthesia // In: 1-st World congress of minimally invasive spinal medicine and
38
KyjiiKoe B.Ä
surgery (Las Vegas, Nevada. — December 7— 10, 2000.).— Las Vegas. — 2000.— 46 p.
28. Choy D. S. , Ascher P. W, Rann H. S. Percutaneous laser disc decompression. A new therapeutic modality // Spine. — 1992. — N 17. — P. 949—956.
29. Dandy W. E. Recent advances in the treatment of ruptured intervertebral discs / / Ann. Surg. — 1943. — V. 118. — N 4. — P. 639—646.
30. Davis G., onik G. Clinical experience with automated percutaneous lumbar discectomy // Clin. Krthop. — 1989. — V. 238. — P. 98103.
31. Davis G. W, onik G, Helms C. Automated percutaneous discectomy // Spine. — 1991.
— V. 16. — P. 359—363.
32. Davis J. K Early experience with laser disc decompression. A percutaneous method // J. Fla. Med. Assoc. — 1992. — V. 79. — P. 37—39.
33. Deyo R. A., Tsui-Wu Y. J. Descriptive epidemiology of low back pain and its related medical care in the United States // Spine.
— 1987. — N 12. — P. 264—268.
34. Friberg S., Hirsch P. Anatomical and clinical studies on lumbar disc degeneration // Acta Krthop. Scand. — 1950. — V. 19, N 2. — P. 222—242.
35. Haines S. J. Questions "percutateous discectomy" // MN Med. — 1988. — V. 71. — P. 746—747.
36. Hellinger J. Technical aspects of the percutaneous cervical and lumbar laser — discdecompression and nucleotomy // Neurol. Res. — 1999. — N 21. — P. 99—102.
37. Hijikata S, Yamagushi M, Nakayama N, omori K. Percutaneous nucleotomy : a new treatment method for lumbar disc herniniation // J. Toden Hosp. — 1975. N 5.— P.5—13.
38. Hoppenfeld S. Percutaneous removal of herniated lumbar discs, 50 cases: 10 year follow-ups // Clin. orthop. — 1989. — V. 238.
— P. 92—97.
39. Hudgins W. R. Percutaneous discectomy: an anatomical study // Neurosurgery. — 1985.
— V. 16. — P. 147.
40. Kambin P. Arthroscopic discectomy of the lumbar spine // Clin. Krthop. — 1997. — V. 337. — P. 49—57.
41. Kambin P., Gellman H. Percutaneous lateral discectomy of the lumbar spine: a preliminary report // Clin. Krthop. — 1983.
— V. 174. — P. 127—132.
42. Korovessis P., Maraziotis T., Stamatakis M., Baikousis A. Simultaneous three-level discs herniation in a patient with multiple sclerosis
// Eur. Spine J. — 1996. — V. 5, N 4. — P. 278—280.
43. La Rocca H. Failed lumbar surgery: Principles of management. // In: Weinstein J., Wiesel S.W. (eds) // The Lumbar Spine. — Philadelphia: W.B. Saunders. — 1990. — P. 872—879.
44. Mc Cußoch J. A., Young P. H. Essentials of spinal microsurgery. — Lippincott: — Raven,1998. — 668 p.
45. Mixter W.J., Barr J. S. Rupture of the intervertebral disc with involvement of the spinal canal. // N. Engl. J. Med. — 1934. — V. 211. — P. 210—213.
46. Naylor A. Historical perspective // In: Weinstein J., Wiesel S. W. (eds): The Lumbar Spine . — Philadelphia: W. B. Saunders, 1990.
— P. 1.
47. onik G., Helms C., Ginsburg L. Percutaneous lumbar diskectomy using a new aspiration probe // Am. J. Neuroradiol. — 1985 — N 6.
— P. 290—296.
48. Quigley M. R. Percutaneous laser discectomy // Neurosurg. Clin. N. Am. — 1996. — V. 7, N 1. — P. 37—42.
49. Sachs B., Vanharanta H., Helms C. Kallas discogram description: A new classification of CT discography in low back disorders // Spine. — 1987. — V. 12, N 3. — P. 287—294.
50. Savitz M. H, Chiu J. C, Yeung A. T. The Practice of Minimally Invasive Spinal Technigue. — AAMISMS education. — 2000
— 391p.
51. Schreiber A., Suezawa Y. Transdiscoscopic percutaneous nucleotomy in disc herniation // Krthop. rev. — 1986. — V. 15. — P. 75—80.
52. Shapiro S. Long-term follow up of 57 patients undergoing automated percutaneous discectomy // J. Neurosurg. — 1995. — V. 83.
— P. 31—33.
53. Sicard J. A., Leca A. 1658 cas de sciatique operes // Presse med. — 1956. — V. 64. — P. 1635—1641.
54. Simeone F. A. Percutaneous discectomy: an anatomical study // Neurosurgery. — 1985.
— V. 16. — P. 146.
55. Spengler D M.Freeman D. W. Patient Selection for Lumbar Discectomy: an objective approach // Spine. — 1979. — N 4. — P. 129—134.
56. Spitzer W. k. Scientific approach to the assessment and management of activity related spinal disorders // Spine. — 1987. — № 12. — P. 75—79.
57. Svensson H. k., Nedin A., Wilhelmsson C. Low-back pain in relation to other diseases and
cardiovascular risk factors // Spine. — 1983.
— № 8. — P. 277—285.
58. Waddell G. Failures of Kisc Surgery and Repeat Sugery // Acta Krthop. — 1987. — V. 53. — P. 300—303.
59. Wiesel S. W. The multiply operated back. — operative orthopaedics (M. W. Chapman, edt.).
— Philadelphia: Lippincott Company. — 1993.
— P. 2809—2814.
60. Williams R. W. Technigues in lumbar microsurgery // In: Williams R. W., Mc Culloch J. A., Young P. H. (eds) — Microsurgery of the lumbar spine. — Rockville, MK: Aspen.
— 1990. — P. 17—19.
61. Yeung A. T. , Porter J. Alternative Modalities With Selective Endoscopic Lumbar Kiscectomy // In: 1-st World congress of minimally invasive spinal medicine and surgery (Las Vegas, Nevada. — December 7—10, 2000.).
— Las Vegas. — 2000. — 61 p.
62. Yonezawa T., onomura T., Kosaka R. The system and procedure of percutaneous intradiscal laser nucleotomy // Spine. — 1990.
— N 15. — P. 1175—1185.
63. Zhao P., Feng T. Y. The biomechanical significance of herniated lumbar intervertebral disc: a clinical comparison analysis of 22 multiple and 39 single segments in patients with lumbar intervertebral disc herniation // J. Manipulative Physiol. Ther.
— 1996. — V. , N 6. — P. 391—397.
Миниинвазивные нейрохирургические вмешательства при множественных грыжах межпозвонковых дисков в пояснично-крестцовом отделе позвоночника
Куликов В. Д.
В работе представлены обзор и оценка эффективности основных видов современных миниивазивных нейрохирургических вмешательств при множественных грыжах дисков в пояснично-крестцовом отделе позвоночника.
The minimally invasive neurosurgical operations for multiple lumbar discs herniations
Kulikov V. K.
The article introduces review and efficiency of the main types of modern minimally invasive neurosurgical operations for multiple lumbar discs herniations.
