CC BY
46
Хирургическая тактика при высокой двусторонней брюшной ретенции яичек у больного с синдромом «сливового живота»
И.А. Панченко, Э.С. Марабян, О.Н. Гармаш
МАУЗ «Медицинский центр охраны мужского здоровья», Ставрополь
Контакты: Эдуард Сурикович Марабян [email protected]
Двусторонний брюшной крипторхизм и «сливовый живот» в сочетании с другими пороками мочеполовой системы укладываются в синдром дисплазии соединительной ткани. В МАУЗ «МЦОМЗ» разработан метод оперативной коррекции высокой двусторонней брюшной ретенции яичек с сохранением сосудистых ножек.
Ключевые слова: брюшной крипторхизм, «сливовый живот», синдром дисплазии соединительной ткани, сосудистая ножка
Surgical tactic of high bilateral abdominal testicular retention in patient with a prune belly syndrome
I.A. Panchenko, E.S. Marabyan, O.N. Garmash
Medical Male Health Care Center, Stavropol
Bilateral abdominal cryptorchism in combination with other defects of urogenital system and a prune belly syndrome keep within a syndrome of connective tissue dysplasia. In our medical center developed the method of surgical correction of a high bilateral abdominal testicular retention with preservation of vessels.
Key words: abdominal cryptorchism, prune belly syndrome, connective tissue dysplasia, vessels
Введение
Отсутствие яичка в мошонке встречается у 2—4 % доношенных, 15—30 % недоношенных новорожденных и 1 % мальчиков первого года жизни. Более чем в 60 % случаев не опустившееся в мошонку яичко можно пропальпировать. В 3 % случаев имеют место мо-норхизм или анорхизм [1].
Диагностика и лечение непальпируемого яичка и, в частности, брюшного крипторхизма остаются одной из сложных проблем не только в детской, но и во взрослой уроандрологии. Многочисленные работы показали, что несовершенство яичка более выражено при внутрибрюшном расположении, нежели при другой локализации.
По данным различных авторов, брюшной крипторхизм у детей наблюдается в 10—42 % случаев, а у взрослых — до 20 %.
Среди множества общеизвестных причин развития крипторхизма выделяют следующие факторы:
♦ дисбаланс полового гормонального статуса плода;
♦ наличие механических препятствий по направлению опускания яичек из брюшной полости [2].
Диагностика брюшного крипторхизма основывается главным образом на данных анамнеза, физикаль-ных, инструментальных, аппаратных, гормональных и морфологических исследований. При сборе анамнеза кроме основного заболевания выясняют наличие
сопутствующих аномалии, эпидемиологических данных и наследственность.
Для определения локализации яичек используются ультразвуковое сканирование, компьютерная томография (КТ), сцинтиграфия яичек и т. д. Среди аппаратных методов наиболее доступными являются ультразвуковое исследование (УЗИ), диагностическая достоверность которого при пальпируемом яичке достигает 88 % [2], КТ и ядерная магнитно-резонансная томография (МРТ). Наибольшие диагностические сложности вызывает непальпируемое яичко, локализацию которого нельзя определить в дооперационном периоде.
Лечение, безусловно, должно быть направлено на физиологическое препубертатное опущение яичек в мошонку. Это создает условия для нормального созревания половых клеток и потенциальнои фертиль-ности. Большое значение имеет выбор возраста для лечения крипторхизма. В настоящее время стандарты ВОЗ говорят о необходимости активного вмешательства в 2-3-летнем возрасте. Эта точка зрения опирается на данные о том, что дегенеративные изменения в неопущенных гонадах обнаруживаются уже в 2-летнем возрасте. Несмотря на то, что существует точка зрения о возможности гормонального лечения крипторхизма, в настоящее время большинство урологов считает наиболее оправданным хирургическое лечение
и
09
и
09
этого заболевания как можно в более ранние сроки (оптимальный возраст — 2—3 года) [3].
Результаты лечения крипторхизма зависят от формы, метода и техники оперативного вмешательства, а также от возраста ребенка на момент операции. Критериями их оценки являются размеры низведенного яичка, его положение в мошонке, подвижность, консистенция, развитие вторичных половых признаков, а также оценка половой функции и фертильности в постпубертатном периоде.
Необходимость своевременного оперативного лечения подтверждается и тем, что согласно данным литературы только 10 % мужчин с крипторхизмом без операции способны к оплодотворению [4].
Считается, что у мужчин с крипторхизмом риск развития рака яичка примерно в 40 раз выше, чем у остальных. Особенно подвержены развитию рака яички, расположенные в брюшной полости [5].
Наибольшие сложности вызывает лечение брюшного крипторхизма, при котором нередко применяется операция Фаулера—Стивенса, зачастую ведущая к атрофии яичка.
Лапароскопия при непальпируемом яичке применяется как с диагностической, так и с лечебной целью. Лапароскопия в 88—100 % случаев позволяет установить локализацию внутрибрюшного расположения яичек или анорхизм [6]. Если при лапароскопии прок-симальнее глубокого пахового кольца обнаруживают слепо заканчивающиеся яичковые сосуды и семявы-носящий проток, то это служит доказательством аплазии или вторичной атрофии яичка, а иногда отсутствие сосудов, семявыносящего протока и самого яичка.
Брюшной крипторхизм в сочетании с сопутствующими аномалиями, в том числе с пороками развития мочеполовой системы, является проявлением синдрома дисплазии соединительной ткани.
Материалы и методы
В МЦОМЗ с 2010 по 2012 г. проведено оперативное лечение брюшного крипторхизма у 12 пациентов, низведено 15 яичек.
Клинический случай
Пациент Д., 28 лет, в феврале 2012 г. обратился к урологу-андрологу МЦОМЗ с жалобами на отсутствие яичек в мошонке. Болеет с рождения.
Из анамнеза: с раннего детства наблюдался у уролога по поводу врожденного двустороннего уретерогидро-нефроза и мегацистиса. В 2001 г. выполнена резекция 2/3 мочевого пузыря.
Пациент жил с твердой уверенностью, что у него отсутствуют яички.
Объективно: у больного имеется сочетанный порок развития: воронкообразная грудь, гипоплазия мышц передней брюшной стенки («сливовый» живот») (рис. 1),
Рис. 1. Внешний вид пациента (синдром «сливового живота»)
двусторонний крипторхизм, двусторонний уретерогидро-нефроз, что укладывается в синдром дисплазии соединительной ткани.
Андрологический статус: вторичные половые признаки по мужскому типу, развиты соответственно возрасту. Мошонка гипоплазирована, длина неэрегированного полового члена 9 см.
Гормоны крови: тестостерон общий 26,6 нмоль/л, лютеинизирующий гормон 5,4 Мед/л, фолликулостиму-лирующий гормон 49,6 Мед/л, пролактин 180,2 мМед/л. Спермограмма — азооспермия.
УЗИорганов брюшной полости, МРТбрюшной полости, малого таза — яички не обнаружены.
Учитывая нормальные показатели стероидогенеза, 19.03.2012 выполнена диагностическая лапароскопия.
В брюшной полости обнаружены яички: левое — на 3 см ниже селезеночного угла ободочной кишки размерами 3,0 х 2,0 см (рис. 2), правое — в области печеночного угла размерами 3,5 х 2,5 см с развитыми придатками, семя-выносящими протоками, сосудистыми ножками.
Проведена одномоментная максимальная мобилизация и низведение левого яичка под кожу левой подвздошной области на сосудистой ножке без пересечения внутренних тестикулярных сосудов. Данная тактика была выбрана для профилактики атрофии, сохранения эндо-
Рис. 2. Лапароскопическая картина топического расположения левого яичка (угол зрения эндоскопа 30°)
кринной функции яичка и возможности мониторирова-ния состояния яичка на предмет онкопатологии.
Второй этап проведен 14.05.2012. Мобилизация и низведение правого яичка до глубокого правого пахового кольца без пересечения внутренних тестикулярных сосудов с мобилизацией на 6мес.
Третий этап операции выполнен 21.01.2013. Выведение правого яичка под кожу правой паховой области с сохранением сосудистой ножки.
Методика операции. После лапароскопической ревизии брюшной полости, определения топики яичек произведено рассечение париетальной брюшины латеральнее внутренних тестикулярных сосудов, медиальнее семявы-носящего протока. Линии разрезов соединены между собой. Таким образом, вершиной треугольника является угол каудальнее яичка, основанием — линия рассечения брюшины с мобилизацией внутренних тестикулярных сосудов и семявыносящего протока (рис. 3). Данная мо-
билизация позволила низвести оба яичка в область глубоких паховых колец с сохранением основного сосудистого пучка. Фиксация яичек произведена под кожу, в подкожно-жировую клетчатку без натяжения питающих сосудов к апоневрозу наружной косой мышцы живота в районе паховых складок. Интраоперационно произведена биопсия яичек. Раннее послеоперационное течение гладкое, отмечался умеренный болевой синдром, купировался приемом нестероидных противовоспалительных средств.
Гистологическое исследование биоптатов яичек: скопление канальцев яичка с дистрофией эпителия.
Целью проведенных операций явилось:
1. Выявление наличия и состояния яичек.
2. Послеоперационное мониторирование состояния яичек (пальпаторное, УЗИ) + самоконтроль на предмет онкопатологии.
3. Сохранение эндокринной функции яичек и профилактика послеоперационной атрофии.
Рис. 3. Мобилизованное левое яичко (угол зрения эндоскопа 30°)
Рис. 4. КТ-картина брюшной полости пациента Д. (стрелка указывает на левое яичко)
Ретроспективно, оценивая данные МРТ брюшной полости, нами выявлена топика внутрибрюшного расположения левого яичка (рис. 4).
Пациент взят на диспансерный учет, через 6 мес после операции проведены контрольные исследования.
Результаты. УЗИ яичек с цветным доплеровским картированием (ЦДК) от 28.05.2013: правое яичко ло-цируется в проекции правой паховой складки на глубине 0,98 см от поверхности кожи с ровными, нечеткими контурами, однородной внутренней структурой, средней эхогенности, размерами 3,4 х 1,3 см (объем 3,42 см3). В режиме ЦДК цветовые сигналы регистрируются в проекции оболочек яичка, единичные — в центральных отделах паренхимы. Левое яичко лоцируется в проекции левой паховой складки на глубине 0,6 см от поверхности кожи с неровными, нечеткими контурами, неоднородной вну-
и
е
тренней структурой, размерами 3,34 х 1,19 см (объем 3,49 см3). В режиме ЦДК кровоток регистрируется в проекции оболочек яичка.
Гормональный профиль: без отрицательной динамики (тестостерон общий 27,8нмоль/л).
Заключение
1. Лапароскопия является основным диагностическим методом определения топического расположения и анатомической состоятельности яичек при брюшном крипторхизме, особенно при высоких формах ретенции.
2. Синдром дисплазии соединительной ткани в различных проявлениях очень разнообразен и при двустороннем отсутствии непальпируемых яичек в мошонке обязательно выполнение диагностической лапароскопии как первого этапа диагностики.
3. Лапароскопическое лечение брюшной формы крипторхизма при высоких формах ретенции с низведением яичек в контролируемые подкожные зоны на сосудистых ножках является методом выбора для сохранения эндокринной функции яичек, профилактики послеоперационной атрофии и мониторирования состояния яичек.
1. Ерохин А.П., Воложин С.И. Крипторхизм: монография. М.: ТОО «Дюкс-арт», 1995.
2. Кадыров З.А. Лапароскопическая урологическая хирургия. Урол и нефрол 1997;1:40-4.
3. Петрушин А.В. Комплексное лечение
ЛИТЕРАТУРА
крипторхизма у детей. Дис. ... канд. мед. наук. М., 2008. 115 с.
4. Грона В.Н, Мальцев В.Н., Щербинин А.В. и др. Пороки развития половых органов у мальчиков. Здоровье ребенка 2007;5(8):92-6.
5. Степанов В.Н., Кадыров З.А.,
Розиков Ю.Ш., Томкевич Б.А. Лапароскопическое лечение брюшного крипторхизма у взрослых. Урол и нефрол 1997;5:25-7.
6. Степанов В.Н., Кадыров З.А. Атлас лапароскопических операций в урологии. М.: Миклош, 2001. 122 с.
и
09
